OBSERVATION XIV

Tuberculose des poumons et du rein ; perforation de la vessie ; péritoDite ; transformation flbreuse des vésicules séminales. (Observation résumée, cornmuniquée par notre excellent collègue le D' Gauchas.)

T.... (Antoine), 56 ans, entré le 3 février 1881 à la salle Saint-Louis (ieryice du professeur Verneuil). Profondément émacié, dyspnéique, il éprouve depuis plusieurs mois des troubles urinaires qui vont croissant. Depuis quelques jours, il vide mal sa vessie, et, quand on a évacué l'urine par le cathétérisme, elle est encore volumineuse et remonte à quatre travers de doigt au-dessus du pubis; elle est dure et a évide^nment des parois épaisses.

. l^e doigt introduit dans le rectum sent un plan dur, résistant, non bosselé, remontant bien au-dessus do la prostate. M. Verneuil pense à une tuh^Qulose ^iéaicale. 11 y a des signes de tuberculose pulmonaire; le ventre est météorisé et sensible.

VétAt général s'aggrave de plus en plus ; il survient des vomisse^ mapta d^a«pect fécaloïde et le malade meurt avec un abaissement de température (35«,4).

Outre dés léBÎons de péritonite généralisée, on constate à Tautopsie une perforation vésicale, près de l'uretère droit ; dftns l'épaisseur inème des parois, une cavité contient de l'urine et du pus. Le tissu cellulaire du petit bassin est induré et renferme plusieurs collections purulentes dont l'une descend en arrière jusqu'à la base de la prostate et se prolonge latéralement sur les côtés de la veasie,

La prostate est absolument sainç.

Les vésicules séminales sont indurées ; celle de droite a subi une véritable transformation fibreuse ; sa cavité n'existe plus. La gauche est moins altérée ; elle contient un sperme rougeâtre.

L^épididyme droit porte au niveau de sa queu^ un petit noyau induré superficiel.

Les reins sont infiltrés de tubercules et les poumons sont creusés de cavernes.

Noiis avons teiiti â rapporter cette ^ observation pour 'montrer les difficultés d'interprétation que peut soulever l'examen d'une pièce. Cependant Tétat des^youmons et des reins, Texistence d'une perforation probablement tuberculeuse de la vessie, l'état de transformation complète d'une des vésicules nous paraissent militer en faveur de la nature diathésique de ses lésions.

Si l'on veut bien se reporter à ce que hoUs avons écrit plus haut, on comprendra Isi possibilité de cette atrophie de nature spéciale. L'exaûien microscopique va nous donner encore quelques ^claircîissenients.

Au début, on peut reconnaître les trois tuniques ; mais déjà la fibreuse est éplEiissie ; les cloisons qu'elle en«^ voie dans l^s couches superficielles de l£^ paunculeuse sont très manifestes et beaucoup plus nettes qu'à l'état normal ; les fibres musculaires sont dissociées par des travées conjonctives; leurs faisceaux pâles, mal colorés, sont en dégénérescence granuleuse ; quelques gouttelettes graisseuses apparaissent dans leur intervalle. On retrouve aussi ces globules adipeux dans l'épaisseur de la muqueuse qui est elle-même sclérosée ; ses cellules rondes ont fait place à des fibres de tissu conjonctif.

A un degré plus avancé, la préparatiou ne présente plus qu'une masse fibreuse avec quelques rares faisceaux de fibres-cellules. Cà et là on aperçoit des restes d*avéoles : c'est une zone de muqueuse plus ou moins modifiée entourant une cavité presque nulle; l'aspect rappelle beaucoup celui des vésicules de fœtus, le tissu musculaire étant remplacé par des éléments fibreux.

Les veines, assez nombreuses, ont une paroi épaisse; les artères surtout sont sclérosées ; leur tunique externe se confond en partie avec le tissu ambiant ; elle a 4 ou 5 fois son épaisseur normale et le calibre du vaisseau est presque effacé ; par places, on aperçoit une artériole et deux veinules qui semblent trois canaux creusés dans une masse de tissu fibreux.

Ainsi, en résumé, épaississement de la tunique externe, sclérose interstitielle de la musculeuse, disparition des fibres lisses, effacement des alvéoles, sclérose des vaisseaux, telles sont les lésions dont l'ensemble constitue cette transformation remarquable des vésicules.

Pour achever l'histoire de la tuberculose de ces organes, il ne nous reste plus qu'à indiquer le chiffre de la coïncidence de semblables lésions, dans les autres parties des voies génitales et dans les points de l'économie plus éloignés. Sur nos 59 cas, nous trouvons notée

La tuberculose des poumons • . 49 fois.

de la prostate • 36 —

— > du testicule ou de répididyme 34 — >

— de la vessie ou de Turèthre... 29 —

Ainsi, 4 fois sur 5, la tuberculose génitale suit ou précède celle des poumons; dans plusd'un tiers des observations, les vésicules étaient atteintes sans que la prostate fût malade; mais plus souvent encore le testicule et l'épididyme sont notés absolument sains; enfin, dans la moitié des cas, il y

â des lésions dans la vessie ou l'urèthre : on a affaire à une véritable tuberculose g énito^urinaire.

Remarquons que les lésions sont souvent à une période différente à droite et à gauche, et, tous les observateurs l'ont noté, à répididyme et au testicule les plus atteints correspondent presque infailliblement le lobe prostatique et la vésicule les plus malades. Il peut même se faire que les lésions soient tout à fait unilatérales ; on pourrait en citer trois ou quatre exemples, entr'autres celui qu'à publié M. Siredey : chez un sujet de 42 ans, mort phthisique, les organes génitaux étaient intacts à gauche, tandis que, à droite, il y avait des masses caséeuses dans la prostate, la vésicule séminale et l'épididyme.

Que conclure de cette coexistence des lésions en différents points de l'appareil séminal ? Les exemples d'unilatéralité n'impliquent-ils pas l'idée de propagation ? Mais en quel sens se fait celle-ci ?

M. Reclus trouve ces recherches oiseuses, et croit que l'évolution des tubercules est souvent simultanée dans la prostate et dans l'épididyme (p. 42). Pas si inutiles qu'on veut bien le dire, puisque, s'il était prouvé, par exemple, qu'un épididyme tuberculeux suppose toujours une prostate envahie, la castration n'aurait plus de raisons d'être, que comme opération palliative.

M. Le Dentu admet plutôt la marche épididymo-prostatique, ou centrifuge ; M. JuUien (article Prostate du Dict. Encyclopédique) penche vers la même opinion; cependant il appelle l'attention sur deux cas dans lesquels le foyer prostatique semble avoir rayonné vers le testicule, et il ajoute: « Ce ne serait là, bien entendu^ qu'un processus d'exception.» Et pourquoi? Les chiffres donnés par M. Jullien lui-même lui donnent tort, car sur 41 cas de tuberculose de la prostate, il nous dit que les testicules

étaient indemnes 17 fois! Les exemples d'altération isolée del'épididyme invoqués par les partisans de cette opinion n'ont la plupart aucune valeur, car il s'agit d'observations cliniques et il est impossible d'affirmer sur le vivant l'intégrité de la prostate, quand on sait que des noyaux peuvent se développer vers sa face supérieure et rester inaccessibles au doigt.

Cru veilhier professait une opinion mixte; il admettait deux centres ou points de départ des tubercules : la pfo* state et Tépididyme.

Caudmont croyait â la propagation de Textérîeur à l'intérieur.

C'est aussi cellequeparaft admettre M. Lancereaux dans son Atlas d'anatomie pathologique (p. 370) ; c'est en tout cas l'opinion que nous lui avons plusieurs fois entendu soutenir : pour lui, les lésions de la tuberculose suivraient une marche analogue â celles de la blennorrhagie.

En faveur de cette hypothèse, nous pouvons invoquer plusieurs résultats nécroscopiqueç quQ nous avons déjà donnés (obs.IX et XIII) ; Thorens a vu aussi une altération des vésicules et de la prostate, alors qu'il Q'y avait rien aux testicules.

On cite souvent le cas de Béraud et Robin (tuberculose isolée de la prostate); nous avons eu l'accasion d'en observer un semblable : à l'autopsie d'un malade de 39 ans, mort de tuberculose pulmonaire et laryngée à la Pltié, le août 1881, et pour lequel nous avions porté Iç diagnostic de tuberculose urinaire, nous avons trouvé effectif vementdeuxou ti^ois gros noyaux caséeux dans chaque rein ; la prostate contenait quatre noyaux tuberculeux en voie de ramollissement dans son lobe droit ; les testicules étaient petits, mais sains, ainsi que ^les épididymes.

Il y avait en outre une vaste ulcération (6 centim. de diamètre) dans le rectum, à dix centim. de l'anus.

Nous croyons donc que, Ze plus souvent, les tubercules suivent une marche prostato-épididymaire, de môme qu'où peut suivre dans certains cas leur marche uréthro-rénale : voilà pourquoi une uréthrite précède si souvent leur éclosion dans les organes où ils ne se révèlent que plus tard par des symptômes appréciables. Est-ce à dire que c'est foMjours ainsi que se passent les choses? Nous ne le prétendons pas. Il est certain que quelquefois ils se montrent presque simultanément dans toute la longueur des voies séminales, surtout lorsque le sujet est déjà en puissance de tuberculose pulmonaire; nous ne nions même pas leur apparition première dans Tépididyme ; mais nous croyons le premier mode de propagation plus fréquent.

Dans l'observation qu'on va lire, il semble qu'il y ait eu une marche inverse à droite et à gauche, du moins si l'on a égard à l'étendue et à la nature des lésions pour déterminer leur âge. En terminant ce chapitre déjà bien long, nous n'avons rien de spécial à dire sur le traitement qui est celui de l'affection générale et des symptômes concomitants : on traite un testicule tuberculeux, une cystite de même nature, mais que faire contre la lésion des vésicules ? Peut-être il y aurait-il à intervenir quand l'abcès tuberculeux tend à franchir ses limites, et à l'ouvrir avec le bistouri; mais cette circonstance est tellement rare qu'il est impossible de donner des règles qui aient quelque utilité.