OBSERVATION XXI

Hémorrha^e des vésicules séminales chez un jeune homme ds 18 ans.

D... (Joseph), 18 ans, originaire d'Italie, habite la France depuis Tàge de 11 ans. Il tousse depuis 1881, et il entre à la Pitié, le 25 mars de cette année, pour une tuberculose pulmonaire. Il est peu développé, et aTaspect infantile; le menton et le pubis sont absolument glabres, les organes génitaux externes sont ceux d^un enfant de 12 ans. Il succombe le 3 mai. A l'autopsie, on constate des lésions tuberculeuses du poumon et de rintestin.

Les testicules et les épididymea ne présentent aucune lésion ; ils sont petits et pâles.

Il en est de même de la prostate et des déférents dans leurs portions funiculaire et abdominale.

Les vésicules séminales sont peu développées (-vés. droite, 30/10 mm.; Tés. gauche, 28/10 mm.). Ce qui frappe tout d'abord, c'est leur coloration d'un bleu foncé, violacé, non uniforme; on aperçoit en effet, par transparence, quelques ilôts blancs ou jaunâtres. La même teinte bleuâtre s'étend à la portion vésiculaire des déférents.

Par la pression on fait sortir des éjaculateurs, à droite, un liquide presque noir, ayant l'aspect du sang un peu vieux ; à gauche, un liquide analogue, mais moins foncé. Ce liquide, avec quelques caillots noirs de petit volume, remplit les vésicules, surtout la gauche. Les parties jaunes, apparentes à l'extérieur, correspondent à des amas de mucus occupant le fond de quelques alvéoles , et se laissant facilement énucléer.

Le contenu des vésicules, examiné au microscope, montre :

a, A gauche, des sympezions petits et peu nombreux, quelques globules granuleux, et beaucoup de granulations jaunes;

6. A droite, outre les éléments ci-dessus, de très nombreux globules rougeSj les uns libres, les autres englobés dans les sympcxions, d'autres fragmentés ou réduits à Tétat de granulations. Les globules de mucus, chargés d'bématoïdine, apparaissent comme de petites sphères absolument noires.

Il n'y a pas de spermatazoïdes.

La paroi des vésicules est plus épaisse qu'à l'état normal; la muqueuse surtout est augmentée de volume; les plis de sa face interne sont hypertrophiés, et ses vaisseaux sont peut-être un peu plus nombreux que d'habitude ; mais ces altérationsi sont bien moins accentuée* que dans les cas de spermatocystite blennorrhagique.

L'hémorrhagie s'est faite évidemment dans les vésicules, et, en même temps, maiseii moiiidre abondance, dans Tampoule de Henle. Un seul point est obscur, c'est l'étiologie. Faut-il incriminer simplement la poussée congestive précédent l'apparition de la puberté, ou s'agit-il d'un masturbateur? Ce qu'il y a de certain, c'est que si D... avait eu une éjaculation, elle eût été absolument hématique ; les petits caillots sanguins que nous àVons signalés auraient pu peut-être obstruer passagèrement les éjaculateurs. C'est là une cause non signalée de coliques spermatiques.

De tous ces faits, nous croyouîs pouvoir condure que le siège de Thémospermie est le plus souvent, siiion toujours, l'appareil réccpteardu sperme» c'est-à-dire les vésicules avec leur canal excréteur et la portion terminale des défé* i'ents. Tantôt il y a irritation de Ces f éservoif S (continence, vieillesse) ; d'autres fois il y a congestion (excès de coït et de masturbation), ou inflammatioa aiguë ou chronique (blennôrrhagie, pollutions nocturnes). C'eftt de ce côté qu'il faudra chercher lorsqu'on sera en présence d'iinô hémospermie, et, si celle-ci est douloureuse, elle constituera un signé important dé s^^ermatoéystite.

On comprend que le pronostic dépende de la cause, dé même que le traitement. En général, les éjaculations sanguinolentes n'ont guère d'autre inconvénient que d'eflfrayer beaucoup les malades; elles durent peu, et la guérison s'annonce par la diminution des douleurs et la décoloration progressive du sperme. Le pronostic est plus sérieux quand il y a inflammation des vésicules ; on devra cfaer^ber alors à calmer la phlegmasie par le repos absolu, les émissions sanguines locales, les lavements froids, les opiacés. Ce traitement nous a pa rfaitement réussi dernièrement chez un blennorrhagîque de 31 ans qui venait à la consultation de Saint-Louis, effrayé par une abondante et très doulou-

reuse éjaculation sanguine provoquée par un rapport sexuel. La prostate était tuméfiée et sensible: le gonflement et la douleur se prolongeaient sur la vésicule droite. Nous avions vu pour la première fois le malade le 3 mai, et nous lui avions ordonné des bains et des lavements laudanisés; le 25 mai, un nouveau coït donnait lieu à une éjaculation encore rouge, mais indolore, puis tous les symptômes disparurent.

Dans les autres cas, il suffit que la malade ne s'expose plus aux mêmes causes d'excitation, et laisse reposer ses organes génitaux. Il sera toujours bon aussi de le rassurer, et de lui faire comprendre que, s'il sait se modérer dans ses rapports génésiques, la guérison sera rapide, et sa fécondité restera intacte.

Chez presque tous, en effet, le moral est profondément atteint, et à ce point de vue on peut dire que l'hémospermie est quelquefois salutaire : les jeunes genfe livrés à Tonanisme sont effrayés à la vue du sang, ôt abandonnent une habitude qu'ils jugent trop dangereuse.

IL — Du DYSSPERMATISME,

Schurig, le premier, réunit, en 1720, quelques observations éparses de dysspermatisme sous le titre de iSeminis defectus in coitu (i). Un demi-siècle plus tard, Cusson, de Montpellier, ne chargeait, dans la Nosologie de Sauvages, du chapitre qui traite de l'impuissance de réjaculation, ou dyspermatismus. A part quelques observations isolées, il faut arriver, pour retrouver une étude de cette affection, jusqu'à Corlieu (1845), et surtout Hicguet, de Liège, qui, en 1861, lit à TAcadémie de médecine de Belgique deux observations à'aspermatisme, insiste sur ce symptôme, en décrit la pathogénie ei indique un traitement rationnel. Citons encore les travaux de Roubaud, de Schulz, de Schmitt, de Cosmao-Dumenez, de Bergh, et nous aurons épuisé à peu près la liste des auteurs qni se sont occupés de cette question. Il serait injuste cependant de ne pas nommer MM. Spring, Vanlair et Massius, qui ont étudié, dans un chapitre de leur Symptomatologie^ les troubles de réjaculation. Ils distinguent le dyspermatisme et l'asp^rmatisme^ mais le second n'est souvent qu'une exagération du premier, et il est difficile d'en scinder la description. Nous définirons donc, avec Littré et Robin, le dysspermatisme : Vémission lente, difficile Ou impossible de la liqueur séminale.

Mais une division est nécessaire : tous les cas ne se re«-

(1) Synonymie ; Dyspermatismus. — Dysspermatie, — Dyspermasù:, — Bradijspermatisme* — Aspermatisme, — Aspermisme.

Allemand : Erschwerte Saamenentleerung.

Anglais : Dyspermasie Italien : Dispermasie.

semblent pas, et il y a peu d'analogie entre le jeune homme qui n*a jamais éjaculé dans le coït, bien que ses organes génitaux soient sains, et celui chez qui la sortie du sperme est arrêtée par un rétrécissement de l'urèthre. Il y a donc un dysspermatisme symptomatique et un dysspermatisme essentiel : disons de suite que c'est celui-ci qui nous arrêtera surtout; du premier, nous nous sommes déjà occupé à plusieurs reprises, et d'autres variétés ressortissent si peu à notre sujet que nous ne ferons que les indiquer brièvement.

A, — Dysspermatisme sym,ptomatique.

Les désirs vénériens sont conservés, l'érection est normale; mais Téjaculation est atteinte dans sa force ou dans son rhythme : c'est la dyssperm^atie de Lallemand, dî/sspermasie de Chomel (Elémsnts de Path. gén., 4® édit., 1856, p. 342). Souvent l'éjaculation n'est pas entièrement annihilée, mais le liquide sort lentemeut, en bavant, ou après la consommation de l'acte vénérien; c'est à cette variété que l'on peut donner avec Cusson le nom de bradyspermatisme. Fréquemment, elle reconnaît pour cause une altération de l'urèthre (Petit, La Peyronie, André, Hunter).

D'autres fois, la fécondation est tout à fait impossible, il y a véritable asperm,atisme. Celui-ci, et nous n'avons toujours en vue que l'aspermatisme symptomatique, est plus souvent produit par une affection de la prostate (calculs, tubercules]; un abcès aigu de cette glande peut aussi entraver complètement l'éjaculation, en comprimant ou détruisant les éjaculateurs(voy. Segond, Des abcès chauds de la prostate, 1880, p. 170, obs. de Dugas).

Il est évident que la blessure des éjaculateurs ou leur oblitération par des concrétions peuvent produire le même ' Guelliot. 15

effet : nous avons parlé ailleurs de ces éventualités, ainsi

que des altérations profondes que l'inflammation chronique

laisse souvent dans les réservoirs du sperme. Chez les

vieillards, surtout à la suite d'uréthrite chronique ou d'hy-

perthrophie de la prostate, il n'est pas très rare de voir

les éjaculateurs oblitérés et convertis en cordons fibreux;

enfin nous avons assez insisté sur les lésions de la tuber*

eulose pour n'avoir pas à y revenir maintenant.

f Ces faits sont curieux, mais n'offrent aucune prise à la

thérapeutique; il n'en est pas de même de ceux que nous

allons signaler.

Sous l'influence de blennorrhagies répétées, principalement quand l'inflammation, passée à l'état chronique, s'est cantonnée dans la région prostatique del'urèthre, ou après des cautérisations intempestives, à la suite même d'un traumatisme du canal, la muqueuse située en arrière du verumontanum peut se rétracter, attirer celui-ci en arrière et dévier les éjaculateurs dont l'orifice, au lieu d'être dirigé vers la partie antérieure de l'urèthre, regarde alors le col vésical : leur déviation peut être comparée à celle des points lacrymaux dans Tectropion. Peut-être aussi, une valvule vésicale, en soulevant la muqueuse, peut-elle produire le même résultat.

En tout cas, l'éjaculation est alors plus ou moins entravée, la sensation voluptueuse qui termine le coït persiste dans toute sa vivacité, mais le sperme n'est pas projeté à la fin de l'acte vénérien.

Tantôt, à ce moment, le malade à la sensation d'un bouillonnement^ puis l'éjaculation se fait en bavant; tantôt celle-ci semble manquer totalement, elle se fait dans la vessie, et on peut retrouver les spermatozoïdes dans les premières urines évacuées {dysp, refluuH^ de Cusson).

Le fait le plus connu, le seul du reste où l'autopsie ait

permis de constater la lésion, est celui que De Lapeyroniç a pubbé dans les mémoires de TAcadémie de chirurgie. Le sujet, UA homme de 26 ans, ancien blennorrhagique, s'aperçoit que Téjaculation ne se fait plus jper 3Mbswî(u3, mais en bavant et lentement, A son autopsie, on constate Texiptence d'une bride cicatricielle, située en arrière du verumontanum, et qui dévie les éjaculateurs,

Cosmao'Dumenez rapporte deux observations ou le traumatisme aurait agi en produisant une semblable déviation (obs. Vet VI de son mémoire). Nous pouvons citer encorç un cas de Desruelles, et trois autres de Lallemand (t. I, p. 576, 586 et 590).

'D'autres causes peuvent encore produire le même effet, c'est-è-dirç la rétroversion des éjaculateurs,

Lallemand incrimine dans deux cas la cicatrice consécutive à révolution d'une pustule variolique de l'urèthre (?) (t, III, p. 445).

La compression du canal au moment de l'éjaculation, soit par un instrument spécial destiné à arrêter des pertes séminales» soit par le doigt (masturbateurs» coït e^tra-con* jugal), est signalée par plusieurs auteurs (Faye, Lallemand).

Nous reviendrons sur le diagnostic et le traitement de ces variétés de dysspermatisme symptomatique quand nous aurons étudié Taspermatisme essentiel.

B. — Dysspermaiisme essentiel ou idiopathique»

En l'absence de tout obstacle matériel à la libre émission du sperme, celle-ci peut manquer, soit qu'un spasme s'oppose à l'excrétion, soit que les muscles qui concourent à réjacuJation refusent de se contracter. C'est à cette variété que nous réservons le nQ]j) à ^^ HAfltisioe essentiel ;

c'est elle qu'ont signalée surtout Roubaud, Hicguet et Schulz.

L'absence d'éjaculation est alors complète, et l'expression d'aspermafisme peut être employée, à condition d'y joindre Tépithète d'essentiel ou idiopathique.

Tous les faits semblent calqués sur un môme modèle: un jeune homme, à son premier rapprochement sexuel, s'aperçoit qu'il n'émet pas de liquide séminal ; ou bien c'est \in homme, vigoureux du reste, qui n'éjacule pas lorsqu'il a des rapports avec une femme, tandis qu'avec toutes les autres l'acte s'accomplit dans son entier ; le trouble est passager ou permanent et, chose singulière, cet homme qui, dans les rapports conjugaux, ne peut parvenir à la conclusion, a souvent des pollutions nocturnes complètes, preuve qu'il n'y a pas d'anomalie congénitale des voies spermatiques ; enfin, chose plus bizarre encore, il peut se faire que l'éjaculation, nulle dans le coït, soit possible à la suite de manœuvres d'onanisme. Un autre phénomène important pour le diagnostic, c'est l'absence de spermatozoïdes dans l'urine : les vésicules ne font pas passer leur contenu dans la vessie, elles ne se vident pas.

Nous donnons l'indication des observations que nous avons rassembles en renvoyant aux auteurs cités pour de plus amples renseignements :

lo Schurig rapporte, avec trop peu de détails, des observations de Forestus,Marcellus Donatus, SennertuSy Wedel et Plater.

2® Schenck (cité par Schurig). Aspermatisme; pollutions nocturnes.

3* Cockburn (Essais et obs. de méd. d'Edimbourg, Paris, 1740, 1. 1, p. 394). Même observation.

i"" Roubaud. Jeune homme de 20 ans; pas d'éjaculation dans le coït ; pollutions nocturnes.

5® Hicguet (obs. I), Jeune homme de 23 ans. Depuis Tâge de dix-huit ans, rapports sexuels sans éjaculatiou; pollutions nocturnes deux fois par semaine. Traitement antispasmodique, puis excitant; guérison.

6® Hicguet (obs. II). Aspermatisme idiopathique accidentel, survenu à la suite d'excès vénériens chez un homme, de 28 ans. Extrait de noix vomique ; guérison. • 7* Schulz (obs. I). Homme de 28 ans; aspermatisme dans les rapports conjugaux; coït complet avec une autre personne.

8* Schulz {ohs. II). Jeune marié; éjaculation prématurée, puis aspermatisme dans les seuls rapports conjugaux. Sous l'influence de la colère, Téjaculation réapparaît au moment du coït.

9^ Schmitt* Homme de 36 ans; érection normale et coït voluptueux, mais sans éjaculation.

10* Acton (p. 242). Aspermatisme, pollutions nocturnes.

Nous pourrions ajouter à ces dix observations deux cas que M. Lancereaux a vus dans sa clientèle et qui seront publiés ailleurs. Chez Tun de ces aspermatisants, des manœuvres de manustupration amenaient rémission du sperme.

Parfois Taspermatisme est permanent, comme chez le premier malade de Hicguet, parfois il est temporaire et passager. Il peut être aussi absolu, quand l'émission est abolie dans toute circonstance, ou relatif, alors que celle-ci a lieu encore dans les rêves, par la masturbation, ou avec certaines femmes à l'exclusion des autres.

Ce simple énoncé indique qu'il s'agit là d'un trouble fonctionnel, d'origine nerveuse, sur lequel peuvent influer les dispositions morales. Impossible de comprendre autrement la variabilité du symptôme, et les exemples de dysspermatisme relatif.

Mais cette névirose génitale peut recevoir deux explications.

Ou bien il y a un spasme des éjaculateurs : ou bien il existe un état parétique des muscles présidant à réjaculation. Le traitement est évidemment subordonné à Tune ou à Fautre de ces théories.

Déjà Cusson avait attribué une variété d'aspermatisme à la puissance trop grande de l'érection : Dysp. hypertOf nicus. Plus tard, la théorie du spasme fut généralement admise (Corlieu, Roubaud, Schulz).

Hicguet, au contraire, a défendu celle de Vatonie des vésicules séminales. Voici les raisons sur lesquelles il s'appuie, et qui nous semblent avoir quelque valeur.

Un de ces malades avait eu d'abord de l'incontinence nocturne d'urine, puis une constipation opiniâtre ; il y avait à la fois parésie du sphincter vésical, des fibres lisses du rectum et de celles des vésicules; le traitement calmant et antispasmodique, suivi pendant trois semaines, fut absolument inefficace, tandis que la médication excitante donna un rapide succès. Chez le second malade, c'est la noix vomique qui fut la base du traitement; il est vrai que cette observation est moins concluante et l'on peut se denr.ander, avec Hubert, si la continence, observée pendant dix jours par ce jeune homme adonné auparavant aux excès vénériens, n'eût pas suffi à elle seule pour le guérir.

Nous allons ajouter quelques remarques qui nous semblent plaider beaucoup en faveur de la théorie de l'atonie.

D'abord, où localiser le spasme? Dans l'urèthre? mais alors réjaculation antérieure seule serait entravée, et le sperme refluerait dans la vessie ou s'écoulerait au dehors après la cessation de l'érection, ce qui n'a pas lieu; dans les éjaculateurs V mais ils sont dépourvus de fibres contractiles pouvant jouer le rôle de sphincter, et, si ce spasme

existait, la contraction concomitante des vésicules ne man* querait pas de provoquer un phénomène douloureux, und colique^ comme lorsque Toblitération est due à un amas de mucus ou de sympexions ; or Télément douleur est inconnu dans Taspermatisme esssentiel. Il faut donc admettre que, si )e sperme ne sort pas de ses réservoirs, c'est que ceux-ci ne se contractent pas.

Congénicalement peut-être, des sujets sont atteints d'un certain degré d^atonie de leurs muscles éjaculateurs s aspermatisme primitif de HicgMet; chez d'autres les sen- * sations déprimantes (émotion, crainte) peuvent produire une atonie passagère, de même que, dans de sens^lables circonstances, on voit survenir une anaphrodisie subite, ce que Roubaud appelle une « syncope génitale *. Dans les rêves lascifs, l'action réflexe qui aboutit à l'cjaculation n'est plus distraite par une foule de circonstances extérieures, et peut s'accomplir ; à cette explication donnée par Hicguet, on peut ajouter que les pollutions nocturnes sont spontanées, et que l'écoulement du liquide séminal se fait par une sorte de regorgement y provoquant dans sa marche des sensations voluptueuses qui sont, nous en sommes convaincus, bien plus la cause des rêves lascifs que leur eonséquence. Alors les vésicules, qu'on nous passe l'expression, choisissent le moment de leur contraction, que leur état de réplétion rend presque fatale, tandis que, à l'état de veille, cette contraction est provoquée et peut ne pas répondre à une excitation, suffisante chei la plupart des individus. Enfin, dans ces pertes nocturnes, l'influence morale est annihilée, et on sait combien il faut en tenir compte, tout aussi bien pour expliquer certains troublésde l'éjaculation que ceux de l'érection. Ces derniers sont mieux connus, et les exemples sont nombreux d'individus, ordinairement puissants, devenus frigides dans une cir-

constance donnée ; on peut lire dans les confessions de J.-J. Rousseau sa mésaventure avec Zulietta et Taccident qui lui valut ce conseil moqueur de la belle Vénitienne : « Zanetto, lascia le donne, e studia la matematica. »

Diagnostic et traitement

Nous résumons dans le tableau suivant les différentes variétés de dysspermatisme que nous avons successivement énumérées.

Le dysspermatisme est :

V Symptomatique de lésions :

a. Be rurèthré (1);

b. Delà prostate (tubercules, abcès, calculs); c» Des éjaculateurs, qui sont :