ARTICULATION DU COUDE

Luxations congénitales. Hippocrate avait déjà signalé ce vice de conformation , et maintenant on trouve dans les recueils plusieurs observations de luxations congénitales du coude. Le premier fait authentique que j’en connaisse est dû à Chaussier , qui constata chez un fœtus une luxation complété des deux os de l’avant-bras , sur la face

postérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus. Dupuytren , MM. Cruveilhier, Adams, Guérin, etc., etc., ont donné depuis quelques nouveaux faits et signalé de nouvelles variétés. Mais avant de rapporter ces exemples, nous devons faire une réserve à l’égard de plusieurs d’entre eux; il en est un certain nombre, en effet, qui ont été décrits d’après des pièces recueillies sans renseignements et par hasard, sur des sujets adultes; nous ne voulons pas les passer sous silence, mais nous n’adoptons que d’une manière provisoire leur nature congénitale. On sait, en effet, et de nombreuses observations l’ont prouvé dansces derniers temps, on sait, dis-je, qu’il n’est pas rare de voir se produire chez les très jeunes enfants des luxations traumatiques plus ou moins complètes de l’extrémité supérieure du radius, soit en avant, soit en arrière; on sait encore que souvent ces lésions sont méconnues, et ne sont soupçonnées que plus tard en raison de la difformité et de la gène des mouvements qu’ils entraînent.

Toutefois, nous remarquerons qu’il existe une grande ressemblance anatomique entre tous ces faits; qu’ils peuvent coïncider avec d’autres vices de conformation; qu’ilss’éloignent par quelques particularités des anciennes luxations traumatiques non réduites, et qu enfin, les auteurs qui les citent les regardent comme congénitales. Cette dernière co nsidération a delà valeur à mesure que les faits se multiplient : c’est ainsi que nous voyons M. Cruveilhier décrire maintenant comme congénitales ( ouvrage cité, p. 479) des luxations qu’il avait regardées autrefois comme traumatiques. Voici comment il s'exprime à ce sujet :

« Dans les réflexions dont je faisais suivre le cas de

» Dupuytren, je disais (Ancit. path. , 9e liv. , p. 7) : Je » ne saurais partager l’opinion de ce praticien célèbre » sur le caractère congénital de ces luxations, opinion* » qu’il n’a d’ailleurs donnée que comme probable; » il est bien plus naturel d'admettre que ce déplace- » ment est le résultat d’une luxation opérée à une épo- » “que très éloignée. Or, telle est la disposition de la « trochoïde représentée par l’articulation radio -cubi- » taie supérieure, que cette luxation peut avoir lieu » dans une pronation forcée. Eh bien, ajoute-t-il [Traité » d'anat. path., t. I, p. 480), je crois devoir revenir » sur mon opinion à ce sujet, me rallier à l’opinion de » Dupuytren, et admettre comme probable l’existence » d’une luxation congénitale du radius en arrière sur » l’humérus, car cette luxation a été observée des » deux côtés au moins une fois ; et puis, dans cette » luxation, il n’y a aucun signe de rupture : il y a tout » simplement allongement de la tête et du col du ra*

» dius ; la coupole qui recevait la tête arrondie du » radius a été probablement formée par les ligaments » latéral externe et annulaire refoulés en haut sans » déchirure. »

On peut admettre , d’après les faits publiés par les auteurs, les variétés suivantes :

i° Luxation complète des deux os en arrière; exemple : l’observation déjà citée de Chaussier.

20 Luxation complète de l’extrémité supérieure du radius en avant.

M. Guérin l’a observée chez une jeune fille de sept ans, qui offrait la même difformité des deux côtés. Suivant cet auteur, la tête du radius glisse au-devant de 1 humérus, vers la fossette coronoïde, dans cette luxa-

tion, qui est nécessairement accompagnée de diastase des articulations radio-cubitales et de pseudo-luxation du carpe.

Cette observation répond à la question de M. Cruveilhier ( loco cit.. p. 480 ), « qui se demande si la » luxation congénitale du radius en avant a été » observée, et qui , dans le doute , n’ose regarder » comme tels deux cas qu’il a observés et dans lesquels » l’extrémité supérieure du radius est reçue dans la » gorge de poulie que présente l’extrémité inférieure de » l’humérus. »

3e Variété. — Luxation complète de l’extrémité supérieure du radius, en haut et en dehors, c’est-àdire sur le bord externe de l’humérus. En voici deux observations très concluantes :

Luxation congénitale latérale clu radius. (Adams , Arch. gén . , 3e série, t. IX, p. 336.)

Jeune homme de vingt-sept ans, tailleur, affecté de plusieurs vices de conformation dans diverses articulations; l’avant-bras ne peut être ni étendu ni fléchi, mais il peut exécuter les mouvements de pronation et de supination; le bras gauche n’est pas difforme. En examinant l’articulation , on voit que le condyle externe est très volumineux et placé presque aussi bas que l’olécrâne ; au-dessus est une éminence arrondie, orbiculaire; cette éminence se continue avec l’axe du radius; en y plaçant le pouce et en faisant exécuter à l’avant-bras un mouvement de pronation, cette éminence se meut librement avec le radius. I/épitrochlée descend aussi très bas, et proémine en dedans, dans la

position demi-fléchie de l’avant-bras, qui est habituelle.

L’épitrochlée, l'épicondyle et l’olécrane sont sur le même niveau, d’où l’on peut conclure que l’extrémité inférieure de l’humérus est excavée pour recevoir la i grande cavité sigmoïde du cubitus.

La tête du radius fait une saillie assez volumineuse; elle se trouve située au-dessus et un peu en arrière de V épicondyle; son col se tourne sur le bord externe de V humérus. Le tendon du biceps est sans doute porté en arrière avec le tubercule du radius; le bras est émacié immédiatement au-dessous de l’articulation.

Absence d'une grande partie du cubitus droit ; luxation de l' extrémité supérieure du radius en haut et en dehors. Fracture et luxation congénitales ? (Deville , Bulletin de la Soc. ancit. , 1 84g , p. 1 53.)

Vieillard bien constitué, maigre; régularité parfaite ( des membres, à l’exception de l’avant-bras droit; nulle !l trace de rachitisme ni de lésion osseuse quelconque.

1 Comparé à celui du côté opposé , l’avant-bras droit est beaucoup plus court, à peu près aussi volumineux, très concave sur son bord cubital. Les mouvements de flexion, d’extension, de pronation, de supination y existent, et sont même plus faciles que dans l’articulation du coude gauche.

Les deux bras, les deux mains ont un égal volume; il n’existe aucune cicatrice sur le membre difforme.

Il est facile de constater à travers la peau, et sans dissection, que la tête du radius a dépassé en haut de 4 centimètres l’extrémité inférieure de l’humérus,

qu’elle est, en un mot luxée, en haut et en dehors. On constate également qu’il n’y a pas de cylindre osseux dans le point où le bord interne de l’avant-bras présente une forte concavité, en un mot qu’il manque la plus grande partie du cubitus.

La dissection vérifie toutes ces prévisions; elle montre les particularités suivantes : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux, les aponévroses, sont à l’état normal. Les muscles de l’avaiit-bras sont tous au grand complet et à leur place.

L’humérus et son extrémité inférieure sont sains, à l’exception du petit condyle, qui, sans être déplacé, est un peu atrophié, lisse et dépouillé de son cartilage. Le radius est normal et présente seulement une forte courbure à convexité externe. Diverses coupes de l os démontrent que cette courbure ne doit pas être rapportée au rachitisme. La tête radiale, située à plus d’un pouce au-dessus de son siège normal, soulève les muscles radiaux et le long supinateur dont elle est coiffée et séparée par une cavité synoviale lâche. La cupule, petite et un peu déformée, est entièrement dépourvue de cartilage; elle présente des aspérités mousses qui donnent insertion à des fibres ligamenteuses.

Le reste de l’os est sain . le cubitus manque en grande partie; il ne reste qu’un fragment de l’épiphyse inférieure et toute la supérieure assez normalement confirmée. Elles’articule comme de coutume avec la trochlée humérale, et se continue en bas avec un vestige de la diapbyse; entre ces deux fragments osseux s’étend un gros cordon fibreux auquel s'attachent le ligament interosseux, et les muscles du bras qui prennent ordinairement. leur insertion sur le cubitus.

Restent à étudier les nouvelles connexions du radius: l’extrémité supérieure du radius est maintenue en place, in gros ligament aplati l’empêche de monter, il s’in- ;ère à l’apophyse coronoïde du cubitus et à une production osseuse qui occupe la place delà petite cavité «igmoïde du cubitus, et de là remonte en haut et en dehors entre le radius, derrière la tubérosité bicipitale qu'il ne touche pas, et la petite tête humérale sur laquelle il se moule et glisse par l’intermédiaire d’une :avité synoviale nouvelle, continue avec la synoviale générale du coude.

Ce ligament arrive à la face interne du col du radius, dû il se divise en plusieurs portions: l’une entoure en .orme de cravate le col du radius, à la manière ordinaire du ligament annulaire; une autre s’insère direcement à la partie interne de la cupule radiale; les iutres viennent s’insérer aux aspérités qui couvrent cette cupule et dont nous avons déjà parlé.

Nous donnons seulement ici l’analyse de cette remarquable observation que M. Deville accompagne I le réflexions. Il rejette l’existence d’une ostéite, du rachitisme, d’une disparition spontanée de l’os, hypothèse que rien ne justifie , et, par exclusion aussi bien que par les caractères anatomiques de la pièce pathologique , il conclut à la nature congénitale :1e cette luxation. Nous nous rallions volontiers à son ppinion ; quant à l’absence de la presque totalité du cubitus, il l’attribue à une fracture congénitale dont es fragments n’ont pu se consolider et ont été séparés oar le développement ultérieur du membre. Dès ors le radius, supportant à lui seul l’effort de contrac- :ion de la masse musculaire, s’est luxé en haut et incurvé en dehors.

4e Variété. — Luxation de la tete du radius en haut et en arriéré.

Double luxation congénitale du radius en haut et en

arrière.

En i83o, M. Loir montra à Dupuytren une pièce fort curieuse de double luxation du radius sur l’humérus ; l’extrémité supérieure de chaque radius avait abandonné sa situation naturelle, et se trouvait placée

passait en haut d’au moins un pouce. Cette disposition était absolument la même de chaque côté; il n’existait aucune différence entre ces deux luxations qui, probablement, étaient congénitales. M. Dupuytren a eu l’occasion d’observer une pareille luxation de l’extrémité supérieure du radius sur l’humérus, il y a vingt ou vingt-cinq ans; il croit qu’elle existait des deux côtés et qu’elle était congénitale. ( Journ . hebdom ., t. y, i83o-45.)

Deux cas de luxation du radius en arriére sur ï humérus. (Cruveilhier, atlas d’ Anat.jiath., 9 livrais.,

pl. 3,fig. 4, 5, 6,pl. 4, %. 4.)

Premier cas. La tête et le col du radius sont situés en arrière et en dehors de l’extrémité inférieure de l'humérus; une coupole fibreuse reçoit la tête du radius. Elle m’a paru formée aux dépens du muscle anconé et de l’aponévrose si épaisse qui le revêt. Peutêtre les débris du ligament latéral externe de l’articulation et du ligament annulaire ont-ils concouru à sa formation.

La figure 6, qui représente le radius isolé, permet d’apprécier la déformation qu’a subie la tête qui est

convexe et oblongue ; le col du même os est comme effilé, grêle et déjeté en dehors; la tubérosité bicipitale est à peine prononcée , mais donne toujours insertion au tendon du biceps.

Second cas. Luxation en arrière de C extrémité supérieure du radius gauche sur l'humérus. Ainsi que dans 1 exemple précédent , la tête du radius est au même niveau que le sommet de l’olécrâne; et néanmoins, dans les deux cas, les extrémités inférieures ou carpiennes des deux os de l'avant-bras sont sur la même ligne et sans aucune espèce de déformation, ce qui prouve qu’il y a eu allongement de la tête et du col du radius et non point ascension de cet os; la tubérosité bicipitale n’est plus qu’à l’état de vestige, et par conséquent l’insertion du biceps répond au niveau de l’apopbyse coronoïde du cubitus. De même que , dans le cas précédent, une coupole fibreuse coiffe la tête déformée et déjetée en dehors du radius et s’attache d’une autre part au bord externe de l’olécrâne. Une couche très mince de cartilage revêt cette tête : il n’y a plus de petite cavité sigmoïde du cubitus.

Get avant-bras avait appartenu à un sujet adulte. L’extrémité correspondante était remarquable par son peu de développement. I/avant-bras était dans la demi-pronation et dansla demi-flexion. Le mouvement de supination était impossible, et le mouvement d’extension incomplet.

Luxation du radius gauche en haut et en arrière. — Hypertrophie de l'olécrdne. — Soudure du radius et du cubitus en pronation forcée , par M. Dubois.

Nous devons la communication de cette observation remarquable à ( obligeance du rapporteur, M. Deville,

ce lait étant destiné à être imprimé dans le /lui. de la Soc. anat.\ nous n’en donnons cju’un court extrait.

Homme de quarante ans; point de commémoratifs; légère atrophie des muscles du bras et de lavant-bras; l’articulation est saine; le ligament latéral externe seul est dévié, et embrasse la tête du radius. Le petit condyle humérus est sur le même plan que la trochlée et s’articule avec l’apophyse coronoïde du cubitus. Le càrtilage est intact sur l’extrémité inférieure de l’humérus.

L’olécrâne est hypertrophiée ; la tête du radius est déformée, atrophiée et s’articule avec le bord postérieur et interne du condyle huméral et le bord externe de la trochlée, en remontant à un centimètre au-dessus de son niveau normal ; le ligament annulaire est détruit.

Les deux os sont dans les rapports qu’ils affectent dans la pronation forcée , et ils sont soudés ensemble dans l’étendue de 6 centimètres vers le tiers supérieur. Leurs extrémités inférieures sont normales.

L’humérus a conservé son volume ; la capsule de l’articulation scapulo-humérale est très lâche.

Les mouvements de pronation et de supination sont abolis; la flexion et l’extension sont complètes et régulières.

Dans le rapport lu à la Société anatomique, M. Deville se prononce pour la nature congénitale de cette lésion; il donne àjl’appui de son opinion des arguments qui l’ont fait partager par les membres de la Société.

‘ Dans une observation de Smith , que nous citerons plus loin , on verra également les deux os de l’avantbras réunis par une soudure incomplète qui abolit presque complètement les mouvements de pronation et de supination.

Nous prenons dans l article C oude, de la Cjclopedia , de Todd et Boovman, t. Il, p. 76, quelcjues faits qu’on rapprochera avec avantage des précédents. La soudure latérale des os de l’avant-bras s y rencontre également.

L’auteur de cet article n’hésite pas un instant à considérer ces vices de conformation comme congénitaux.

Dans le musée du Collège royal des chirurgiens d’Irlande existe une pièce que les auteurs considèrent comme une luxation congénitale de l’extrémité supérieure du radius gauche en arrière ; le condyle externe de l’humérus existe, mais en avant il n’y a pas de petite tête arrondie pour Je radius, ni aucune trace de la surface articulaire convexe qui existe habituellement. L’apophyse coronoïde et la grande cavité sigmoïde du cubitus sont plus étendues transversalement qu’à l’ordinaire, et s’étendent à toute l’extrémité articulaire inférieure de l’humérus qui ne forme qu’une seule trochlée plus large qu’à l’ordinaire. La tête du radius, qui ne paraît pas avoir été développée en proportion, est située derrière le plan du condyle externe de l’humérus. Le tubercule du radius est très élargi, et appuie contre la petite cavité sigmoïde du cubitus; taudis que le col du radius, dirigé quelquefois en arrière , a deux fois sa longueur naturelle , et au lieu d’atteindre simplement le niveau de la petite cavité sigmoïde du cubitus, remonte le long du cubitus, près de 1 extrémité de l’apophyse olécrane ; tandis que les extrémités carpiennes du radius et du cubitus sont dans leur état naturel sur une même ligne. 11 existe à peine un intervalle interosseux; les os paraissent très intimement unis entre eux.

Nous trouvons dans le remarquable ouvrage de

Sandifort ( Musée anatomique , tab. ciii, fig. 3 j un cas semblable au précédent. Cet auteur rapporte que les os de l’avant-bras étaient ankylosés, que la forme de la petite tête n’existait plus, que la tête du radius était luxée complètement en arrière, et que le cubitus seul était resté en rapport avec l’humérus. Le parallèle entre ces deux cas deviendra encore plus frappant, quand, en parlant de l’extrémité articulaire inférieure de l’humérus, il dit : Figura ergo capiluli periit. Rolula un ica , sed major formatur ; et du cubitus : Insignem acquisivit amplitudinem , et tota/n inferioretn ossis hurneri parlent adniittere potuit.

Enfin , M. Guérin ( loc . cit p. 101 ) admet et décrit une subluxation cubilo-kumérale en. arrière , caractérisée par la flexion en arrière de l’avant-bras sur le bras, et par un certain degré d’ascension du cubitus, le long de la face postérieure de l’humérus, avec saillie de l’extrémité inférieure de ce dernier dans le pli du coude. Une demoiselle de quatorze ans, un jeune garçon de treize ans, lui en ont offert des exemples, et surtout un fœtus symèle chez lequel cette disposition était double et très marquée.

Cette exagération du mouvement d’extension est assez commune chez les jeunes enfants à chair molle. Je l’ai observée plusieurs fois; elle m’a paru tenir à la laxité des ligaments et au peu de développement de l’olécrâne.

Nous venons d’énumérer les diverses variétés de luxation congénitale du coude. Les exemples n’en sont ni assez nombreux, ni assez probants, pour que nous en donnions une description didactique. Ce que nous pourrions en dire rentrerait dans le cadre de nos généralités.

Une forme, toutefois, a été observée plusieurs fois, et présente des caractères assez constants : c’est la luxation du radius en haut et en arrière. On y a noté le plus souvent la déformation et l’exiguïté de la tête et du col, coïncidant avec un allongement notable de ces parties, ce qui leur permet de dépasser plus ou moins , en haut et en arrière, le petit condyle huméral. Celui-ci est rudimentaire; au contraire, la trochlée s’élargit pour s’articuler par une plus large surface avec l’extrémité supérieure du cubitus, également plus développée. On a quatre fois noté la soudure des deux os de l’avant-bras à divers points de leur longueur. Les vestiges de la tête radiale sont maintenus par un appareil ligamenteux qui représente plus ou moins des traces du ligament latéral externe et annulaire.

Je ne quitterai pas ce sujet sans faire remarquer qu’il est fort rare que le cubitus quitte ses connexions naturelles; le radius, au contraire, abandonne facilement les siennes, ce qui s’explique par la configuration anatomique de l’espèce d’arthrosie que représente l’articulation radio-humérale.