ARTICULATION DE L’ÉPAULE

Luxation congénitale de F humérus , anatomie pathologique et caractères extérieurs.

L’histoire de cette affection est récente et encore obscure; elle a été décrite parM. Smith, en 1 83g, dans le Journal de Dublin , puis, en 1847, dans son Traité des fractures , p. 238. On trouve, sur le même sujet, de bons articles dans l’ouvrage de M. JNélaton, t. II, p. 5i45 et dans X Anatomie pathologique de M. Cruveilhier, 1. 1, p. 47$.

Les faits relatifs à cette affection sont encore peu nombreux et n’ont pas tous la même authenticité. Les lins ont été observés sur l’adulte vivant; c’est par des commémoratifs plus ou moins certains qu’on a établi la nature congénitale de la maladie. D’autres ont été observés sur le fœtus , mais manquent de détails. Enfin il existe seulement quatre observations accompagnées d’autopsie, et dans deux , les renseignements manquent. Si donc l’existence de la luxation congénitale de l’humérus ne peut être mise en doute, ou voit que les matériaux sont peu nombreux pour en faire la description.

M. Guérin admet trois variétés de cette lésion qu’il décrit de la manière suivante :

i° Luxation directement en bas . Chez un jeune

homme de dix ans , la tête de l’humérus était située à deux centimètres au-dessous du rebord inférieur de la cavité glénoïde Cette luxation reconnaissait pour cause une paralysie complète du deltoïde et de la plupart des muscles scapulo-humérâüx , avec allongement de la capsule parle seul poids du membre. La même difformité existait à l’épaule gauche, mais à un degré beaucoup moins prononcé. [Gaz. méd. , 1841 , p. 101).

Luxation en dedans et en bas. Sur un autre sujet, la tête de l’humérus était appliquée contre les côtes et les bras maintenus dans une abduction presque horizontale, par la rétraction des muscles deltoïdes; la luxation était complète d’un côté, incomplète de l’autre. Au dire de M. Guérin, M Roux aurait observé UU cas semblable.

3" Subluxation en haut et en dehors. Dans cette forme, la tête glisse dans le sens indiqué; ce glissement est favorisé par le refoulement des apophyses coracoïde et acromion. Cette variété a été observée par l’auteur que nous citons chez un jeune homme de quinze ans et chez un fœtus syuièle qui la portait également des deux côtés. ( Gaz . méd ., 1 8 4 1 • P* >01).

MM. Smith et NélatOn admettent seulement deux variétés: l’une soUSœoracoïdierine , l’autre sous-acromiale ou soiis épineuse.

La luxation peut être simple ou double. Dans seize cas dont nous avons eu connaissance, huit lois la luxation était double, huit fois simple. Elle peut être complète ou incomplète.

Nous croyons utile de rassembler ici les observations principales publiées sur ce sujet , et que nous avons trouvées épalsCS dans les recueils.

Luxation sous- eoracoïclienne congénitale . Smith, Loc. cit. , p. 208.

Al. Stèele, âgé de vingt ans, présente à l'épaule gauche un exemple de luxation congénitale au-dessous de l’apophyse-coracoïde , en même temps qu’un pied bot du même côté. Il a toujours présenté ces difformités, que ses souvenirs ne rattachent à aucune violence extérieure.

Les muscles de l’épaule et du bras sont atrophiés à un haut degré ; la circonférence de ce dernier est de 3 pouces et demi moindre que celle du côté opposé. La même atrophie a frappé les muscles larges delà poitrine et du dos; et le côté gauche du thorax, mesuré depuis le centre du sternum jusqu’à l’épine dorsale, présente un pouce et demi de circonférence en moins que le côté opposé. Le muscle trapèze, sans être parfaitement développé, est moins atrophié que les autres muscles du membre; il est le seul qui semble encore agir sur l’omoplate; l’humérus gauche est plus court que le droit de près d’un demi-pouce.

La tête de l’humérus peut être facilement portée en dedans, de manière à permettre au doigt de se placer dans la partie externe de la cavité glénoïde; on peut, par une pression en sens inverse sur l’humérus, atteindre également le reste de la partie interne de la cavité articulaire située évidemment sur un plan postérieur à celui de la partie externe. La tête de l’humérus, autant que la palpation peut le faire reconnaître, a presque la forme normale; l’articulation acromioclaviculaire gauche est extrêmement mobile.

L’épaule ne possède plus sa forme arrondie; cependant elle ne présente pas l’aplatissement qu’on

observe dans les cas de déplacement par cause externe.

L’acromion est proéminent, lorsque le bras pend le long du corps. La tête humérale et cette apophyse sont tellement éloignées l’une de l’autre, qu’on peut facilement introduire le pouce entre elles en élevant le coude. L’articulation reprend alors, jusqu’à un certain point, sa forme naturelle, sauf sa rondeur.

Les mouvements du bras sont très restreints ; l’abduction et l’élévation sont complètement abolies; lorsque le membre pend, le malade peut à peine le balancer en arrière et en avant; et encore une grande partie de ce mouvement est-elle due à l’omoplate dont la mobilité est en revanche devenue très considérable et telle., que lorsqu’on élève artificiellement les épaules, en pressant de bas en haut sur le coude des deux membres, le moignon de l’épaule gauche s'élève à 3 ou 4 pouces plus haut que celui du côté droit. Les muscles de l’avant-bras sont moins atrophiés que ceux de l’épaule et du bras; mais l’extrême mobilité de l’épaule et la paralysie du biceps rendent très difficile la flexion du coude même à angle droit. L’élévation ne s’opère pas d’une manière graduelle, mais à l’aide d’une secousse subite, dans laquelle l’omoplate s’élève considérablement, le coude supporté d’abord par la crête iliaque, vient s’appliquer sur la partie antérieure du tronc incliné lui-même sur le côté opposé.

Luxation sous-coracoïdienne congénitale .

M. H..., âgé de vingt ans, présente une luxation congénitale sous-coracoïdienne gauche, qui ressemble parfaitement à celle décrite précédemment.

L’axe de l’humérus est dirigé en bas et en arrière ; la tête de l’os, lorsque le bras est pendant, se trouve placée au-dessous de l’apophyse coracoïde; et alors la portion externe de la cavité glénoide se fait sentir audessous de l’acromion saillant.

Lorsqu’on porte le coude sur la poitrine, la tête de l’humérus se porte en dehors vers l’acromion ; et alors la portion anormale de la cavité glénoide se fait sentir au-dessous de l’apophyse coracoïde.

Les muscles de l’épaule et du bras sont atrophiés; mais, comme dans le cas précédent, le trapèze semble être presque aussi développé que de l’autre côté. Le malade ne peut faire ni l’élévation, ni l’abduction du bras; et l’omoplate prend part à tous les mouvements inférieurs du membre. •

Cette difformité congénitale était devenue de plus en plus manifeste et frappante, à mesure que le sujet était avancé en âge.

Luxation sous-coracoïdienne congénitale.

[Smith, p. 26 1 .)

Je trouvai sur un jeune garçon âgé de neuf ans, une luxation sous-coracoïdienne droite, que je dus supposer due à un vice de conformation de l’articulation scapulo-humérale à cause de la disposition particulière et toute caractéristique que présentait le membre lorsqu’il pendait le long du corps. Ce ne fut qu’à la fin de la première année de la vie de cet enfant, que les parents s’aperçurent de l’atrophie des muscles du b ras droit contrastant avec le développement des muscles du membre opposé, atrophie que n’avait précédée aucune violence extérieure, ni aucun signe de douleur capable de révéler une affection de ce tnem-

bre. On essaya en vain l’emploi de vésicatoires et d’autres moyens énergiques contre cette affection qu’on attribuait à une paralysie simple. On eut également recours à des moyens mécaniques, qui furent aussi infructueux pour retenir la tête humérale dans sa position naturelle. Malgré tout, la difformité augmenta depuis le moment où on l’avait remarquée pour la premièrefois; et après plusieurs années elle présentait l’état suivant.

Les caractères de la difformité sont identiques avec ceux offerts par Steele (Obs. Ire). 11 y a la même saillie de l’acromion, la même atrophie des muscles, la même mobilité de l omoplate; et on peut, d’une manière aussi facile et aussi distincte, reconnaître au toucher que la cavité glénoïde est imparfaitement développée, tandis que le muscle trapèze est en tout semblable au trapèze du côté opposé.

Luxation humérale en arrière dans la fosse sous épineuse. (Duval, Revue des spécialités, etc., avril, mai et juin 1 8 43 , p. o.3o.)

V. lloulle, âgé de dix-huit ans, porte depuis sa naissance la difformité suivante : luxation humérale en arrière dans la fosse sous-épineuse; sa mère attribue la lésion à des fractions trop violentes exercées sur le membre thoracique gauche lors de l’accouchement.

La chose nous parut d autant plus étonnante, qu’il n’y eut rien de fait alors et depuis lors. Voici dans quel état se trouvent l'articulation et ses dépendances.

L’élévation du bras est limitée à celle dune ligne passant horizontalement au niveau du centre

de l’articulation. L’extension n’est possible que dans ces limites, et seulement en avant et en dehors. Le malade ne peut se coiffer , ni porter la main à la bouche; les mouvements de rotation et de circumdnction sont très incomplets. L’épaule gauche est considérablement aplatie : on ne voit rien de la portion qui constitue le moignon. Les piliers de la voûte axillaire sont affaissés, et la partie correspondante du thorax est plane, tandis que celle du côté i topposé. proémine fortement. La partie gauche du tronc est plus élevée que la droite; le membre thoracique gauche est teuu habituellement dans la pronation, l'olécrane regardant directement en avant et en dehors. Il existe une légère courbure dorso-lombaire à convexité droite. On sent dans la fosse sous-épineuse la tête humérale ; l’omoplate accompagne la tête humérale dans tous ses mouvements, ce qui s’explique par la fixité de la tête articulaire avec le scapulum. On sent facilement, à travers les téguments et les parties molles atrophiées, les contours de la cavité glénoïde. Lorsqu’on force l’adduction en portant le bras parallèlement au thorax, on trouve une certaine tension dans les muscles sus et sous-épineux.

ÏSous venons de citer des observations de luxations congénitales de l’humérus sans autopsie. On en trouve encore deux de la même espèce : l’une, citée par M. ÏSélaton, dont nous parlerons plus loin à propos du diagnostic; 1 autre, due à M. Gaillard, de Poitiers, et qui trouvera sa place lorsque nous nous occuperons du traitement. Dans toutes ces observations, la lésion siège d un seul côté, les commémoratifs sont incertains.

On conçoit donc la réserve avec laquelle M. Cru-

veilhier admet comme congénitales ces sortes de lésions. [An. path . , t. I, 476.) Après avoir rapporté les observations de M. Smith, voici comment il s’exprime : « Quelque regret que j éprouvé dette en dis- " sentiment avec l’observateur distingué que je viens » de citer, il m’est impossible de voir autre chose dans » ces quatre cas, qu’une diastase de l’articulation sca- » pulo-humérale consécutive à la paralysie du deltoïde. » Plusieurs cas de paralysie des membres supérieurs » ou seulement du deltoïde, survenus dans la première « enfance, à la suite de convulsions ou de douleurs « musculaires, m’ont présenté exactement les mêmes « phénomènes. »

L’objection a certainement de la valeur; mais il nous est permis de supposer que les accidents dont parle M. Cruveilhier, s'il eussent existé, n’auraient pas échappé à ceux qui entouraient les enfants.

11 nous reste enfin à examiner quatre observations suivies d’autopsie, dont une appartient à M. Cruveilhier, qui place encore à la suite un point d’interrogation ; la seconde, à M. Bouteillier; les deux dernières, enfin, à M. Smith : dans celles-ci, la nature congénitale de la déformation ne saurait être douteuse.

Luxation sous-scapulaire , probablement congénitale cle l' humérus ; atrophie de tous les muscles qui meuvent cette articulation . (Cruveilhier, Anatomie pathol ., t. Ier, p. 47 7-)

Gracilité et allongement considérable de la clavicule dont le bord antérieur est convexe dans ses quatre cinquièmes internes, concave dans son cinquième externe seulement, La convexité de ce bord antérieur

arrivait jusqu’au niveau île l'apophyse coracoïde; sa oncavité était formée par le déjettenaent d’arrière en ivaut de l’extrémité externe. 11 y avait entre l’extrénité interne et l’extrémité externe de la clavicule cette lifférence remarquable, que l’extrémité interne avait onservé son volume ordinaire, et que l’externe partageait la gracilité du corps de la clavicule.

L’omoplate avait subi la même atrophie que la ! lavicule ; il en était de même de l’humérus. Tons les auscles, qui meuvent la clavicule sur l’omoplate, tous eux qui meuvent le bras sur l’épaule, tous ceux qui peuvent l’avant-bras sur le bras étaient atrophiés, aunes, convertis en graisse; leurs nerfs jaunes et voi min eux par l’accumulation de la graisse sous leur uévrilème.

La tête de l’humérus était située au-dessous de apophyse coracoïde, et au-devant de la partie la plus xxterne de la fosse sous-scapulaire, au-dessous du « lùscle sous- scapulaire qui le coiffait dans la moitié intérieure de sa surface.

Le grand dorsal et le grand rond réunis soutenaient in bas la tête humérale à la manière d’une corde : îtte disposition en corde, ce soutènement étaient sur- )ut très prononcés, lorsque le bras était écarté du Drps. Le faisceau coracoïdien du biceps, le tendon u petit pectoral, le coraco -brachial , et la concavité e 1 apophyse coracoïde soutenaient les parties supéeure et antérieure de la tête humérale.

La tête de 1 humérus était tout à fait déformée, le etit trochanter très saillant.

La cavité glénoïde, et l’apophyse qui la soutient, instituaient un moignon en forme de tête aplatie, épourvue de cartilage articulaire et regardant en

dehors. Cette cavité était située eu arrière de la tête de l'humérus et sur un plan supérieur, d’où l’allongement du membre.

Le tendon du sous-épineux contournait la partie inférieure de la surface glénoïde de l'humérus, pour aller s’unir au grand trochanter de cet os. Le tendon du sous-épineux, très prolongé, se portait également en bas pour gagner la partie supérieure de ce même grand trochanter. La cavité glénoïde tout entière était interposée aux tendons du sus-épineux et du sousépineux.

Mal) or mai ion de l articulation scapulo- humérale droite. Autopsie. (Bouteiller, Bull, de la Soc. anatom., 1849, p. 5g.)

Agathe Bonhomme , âgée de trente-un ans , entra à rHôtel-Dieu, le 1 1 avril 1 848, pour un abcès par congestion datant du mois d’août 1847. Llle présentait de plus une malformation de l’épaule droite. Les mouvements de l’avant-bras étaient conservés, mais irréguliers; ceux du bras étaient pour la plupart impossibles, elle ne pouvait mettre la main sur sa tête, ui l’élever indépendamment du moignon de l’épaule. Malgré le traitement mis en usage, la malade alla toujours s'affaiblissant , et enfin mourut le 11 juin de la même année.

Autopsie, ire partie. Altération des quatre dernières vertèbres lombaires, écrasement des corps des deuxième et troisième, stalactites osseuses, sans compression de la moelle. De la deuxième vertèbre lombaire partait l’abcès qui se terminait au pli de l’aine. Tubercules très petits et à l’état cru siégeant au sommet des poumons.

9* Partie de l’autopsie, relative à la malformation de épaulé reconnue pendant la vie.

A. Le bras droit est beaucoup moins développé pie le gauche, ainsi :

A droite. A gauche.

)u sommet de l’acromion à l’épicondyle. . . 21 cent. 31 cent.

iu même point à l’articulation sterno-clavi-

.culaire 13 cent. 16 cent.

irconférence du bras, vers l’insertion du

deltotde. 11. cent. 16,50 mil».

loignon de l’épaule mesuré par dessous l’ais-

Se,le* 2/j cent. 30,50 mill.

ongueur de l’humérus 19 cent> 32 cent>

onguenr de la clavicule. 13 cent. lz, 25 mill

irconférence de l’omoplate 38 cent. 45 cent.

B. Le moignon de 1 épaulé du côté droit est vicieuement conformé; ainsi il est grêle, pointu en dehors et n haut (c’est l’acromion qui fait saillie), présentant ne deuxième éminence (apophyse coracoïde) entre acromion et le milieu de la clavicule, éminence qui >t interne et inférieure par rapport à la première.

C. La capsule articulaire est entière, assez forte, Uachée aux points ordinaires de part et d'autre, mais i ree en bas et appliquée contre l’omoplate, au-dessus *■ uu Peu eu dedans de la cavité glénoïde.

La cavité glénoïde a deux centimètres et demi dans m, deux et demi dans l’autre; elle est à peine con- ‘ve, dépourvue de cartilages d’encroûtement. Le iurrelet qui l’entoure est assez fort, surtout en dedans, tst à diie la ou se fait le choc de la tête humérale.

jG C01 Ps c^e ^ humérus est grêle et infléchi vers l’atc ie deltoïdieuiie , de manière à former un angle iveit en avant, angle du reste excessivement obtus, i tête de I os semble déjetée en dedans et en arrière,

1 , si 1 on veui , est aplatie en avant et en dehors.

Les vaisseaux et les nerfs n’ont rien de particulier, si ce n’est que ces derniers et leurs ramifications sont très volumineux.

D. Examinant l’articulation , on voit que la tête humérale porte au-dessous et un peu au dedans de la cavité glénoide, appuyant sur l’omoplate par l’intermédiaire de la capsule. Cette tête est dépourvue de cartilage , excepté dans les’ quelques points qui viennent toucher le bourrelet glénoïdien.

E. Altérations des muscles.

Grand pectoral. Fibres supérieures atrophiées, décolorées, fibres inférieures dans le même état, tandis que les fibres moyennes sont saines, rouges, développées. La malade, en effet, pouvait rapprocher le bras du corps, et cherchait même sans cesse à tenir le bras dans cette position, tandis qu’elle ne l’élevait jamais.

Petit pectoral. Enorme, rouge, étalé sur la tête de l’humérus; son tendon est très fort, large, épais, brillant, régnant longtemps sur la partie antérieure du muscle.

Sous-clavier. Sain. La malade abaissait bien le moignon de l’épaule.

Grand dentelé. Deuxième, quatrième et sixième faisceaux rougeâtres. Premier, troisième et cinquième faisceaux blancs, fibreux décolorés; les quatre derniers n’ont pu être vus.

Trapèze. Sain et énorme.

Grand dorsal. Portion supérieure ou horizontale décolorée, portion moyenne ronge; portion inférieure moins décolorée que la supérieure, moins rouge que la moyenne.

Grand rond. Atrophié.

Rhomboïde. Infiltré de pus, par suite du décubitus

rouge.

Angulaire de l'omoplate. Sain et énorme.

Ornoplat hyoïdien. Sain.

Sous-épineux. Infiltré de pus. Après l’en avoir dégagé, nous reconnaissons qu’il est décoloré et atrophié. Son aponévrose est très épaisse.

Sus-épineux. Il est comme fibreux.

Sous-scapulaire. Il est dense ; c’est le moins musculaire de tous; il peut, pour la couleur, être comparé à une glace à la vanille.

Deltoïde , biceps , triceps , cora.co- brachial. Tous ces muscles sont plus grêles, plus pâles que d’ordinaire, tandis que certaines parties des muscles précédents, et quelques uns en totalité sont des muscles dégénérés.

Double luxation sous - coracoidienne congénitale . (Smith, p. 262)

Une fille âgée de vingt-neuf ans, aliénée depuis longues années, mourut, dans l’hospice de Dublin, d’une inflammation chronique des méninges.

Les articulations scapulo-humérales, surtoutdu côté gauche, offrent des anomalies frappantes. Les muscles de l’épaule et du bras sont atrophiés; l’acromion est très proéminent; on voit la tête de l’humérus immédiatement au dessous de l’apophyse coracoïde, dont le sommet se trouve au niveau de la coulisse bicipitale de l’humérus; la rondeur naturelle de l'épaule a disparu; le coude est écarté des parois thoraciques, mais on peut facilementd’en rapprocher.

L’épaule droite présente un aspect semblable, quoiqu’à un moindre degré ; la tête de l’humérus est moins directement placée au-dessous de l’apophyse coraa. 5

éôïde; mais l'aplatissement de l’épaule, l’atrophie des ■muscles, et la projection de l’acromion indiquent que l’état de l’articulation est semblable à celui du côté opposé.

Bien qu’il fût aisé de reconnaître, par les caractères extérieurs, que cet état anormal de l’articulation n’était point dû à une violence extérieure, il est cependant difficile de se former une opinion exacte sur la nature des altérations auxquelles cet état doit être attribué. La simultanéité de l’affection des articulations, l’absence de tout signe extérieur de maladie , me portent à conclure que ces difformités proviennent d’une luxation congénitale.

Le côté gauche offre à peine quelque trace d’une surface articulaire, à l’endroit que la cavité glénoïde occupe dans l’état normal ; mais à la surface costale de 1 omoplate, il s’est formé une cavité de forme glénoïde, d’à peu près un pouce et demi de profondeur, et un pouce et quart de diamètre. Elle atteint en haut la surface inférieure de l’apophyse coracoïde, de laquelle la tête de l’humérus n’est séparée que par le ligament capsulaire, sans qu’il y ait un intervalle entre le sommet de la cavité anormale et l’apophyse coracoïde.

Autour de cette cavité, le ligament glénoïde, parfait sous tous les rapports, se continue avec le bord de cette petite portion de la surface articulaire , qui existe sur le bord axillaire de l’os, et au sommet duquel s’insère le tendon du biceps. Le ligament capsulaire est normal.

La tête de l’humérus n’a pas sa forme sphérique normale; elle est ovale, et son axe correspond au corps dé l’os. La forme ovalaire est principalement due

à l’absence de sa portion postérieure, et il y a entre la grosse tubérosité et lé bord de la tète, là où se termine le cartilage qui la recouvre, un enfoncement superficiel correspondant au bord qui sépare la portion normale de la cavité glénoïde d’avec la portion anormale. — Le corps de l'humérus est mince et atrophié, et la position de la tête de l’os, par rapport à l’apophyse coracoïde et à l’acromion, varie selon que le mouvement de rotation en dedans ou en dehors est imprimé au bras.

Dans l’état naturel , ces mouvements ne produisent qu’un faible changement dans la situation relative de la tête de l’humérus. Mais, dans le cas actuel, la tête de l’os, pendant la rotation en dehors, se porte vers l’acromion, et se rend dans la petite portion qui existe de la cavité glénoïde naturelle, tandis que la relation en dedans la pousse au-dessous de l’apophyse coracoïde; de sorte que l’on peut facilement introduire le doigt dans la portion extérieure de la cavité.

Les traits caractéristiques de la difformité sont les mêmes au côté droit, bien que l’état des os soit différent.

Le vice de conformation de la cavité glénoïde réduite à un tiers, consiste dans l'absence de sou bord interne. Là où la partie moyenne se réunit avec la portion interne, la surface de la cavité va en pente en dedans et en arrière, en offrant ainsi un plan incliné dont le bord interne est formé par une crête osseuse, s’étendant de la partie inférieure et postérieure de la base de l’apophyse coracoïde, en bas et en avant, vers l’extrémité inférieure de la cavité glénoïde, dont la surface devient ainsi convexe.

Le tendon du biceps, et le ligament capsulaire sont dans l’état normal ; mais celui-ci est attaché à la crête

osseuse sus-mentionnée, formant le bord interne de la portion anormale de la cavité glénoïde.

La tête de l’humérus est de forme ovale ; son grand diamètre placé verticalement.

La portion postérieure et externe manque.

La portion antérieure présente une saillie osseuse irrégulière correspondant à la portion anormale de la cavité glénoïde.

La forme ovale de la tête de l’humérus et l’absence de sa portion postérieure sont beaucoup plus apparentes qu’au côté opposé. Le sujet n’avait jamais eu d’affection des articulations scapulo-humérales ; cellesci n’avaient été non plus, à aucune époque de sa vie, sujettes à la moindre violence.

Observation. — Double luxation sous-acromiale congénitale ( Smith, p. 266 et suiv.; — Cruveilhier, liv. 5 et 8 ).

La femme Doyle, de quarante-deux ans, aliénée depuis quinze, sujette à des convulsions épileptiques, mourut dans un de ces accès, le 8 février 1839, à l’hospice de Dublin.

A l’autopsie, faite le lendemain, on trouva, comme cela s’observe souvent chez les idiots, les circonvolutions cérébrales petites et atrophiées; les lobes antérieurs séparés par un intervalle de 3/4 de pouce de l’os frontal.

En examinant par hasard l’articulation scapulohumérale gauche, je remarquai que la tête de l’humérus s’était déplacée sur la face dorsale de l’omoplate. Il en était de même de l’autre épaule. C’était donc une luxation congénitale double de la tête de l’humérus en arrière. Les deux épaules se ressemblaient tellement, non seulement sous le rapport de leur conformation

extérieure, niais aussi sous le rapport de leurs caractères anatomiques qu’il suffira d’en décrire une seule.

L’apophyse coracoïde par suite du déplacement de la tête de l’humérus formait, chez ce sujet très amaigri, line saillie remarquable; le muscle coraco-brachial et la courte portion du biceps passaient très obliquement en bas et en dehors; le bord antérieur du ligament coraco-brachial était fort saillant ainsi que l’acromion, mais moins cependant que dans les luxations accidentelles de l’épaule. On ne pouvait sentir la cavité glénoïde, quoique la tête de l’humérus fût fort écartée de sa position naturelle. L’épaule était plus haute qu’à l’état normal; elle était aplatie en avant, mais présentait en arrière une tumeur ronde, solide, constituée manifestement par une partie de la tête de l’humérus; cette tête recevant tous les mouvements imprimés au corps de l’humérus, occupait la face dorsale de l’omoplate au-dessous de l’acromion.

Le diamètre transversal de l’épaule était beaucoup plus grand qu’à l'état normal; la distance entre l’apophyse coracoïde et la surface externe de l’humérus était de 3 pouces et 1/2. Le bras était dirigé obliquement en bas et en dedans, le coude en contact avec les parois thoraciques, la main et l’avant-bras en pronation.

En enlevant les muscles et en ouvrant l’articulation, on ne trouvait pas trace de cavité glénoïde dans sa position naturelle, mais on voyait à la face externe du col de 1 omoplate une cavité bien formée qui recevait la tête de 1 humérus. Elle était de 1 ponce 3/4 de long et de 1 pouce de large; un peu plus élargie en haut qu en bas. Le sommet de cette cavité, éloigné de moins de 1/4 de pouce de la face inférieure de l’acromion,

dirigé en dehors et en avant, était recouvert de cartilage et entouré d’un ligament glénoïdien parfait. De la partie interne de son extrémité supérieure partait le tendon du biceps , qui se portait très obliquement en bas et en dehors pour se rendre à la coulisse bicipitale de l’humérus. Les surfaces de l’apophyse coracoïde, au lieu de se diriger comme dans l’état naturel, étaient tournées directement en haut et en bas. Le ligament capsulaire était parfait, tandis que l’omoplate était plus petite et ses muscles mal développés.

La tête de l’humérus, à droite, était ovale ou oblongue, un peu plus large en haut qu’en bas ; sa moitié antérieure était seule en contact avec la cavité glénoïde; cette portion de la tête était recouverte de cartilage, tandis que l’autre moitié était rugueuse, entièrement dépourvue de cartilage articulaire. Le bord interne de l’humérus, prolongé en haut, serait venu passer entre ces deux portions de la tête de l’os. La grosse tubérosité était normale, mais la petite, allongée, recourbée, formait une apophyse très remarquable de 1 pouce de long, et semblable, en certaine manière, à l’apophyse coracoïde. A sa base elle avait une surface lisse convexe, en forme de poulie, danslaquelleglissaitle tendon du biceps. Cette disposition me rappela le passage des fibres postérieures du muscle temporal sur la poulie zygomatique.

A gauche, la tête de l’humérus offrait un aspect parfaitement semblable; seulement la petite tubérosité était moins grosse, mais présentait à sa base la même surface convexe pour recevoir le tendon du biceps.

Sans cetle conformation de la petite tubérosité, le tendon, par suite de son trajet oblique, aurait couru

risque de glisser en bas de Ja coulisse bicipitale, ce qui ne pouvait avoir lieu par suite de cette hypertrophie qui nous paraît avoir été le résultat d’un travail subséquent à la luxation, qui nous semble congénitale. Cette opinion repose sur l’absence d’une cavité glénoïde dans sa position naturelle, sur la coexistence de cette difformité aux articulations homologues, sur la parfaite ressemblance dans la forme, les dimensions, la position des deux cavités anormales, sur l’intégrité du tendon du biceps, des ligaments capsulaires et glénoïdien , enfin, sur la forme particulière que présentait la tête de l’humérus semblable de chaque côté.

Quoique l’histoire de la luxation scapulo-humérale ressorte de l’étude des faits que je viens de mentionner, je vais tracer une esquisse rapide de l’anatomie pathologique et des caractères extérieurs de cette lésion. Les altérations portent sur les éléments articulaireset sur les parties environnantes; les os qui entrent dans la composition de l’épaule sont atrophiés ; la partie externe de la clavicule, l’omoplate, l’humérus subissent une diminution considérable. La cavité glénoïde et le renflement osseux qui la supporte sont déformés; les cartilages d’incrustation disparaissent en presque totalité.

La tête est logée tantôt au-dessous de l’apophyse coracoïde, tantôt au-dessous de l’apophyse acromion dans la fosse sous-épineuse, suivant que la luxation est incomplète ou complète; elle a conservé avec la cavité glénoïde des rapports plus ou moins exacts; tantôt elle se creuse une cavité nouvelle, tantôt elle déprime un des bords de la cavité normale ; cette tête elle-même est déformée, elle est atrophiée, rugueuse,

dépourvue de cartilage; elle est aplatie et comme usée en sens divers, suivant l’espèce de déplacement.

La capsule articulaire, quoique lâche, peut être saine, entière, insérée à son point normal, appliquée contre la cavité glénoïde; ce qui implique l’idée d’une destruction dans ce point. Dans d’autres cas, quand il y a formation d’une nouvelle cavité de réception, elle s’insère à son pourtour et clôt toujours, de toute part, l’articulation luxée.

La plupart des muscles péri-articulaires sont profondément altérés: mais présentent des altérations très diverses; ils peuvent être plus ou moins décolorés, rougeâtres, grisâtres, blancs, jaunes et convertis en graisse, atrophiés, infiltrés de pus, ramollis, ou au contraire denses, fibreux, contractés. Ceux qui avoisinent immédiatement la jointure présentent , en général, les altérations les plus graves et les plus étendues ; néanmoins le même muscle peut être en partie graisseux et en partie sain. Au milieu de ces désordres, certains muscles peuvent conserver leur intégrité et même acquérir un développement considérable. Le trapèze est souvent dans ce cas.

Les nerfs ont été trouvés plus volumineux qu’a l’état normal.

Ces diverses altérations donnent lieu à des changements considérables dans la forme de la région, dans l’attitude et les fonctions du membre. Le premier fait qui frappe la vue est le changement survenu dans la configuration de lepaiile, dont le volume est considérablement réduit; le côté correspondant du thorax partage cette atrophie. Le bras est devenu grêle, ce qui est d’autant plus difforme que l’avant-bras a souventconservé son volume presque anormal. Parsuitede

l’abseiiceciessaillies'nuisculaires, le moignon de l’épaule est pointu et anguleux ; les os de la voûte acromio-coracoïdienne sont saillants sous la peau ; la tète s’incline du côté malade. Le bras peut être immobile et fixé par la rétraction musculaire ; mais le plus souvent il est en quelque sorte flottant, et pend le long du corps comme s’il n’était que faiblement attaché à l’omoplate. Il a I perdu de sa longueur, conséquence de l’atrophie de l’humérus, quoique la tête de cet os soit presque toujours plus basse qu’à l’état normal et plus ou moins distante de la voûte acromiale. La laxité de la capsule cause, dans l’articulation, une mobilité anormale qui permet de rendre temporairement à la région une forme plus ou moinsnaturelle qui disparaît dès que l’on abandonne le bras à sa pesanteur. Les articulations de l’épaule partagent cette mobilité exagérée. Quand la luxation est double, les déformations sont de même nature ; il est facile de les reconnaître au premier aspect, quoique les lésions ne soient pas toujours arrivées au même degré des deux côtés.

Nous examinerons plus tard comment s’exécute la préhension, dans les cas où existe la lésion qui vient de nous occuper.