DIAGNOSTIC DES VICF.S CONGÉNITAUX DE CONFORMATION

Le diagnostic des vices de conformation congénitaux des articulations doit résoudre deux questions bien distinctes: i° Une difformité articulaire étant donnée, déterminer si elle est de nature congénitale.

q° La nature congénitale étant établie, reconnaître l’état anatomique des éléments intra et extra-articulaires.

Lorsque ces deux questions seront résolues , mais seulement alors, on pourra déduire le pronostic et fonder sur lui les indications curatives.

Le diagnostic de la nature congénitale des vices de conformation articulaires se tire de nombreuses circonstances qui sont : i° l’âge du malade, 2° les commémoratifs , 3° le nombre des vices de conformation , 4° la coïncidence avec d’autres anomalies congénitales , 5° le siège , 6° la variété , 70 les caractères extérieurs , 8° la marche , g0 l’examen des fonctions du membre.

Age. Il est facile de reconnaître la nature congénitale d’un vice de conformation dans les premiers temps qui suivent la naissance; mais, à mesure qu’on s’éloigne de ce moment, il est plus difficile de se prononcer, d’abord parce que les caractères de l’affection congénitale se modifient; et ensuite parce que s’il existe une difformité accidentelle, elle perd de plus en plus les caractères qu’elle présentait au moment de sa production. Cet obstacle au dia-

gnostic. augmente constamment avec les années , car si l’on examine un adulte ou un vieillard portant uine malforma! ion articulaire , il est à peu près impossible, dans certains cas, de distinguer si le vice de conformation date de la vie intra-utérine ou de la ^première enfance.

Certaines lésions traumatiques, quelques luxations, ;par exemple, sont rares dans l’enfance et la première jiunesse. Si un jeune enfant présente un déplacement ce la' hanche, on ne songera guère à une luxation (■traumatique ; on pourra seulement hésiter entre une iuxaiion congénitale et une luxation spontanée coxalgique. Mais cette dernière ne s’effectue pas sans aisserde traces plus ou moins permanentes; la conqénitalité sera donc presque certaine.

Commémoratifs . Ils comprennent les antécédents iirés de l’état des ascendants ou des collatéraux, c’est- — dire la question d’hérédité, et les renseignements telalifs au malade lui-même.

Lorsque plusieurs membres d’une même famille ortent un vice de conformation, ou même des anonalies diverses, on doit, présumer fortement que la ifformité est originelle ; les renseignements tirés de u santé de la mère pendant sa grossesse peuvent égaement fournir quelques indications, mais beaucoup îoins précises.

Dans les cas les plus communs, les commémoratifs eiatifs à l’individu manquent ou sont incertains. i’ous les auteurs mentionnent, avec raison, le soin que on met à cacher, comme une circonstance infalante, une difformité originelle; on fait remonter à n accident plus ou moins ancien l'infirmité dont on st atteint , et, il faut le dire, lorsque la maladie est

ancienne, et les indications fausses, l’erreur est dans beaucoup de cas inévitable. Nous en rapporterons plus loin un exemple frappant. Les commémoratifs, lorsqu’ils viennent de personnes dignes de foi , constituent néanmoins un document fort important pour le diagnostic , tantôt en établissant que la lésion exi^ tait au moment de la naissance , tantôt en constatant, au contraire, qu’aucune maladie, qu’aucun accident^ ne sont survenus depuis cette époque, jusqu’au moment où l’examen du malade a lieu.

Nombre. Nous avons déjà établi que les vices de conformation congénitaux avaient une grande tendânceà se reproduire dans les articulations homologues, avec des caractères semblables. Dans la majorité des cas, lorsqu’il existera deux pieds bots , line double luxation coxo-fémorale , ces vices de conformation seront congénitaux ; toutefois des affections convulsives dit jeune âge peuvent, quoique plus rarement, produire les mêmes résultats. Si les difformités se multiplient, il est presque impossible de ne pas admettre leur congénitalité.

On ne doit néanmoins pas conclure, à l’inverse } qu’une difformité unique est rarement congénitale} les faits viendraient démentir cette assertion.

Coïncidence avec d’autres anomalies de divers organes. Je ne veux point parler ici de ces vices de conformation qui coexistent, chez certains fœtus monstrueux, avec des lésions incompatibles avec la vie} tels que l’anencéphalie, etc.; mais je dois dire qu’une des preuves les plus convaincantes de la nature congénitale d’un vice de conformation articulaire, est sa coïncidence avec des maladies qui datent de la vie fœtale, ou des anomalies de divers systè-

mes; aussi, avais-je prévu d’avance la congénitalité à’ un pied bot unique, que j’ai observé dernièrement ians mon service , sur un jeune homme de quinze ans, simultanément affecté d’un spina-bifida peu dévebppé.

Dans plusieurs observations que nous avons citées, (il voit des luxations , des mains bots, des pieds bots, hez des individus qui présentent la brièveté ou la oudure de phalanges, des difformités des mains ou (es pieds, des absences d’os, l’imperforation du rec- Um, etc., etc. Ces vices de conformation nous semilent presque sûrement alors de nature congénitale.

Fréquence relative et siège de V affection. Les vices de conformation originels se rencontrent fréquem- I ment dans certaines articulations ; très rarement dans I kd’autres, le siège de la difformité servira à établir à j priori des présomptions sur sa nature. Nous savons d cque les déviations du rachis se développent rarement (dans la vie intra-utérine ; très souvent, au conttraire, dans la jeunesse. Si nous rencontrons chez un adulte une déviation de la colonne vertébrale, une i luxation ancienne de la hanche, jusqu’à plus ample ' examen , nous songerons dans le premier cas à une i difformité acquise , et dans le second, la possibilité • d’ une luxationcongénitale nous viendra tout de suite à l’esprit.

Variétés. Dans les maladies accidentelles, les articulations peuvent se luxer dans plusieurs sens. La hanche présente au moins six variétés de luxation traumatique. Pour les affections congénitales, les formes sont moins variées. Ainsi la luxation de naissance ne s’observe guère que dans une direction, en haut et en dehors, dans la fosse iliaque externe; il

n’y a donc à peu près qu’une variété avec des degrés. Une déformation dans laquelle la tète du fémur reposera sur le pubis ou dans la fosse obturatrice ne résultera donc à peu près jamais d’une luxatior congénitale.

Au coude, on ne rencontre guère à la naissanc; que la luxation de la tète du radius. La luxatioi complète des deux os en arrière paraît être fort rare Les luxations traumatiques fourniront le tableai inverse.

Parmi les diverses variétés du pied bot, il en es; qui sont le plus souvent congénitales : le varus, le talus, par exemple; d’autres qui sont plus fréquemment acquises, l’équin, le valgus.

Caractères extérieurs. L’aspect général des membres affectés de difformités n’indique que rarement si celle-ci est acquise ou si elle provient d’un vice de conformation articulaire congénital. Nous avons, en effet, déjà dit qu’à mesure que l’on s’éloignait du moment de la naissance, les caractères du vice de conformation, tout en devenant de plus en plus marqués, tendaient à se confondre souvent avec ceux des affections acquises. C’est ce qui fait, qu’à un certain âge, il sera le plus souvent impossible de distinguer si une difformité articulaire est congénitale ou si elle date du temps de la première enfance; dans ces deux cas, en effet, l’atrophie des parties dures et des parties molles pourra être portée aussi loin. Les déformations du membre, son attitude, la manière dont il exécute ses nouvelles fonctions, tous ces signes pourront se reproduire avec de minimes différences dans les deux affections.

Supposons deux pieds bots reconnaissant pour

ause commune une affection convulsive;!’ un de ces ieds bots est congénital, l’autre n’est apparu que ans les premiers mois de la vie : en quoi diffèrent-ils uatomiquement au bout de dix ans ?

J’ai donné cet exemple, choisi au hasard, pour montrer que, dans quelques cas, le diagnostic de la angénitalité est bien difficile, sinon impossible; il ,2ste alors une ressource, les commémoratifs. Mais l’on est trompé par les renseignements du malade, in se trompe presque toujours soi-mème.

Je vais rapporter une observation dans laquelle eerreur a été commise par un chirurgien éminent, otre honorable compétiteur, M. Nélaton; égaré par es assertions inexactes, il a pensé, dans un cas, avoir affaire à une luxation congénitale de l’humérus, /autopsie a montré qu’il s’agissait d’une paralysie * tes muscles de l’épaule avec atrophie consécutive.

Des personnes dignes de foi nous ont assuré que -raspard, sujet de l’observation, avait eu dans sa jeut esse les bras très bien conformés, et qu’un accident wait été le point de départ de la lésion qu’il présentait plus tard.

Dans ce cas remarquable, les symptômes avaient la i lus grande analogie avec ceux que M. Smilh a décrits tque nous avons rapportés plus haut.

iUxation congénitale cle l’ humérus. (Nélaton, Élèm. de path. chirurg ., t. II, p. 5 19, i848.)

Le sujet sur lequel j’ai pu observer un cas de luxa*

11 lon congénitale de l’épaule est bien connu de la plupart des chirurgiens de notre époque : c’est le ommé Gaspard , qui s’est acquis une certaine célérité à l’époque où il était garçon d’amphithéâtre de

fiéclard. Il affirme que le vice de conformation dont il est atteint n’a été produit ni par une violence extérieure , ni par une affection de l’épaule dont il ait gardé le souvenir; on lui a toujours clit que l’infirmité qu’il offre maintenant date de sa naissance. Les symptômes que présente notre sujet répondeht très exactement à la description que nous avons tracée, d’après Smith, de la luxation sous-coracoïdienne.

Voici , en effet , ce qu’il est permis de constater pÜr l’examen du membre difforme : le bras droit , l’épaiile et la moitié correspondante du thorax ont un développement incomplet, qui se traduit à première vue par une différence considérable dans la longueur des leviers osseux , et par l’atrophie des masses musculaires.

Les différences de longueur et de volume que \i mensuration fait reconnaître entre les parties sont les suivantes: humérus, à droite, 25 centimètres; à gauche, 3o centimètres; clavicule, à droite, i3 centimètres 1/2; à gauche, 16 centimètres; la demi-circonférence de la poitrine mesurée un peu au-dessiis du mamelon, â' droite, 34 1/2; à gauche, 87.

Cette atrophie est portée à un tel point sur les muscles du bras luxé, que la circonférence a io centimètres de moins que du côté sain , om, 16 à droite ^ om,26 à gauche.

Mais ce qui rend surtout très curieux cet arrêt de développement, c’est qu’il reste exclusivement borné aux parties que nous venons d’indiquer. Ainsi , à un bras grêle et décharné se trouve appenclu un avantbras ayant sa longueur et son volume normal; le bras et l’avant-bras pendent verticalement le long du

j ronc. Si P oh cherche à analyser la déformation de | 'épaule, on reconnaît que la région deltoïdienne a >erdu sa rondeur : elle est aplatie en arrière et en ! iehors, plus bombée au contraire en avant que ; dans l’état normal ; la fosse sus-épineuse présente une excavation profonde; le bord externe et l’extrémité le l’acromion se dessinent fortement au-dessous des égiiments qu’ils soulèvent. Au-dessous de cette apophyse se voit une gouttière demi-circulaire, dirigée d'avant en arrière, et qui la sépare de la tête dé 'humérus.

Par le toucher, on reconnaît que la tête humérale lest venue se placer au-dessous de l’apophyse coracoïde, où elle forme une tumeur arrondie qui suit

Ides mouvements imprimés à l’humérus. Derrière cette saillie osseuse, on trouve, en déprimant le deltoïde, «le bord postérieur de la cavité glénoïde de l’omoplate. >Si l'on saisit le bras vers la partie supérieure , et que l’on cherche à imprimer à la tète de l’humérus des mouvements en divers sens, on voit que celle-ci obéit à l’impulsion qu’on lui communique ; on peut l’élever et la mettre en contact avec la voûte acromiale, l’abaisser, la porter en arrière, de manière à la replacer dans la cavité glénoïde. Pendant que ce dernier mouvement s’opère, l’apophyse coracoïde devient extrêmement saillante ; mais on ne parvient pas , comme le prétend Smith, à toucher le bord antérieur de la cavité glénoïde. Et, en effet, cette cavité n’a ipas, pour ainsi dire, de bord antérieur; car c’est | pour ainsi dire dans le point où il devrait exister que s’est creusée la nouvelle cavité articulaire. Ainsi que nous l’avons dit, les signes de la luxation disparaissent lorsque l’on a, par la manœuvre que nous venons

d’exposer, rétabli les rapports normaux de l’articulntion.

L’épaule a conservé tous ses mouvements de rotation; elle peut être élevée, abaissée, portée en avant et en arrière. Le bras a perdu complètement le mouvement d’abduction ; quant aux mouvements en avant et en arrière, ils existent à peine; l’extension active de Pavant.-bras sur le bras est impossible, et si le membre thoracique est habituellement étendu , cela tient à son propre poids qui tend à le faire pendre verticalement le long du tronc. La flexion de l’avantbras est possible, mais elle se produit par le mécanisme que nous avons indiqué ci-dessus. La main et les doigts jouissent de tous les mouvements normaux. Les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue sont la conséquence de la paralysie de plusieurs muscles du bras. On remarque, en effet, que le deltoïde, le sus-épineux et le sous-épineux, le biceps, le coraco-brachial , le brachial antérieur sont paralysés, tandis que tous les muscles de l’épaule, le grand pectoral, le grand dorsal et tous les muscles de l’avant-bras et de la main ont conservé leur action.

Gaspard est mort, le i5 juillet 1849, la ruPture d’un anévrisme. L’autopsie a été faite avec soin par M. Dubreuil, interne des hôpitaux ; il a bien voulu nous transmettre la description de l’autopsie. Nous en extrairons seulement ce qui a rapport à l’état du

membre.

Autopsie de Gaspard. — Absence de luxation de r épaule. — Atrophie d'un grand nombre de muscles du bras et de l'épaule passés a l'état graisseux.

Le i5 juillet 1849, le nommé Gaspard, ancien

jarçon de l’amphithéâtre de Béclard , fort adonné à j 'ivrognerie, tomba mort près de la porte de Bicètre, »ar suite de la rupture d’un anévrisme très voluîineux de la crosse de l aorte, ouvert dans la cavité leurale droite.

L’autopsie , faite avec beaucoup de soin , quarante Retires après la mort, permit de constater les cironstances suivantes :

La tète de l’humérus, parfaitement normale, est en rapport, non pas avec une cavité articulaire de nout elle formation, comme on l’avait supposé pendant u vie, mais avec la cavité glénoïde naturelle. Celle-ci,

; haute de 3 centimètres 1/2, ayant 2 centimètres 1/2 ans sa plus grande étendue d’avant en arrière, occupe 1 ni position normale et offre sa disposition régulière, ites bords antérieur et postérieur sont normaux;

lie est encroûtée d'un cartilage diarlhrodial natur td , circonscrit par un bourrelet articulaire formé ar la bifurcation du tendon de la longue portion I iu biceps , et ne présente aucune déformation appréi table ni aucune trace d’un travail morbide quelconque. La capsule articulaire lâche est saine, mais il ’en est pas ainsi des différents muscles qui entourent l’articulation.

Le deltoïde dans toute son étendue est transformé ;n tissu fibro-graisseux ; la partie la plus reculée de m faisceau épineux, ayant 5 millimètres dans sa plus rande épaisseur, offre seule quelques fibres muscu* f ères décolorées. Les sus et sous-épineux, grand et i etit ronds, sous-scapulaire, présentent une dégénéres- \ ence plus marquée encore , notamment le dernier, ni ressemble à une masse graisseuse diffluente. Les uiscles brachial antérieur, long supinateur et bi-

2üt»

ceps sont à l’état de vestige, en particulier le derpier dont les deux faisceaux réunis simulent, à s’y méprendre, le tronc du grand nerf sciatique. L’ançoné et le sous-clavier, décolorés, offrent une teinte jaupe

clair; il en est de même des portions interne et ex-

terne du triceps; la longue portion de ce muscle et le coraço-brachial , moins volumineux que de poutume, conservent leur coloration et leur structure normales.

A leur insertion brachiale , le tiers des fibres du petit et du grand pectoral, ainsi que du grand dorsal, sont transformées eu graisse; des faisceaux du grand dentelé le supérieur seul est intact, les autres passés à l’état graisseux , ainsi que les fibres du trapèze et du rhomboïde; mais au contraire V angulaire de V omoplate et Vomopla t-hyoïdien sont normaux.

Le plexus brachial, minutieusement disséqué, n’a présenté aucune altération , bien qu’on ait suivi ses racines jusque dans la portion cervicale de la moelle, et recherché toutes ses branches collatérales et ter-

minales. Quelques uns des nerfs, le circonflexe notamment, étaient un peu plus gros, tandis que le renflement cervical de la moelle était un peu moins volumineux.

Non seulement les caractères extérieurs ne peuvent généralement pas faire distinguer, chez un adulte, la nature congénitale ou non d’un vice de conformation articulaire ; mais à l’époque de la naissance il existe quelquefois de simples attitudes vicieuses et permanentes du fœtus, sans malformation articulaire, qui néanmoins simulent les subluxations ou les luxations. On n’arrive en général au diagnostic que par un examen approfondi des fonctions du membre, de l’état anatomique de toutes les parties. Cet examen fait

econnaître le plus souvent un muscle rétracté; on le oupe et l’on voit disparaître la prétendue malformaon congénitale.

Les caractères extérieurs, tirés de l’examen de la réon , ont quelquefois, au point de vue du diagnostic, valeur de commémoratifs exacts. Je veux parler de ?s cas où la région déformée porte ou non des traces ■3 violence extérieure , de cicatrices , de trajets fistuux , etc., etc.

Marche. La marche des lésions articulaires origiidles est en général bien différente de celle des >sions consécutives à la naissance.

Dans une affection congénitale, la marche et les •ogrès sont lents , les guérisons spontanées sont fort res, surtout passé les premières années de la jeu- ;sse. L’état des fonctions se modifie rarement en ten; le plus souvent elles ne font que déchoir, mais ins s’anéantir.

Les affections organiques ou traumatiques, suscep- >les d’amener dans les articulations des vices de conirmation acquis, ont le plus souvent une marche assez [pide. Il en résulte que les difformités changent d’asict beaucoup plus rapidement, dansuntemps donné, e celles qui résultent d’une malformation articulaire ngénitale. Tantôt elles sont susceptibles d’une i lélioration croissante, comme cela se voit dans les xations traumatiques non réduites. Tantôt au con- ■ lire le mal s’aggrave vite, comme cela se voit dans rtaines luxations spontanées, ou déformations artilaires consécutives à des arthropathies. La marche \ mparée des vices de conformation acquis et originels ut donc fournir quelquefois des éléments pour le ignostic de la congénitalité.

Etat des fonctions. J’ai examiné, avec quelques détails, la physiologie pathologique des articulations malformées , et j’ai montré que si , pour quelques unes d’entre elles, les fonctions de locomotion acquièrent quelque chose de spécial, dans la majorité des cas, les mouvements des membres sont à peu près les mêmes que ceux qui s’observent chez les sujels atleinls de vices de conformations acquis.

Lorsqu’à l’aide des indications que nous venons de donner, on a déterminé la nature congénitale du vice de conformation articulaire, il reste à faire le diagnostic exact de l’état anatomique dans lequel se trouvent les éléments qui composent ou avoisinent l’articulation; il faut donc reconnaître, autant que possible, chacune des particularités d’analomie pathologique dont nous avons parlé dans un chapitre précédent, au moyen d’une exploration minutieuse et de manœuvres , qui diffèrent nécessairement pour chaque région. Cet examen, qui ne reconnaît, pour ainsi dire, pas de limites, et dont on ne peut indiquer ici que le mécanisme général, sera d’un grand secours pour fixer le pronostic et jeter les bases du traitement. Il devra porter sur les os, les ligaments et les muscles principalement; mais on doit encore tenir compte de détails moins immédiats et mesurer la longueur, le développement du membre en totalité, etc., etc.

Avant de poser les principes généraux qui président à ces explorations, rappelons que l’état des parties molles et des parties dures diffère suivant l’âge du sujet et les circonstances individuelles à un tel point, qu’il est presque impossible, dans un cas donné, de prévoir d’avance les lésions anatomiques que l’on rencontrera plus tard.

j’ajouterai, d’une manière aussi générale, que le diagnostic anatomique peut être entravé ou rendu presque impossible par une foule de circonstances, elles que: la petitesse des os, leur situation profonde, 'interposition de parties molles épaisses, etc., etc., :e qui, toutes choses égales d’ailleurs, rend l’exploraion plus difficile chez les enfants que chez les adul- : es, chez les gens chargés d’embonpoint que chez ceux qui sont maigres, plus difficile enfin dans les articulaiions profondes et peu mobiles que dans celles qui ont dans des conditions opposées.

État des os. Il est difficile de reconnaître la soudure congénitale des os quand elle a envahi des os courts, omme au carpe et au tarse, et du reste le diagnostic l’a pas, en pareil cas, grande importance; elle passe encore inconnue dans le cas d’ankylose sacro-iliaque ■congénitale. Suivant M. Lenoir ( loc . cit .), le bassin oblique ovalaire n’a pas encore été reconnu sur le livant; nous pensons cependant que cela dépend en rrande partie de ce qu’on ne l’a pas soupçonné à avance, car, dans ce cas particulier, la pelvimétrie pourrait constater la déformation du bassin. Dans ?s articulations mobiles, on reconnaîtra la soudure complète à l’impossibilité absolue des mouvements; lais on devra rechercher, d’une part, si l’articulation ■st véritablement immobile; d’autre part, si les mouements que l’on croit y reconnaître ne se passent as dans les articulations voisines.

L’absence d’un os tout entier ou de l’une de ses xtrémités semble devoir être toujours facile à reconuitre; il n’en est rien. Dans certains cas, il est vrai, île radius, le péroné, le pouce tout entier manquent, sera facile de s’en assurer; mais on aura beaucoup R. ' U

de peine à reconnaître l’absence de la tète du fémur chez un sujet chargé d’embonpoint, l’absence du scaphoïde ou d’autres os du carpe ou du tarse. Dans d’autres cas, on croira à l’absence de certains os qui seront seulementluxéset perdusdanslesparties molles. On évitera souvent ces erreurs en faisant exécuter au membre des mouvements en tous sens, de manière à explorer de tous les côtés l'articulation soupçonnée d’être incomplète. On comparera entre elles les saillies osseuses voisines. L’examen du côté sain, si la lésion est unique, devra être fait comparativement avec beaucoup de soin, et ce que je dis ici doit s’appliquer à tous les cas.

Lorsqu’enfinles changements des rapports normaux sont à leur dernier degré , comme on le voit chez certains individus extrêmement difformes ou même dans certaines variétés de pied bot très compliquées, il devient très difficile de constater la présence de toutes les pièces du squelette.

Dans les déviations , les subluxations , les luxations, la difformité en elle-même donne idée de la situation des extrémités osseuses , qu’il est d’ailleurs presque toujours possible de reconnaître par des explorations pratiquées sur toute la circonférence du membre, pendant que des mouvements sont imprimés dans tous les sens. On peut également apprécier les déformations que présentent les os, soit par l’exploration directe, soit en comparant les changements de forme delà région, ou bien la direction anormale que le membre prendra en totalité.

Ainsi, pour l’épaule, il sera presque toujours facile de sentir la tête dans sa nouvelle position ; il en sera

Je même de la tête du radins luxée derrière le petit 30ndyle huméral. Dans les deux précédents exemples, jn pourra , par le toucher, apprécier les déformations m l’intégrité de l’os luxé. Mais cela est beaucoup plus difficile pour les cavités de réception. Une mobilité li extrême de rhuméruspermet d’explorer directement la cavité glénôïde. Quant au cotvle fémoral, je crois qu’il est difficile de préciser les altérations de forme qu’il peut avoir subies. Dans d’autres cas, la mensuration donnera une idée du degré de déformation des parties osseuses. Ainsi, la distance qui séparera le grand tropchanterde la fosse iliaque ou de la tête du fémur luxée donnera une idée du raccourcissement du col , de l’ tissure de la tête ou de la profondeur de la cavité nouvelle creusée dans l’os coxal.

Dans le varus, la mensuration des sinuosités du ibord interne du pied pourra indiquer l’atrophie ou 1 l’amincissement des os du tarse qui composent ce ibord.

L’état des ligaments mérite d’être examiné avec la i plus scrupuleuse attention. On sera averti des diverses (dispositions qu’ils présentent, surtout en interrogeant R»’ étendue des mouvement s, et en tenant compte del’état physiologique des muscles voisins. Les altérations de forme des parties osseuses se combinent presque toujours avec les changements survenus dans l’appareil ligamenteux.

Lorsque les capsules orbiculaires sont relâchées , le membre est comme flottant ; l’étendue de ses mouvements a augmenté considérablement. Quand les muscles n’y mettent point obstacle, on peut déplacer les os en tous sens, comme cela se voit à la rotule, à l'épaule; ces mouvements sont beaucoup plus li-

mités à la cuisse; nous en avons donné la raison. Dans les gingh mes, cette laxité est facile à constater; elle permet de faire exécuter à l’articulation des mouvements très exagérés dans une direction physiologique ou dans un sens anormal. Dans les arthrodies, on peut faire glisser les os les uns sur les autres.

Mais les ligaments peuvent être au contraire distendus ou raccourcis; dans ces conditions ils mettent un obstacle plus ou moins considérable à la mobilité générale ou partielle des jointures. Lorsque l’on vient à explorer la région, et qu’on cherche à lui imprimer les mouvements que l’on soupçonne être gênés par le raccourcissement des ligaments, on sent ceux-ci se tendre à la manière de toiles ou de corde, s’ils sont la seule cause de l’obstacle, et s’ils ne sont pas trop profonds. En l’absence de rétraction des agents musculaires, on arrivera aussi à reconnaître que la permanence et l’irréductibilité de certaines difformités articulaires sontévidemment dues à la brièveté originelle ou acquise des ligaments articulaires. C’est surtout dans le pied bot qu’on est souvent appelé à constater ces divers états de l’appareil fibreux.

L’état des ligaments et des capsules orbiculaires est surtout important à connaître, lorsque les os déplacés se creusent de nouvelles cavités. Ce phénomène a été étudié avec soin à l’articulation coxo-fémorale ; lorsque la pseudarthrose se forme, le membre luxé perd en grande partie cette mobilité extrême qu’il avait offert jusqu’alors; on ne peut plus lui imprimer que des mouvements restreints et dans un sens déterminé; l’articulation se constitue un mécanisme anormal, mais définitif. C’est l’appréciation

exacte de cette physiologie nouvelle qui traduit les bhangements que nous avons décrits en parlant de anatomie pathologique.

Ce que nous venons de dire des ligaments peut appliquer aux dispositions anormales des aponéroses.

Les muscles qui entourent les articulations atteintes le vices de conformation congénitaux se présentent lans des états divers , dont l’étude est, sans contredit, m des éléments principaux du pronostic. Leurs conli lions physiques et physiologiques doivent être reconnues avec la plus grande rigueur. Nous savons déjà [ue les muscles peuvent être rétractés peu extensibles it sans altération dans leur tissu, éta t qu’ils présentent presque toujours chez l’enfant nouveau-né; raccourcis tu allongés sans avoir perdu leur contractilité; qu’ils meuvent être au contraire atrophiés, paralysés , remplacés par du tissu graisseux.

Lorsqu’en examinant un pied bot, par exemple, on i trouve des muscles tendus , rigides, qui s’opposent au redressement permanent, on jugera que ces muscles ont complètement atrophiés s’ils ne sont plus susceptibles d’aucune contraction, et s’ils ne peuvent, ous l’influence de la volonté, exagérer encore ta difformité, dont leur brièveté semble être la cause. 1s agissent alors à la manière de véritables liganents fibreux inextensibles. Dans d’autres cas, au ontraire, les muscles semblent primitivement plus ourts que l’état normal ne le comporte, mais ils ■leuvent se contracter encore , et tandis que leur itrièveté maintient d’une manière permanente la ifformilé , leur extensibilité naturelle, qui n'est pas bolie, permet de redresser plus ou moins le pied;

mais, dès que celui-ci est abandonné à lui-même, la difformité y reparaît. Ainsi, encore, dans certaines flexions permanentes du genou, la jambe peut être momentanément ramenée dans l’extension, mais elle reprend bientôt sa vicieuse position, quand on cesse d’agir sur elle.

Dans ce cas, il est fort important d’interroger l’état des antagonistes; ceux-ci, fortement distendus par l’attitude anormale du membre, conservent néanmoins, pendant longtemps encore, la possibilité de se contracter. Le chirurgien peut facilement s’en assurer lui-même en redressant pour un instant le membre dévié; il verra alors le muscle antagoniste distendu reprendre son action , dès que son insertion , devenue plus favorable, lui permettra d’agir plus facilement sur les leviers osseux. Loin d’être atrophiés constamment, nous avons vu les muscles antagonistes s’hypertrophier pour lutter contre la rétraction active de certains muscles. Cette dernière circonstance doit être, on le comprend bien , reconnue et jugée à sa valeur. Enfin les muscles peuvent être paralysés, atrophiés, graisseux. En général, cet état se traduit à l’extérieur et s’accompagne d’un degré considérable d’amaigrissement de la région; les masses musculaires sont minces, flasques, appliquées sur les os. Mais comme les altérations ne se généralisent pas toujours à uneré-

ou plusieurs muscles peuvent échapper en totalité ou en partie à cette ruine fonctionnelle, il convient de les interroger avec le plus grand soin, de noter le degré plus ou moins grand de leur paralysie ou de leur intégrité.

On arrivera à cette connaissance importante par

une analyse délicate des fonctions de l’articulation lésée, et en désignant soi-même au malade les mou- I vements qu’on veut lui faire exécuter. Sous ce rapport, on a besoin de rencontrer chez le sujet un certain degré d’intelligence.

On pourrait se servir avec plus d’avantage de il* appareil galvanique du docteur Duchenne, de iBouiogne, au moyen duquel cet ingénieux expérimentateur parvient à faire contracter isolé- >. ;ment tous les muscles du corps. M. Bouvier, qui a vu ses expériences, m’a assuré que cette méthode pouvait rendre de grands services dans le cas qui nous occupe.

Lorsqu’un ou plusieurs muscles sont paralysés , il faut examiner avec soin l’état des antagonistes et même des congénères: si en effet, parmi ceux-ci, il en est de rétractés , la paralysie des premiers peut être due uniquement au long repos dans lequel ils ont été retenus ; la restitution de leurs conditions physiques normales peut , dans beaucoup de cas , lelir rendre à la longue leurs usages primitifs.

Malgré l’intérêt que présentent ces faits , je ne puis m’étendre dans des détails plus longs à leur égard; il me suffit , je pense, d’avoir posé les jalons qui guideront le praticien dans le diagnostic souvent si difficile des vices de conformation congénitaux des articulations.

Je passe également sous silence les moyens d’apprécier les dimensions, les déformations extérieures du membre, ainsi que son degré d’atrophie. Ces notions s’acquièrent par des moyens divers de mensuration qui ne doivent pas être négligés , mais qui n’of-

Irent, pour le sujet dont je m’occiq e, rien de bien spécial.