PRONOSTIC DES VICES DE CONFORMATION CONGENITAUX

Ce pronostic doit être considéré sous le triple point de vue : r’ de la nature des lésions fonctionnelles que ces vices de conformation peuvent déterminer ; 2° des accidents auxquels ils peuvent donner lieu ; 3° des chances variées de guérison qui se présentent.

A. Gravité relative aux lésions fonctionnelles. Ce que nous avons dit, à propos de la physiologie pathologique, nous dispense d’insister longuement sur ce point.

Au tronc , où ces lésions sont très rares, nous manquons de fails pour en apprécier bien exactement la gravité. En ce qui concerne le rachis, la scoliose, d’après quelques faits observés par M. Bouvier, est, le plus ordinairement, liée à l’existence du rachitisme fœtal; elle est grave alors, moins par elle-même que par sa cause qui peut continuer ses ravages, et produire ainsi dans la cage thoracique des déformations secondaires, capables d’entraver les fonctions des poumons et du cœur. La cyphose parait moins grave, en ce qu’elle coïncide en général avec le simple relâchement des ligaments et des muscles. Nous rappellerons bientôt un cas intéressant que nous avons emprunté à Fleischmann, où cette difformité a disparu spontanément peu de temps après la naissance ; cet exemple n’est certainement pas le seul. Enfin la lordose nous a paru liée plus spécialement à la rétraction convulsive des muscles dorsaux; mais elle se rattache souvent à l’existence de maladiescongéniales

rès graves du système nerveux encéphalo-rachidien.

Les vices congénitaux de conformation du bassin : primitifs et secondaires, ne peuvent d’abord gêner tout tu plus que la station ou la marche. Telle serait probablement la diastase des pubis, si elle présentait m écartement considérable. Mais il y a plus de granité chez les femmes adultes; la parturition peut être gravement entravée par quelques unes de ces malfornations. C’est ainsi que la soudure congénitale d’une les symphyses sacro-iliaques, en déterminant des diminutions notables dans l’un des diamètres obliques lu bassin, peut, au dire de Nægelé, apporter les obtacles les plus sérieux à la terminaison de l’accou- Tiement. Les déformations pelviennes qui se rattachent à la luxation congénitale des fémurs sont Mus spécialement caractérisées par le rétrécissement 1 lu détroit supérieur, le déjettement en dehors des tubérosités sciatiques, et l’ampliation du détroit inférieur; elles peuvent donc ralentir le travail de l’ac- 1 ouchement au début, et le précipiter à la fin ; d’où la p ossibilité de ruptures du périnée, de renversement de 'utérus, etc., etc.

Aux membres , la gravité des malformations arti-

culaires n’a d’intérêt qu’au point de vue du toucher t de la préhension pour les membres supérieurs, de a station et de la marche pour les membres inléieurs. Toutefois il ne faut pas oublier, comme nous avons dit, que l’organisme s’accommode plus ou

noins, avec le temps, aux conditions mécaniques normales dans lesquelles il est placé par le fait de la ifformité articulaire ; il se crée une physiologie nouelle dont le but est de pallier ou d’atténuer les onséquences des vices de conformation.

B, Gravité relative aux accidents qui peuvent sur* venir. Les conditions anormales inhérentes an fait d'une malformation articulaire, bien que palliées par l’organisme, ne sont pas néanmoins complètement annihilées. Aussi, l’exercice des fonctions peut-il entraîner l’apparition de phénomènes pathologiques plus ou moins graves, et de nature à influer sur le pronostic de ce genre dedésions. C’est aux membres inférieurs qu’on les observe le plus fréquemment, Ainsi, aux pieds bots, les surfaces étroites par lesquelles le poids du corps est transmis au sol se Couvrent de callosités qui peuvent se gercer, se fendiller, et sous lesquelles la peau peut s’ulcérer; des bourses muqueuses, développées sous l’influence des frottements, peuvent s’enflammer; les os eux-mêmes se carier ou se nécroser. Il n’est pas sans exemple qu’il ait fallu recourir à l’amputation pour des complications de cette nature. De même, dans les cas de luxation congénitale des fémurs, on a vu l’articulation déformée, s’irriter sous l’influence de la fatigue ou de violences extérieures, et devenir le siège de graves altérations. M. Ernest Boudet a publié, il y a quelques années, un cas de coxalgie devenue mortelle, etc

C. Gravité relative aux chances de curabilité. Les malformations congénitales des articulations disparaissent quelquefois sous les seuls efforts de la nature. L’on trouve, dans la dissertation de Fleischmann , une observation de cyphose congénitale , rapportée plus haut , dans laquelle la difformité guérit en bis mois, sous l’influence de la position horizontale, de frictions et de lotions spiri tueuses pratiquées h* long du rachis. L’on a vu des pieds-bots, quoiqlie

rès prononcés au moment de la naissance , disparaîre sans aucun traitement. M. le professeur Laugier n a observé un exemple chez un enfant nouveau-né iffecté de talus (Diction, de méd . , t. X'XIV, p. 5i3). 'VI. Bouvier m’a dit l’avoir également observé sur des alus et des varus. Enfin, les déviations latérales du *enou disparaissent quelquefois aussi de la même manière. L’on conçoit le mécanisme de la guérison Hans ces cas, lorsque la malformation est le résultat d’une attitude vicieuse du fœtus , d’une laxité anori male des ligaments, ou d’un peu de faiblesse dans certains muscles. Mais ces cas sont extrêmement râpes, et l’on peut établir, comme loi générale de l’existence des difformités congénitales des articulations, qu’elles persistent indéfiniment , lorsqu’elles sont abandonnées à elles-mêmes.

Si donc l’organisme est généralement impuissant pour guérir les vices congénitaux de conformation des articulations, la chirurgie peut-elle lui venir utiilementen aide? Dans quels cas, et dans quelles limites 1 cette intervention doit-elle être invoquée?

Pour résoudre cette importante question, nous avons besoin d’étudier le pronostic des malformations articulaires, au point de vue de la curabilité. Parcourons donc la série de ces lésions si di verses, en suivant les divisions que l’anatomie pathologique nous a permis d’y établir.

l° Ankylosés . Lorsque l’ ankylosé a lieu par fusion, l’incurabilité est complète, absolue. Serait-il rationnel , en effet , de tenter quelques unes de ces opérations hardies que la chirurgie moderne a plus d’une fois opposé aux ankylosés accidentelles des membres? A quoi servirait donc une jointure manquant d’une

partie des muscles destinés à la mouvoir? L’anatomie ne nous apprend-elle pas aussi que dans les cas de soudure congénitale il y a absence de quelques uns des muscles qui, à l’état normal , s’insèrent aux os soudés?

Quant aux ankylosés incomplètes, elles sont trop peu connues encore pour qu’il soit permis d’émettre une opinion à leur égard. Je suis, toutefois, porté à croire que ce sont de fausses ankylosés, par simple rétraction de muscles ou de ligaments.

2° Diastases. On ne conçoit guère la curabilité des diastases congénitales, dues le plus souvent à un développement incomplet de deux os destinés à être contigus. On les observe au pubis, où elles se lient en général à l’extrophie de la vessie Je ne crois donc pas devoir y insister davantage.

3° Absence d une partie ou de la totalité des os qui constituent une articulation. J’en dirai autant des lésions contenues dans cette classe, que l’art peut tout au plus pallier par des appareils prothétiques.

4° Déviations , subluxations et luxations. Cette classe contient les malformations les plus nombreuses, et celles qui laissent ie champ libre à la discussion.

Une première considération peut leur être appliquée, c’est qu’ elles offrent d’autant plus de chances de curabilité, qu’on les examine à une époque plus rapprochée de la naissance. A cet âge, en elfet , comme nous l’avons déjà dit, les os sont a 1 état cartilagineux; les ligaments, lâches et très flexibles; les muscles en général peu altérés dans leur structure, et, à moins que les déviations ou les déplacements ne soient très considérables, ou qu’on ait affaire à certaines formes que nous indiquerons bientôt , on peut toujours es-

•)érer de guérir ou d’atténuer très notablement la diformité.

Mais l’âge imprime à ces genres de lésions des chanementsanatomiques dont l’évolution en rend, chaque jur, la curabilité plus restreinte et plus douteuse. En ffet,lesos, mous d’abord et cartilagineux, cèdent sous

influence des pressions, des tractions, des déplacements; puis ils s’atrophient et perpétuent désormais existence de la forme pathologique qui leur a été mprimée à leur origine; les cartilages s’amincissent n divers points ou disparaissent; les surfaces osseuses ténudées s’éburnent ; il s’établit meme des ankymses; les ligaments se condensent ou s’affaiblissent; i '.s muscles se raccourcissent de plus en plus, s’atrohient ou passent à l’état graisseux, etc. Enfin l’atro-

Sihie du membre tout entier lui-même devient de plus a plus prononcée.

11 peut donc arriver cpie des difformités articuires, primitivement faciles à guérir, finissent par re réfractaires à toutes les ressources de l’art. Sans ante il importerait de pouvoir déterminera l’avance telles sont la rapidité et la marche de cette fâcheuse ansformntion ; on connaîtrait ainsi l’époque de la e où l’on doit renoncer à tout espoir de guérison ; ais on conçoit que ce travail organique doive prénier d’infinies variétés, et qu’il nous soit impossible î rien formuler de précis à cet égard. Je dirai seule-

Î ent, d’une manière générale, que les malformations ticulaires deviennent plus promptement incurables rsqu elles sont congénitales , que lorsqu’elles se anifestent après la naissance; dans les premières,

3 changements sont plus profonds, plus intimes, nsi, par exemple, un pied-bot varus très prononcé,

Tri

avec subluxation de l’astragale, s’il est congénital est déjà souvent incurable après l’âge de vingt à vingt-deux ans, tandis que la même difformité accidentelle peut être avantageusement modifiée jusqu’à cinquante ans et au delà. M. Bouvier dit avoir observé plusieurs cas de ce genre.

Le degré d’ancienneté des déviations, subluxations et luxations congénitales n’est pas la seule circonstance qui puisse en faire varier les chances de curabilité. Il faut tenir compte aussi de l’état dynamique des muscles, de l’étendue et de la forme du déplacement des os.

Les muscles disséminés autour d’une articulation malformée peuvent être ou rétractés ou paralysés. La rétraction musculaire, ainsique nous l’avons démontré, s’accompagne d’une airophie plus ou moins marquée, dans les malformations anciennes; mais elle n’entraîne jamais la transformation fibreuse, à part de très rares exceptions. Quelle que soit donc l’ancienneté de la maladie, on peut espérer que l’obstacle dù au raccourcissement des muscles étant détruit, le muscle pourra recouvrer l’exercice de ses fonctions. Mais il n’en est pas de même de la paralysie : celle-ci ne laisse aucun espoir de guérison complète. On peut agir, il est vrai, sur les antagonistes contractés et raccourcis, et obtenir ainsi le redressement du membre; mais celui-ci restera immobile, et, abandonné à luimême, il sera peu à peu rendu à son état primitif.

Enfin la curabilité des déviations, subluxations et luxations congénitales diffère suivant la forme et retendue du déplacement. Ainsi, dans les arthrodiesj une simple déviation, ou une subluxation légère, est presque toujours curable , tandis qu’une luxation

complète, qui s’effectue tardivement et se lie à un léplacement très étendu, est en général au-dessus des essources de l’art. Quant aux énarthroses, telles que es articulations supérieures de l’humérus et dufémur, a question doit être examinée à part.

Je ne puis rien dire des luxations scapulo- humérales, trop rarement encore observées, pour me permettre de poser des conclusions générales; mais il n’en est pas de même des luxations congénitales du éémur.

Le nombre et l’importance des travaux dont elle a ;té l’objet dans ces dernières années m’obligent à lui accorder d’assez longs développements.

Pour résoudre la question de la curabilité, je vais interroger successivement les faits anatomiques et les résultats cliniques :

i° Examen des faits anatomiques . Dans cet examen îous aurons à rechercher :

A. S’il est possible d’amener la tête du fémur vis u vis de la cavité colyloïde, et dans quels cas.

B. S’il est possible , une fois ce rapport obtenu , de 'aire entrer la tête fémorale dans la cavité cotyloïde , ît dans quels cas.

C. Si , cette réduction ayant été opérée, il est possible de fixer la tête du fémur dans la cavité qui nor-

nalement doit la contenir d’une manière permanente.

D. Enfin , si on peut espérer que la nature fera laître, autour de la tête maintenue réduite, un travail organisateur tel que non seulement toute déformation ait disparu, mais encore que le membre recouvre toutes ses conditions normales de solidité et de mobilité.

A. Amener la tête fémorale vis-à-vis la cavité co -

tyloxde. Différentes dispositions anatomiques peuvent s’opposera ce que la tête fémorale puisse être ramenée vis à vis la cavité cotyloïile; elles varient suivant que cette tête est fixée sur un point plus ou moins éloigné du cotyle, ou sur un point assez rapproché de celui-ci,

a. Lorsque la tête est éloignée, elle ne peut être mise en rapport avec cette cavité i° à cause de l’obstacle qu’opposent à son mouvement de descente les faisceaux divergents de la capsule décrits par M. Bouvier, surtout celui qui s’insère à l’épine iliaque antérieure et inférieure. Ces ligaments fermes et résistants, surtout le dernier, fixent invariablement la base du col fémoral , dont on ne peut obtenir le dépincement que lorsqu’au moyen de tractions exagérées on en a déterminé la rupture.

2° La tète ne peut être mise en rapport avec la cavité cotyloïde, à cause de la forme de sablier qu’affecte la capsule. Cette sorte de doubles cônes adossés par leurs sommets, offre dans sa partie moyenne un rétrécissement tel que la tête ne peut le traverser pour se mettre en contact avec le cotyle; et elle le peut d’autant moins que cette partie rétrécie présente un épaississement considérable qui s’oppose complètement au passage de la tête qu’aucune pression d’ailleurs ne peut aider.

b. Lorsque la tète occupe une partie voisine du cotyle, elle ne peut le plus souvent être ramenée vis-àvis de la cavité : i° à cause de la résistance des ligaments , et notamment de celui de Berlin ; 2° à cause de la disposition de la capsule qui , d’une part fixée à la base du col, et de l’autre au bord de la cavité, forme au-devant de celle-ci une toile tendue, qui

appose à ce qu’on puisse mettre les deux parties •ticul aires en rapport.

Toutefois cette résistance n’est pas absolue ; M. Sédillot et Bouvier ont pu, sur le cadavre, après /oir enlevé tous les muscles, obtenir la réduction ;

cela, faisant passer par un triple mouvement comtné de flexion, d’abduction et de rotation exagérées, tète fémorale au-dessous de cette toile tendue autant du cotyle. Mais cette réduction obtenue sur le tdavre n’était que temporaire; la luxation se reroduisait aussitôt qu’on abandonnait le fémur à lui— nème. Il était chassé de la cavité cotyloïde par cette artie de la capsule, au-dessous de laquelle il était assé et qu’il distendait, outre mesure.

A ces obstacles il faut encore ajouter ceux qui rédtent de la rigidité des muscles rétractés , et des ^formations qui se produisent en général dans toutes s parties voisines d’une luxation ancienne. Parmi illes-ci, nous devons signaler l'existence d’une nou- (b elle cavité articulaire, et de l’appareil ligamenteux ni constitue cette pseudarthrose; circonstance qui înd impossible toute tentative dont le but serait de iener la tète vers l’ancien cotyle.

B. Introduction de la tête fémorale dans la cavité ityloïde . Cette seconde condition de la réduction eut être empêchée par des vices de conformation , Dit de la tête elle-même, soit de la cavité qui doit la ecevoir.

Ainsi , la tête ne peut être placée dans la cavité : a Dans le cas d’absence plus ou moins complète de ette tête ; q° dans le cas d’inclinaison trop considéible du col; 3° lorsque cette tète aplatie a acquis un olume anormal.

De son côté, la cavité colyloïde elle-même peut: i° Etre seulement à l’élat de vertige ; 20 être trop exiguë; 3° présenter une forme anormale, triangulaire pu autre ; 4° être remplie par des fongosités.

Ainsi, alors même qu’on pourrait exceptionnellement amener la tête fémorale vis-à-vis la cavité cotyloïde, il serait très rare qu’on pût l’y faire rentrer.

G. Maintien de la tête du fémur dans la cavité cotyloide. Mais pour que la guérison soit obtenue, il faut non seulement que la tête puisse se réduire, mais il faut que le déplacement de celle-ci ne puisse se reproduire au moindre effort. Cette troisième condition peut être rendue souvont impossible par suite d’altérations de la tête, de la cavité colyloïde, delà capsule, des muscles.

Ainsi, d’une part, l’exiguïté de la tête fémorale, de l’autre, l’élargissement de la cavité cotyloïde ou son peu d’excavation, permettent à la tète réduite de s’échapper au moindre effort. Mais le déplacement est bien plus souvent déterminé par la capsule, qui est épaissie , indurée. Elle présente des conditions telles que, distendue pendant la réduction , elle revient énergiquement sur elle-même et, par son élasticité, reproduit la luxation, soit par une sorte de traction exercée sur la tête, soit par une sorte de propulsion qui chasse la tête hors de la cavité, comme dans la réduction obtenue sur le cadavre par M. Bouvier. Enfin les muscles peuvent, par leur rétraction, faire reparaître le déplacement presque aussitôt qu’011 la fait cesser; et cela d’autant plus facilement que dans les luxations congénitales il n’y a presque jamais de rapport exact entre les dimensions de la tète et celles de la cavité qui doit la contenir.

D. Organisation consécutive. Il faut enfin, pour jne la guérison puisse être obtenue, que la nature tsse naître un travail d’organisation tel, que non -eulement il n’y ait plus de déformation, mais que le nembre recouvre toutes ses conditions normales de solidité et de mobilité. Pour cela, il faut que le travail réparateur puisse donner i° aux parties articulaires une forme normale; 2° à la capsule une longueur et une résistance qui puissent se prêter à l’exer- :iee régulier de tous les mouvements; 3° aux muscles paralysés ou rétractés la faculté de déterminer tous ces mouvements; 4° aux parties étrangèr es à l’articulaîtion une vitalité telle qu’on voie disparaître l’atrophie du fémur, la déviation pelvienne et vertébrale, qui -souvent accompagnent la luxation congénitale du fémur.

On voit, par toutes les considérations que nous venons de présenter, que les conditions anatomiques rrendent toujours difficile, et le plus souvent impossible, la guérison des luxations congénitales du fémur. 'Ajoutons que les manœuvres répétées, et longtemps (continuées pour arriver à ce but, sont loin d’être sans iinconvénient , et qu’elles peuvent donner lieu à des accidents graves.

2° Examen des faits cliniques. Nous examinerons seulement les faits qui ont été publiés in extenso , et ont été présentés comme exemples de guérison de luxation congénitale du fémur. De ces faits, ceux de ’M> Humbert peuvent être dès l’abord écartés, puisque, de l’avis général , il n’v avait, chez aucun de ce s i malades, guérison dans le sens absolu du mot Seulement nous devons dire que si nous rejetons la guérison, nous rejetons également l’interprétation qui a

été donnée de ces faits par M. Pravaz; nous ne pouvons admettre, en effet, qu’il y ait eu conversion de la luxation existante en une luxation ischiatique. Cette interprétation nous paraît contraire à la théorie, et en contradiction avec les signes trouvés chez les malades que M. Humbert considérait comme guéris.

La lecture attentive des faits présentés à l’Académie par M. Pravaz, du rapport de M. Gerdy, et de la discussion animée qui l’a suivi, nous fait également penser que M. Pravaz n’a obtenu aucune guérison, dans le sens absolu du mot. Il résulte, en effet , de cette lecture qu’une partie de la déformation persistait; que le membre n’avait repris ses conditions normales ni de solidité, ni de mobilité; et qu’une partie des signes de la luxation , notamment le raccourcissement subsistaient. Ces signes avaient été seulement rendus moins apparents par le traitement auquel les malades avaient été soumis.

Mais en quoi consistait cette amélioration? Étaitelle le résultat d’une réduction véritable, ou d’un simple déplacement de la tète fémorale, qui serait ' venu occuper un point plus rapproché du cotyle?

L’étendue de la déformation persistante chez ces malades, d’accord avec la théorie, nous empêche de croire qu’il y ait eu rentrée de la tète fémorale dans la cavité colyloïde, toutes deux plus ou moins déformées, comme le pensait M. Gerdy. Nous rejetons également l’autre hypothèse, parce que l’on n’a pu déterminer les nouveaux rapports de la tête fémorale déplacée. Nous nous rangeons donc à l’opinion professée par M. Bouvier, que dans ces cas il n’y avait pas réduction de la tête fémorale, et partant pas de guérison. Nous pensons donc que cette dernière ne

ii!

pourrait être obtenue (ont au plus que dans le très jeune âge, et dans des circonstances tellement exceptionnelles, qu’on peut d’une manière presque générale, dire que la luxation congénitale du fémur est incurable.

Mais nous avons parlé d’améliorations obtenues par M. Pravaz ; ces améliorations doivent-elles influer sur le pronostic? Malheureusement, nous devons le dire, ces améliorations obtenues à l’aide d’un traitement long et pénible n’ont été que temporaires, et l’on a vu reparaître au bout d’un temps plus ou moins long tous ou presque tous les signes de la luxation.

Le traitement des vices congénitaux de conformation des articulations peut être curatif ou palliatif.

Mais avant d’en aborder les nombreux détails qu’il comporte, nous avons une question à résoudre : Y a-til des déformations congénitales des articulations qu’il ne faille pas chercher à guérir, alors même quelles présentent tontes les conditions de curabilité ?

Cette question se présente naturellement, dans tous les cas de pied équin congénital accompagné de raccourcissement du membre inférieur; soit que ce raccourcissement dépende d’un arrêt de développement lié à 1 existence du pied bot lui-même, soit qu’il tienne à la coexistence d’un autre vice articulaire, tel qu’une luxation congénitale du fémur. En effet, il est évident qu’alors la situation anormale du pied est utile au malade, en suppléant plus ou moins au défaut de longueur du membre.

La solution de celte question pratique offre un assez

grand intérêt, et doit varier suivant les conditions diverses où se trouve le pied équin. Si ces conditions sont bonnes, si la station et la marche s’effectuent avec sécurité, on devra s’abstenir, et se borner à prévenir des déformations ultérieures du pied, comme il sera dit plus tard, à propos du traitement palliatif. Si, au contraire, la station et la marche sont mal assurées, il faudra agir, sauf à remédier plus tard au défaut de : longueur du membre, par les moyens prothétiques appropriés.

A. Fr alternent curatif. Les détails dans lesquels nous sommes entré , au sujet des changements que l’âge imprime aux malformations congénitales des articulations, nous conduit logiquement à poser comme principe qu’il faut traiter ces lésions le plus tôt possible, et même, s’il se peut, aussitôt après la naissance. Toutefois la structuré frêle de l’enfant nouveau-né et sa grande irritabilité commandent de ne procéder qu’avec une grande réserve.

Un préjugé assez répandu veut qu’on attende que l’enfant ait atteint sa première année ; mais on peut objecter à cette pratique les orages de la dentition qui n’apparaissent, en général, que vers six mois, et durent souvent jusqu’à quinze, dix-huit et vingt mois, de telle sorte que cette époque serait éminemment défavorable pour instituer un traitement qui peut amener quelque perturbation dans la santé de l’enfant. Il vaut donc mieux, ou le commencer dès la naissance, ou attendre que le travail de la dentition soit achevé. Telle était l’opinion de Dupuytren ; telle est aujourd’hui la pratique de M. Bouvier.

Pour prévenir les accidents, il faut proportionner avec soin la fôrce des àpparéils à la faiblesse de

l’enfant, les appliquer dune manière intermittente, et en surveiller attentivement les effets.

Dn reste, il est, à cet égard, des distinctions à faire suivant le siège et la nature de la lésion ; ainsi, par exemple, la déviation des genoux, les pieds bots, se prêtent beaucoup mieux à l’application des appareils que les luxations coxo-fémorales.

Dans les cas où la prudence ne permet pas de commencer le traitement curatif aussitôt après la naissance, il est quelques précautions à prendre pour arrêter les progrès de la difformité. Ainsi on peut prescrire sans inconvénient, et avec avantage, de petits bandages très doux, des manipulations répétées, etc.

Traitement proprement dit. L’indication qu’il présente est de rétablir les rapports normaux des os, de rendre à l’articulation sa forme et ses fonctions.

Pour rétablir les rapports naturels des surfaces articulaires, il est des résistances à surmonter : ces résistances sont multiples, et tiennent soit à la forme et à la position des os, soit à la rigidité des muscles ou des tissus fibreux, ligaments et aponévroses. L’art peut leur opposer deux séries de moyens : t° des puissances extérieures qui tantôt agissent par pression directe sur les os déplacés, et tantôt par traction en sens inverse de faction des muscles ou des tissus fibreux rétractés; a0 des opérations chirurgicales dont le but est de couper ces muscles ou ces tissus fibreux. Ces opérationssont connues sous le nom générique de ténotomie.

Les puissances extérieures peuvent être employées d’une manière extemporanée ou permanente.

i° Main. Le premier de ces modes comprend l’application de la main seule ou armée d’instruments, il consiste à exercer, sur les parties déviées et déplacées,

des pressions, des extensions, etc. Le seul précepte rpie nous puissions formuler ici d’une manière générale est de donner à cette puissance une direction inverse à celle des résistances qu’elle doit vaincre, une énergie proportionnée à ces résistances, en évitant toutefois de déchirer les tissus. Le degré de force qu'il est permis d'employer sans inconvénient ne saurait être indiqué d’une manière précise ; l’habitude seule peut l’apprendre au chirurgien. Nous dirons seulement ici que la douleur n’est point un critérium sur lequel on doive se guider, et qu’on peut la porter souvent assez loin sans dommage, à moins qu’il ne s’agisse d’un enfant très jeune.

L’action de la main est intelligente , et c’est là un de ses grands avantages ; elle se modifie au gré de l’opérateur, d’après sa sagacité propre , d’après les données acquises à priori sur le volume, la densité des tissus rétractés, l’ancienneté de la lésion, la constitution et le degré d’irritabilité du malade, etc. Mais, en général, les résultatsen sont très restreints, à cause du peu de durée de son application. Si elle pouvait être prolongée, elle produirait des effets probablement aussi certains que l’emploi des machines. M. Bouvier en a observé un exemple assez remarquable. Une dame ayant un enfant affecté de pied bot varus eut la patience de lui maintenir le pied pendant son sommeil et vit aiusi sa difformité se modifier très avantageusement au bout de quelques mois.

La main a rarementbesoin de s’armer d’instruments. Cependant, an pied bot, par exemple, elle peut s’appliquer sur le levier d’un appareil et s’en servir pour employer des manoeuvres passagères, etc., etc.

2° L’application permanente des puissances exté-

if

rieures s’opère au moyen des bandages et des appareils.

Bandages. Ils peuvent être amovibles ou inamovibles. Les bandages amovibles consistent en attelles, coussins, bandes, etc. Les appareils inamovibles peuvent être le plâtre coulé, les bandages dextrinés, etc.

Tous ces moyens ont l’avantage de la simplicité, et sont à la portée de tout le monde; mais les premiers se relâchent promptement et perdent ainsi toute action, s’ils ne sont fréquemment renouvelés. Les autres conservent leur forme, il est vrai; mais ils offrent l’inconvénient grave de ne pouvoir être visités journellement. De plus, comme le retour des parties déviées ou luxées à leur portion normale ne peut s’effectuer que lentement et par degré, il faut, pour l’obtenir sûrement, une puissance dont l’action graduée soit ou incessante ou successive, à intervalles plus ou moins rapprochés, condition que ne présentent pas les appareils dits inamovibles.

Ces moyens ne sauraient donc convenir que dans des cas rares de difformités légères et très simples.

Les appareils se composent en général de pièces solides, de tiges d’acier, de bois, simples ou brisées; de courroies, de lanières en cuir, en peau de buffle, etc. ; de coussins protecteurs ou de remplissage, etc.; de vis de rappel, des engrenages, des treuils, etc., destinés à obtenir une action graduée, énergique, et à pouvoir les diriger dans des sens très variés.

Nous ne pouvons donner ici aucune autre indication générale d’appareils, qui doivent être modifiés à 1 infini, suivant la forme, la nature et l’étendue des vices de conformation. Voici seulement l’exposé de quelques principes qu’on ne doit jamais oublier soit

dans la construction, soit dans l’application de ces appareils.

i° Dans la construction. Il faut éviter qu’aucune partie dure soit appliquée immédiatement sur la peau, surtout dans les régions où celle-ci est mince et recouvre des parties molles peu abondantes. La pression doit être répartie sur des surfaces aussi larges que possible, et de manière à ne jamais comprimer toute la circonférence d’un membre, non plus que les régions où siègent de gros vaisseaux ou de gros nerfs. Enfin, les appareils doivent être construits de manière à varier leur action , d'après les sens divers suivant lesquels les os sont divisés ou déplacés, et à graduer leurs efforts sans secousse, insensiblement, depuis l’action la plus faible jusqu’à la plus énergique.

2° Dans l' application. En général, l’application des appareils doit être continue, à quelques exceptions près, motivées par l’extrême susceptibilité de certains malades. Cependant, pour éviter la fatigue, et habituer peu à peu les tissus à supporter la compression, il faut que cette application soit d’abord intermittente, et qu’elle arrive à la continuité graduellement et avec prudence.

L’emploi de la force ne doit pas être moins sagement distribué. Faible d’abord, elle ne doit s’élever à son maximum que par degrés insensibles. 11 faut en observer les effets et reculer au besoin, si des accidents se manifestent.

11 arrive assez souvent qu'une force énergique, mais peu durable, lorsqu’elle est combinée avec des intervalles d’action faible, est plus facilement supportée qu’une force modérée mais continue. D Ivernois et M. Mellet avaient déjà signalé ce fait dans l’applica-

tion de la main. M. Bouvier l’a également observé, et l’a utilisé dans l’emploi des appareils orthopédiques.

Pour obtenir, par l’usage des appareils, des résultats J complets et surtout durables, il ne suffit pas d’en conj tinuer l’application jusqu’à ce que les os aient été ramenés à la situation moyenne entre les mouvements opposés dont ils jouissent à l’état normal ; mais il faut encore dépasser cette situation, dans un sens contraire à celui suivant lequel le déplacement s’est effectué. Andry, le premier, a formulé ce précepte, dont l’importance a été reconnue depuis par tousles praticiens. Toutefois, il faut se garder d’en exagérer l’application, i sous peine de produire des difformités opposées à celles que l’on voulait guérir.

Lorsque, par un traitement assez prolongé, on a obtenu les résultats qu’on désirait, il ne faut pas renoncer trop promptement aux appareils orthopédiques, mais en choisir de plus légers et de plus faibles, et n’abandonner le membre à lui-même, que lentement et par degrés.

Accidents. L’application des appareils peut donner lieu à des accidents plus ou moins graves; ces accidents sont locaux ou généraux.

i° Accidents locaux. La douleur est un de ceux qu’on observe le plus souvent. Tantôt elle se manifeste sous l’influence des pressions; dans ce cas, elle offre quelquefois un caractère tout spécial. Elle est névralgique, elle s’irradie , en effet, le long des nerfs, et reconnaît sans doute pour cause la pression de quelques uns des filets nerveux qui rampent sous la peau. Cette douleur est lancinante, agaçante, et souvent intolérable. D’autres fois, elle survient par le fait des tractions exercées

sur les muscles ou les ligaments; elle est alors plus sourde, plus continue, plus profonde, et plus facilement tolérée.

Après la douleur, l’accident le plus commun est l’irritation de la peau à la suite de laquelle on voit apparaître la rougeur, les ecchymoses, les phlyctènes, et enfin, des eschares plus ou moins profondes. Dans quelques cas heureusement fort rares, des désordres plus graves encore ont été observés. M. Baffos a vu mourir un jeune enfant, chez lequel un appareil de pied bot, confié à la seule surveillance des parents, était resté pendant cinq jours trop serré et avait déterminé le sphacèle de la moitié antérieure du pied.

2° Accidents généraux. La douleur et l’irritation causées par l’application des appareils réagissent sur l’économie et déterminent de l’insomnie, complication toujours fâcheuse chez les enfants, de l'inappétence, de la fièvre et quelquefois, enfin, des accidents nerveux, des convulsions.

Pour prévenir l’apparition de ces accidents, il faut surveiller les appareils, les modifier et même, au besoin, les supprimer à la première menace. Dès que la peau s’irrite dans les points qui supportent la pression, il faut transporter celle-ci ailleurs s’il est possible, ou même suspendre momentanément 1 application de l’appareil jusqu’à ce que l’irritation ait cessé.

Résultats. L’application des appareils orthopédiques a pour résultats : d’allonger les tissus fibreux et musculaires; néanmoins ce résultat s’obtient d autant plus aisément que le sujet, est plus jeune et la difformité moins prononcée.

Cette action se fait également sentir sur les os dont elle peut modifier avantageusement la forme : c’est

ainsi quelle peut déprimer le condyle interne du fémur, ou la tubérosité du tibia, trop saillantes dans certains cas de déviation du genou; affaisser et régulariser la tête astragalienne déformée dans le pied bot varus ; enfin détruire des articulations accidentelles formées par le contact anormal de certains os que la déviation avait rapprochés , comme cela s’est vu dans certains varus où le scaphoïde venait s’articuler iavec la malléole interne. Toutefois ce pouvoir des ap- ; pareils est très limité ; et , sans parler de la résistance invincible que l’on rencontre dans les os, chez les sujets un peu avancés en âge , les muscles et les tissus ! fibreux eux-mêmes opposent quelquefois aussi un obstacle dont on ne pourrait triompher peut-être qu’au prix d’un traitement fort long et fort doutioureux.

Ténotomie. De là naît l’indication de la téno- :omie qui va droit au but, enlève directement ces lerniers obstacles, et abrège ainsi de beaucoup la iurée du traitement , en aidant l’action des moyens mécaniques. La ténotomie est donc une partie souvent essentielle du traitement des vices congénitaux de conformation des articulations. Toutefois , nous ne la considérons que comme un adjuvant de l’orthopédie, et nous pensons qu’elle doit être employée seulement iprès que l’insuffisance de celle-ci a été démontrée, in effet, cette opération, malgré les perfectionnements modernes dont elle a été l’objet , n’en porte pas noins atteinte à la structure des tissus quelle intéresse, et peut d’ailleurs, dans des cas heureusement fort ares, susciter des accidents plus ou moins sérieux.

Les indications de la ténotomie se puisent dans état anatomique actuel que présentent les muscles,

bien plutôt que dans la part qu’ils ont prise primitivement clans la production de la difformité. Sous ce rapport, il est une distinction importante à établir, suivant que la rétraction de certains muscles est simple ou qu’elle est compliquée de la paralysie de leurs antagonistes.

Rétraction musculaire simple. — Elle se prête avec avantage à l’emploi de la ténotomie. Mais lorsqu’elle affecte plusieurs muscles, doivent-ils tous être soumis à cette opération ? Quelques chirurgiens de nos jours ont posé en principe la nécessité de ces divisions multiples; mais nous ne saurions partager leur opinion. L’expérience a établi que souvent il suffit de faire disparaître la résistance d’un ou de plusieurs des muscles les plus puissants ou les plus rétractés , pour que les autres cèdent ultérieurement à l’action des moyens orthopédiques. Il est d’autant plus important d’agir ainsi que ces derniers sont en général les plus profonds, les plus voisins de l’articulation déformée et les plus difficiles à atteindre. D’ailleurs, la plupart de ces muscles sont entourés de gaines tendineuses ; d’où il résulte qu’après avoir été divisés, ils peuvent devenir adhérents aux parois du canal séreux qui les renferme, et ne recouvrer qu’incomplétement leurs fonctions.

Il est cependant un cas où l’on peut recourir de prime abord aux sections tendineuses multiples, c’est celui où les appareils orthopédiques sont dilficilemeut supportés. On conçoit , en effet , qu’en détruisant ainsi toutes les résistances musculaires , la ténotomie doive abréger beaucoup la durée du traitement. Mais ces cas sont très exceptionnels dans la première

enfance; et presque toujours à cet âge, la section d’un petit nombre de muscles suffit.

Rétraction musculaire compliquée de paralysie. Dans les cas de paralysie, la ténotomie ne doit être employée qu’avec beaucoup de réserve; il faut surtout s’en abstenir lorsque presque tous les muscles du membre ont perdu leur contractilité. A quoi servirait alors, en effet, la ténotomie? Elle aurait pour s,eul résultat une restitution de la forme, avantage futile; tandis quelle \ risquerait de rendre les fonctions du membre encore plus impossibles qu’auparavant, en détruisant le peu d action que certains muscles pourraient avoir conservée. Je pourrais citer plusieurs exemples des conséquences fâcheuses de la ténotomie appliquée aux cas de ce genre.

Cependant nous ne pensons pas qu’il faille la proscrire d’une manière absolue. Elle peut rendre, en effet, quelques services, lorsqu’au moyen de la prothèse on a l’espoir de suppléer à l’action des muscles paralysés et de rendre ainsi au membre une partie des fonctions dont il était privé. Cette remarque s’applique surtout aux membres inférieurs.

Ténotomie des ligaments et des aponévroses . Dans les cas où la résistance des ligaments est considérable et qu’elle ne cède pas aux appareils, il semble de prime abord que la ténotomie pourrait être utile. Mais leur situation profonde les rend difficilement accessibles et, d’ailleurs, quand la rétraction des ligaments se lie à la déformation des os, comme cela a lieu souvent, la ténotomie n’abrégerait en rien la durée du traitement par les moyens orthopédiques. L’utilité de cette opération est donc très restreinte; et l’on ne peut l’appliquer qu’aux articulations superficielles et aux üga-

ments circonscrits ou faciles à atteindre. Du reste, le petit nombre de faits connus jusqu’à ce jour ne permet pas de la juger au point de vue clinique.

La rétraction des aponévroses coïncide quelquefois avec celle des muscles , et peut fournir aussi des indications à la ténotomie.

L’application d’appareils orthopédiques devant toujours succéder à la ténotomie, il faut, avant de recourir à celle-ci , s’assurer qu’ils seront supportés, et, pour cela, soumettre pendant quelque temps les malades à leur usage.

Nous n’avons point ici à décrire cette opération; nous dirons seulement que si plusieurs tendons, chez les enfants surtout , doivent être divisés , il faut laisser un certain laps de temps entre la section de chacun d’eux. Quant aux soins consécutifs, ils n’offrent rien de particulier pour le sujet qui nous occupe.

Soins consécutifs. Lorsque parles moyens ci-dessus on a rétabli la forme et les rapports des surfaces articulaires, il reste encore à favoriser le rétablissement des fonctions de l’articulation, dont la solidité ou la mobilité sont plus ou moins compromises. Cette incapacité fonctionnelle peut dépendre de l’état des parties molles ou de celui des os.

i° Les parties molles, qui y contribuent principalement , sont les muscles et les ligaments. Les uns sont affaiblis par suite de la distension prolongée qu’ils ont éprouvée , tandis que ceux du côté opposé se trouvent dans un état contraire.

Les appareils orthopédiques produisent d’un côté l’élongation des tissus raccourcis et amènent de l’autre le retrait des tissus allongés, dont ils ont rapproché les attaches , en mettant en jeu leur contractilité de tissus

Aussi voit-on très souvent, quand il n’y a pas de complication paralytique , des muscles qui semblaient avoir perdu toute action , la recouvrer par le seul fait du rétablissement des formes.

Dans le cas où ce rétablissement serait trop lent ou lincomplet, on pourrait le bâter par des exercices gymtoastiques, le massage, les frictions, les douches stimuilantes, l’électricité, etc., et tous les moyens capables d’activer l’action organique des parties affaiblies.

La rigidité qui dépend de l’état des surfaces articulaires dépolies, usées ou éburnées, sera combattue par ii’emploi répété des mouvements. Ces derniers seront imprimés alors dans un sens tel qu’ils ne puissent augmenter la distension des ligaments relâchés.

Enfin, chez les enfants, et pendant toute la durée | ide la croissance, les récidives sont faciles; il faut, en conséquence, surveiller attentivement l’état des parties primitivement altérées , et surtout ne pas négliger l’emploi des moyens hygiéniques.

Traitement palliatif. Le traitement palliatif est la î seule ressource dans les cas où aucun traitement curatif n’a pu être employé, et ceux où le traitement n’a pu procurer qu’un résultat incomplet, comme dans le cas de paralysie.

11 consiste : i° soit à prévenir les progrès et l’aggravation de la difformité ; <T soit à rendre plus faciles les fonctions du membre ; 3° soit enfin à empêcher le vice de conformation de produire des lésions secondaires dans d’autres régions.

i° Les causes qui tendent à augmenter la difformité sont la pesanteur et l’action musculaire. On doit lutter contre elles au moyen d’appareils dont le but est de soutenir l’articulation dans le sens où le déplacer. 16

ment tend à s’accroître ; telles sont les bottines orthopédiques pour les pieds bots, les ceintures pelviennes pour la luxation congénitale du fémur, etc.

2° On facilite les fonctions d’un membre difforme par l’application d’appareils appropriés à sa destination : ainsi, aux pieds bots, on fournit des chaussures qui rendent la station et la marche plus commodes; aux mains bots compliqués de paralysie, on applique des appareils destinés à redresser la main et à favoriser les mouvements des doigts. On connaît l’appareil ingénieux imaginé par Delacroix pour suppléer à la paralysie des extenseurs de la main , etc.

3° La dernière indication est d’empêcher les déviations secondaires; c’est surtout au membre inférieur qu’elle trouve ses plus fréquentes applications. Ainsi, dans tout vice articulaire congénital de ce membre accompagné de raccourcissement, il importe de rétablir le plus possible l’égalité de longueur des deux membres au moyen d’une chaussure exhaussée dans toute la longueur du pied.

Tels sont les principes généraux appliqués au traitement des malformations congénitales désarticulations. Parmi ces dernières, il en est deux dont le traitement doit être indiqué à part, à raison de la forme spéciale de la jointure : ce sont les luxations congénitales de l’humérus et du fémur.

i° Luxation congénitale, scapulo-humèrale. Pour nous guider daus le traitement de cette luxation, nous n’avons jusqu’à ce jour qu’un seul fait; aussi, au lieu de poser des règles générales, nous allons rapporter cet exemple de guérison, dans lequel nous trouverons les principes qui, modifies suivant la variété des cas, pourront servir de guide dans les tentatives quon

devra mettre en œuvre contre des difformités analogues.

Luxation congénitale de î humérus réduite au bout de seize ans, par L. Gaillard {Mém. de l’Ac. de inéd., 1841, p. 7 03 et suivantes).

Mademoiselle Léonie B... est née en 1820 ; peu de jours après sa naissance, ses parents s’aperçurent que le bras gauche était déformé, le coude écarté du corps, l’avantbras demi-fléchi, et tourné dans la pronation * de sorte que mademoiselle B... avait la paume de la main dirigée vers la terre ; elle rend ainsi compte de son état :

« Dans mon enfance, j’avais le coude gauche très éloigné du corps, et mon bras se refusait à faire presque touâ les mouvements dont le droit était capable ; je ne pouvais le porter que jusqu’à mon menton : mes parents qui, plusieurs fois , avaient entendu dire aux médecins que ce bras prendrait de la force en l’exerçant , me donnaient dès bonbons, avec la défense d’y toucher de la main droite; bien que j’aimasse les sucreries, le plus souvent je refusais parce que je reconnaissais l’impossibilité d’élever tua main gauche jusqu’à la bouche. Quand ma gourmandise était trop forte, je ne devais qu’à l’agilité de mon cou, de m’emparer des friandises qui m’étaient offertes ; je ne pouvais monter mon brassurma tête qu’enl’appuyantauprès d’un meuble; et je ne l’y maintenais qu’en le soutenant un peu. Il m’est arrivé plusieurs fois , lorsque j’avais entrepris de tourner mes cheveux , que l’ouvrage était près de sa fin , d’être obligée de recommencer, parce que mon bras droit n’était pa^ venu assez vite au secours. J’aimais peu le travail, parce qu’il me fatiguait ; quand je voulais m’y livrer, il mé (allait porter le coude en avant, et appuyer mon bras près de mon corps ; sans ce soutien , mon ouvrage retombait sur mes genoux.

nu

Dans mes premières années, je souffrais souvent; plus tard, mon bras avait pris de la force, il ne me faisait mal que lorsqu’il restait longtemps dans la même position ; la plus grande gêne que j’éprouvais était celle de ne pouvoir approcher le coude auprès du corps, et de me sentir toujours incliné du côté droit. Cel état de malaise continuel était pénible, et je me serais volontiers décidée à une opération, quelque douloureuse qu’elle fut. Un médecin consulté, lorsque j’avais quatre ans, reconnut qu’il y avait un • déplacement ; mais il pensa qu’une opération pourrait

aggraver l’infirmité dont j’étais atteinte. »

Le 20 décembre 1836, j’examinai mademoiselle B. âgée de seize ans ; la main et l’avant-bras gauche sont placés dans la pronation, et ne peuvent se porter dans la supination; la main jouit, d’ailleurs, de ses autres mouvements; l’avant-bras est bien conformé, mais l’extension est difficile et incomplète, parce que le muscle biceps, fortement contracté, lui oppose une vive résistance; le bras est plus maigre; bien plus court que celui du côté opposé, il ne peut s’accoler à la poitrine ; le coude est maintenu éloigné du corps. On remarque une saillie formée par le biceps contracté. L’épaule a perdu sa forme ordinaire, elle est aplatie en avant et en dehors; le deltoïde est aminci, sans point d’appui, il se déprime par la pression; la région postérieure de l’épaule présente, au contraire, une saillie formée par la tête de l’humérus, placée dans la fosse sousépineuse, à sa partie supérieure, à peu près à égale distance des deux extrémités de l’épine de l’omoplate. Dans la partie où appuie la tête de l’os, l’épine, au lieu d’être droite, comme celle du côté opposé, se trouve comblée et relevée de 18 à 20 millimètres; cette déformation est due à la pression exercée par la tête de l’os. Le squelette de l'épaule a subi un arrêt de développement; la clavicule est courte et grêle; la voûte acromio-coracoïdienne sans saillie, l’omo-

plate petite, son angle inférieur n’est pas développé; il est de 70 à 80 millimètres plus court que celui du côté opposé. L’épine dorsale s’infléchit légèrement vers le côté droit. Si, en agissant sur l’humérus, on imprime des mouvements à son extrémité supérieure, on sent que la tête de l’os est amincie et aplatie, elle roule sous les doigts en frottant sur une surface inégale et rugueuse. La tête de l’os est maintenue par une capsule lâche, car on peut la repousser en bas vers la côte de l’omoplate; si on la tient fixée dans cette position, le bras est allongé de 9 millimètres ; mais, aussitôt qu’on cesse de la presser, elle retourne dans son ancienne position, en frottant sur des surfaces rudes.

Les mouvements d’élévation et de rotation sont impossibles, le bras est inerte; cependant la nouvelle articulation est lâche, et lorsque la malade appuie son coude sur une tablette de cheminée, elle peut conduire son bras à sa tête. En mesurant les deux membres supérieurs, au moyen d’un grand compas, on obtient les résultats suivants :

1° Les deux cubitus, mesurés de l’olécrâne à l’apophyse stvloïde, ont 229 millimètres;

2° Les deux avant-bras, mesurés du coude à la pulpe des doigts, âl6 millimètres ;

5° De la saillie de l’acromion à la pointe de l’olécrâne, le bras étant rapproché de la poitrine, nous trouvons à droite 305 millimètres ; à gauche, 263 millimètres : différence en moins, pour le côté gauche, âO millimètres;

U° De l’épine du dos à la saillie formée par la voûte acromiale, nous trouvons 30 millimètres de moins à gauche qu’à droite.

Cette situation était embarrassante : d’une part, il était pénible d’abandonner à elle-même une infirmité qui équivalait presque à la privation du membre ; de l’autre, comment y remédier?

Après diverses expériences tentées sur le cadavre, je procédai de la manière suivante : Mademoiselle B*** est assise sur un tabouret; un coussin ouaté, taillé en croissant, est placé sur le bord externe de l’omoplate; ses deux extrémités, l’une en avant de la poitrine, l’autre en arrière, donnent attache à deux cordes qui sont fixées à des anneaux placés dans un lambris. Ces deux points de résistance permettent d’éviter la compression de la glande mammaire. Un bracelet est fixé au-dessus du coude, il donne attache à une corde qui s’enroule sur une poulie, placée dans un mur à la hauteur de l’épaule de la malade ; à l’extrémité de cette corde, est placé un poids de seize livres, qui opère une traction permanente; deiempsen temps, je joins mes efforts à ceux du poids, et j’augmente momentanément la puissance de traction. Nous consacrons les 5, 10, 1 1 et 13 janvier 1837 à ces manœuvres. Les séances durent de vingt à vingt-cinq minutes et ne déterminent qu’un peu de gêne et d’engourdissement dans le bras. La traction s’opère bien; l’humérus étant placé dans la position horizontale et dans la rotation en dedans, sa tête se trouve ramené très près de la cavité glénoïde et disposée à pénétrer sous la voûte acromiale.

Le 13 janvier, la tête de l’humérus, toujours située au-dessous de 1 épine de l’omoplate, est plus mobile; après une traction d’un quart d’heure avec l’appareil indiqué, le bras étant placé horizontalement, elle cède, glisse sur la surface de l’omoplate dans l’étendue d’un pouce et demi environ, et arrive vers la cavité glénoïde. Alors on élève le bras, on porte le coude en arrière, de manière û diriger la tête de l'humérus en bas et en avant, et à l’engager vers la partie inférieure de la cavité glénoïde; abaissant ensuite le coude, toujours porté en arrière, on sent la tête de l'os pénétrer profondément sous la voûte acromiale, en suivant une route nouvelle, puis elle franchit brusque-

ment, et avec bruit et secousse, un petit rebord saillant, ( sans doute celui de la cavité articulaire.

Dès lors, le bras se trouve abaissé, le coude touche le . corps, la face postérieure de l’épaule offre une dépression ; au lieu même qu’occupait la tête de l’humérus, le moignon i de l’épaule s’est arrondi, le deltoïde, qui était aplati et sans point d’appui, est devenu plus saillant, plus bombé ; on voit qu’il est soulevé par une éminence osseuse sous- ) jacente.

On sent profondément en arrière la tête de l’os placée sous la voûte acromiale; enfin on peut, en saisissant le i coude, faire exécuter au bras toutes sortes de mouvements d’adduction , d’abduction et de circumduction. i Le bras s’applique bien sur les parois de la poitrine et se maintient réduit. Son axe se trouve parallèle à l’axe du corps, au lieu d’être oblique comme il était précédemment; à l'œil on voit que son axe va tomber dans la cavité glénoïde, sous la voûte acromiale : la malade elle-même élève son bras bien plus facilement qu’avant la réduction.

Si maintenant on élève le coude sans maintenir la tète de 1 humérus par une pression, cette tête, entraînée par ! des puissances musculaires dont la direction est viciée, s’échappe brusquement par la partie postérieure et inférieure de la cavité glénoïde, elle roule avec bruit sur une surface rugueuse, et va reprendre sa position sous l’épine de 1 omoplate: la luxation est reproduite. Il résulte de ces essais que la cavité glénoïde est conservée, que son articulation communique par une large ouverture avec la fausse articulation. Pendant ces diverses manœuvres nous avons pris les mesures suivantes:

1° Le bras étant étendu horizontalement, la tête luxée reposant dans la fosse sous-épineuse ; cette tête est distante des apophyses épineuses de la colonne vertébrale de ♦ 39 millimètres.

Lorsque la tête de 1 os est sur le point de pénétrer dans la cavité glénoïde, elle se trouve distante de 162 millimètres. C’est 23 millimètres qu’elle a parcourus.

2° Du sommet de la voûte acromiale au sommet de l’olécrâne, l’humérus étant appliqué le long de la poitrine, et l’avant-bras fléchi, nous avons :

La tête de l’os étant luxée, 265 millimètres ; la tête de l’os étant réduite , 283 millimètres. Différence 19 millimètres d’allongement.

3° L’épaisseur de l’articulation prise avec le compas d’épaisseur, de la face antérieure à la face postérieure du moignon, la tête étant luxée, 95 millimètres.

La tête de l’os étant réduite, 7 9 millimètres.

L’épaisseur anormale de l’articulation a diminué par la réduction de l’os.

4° Du sommet de la voûte acromiale aux épines vertébrales, distance mesurée au compas :

Adroite, 166 millimètres.

À gauche, 138 millimètres.

Cette différence d’un pouce indique le défaut de développement de la voûte osseuse, destinée à protéger la tête de l’os.

Le 14 janvier 1839, on opère de nouveau la réduction, et l’on maintient le bras avec une écharpe. La tête de l’os ne peut rester en place que pendant une heure, un léger mouvement de la malade la fait sortir de son articulation et glisser vers l’épine de l’omoplate.

La difficulté de maintenir en place l’os réduit est assez grande; l’épaule a été endolorie par cette dernière tentative, et nous accordons à la malade quelques jours rie repos.

Le 24 janvier, nouvelle réduction, le coude étant appliqué au corps et porté en arrière ; l’avant-bras fortement fléchi sur le bras et dirigé en dehors ; l’extrémité supé-

rieure de l'humérus se porte dans la rotation en avant et m dehors ; elle appuie sur la partie antérieure de la capsu le articulaire, s’y fixe, et n’a plus aucune tendance à /échapper en arrière; il n’est plus besoin de la maintenir oarla pression du pouce, comme les autres fois.

Les parties sont fixées dans cette position au moyen i l’une bande qui attache l’avant-bras fléchi contre le bras, ; l’une seconde bande qui entoure la poitrine et le bras malade , passe par plusieurs tours sur l’épaule gauche, et y fiixe une masse de compresses imprégnées d’albumine et. destinées à former en arrière un plastron qui soutient la ju.ête de l’os.

Cet appareil est médiocrement serré ; par-dessus on met un bandage de corps.

Dans la nuit, insomnie, douleurs vives causées par • tune position gênante; ces douleurs se continuent pendant a journée du 25 , et s’étendent à toute l’épaule.

Le 27, ces douleurs se continuant, et la malade soufrant surtout du sommet du coude, on lève l’appareil. Il m’y a ni gonflement, ni rougeur; la tête de l’os est tou- 1 ours dans l’articulation ; le même bandage est réappliqué.

Le 27, douleurs très vives qui ont leur siège en dedans lier lécrâne, dans le point où le nerf cubital passe derrière l’articulation. Ce nerf se trouve sans doute tiraillé jar l’allongement du bras , suite de la réduction, et par la flexion permanente qui a été imposée à l’avant-bras. La DOinmade avec le cyanure de potassium diminue ces doueurs.

Elles reparaissent le 1er février avec une nouvelle intensité, et cèdent en grande partie à l’application de trois sangsues; le pansement est renouvelé plusieurs fois sans fl u n y apporte de changement.

Le 7 février, on se contente de maintenir la tête de l’os en arrière avec un tampon de coton et quelques com-

presses sèches. L’avant-bras n’est fléchi qu’à angle droit sur le bras, et soutenu par une écharpe, le coude est encore fort douloureux. A chaque pansement on imprime des mouvements à l’articulation de l’épaule et à celle du coude qui est douloureuse et engourdie. Mademoiselle s’aperçoit qu’elle peut opérer des mouvements de supination, ce qui lui était impossible avant la réduction. Le biceps est aussi moins tendu et moins volumineux qu’il ne l’était précédemment.

Le 17 février, quelques sangsues appliquées autour du coude enlèvent la douleur; dans le commencement de mars, les progrès sont sensibles; on se borne à retenir le coude à deux pouces du tronc, au moyen d’un bracelet en tissu de caoutchouc fixé par un anneau dans lequel passe un lien à un autre anneau qui existe sur la partie latérale de la ceinture.

A compter du 10 mars, des douleurs aiguës permanentes se font sentir dans le moignon : dans la pensée qu’elles sont de nature rhumatismale, on leur oppose des sangsues et des vésicatoires saupoudrés de morphine sans aucun avantage; l’extrait de belladone procure seul quelque soulagement.

Dans la première quinzaine d’avril , les douleurs augmentent, toute l’articulation scapulo-humérale est sensible à la moindre pression, surtout en arrière, le long de 1 épine de l'omoplate, et en avant le long de la voûte acromioclaviculaire; en même temps on remarque que le moignon de l’épaule et la partie supérieure du bras sont le siège d’un gonflement très prononcé.

Il est évident que la présence de la tête de l’os dans la cavité glénoïde a déterminé une fluxion dans les parties environnantes, et cette fluxion paraît utile, en ce sens qu’elle procure le développement, et par suite la consolidation de la nouvelle articulation. Jusque-là le bras était

esté libre; on lui faisait exercer beaucoup de mouvements; son articulation scapulaire était lâche, souple et ndolente; mais alors il devient indispensable d’appliquer •n appareil solide qui maintienne le membre immobile.

Pendant la quinzaine qui suit ce renouvellement d’ap- )areil, la douleur diminue; mais elle reprend ensuite avec me nouvelle intensité, et se propage de l’articulation maade à toute l’épaule, au bras et à l’avant-bras. Elle est ligue, pénétrante, difficile à supporter, et s’accompagne il’une fluxion et d’un gonflement considérable. Les dérivatifs, les vésicatoires volants, les calmants, sont sans efficacité; quelques applications de sangsues soulagent un ( Deu. Quatre fois par semaine on replace l’appareil ; il se compose d’une bande circulaire qui fixe le coude h la poitrine, d’une écharpe et d’une petite bande qui soutiennent avant-bras et le poignet tournés dans la supination. A chaque renouvellement de pansement, on fait exécuter quelques mouvements modérés à l’articulation afin de prévenir l’ankylose; le sommeil et l’appétit sont très bons.

Le 15 juin, à la suite de quelques bains, les douleurs et e gonflement ont notablement diminué, l’articulation est devenue plus serrée, plus mobile : il semble que la tête de 1 . os soit entourée de parties gonflées ; les mouvements sont f° noins libres, mais plus fermes. La malade tourne son bras I dans la supination : elle peut, lecoude étantéloignéducorps, i maintenir 1 avant-bras demi-fléchi, et le soutenir par ses i propres forces, ce quelle n’avait jamais exécuté. Le bras, tout faible qu il est encore, se trouve bien mieux qu’avant la réduction.

Le 1er juillet les douleurs s’exaspérèrent; elles ont principalement leur siège le long de la voûte acromio-claviculaire, dans une longueur de six pouces ; le bord saillant de cette voûte est tendu, tuméfié, sensible au toucher; il se dessine par un gonflement avec coloration rose de la peau.

Il semble que 1 articulation tende à se compléter par le développement de son abri naturel. Des potions faites i avec une pommade opiacée adoucissent ces douleurs.

Le 6 août, le gonflement a diminué; la tête de l os est fort serrée dans sa nouvelle articulation ; les mouvements que 1 on veut imprimer au bras se passent en grande partie dans les articulations delà clavicule avec le sternum, et de J omoplate avec le tronc. On baigne fréquemment la jeune malade; tous les deux jours on exerce l’articulation ; fixant j la côte de l’omoplate avec le pouce droit, afin de la main- j tenir immobile, et saisissant le coude avec la main gauche, on imprime pendant quelques minutes au bras des mouvements variés. Dans l’intervalle des visites, le bras est maintenu parfaitement immobile.

A cette époque, notre malade fait un voyage qui, sans \ nuire aux progrès de l’amélioration locale, exerce sur sa santé et sur son embonpoint une heureuse influence; à son retour, les exercices indiqués plus haut sont repris ; les mouvements deviennent graduellement plus étendus, plus assurés; toutes les régions de l’épaule se développent, et le muscle deltoïde spécialement acquiert une épaisseur et une énergie remarquables : des mesures exactement prises constatent ces progrès.

Enfin, après avoir pris des bains de mer en juillet 1858, et l’exercice des bras ayant été continué avec une rare persévérance, la malade nous présente en juillet 1839, deux ans après la réduction, l’état suivant, qui constitue sinon l’état normal , du moins un tel progrès vers la guérison complète, que l’on ne saurait conserver de doute sur sa consolidation définitive.

Santé générale satisfaisante, développement égal des I deux moitiés du tronc, taille svelte et bien prise. La malade n’éprouve plus cette sensation de poids, de défaut

; équilibre qui la faisait pencher à droite , et menaçait ipérer une déviation dans la colonne vertébrale.

I /articulation explorée avec soin est bien conformée, voûte acromiale développée , les faisceaux musculaires i deltoïde bien nourris, sauf en arrière où ils sont min- 'S. On sent la tête de l’humérus en avant de l’articution, en dehors de la saillie coracoïdienne ; on la sent i: Hssi en arrière, au-dessous de la voûte acromiale; en t .açant le pouce sur elle, on perçoit les mouvements qui | ii sont imprimés. L’angle postérieur de l’omoplate gau- ,utie, malgré l'allongement qu'il a subi, est encore plus : urt que celui de l'omoplate droite.

Nous prenons les mesures suivantes :

1° Du sommet de la voûte acromiale au sommet de : décrâne, l'humérus étant appliqué le long de la poitrine, >0 millimètres;

2° Du sommet de la voûte acromiale à la colonne ver- 1 braie, distance mesurée au compas :

A droite, 180 milligrammes,

A gauche, 17 5 milligrammes.

On imprime à l’articulation scapulo-humérale des mouinents faciles et étendus dans tous les sens.

Dans les premiers mois , ces mouvements étaient tou-

Iurs accompagnés d’un bruit de crépitation appréciable oreille et sensible au toucher. Ce bruit , dû au frolteent des surfaces articulaires rugueuses et inégales, a sparu depuis plusieurs semaines. La malade porte son as en dedans, en dehors, en avant, en arrière ; elle peut rrer le cordon de ses vêtements derrière le dos ; elle ilève une chaise, sert à table, travaille à toute sorte d’ouages, pince de la guitare, etc. Ces divers mouvements it de l’énergie, et tous les jours ils gagnent en assurance en étendue.

Enfin ces progrès sont plus rapides depuis que la dou-

leur et la fluxion ayant cessé, la nature semble avoir achevé la restauration d’une articulation si longtemps inactive.

Luxation congéhiale coxo-fêmorale. La guérison de cette luxation ne peut malheureusement être espérée que dans des cas complètement exceptionnels et dahs lesquels encore on n’a aucune certitude de pouvoir l’obtenir. On peut tenter de l’obtenir lorsque, chez un très jeune enfant, exempt de toute maladie constitutionnelle,' scrofules ou autre, on trouve réunies dans sa difformité les conditions suivantes :

1° L’absence d’altérations musculaires incurables. 2° L’absence d’une pseudarthrose de nouvelle formation. 3° Une régularité de la saillie formée par la tête fémorale, telle que fort puisse croire cette tête bien conformée. k° Une mobilité de cette tête, voisine du cotyle, telle qu’on peut espérer de la mettre en rapport avec celui-ci. 5° Un développement régulier de l’iléon, qui ne laisse en rien soupçonner un arrêt de développement de cet os ou de ces os, suivant que la luxation est simple ou doùble.

Pour obtenir cette guérison, il y a plusieurs indications ; à remplir : les unes se rapportent à l’état général du malade, les autres, au contraire, Chirurgicales pour ainsi dire, se rapportent à la difformité elle-même qu’on veut faire disparaître.

Nous n’insisterons pas sur les premières, parce qu’elles n’ont rien de spécial au cas particulier qui nous occupé, on doit les remplir chaque fols qu’on sOiimet un enfant à une immobilité prolongée. Il faut le placer dans lés meilleures conditions hygiéniques possibles, s'inquiété* des troubles fonctionnels que peuvent détrrrriinef soit cette immobilité prolongée, soit rtlême les actes opératoires auxquels on doit le soumettre. Il faut, autant qtië l possible, que les appareils dans lesquels l’enfatit doit viVré

resque immobile, puissent facilement se déplacer, pour nul soit facile de donner au malade des bains, non pas 'air condensé comme le conseille M. Pravaz, mais des >ains d'air et de soleil.

Cette condition des appareils devient surtout importante pendant la dernière période du traitement, dans lamelle on a besoin qu’il s'établisse un travail réparateur lui rende au membre depuis longtemps déformé la faculté l'accomplir ses fonctions.

Mais nous avons bâte d’arriver aux indications du traitement chirurgical lui-même, qui diffèrent dans chacun t lies quatre temps dont se compose cette longue opération, il 11 faut, dans le premier, ramener la tête fémorale vis-à-vis lie la cavité cotyloïde; dans le deuxième, réduire cette

d ête ; dans le troisième , la maintenir réduite ; dans le quarième, enfin, ramener par une sorte de gymnastique la ■régularité des fonctions.

1 0 Ramener la lête fémorale vis-à-vis de la cavité cotyloïde.

)ans ce premier temps , que M. Pravaz appelle traitement

I préparatoire, et qui, suivant lui, doit durer plusieurs

nois, même chez des enfants de deux ans (/oc. cit. ,

t. 238), on a recours à des tractions lentes et sagement

;raduées, destinées à mettre la tête fémorale et le cotvle

n rapport. Pour arrivera ce but, la théorie indique qu’il vaudrait, d’une part, fixer invariablement le bassin sur equel est prise la contre-extension , et, de l’autre, exercer ur le membre inférieur des tractions dirigées suivant ’axe du fémur placé dans une adduction et une flexion égère sur le bassin. Mais cette position, pouvant ditficilenent être gardée , et présentant d’ailleurs l’inconvénient Ile faire basculer le bassin en avant, n’a pas éié adoptée.

Ainsi, M. Pravaz a cru préférable de placer ses malades | ur un plan légèrement incliné de haut en b$s, d’établir la i :ontre-extension au moyen d’un large sous-cuisse, fixé

par ses deux extrémités au lit ortho-gymnastique, de prendre l’extension sur toute la longueur de la jambe, et d’exercer, suivant l’axe du membre étendu et porté seulement dans une légère adduction , ses tractions progressives.

Mais, pour la réalisation de ce premier temps, nous trouvons trois obstacles, consistant : 1° dans la difficulté d’obtenir une contre-extension parfaite, alors même que, au lieu d’un sous-cuisse, on en mettrait deux;2°dans la direction défectueuse qu’on est obligé de donner à l’extension; 3° dans l’indocilité de très jeunes enfants, qui ne veulent pas s’astreindre à être ainsi tiraillés de haut en bas pendant deux ou trois mois d’immobilité plus ou moins complète. Aussi trouvons-nous là de nouvelles raisons pour croire à l’incurabilité de la luxation congénitale du fémur.

Ce déplacement de la tête fémorale se reconnaît, suivant M. Pravaz (/oc. cit., p. 2 5 à), à : 1° l’abaissement de la tête au-dessous du niveau de l’épine antérieure et inférieure de l’iléon ; 2° l’effacement du grand trochanter; 3°la disparition de la cambrure des lombes;/*0 la cessation de la déviation du pied.

Mais il faut avouer qu’il est très difficile d’arriver à cette connaissance, puisqu’elle repose surtout sur les signes fournis par la conformation de la hanche et la mensuration du membre, signes si souvent trompeurs. Cependanr, si l’on croyait à cet heureux résultat des tentatives, il faudrait alors produire le second temps de l’opération.

2° Réduction. La réduction présente trois indications à remplir : 1° augmenter momentanément l’extension, ce que M. Pravaz exécute au moyen d’un moufle ; 2° porter le le membre dans une forte abduction, ce qui est produit, dans l’appareil de M. Pravaz, à l’aide du mouvement latéral d’un levier tournant sur son pivot; 3° appuyer sur le

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grand trochanter de haut en bas, de dehors en dedans; mouvement de coaptation qu’exécute le chirurgien lui même.

Nous ne décrirons pas ici ces manœuvres faciles à concevoir; mais nous devons signaler qu’alors même qu’elles doivent réussir, elles n’amènent pas toujours la réduction dès la première tentative, et qu’on est souvent obligé de les renouveler plusieurs jours de suite. Nous ferons remarquer aussi dans quelle incertitude on se trouve pour décider si la réduction a été obtenue, puisqu’on n’a pour cela que des probabilités tirées de l’inspection de la hanche qui paraît avoir repris une conformation plus régulière, et de la mensuration du membre si facilement trompeuse surtout chez de très jeunes enfants. Enfin, nous devons appeler d’une manière spéciale l’attention sur les accidents qui suivent cette réduction, tels que douleurs coxo-fémorales et inguinales, fièvre, dysurie, troubles variés des fonctions digestives, que M. Pravaz ( loc . ci/., p. 255) considère comme une condition indispensable de la consolidation. Nous pensons que, non seulement ces accidents doivent être attentivement combattus, dans la crainte qu’ils ne soient les premiers symptômes d’une coxalgie, mais qu’ils doivent être pris en sérieuse considération , et empêcher toute tentative de réduction chez des enfants, sur la mauvaise constitution desquels on peut avoir quelques craintes. Toutes ces raisons nous font croire de plus en plus à l’impossibilité presque absolue de la guérison des luxations congénitales du fémur.

Persistance de la réduction . Pour l’obtenir il faut:

1° Immobiliser autant que possible l’articulation, etcela pendant un temps très prolongé, en empêchant d’une part les mouvements du fémur sur l’iléon et d’autre part les mouvements de celui-ci sur le fémur. L’immobilisation de l’articulation coxo-férnorale a été tentée par M. Pravaz,

it.

en maintenant pendant des mois les malades dans le lit ortho-gymnastique que nous avons indiqué.

2° Il faut, suivant M. Pravaz, exercer sur les grands trochanters une pression énergique suivant l’axe du col du fémur. Il cherche à obtenir cette pression au moyen de deux larges plaques concaves, mobiles autour d’une charnière horizontale et fixées de chaque côté de l’appareil. Cette dernière condition a pour but, suivant M. Pravaz , de tarauder la cavité cotyloïde trop exiguë. Nous la rejetons, parce que, suivant nous, cette disposition du cotyle est un obstacle insurmontable à la guérison, et que cette pression peut avoir des inconvénients. Cette pression énergique, maintenue pendant plusieurs mois, peut, lorsqu’elle agit dans le sens déterminé précédemment , devenir une cause d’altérations pour les surfaces articulaires contre lesquelles elle s’exerce. Elle a l’inconvénient, lorsqu’elle ne s’exerce pas suivant l’axe du fémur , ce qui arrive nécessairement dans tous les mouvements qu’on ne peut complètement réprimer chez de jeunes enfants, de tendre à reproduire le déplacement qu’on veut empêcher. Par conséquent nous remplacerons ces deux plaques par un simple bandage inamovible, comprenant et le bassin et la partie supérieure des cuisses. On peut ainsi obtenir d’une manière plus ou moins satisfaisante l’immobilité de l’articulation coxofémorale, mais à une condition, c’est que les malades voudront bien eux-mêmes s’astreindre pendant des mois à une immobilité très pénible.

3° Restitution des mouvements. On doit, dans ce quatrième temps , 1° maintenir l’articulation coxo-fémorale, ce qui s’obtient à l’aide d’un bandage matelassé , muni de deux sous-cuisses, assez fortement serré autour du bassin, et offre de chaque côté une excavation destinée à recevoir chacun des grands trochanters.

lx° On doit solliciter peu à peu les mouvements des membres supérieurs qui , au début, n’auront pas à supporter le poids du corps, no nelesupporteront ensuite qu’en partie, et ensuite le supporteront entier , mais en ayant soin que les mouvements soient peu étendus et se fassent suivant une sorte de cadence. Pour remplir les premières indications, on peut avoir recours aux appareils ingénieux de M. Pravaz pour la progression horizontale d’abord, pour la progression verticale ensuite, et enfin à de longues béquilles. Pour les dernières, on aura recours à une sorte de gymnastique particulière, dans laquelle on apprendra aux malades à marcher d’une manière cadencée et à petits pas.

On doit en même temps mettre le malade dans de bonnes conditions hygiéniques pour relever sa constitution affaiblie par une longue immobilité, et de plus pour tpie, sous cette influence, le travail organisateur qui se ; produit puisse s’effectuer.

On favorisera cette organisation par des bains , des idouches, soit d’eau simple , soit d’eau thermale.

C’est seulement alors, dit M. Pravaz, qu’on peut peri mettre la marche dans les conditions ordinaires de liberté, I (.c’est-à-dire après douze ou quinze mois de traitement.

Aussi croyons-nous que d’une manière générale ce trai- I ittement ne peut être tenté : 1° parce qu’il n’est applicable qu’à un très petit nombre de cas exceptionnels; 2° parce que, même dans les cas trop rares où il pourrait être tenté, il n’amènera encore aucun résultat, par suite d’une foule de circonstances qui rendront impossible, soit la réduction, 'Soit le maintien de la réduction. Nous devons ainsi regarder, quantà présent, la luxation congénitale du fémur comme étant, d’une manière presque générale, uneaffection incurable.

Traitement de la luxation coxo-fémorale incurable. Mais

alors même quelle présente cette condition d’incurabilité, le chirurgien a certaines indications à remplir pour rendre cette difformité plus supportable. Ce sont les indications que nous avons indiquées dans le quatrième temps de la réduction. Ainsi on doit conseiller une bonne hygiène, parce que la claudication devient plus apparente chaque fois que les malades, pour une cause quelconque, ont perdu une partie de leurs forces. On doit ajouter aux règles d une bonne hygiène l’emploi de bains, de douches d’eau froide, ou d’eaux thermales et salines en particulier, les bains de mer. Enfin on doit faire porter continuellement le bandage décrit par Dupuytren.