Des vices de conformation de l'urèthre chez l'homme et des moyens d'y remédier

L’étude des vices de conformation implique nécessairement l’idée d’une altération originelle, congénitale. La plupart des descriptions que l’on trouve dans les traités de chirurgie, se rapportent en effet à des cas qui remontent à la naissance. Grâce aux études modernes, souvent on a pu indiquer dans la période du développement intra-utérin, celle à laquelle ils devaient correspondre, surprendre en quelque sorte le mécanisme de leur formation.

Il en résulte qu’il est tout naturel de comprendre sous un même titre tous les vices de conformation congénitaux ; cette division est très-légitime.

Mais il semble non moins naturel, au premier abord, de placer à côté des altérations produites par les vices de conformation congénitaux, celles qui, sous des influences variables, peuvent atteindre les organes pendant le cours de la vie extra-utérine. En envisageant ce nouvel ordre d’altérations souvent analogues

à celles qui datent de la vie intra-utérine, on établirait une division encore très-légitime qui comprendrait les vices de conformation acquis ou accidentels .

L’analogie dans le vice de conformation pour certains cas, la production du même ordre de perturbations dans le fonctionnement de l’organe atteint , l’application des mêmes méthodes chirurgicales, peuvent le plus souvent justifier l’adoption d’une semblable division dont nous trouvons dans les auteurs de fréquents exemples.

Mais il n’est même pas besoin de faire ressortir les différences essentielles qui séparent le vice de Conformation qui affecte un organe dans ses périodes embryonnaires, et celui qui le frappe alors qu’il possède sa forme définitive, sinon tout son développement.

La dénomination de vice de conformation n’emporle-l-elle pas d’ailleurs par elle-même l’idée d’un vice originellement acquis ?

Lorsque nous recherchons quelle est la signification de la dénomination, vice de conformation, à laquelle on donne assez souvent pour synonyme le terme de malformation , nous voyons, en effet, que telle est l’interprétation à laquelle les auteurs s’arrêtent.

«D’autres déviations organiques, malheureusement fort nombreuses, disent MM. A. Bérard et Denonvilliers, causent un dommage réel aux individus qui en sont affectés, soit que, visibles à l’extérieur, elles altèrent la régularité des formes, soit que, gênant ou empêchant dans leur action les organes défectueux, elles exercent ainsi, tantôt sur une seule fonction, tantôt sur l’économie tout entière, une influence défavorable. Tels sont les différentes espèces de pied bot, l’exslrophie de la vessie, l’imperforalion de l’anus, l’hypospadias, le bec-de-lièvre, le phimosis congénital, etc. Les déviations de ce genre reçoivent en général le titre de vices de conformation, et l’on applique plus spécialement le nom de difformités ou de défectuosités à celles

qui ont pour effet une altération apparente et disgracieuse dans la forme de quelque région ; mais il est bon d’observer que les deux termes ne sont pas synonymes, car beaucoup d’anomalies qui ne donnent lieu à aucune difformité sont pourtant de véritables vices de conformation très capables de compromettre la santé ou môme la vie ; et d’un autre côté, il y a des difformités, qui ne sont pas des vices de conformation , mais bien les conséquences d’un travail pathologique postérieur à la naissance et déterminé par quelque cause accidentelle (1). »

Nous avons cru devoir citer textuellement ce passage d’un de nos livres classiques les plus autorisés; il a l’avantage de définir d’une manière précise ce que l’on doit entendre par vices de conformation , et de montrer, que, dans l’esprit des auteurs, l’idée d’altération congénitale était implicitement exprimée par cette dénomination.

Dans l’élude des vices de conformation de l’urètbrc, nous n’avons aucune raison de ne pas nous renfermer strictement dans les limites qui nous sont indiquées. Décrire auprès des vices de conformation congénitaux certaines difformités acquises, nous conduirait, ou à faire un choix arbitraire, ou à élargir démesurément notre cadre.

Ainsi le cas si souvent reproduit du berger dont parie Chopart (2), et qui, pour provoquer l’éjaculation, en était arrivé à se fendre peu à peu l’urèthre dans toute son étendue, peut, à juste titre, être considéré comme un exemple de difformité de l’urèthre; il en est de même des incurvations, si bien étudiées par J. L. Petit (3), et qui succèdent à des urélhrites, ou aux déviations du canal provoquées parla cicatrisation des corps caverneux, ou bien encore par des cicatrices vicieuses du fourreau de la verge; non seulement ce sont là des difformités

(1) Compendium de chirurgie pratique, t. I,p. 708.

(2) Chopart, Traité (les maladies des voies urinaires, musée Dupuylren, uu 261 (moule en plaire).

(3) Œuvres de J. L. Petit, p. 715.

acquises et non îles vices de conformation, mais encore nulle raisonne pourrait nous permettre de laisser de côté, si nous donnions asile à cet ordre de faits, les cicatrices oblitérantes du méat, et voire les fistules uréthrales que quelques auteurs, par vice de langage, ont cru pouvoir décrire sous le nom d’hypospndias accidentel (1).

Classification.

Les limites de notre sujet sont maintenant bien précises, mais le champ qu’elles nous réservent est encore fort étendu.

Nous devons avant tout distribuer méthodiquement les vices de conformation de l’urèthre chez l’homme.

Déjà nous avons défini ce qu’il fallait entendre par cette dénomination, vices de conformation. Is. Geoffroy Saint-Hilaire les range, avec une autre espèce de déviations organiques, dans sa classe des Hémitéries (ri/j tau?, re'paç demi-monstre). Cette seconde espèce comprend les variétés anatomiques qui sont ordinairement, on lésait, sans conséquence au point de vue de la forme ou de la fonction. Or, il existe, au point de vue anatomique, le plus grand rapport entre les vices de conformation et les simples variétés; ce qui fait la différence, c’est seulement l’importance fonctionnelle de l’organe affecté (2).

On ne sera donc pas étonné que nous fassions rentrer dans la catégorie des vices de conformation de l’urèthre, quelques anomalies qui, pour un organe moins important, pourraient à bon droit rester classées dans les variétés anatomiques.

Les vices de conformation de l’urèthre que l’observation a révélés forment de nombreuses et importantes variétés.

(1) A. Toulmouche, Hypospadias accidentel {Gazette médicale, 1849, p. 329). — Demarquay, Bulletins de la Société de chirurgie, 1858, t. VIII, p. 58, etc.

(2) 1s. Geoffroy Saint-Hilaire, Hist. des anomalies de l’organisation, t. I, p. 35. — Compendium de chirurgie ( loc . cil.).

Ils peuvent cependant être groupés en plusieurs catégories, que nous étudierons dans l’ordre suivant :

1° L’imperforation incomplète;

2° L’imperforation complète avec ou sans canal de dérivation ;

3° L’absence totale ou partielle;

Zi° Les fissures ( hypospadias et épispadias) ;

■ ° Les dilatations;

6° Les embouchures anomales des orifices de l’urèthre, et d’organes voisins dans l’urèthre ;

7U La duplicité.

Ne pouvant suivre une classification naturelle, qui nous eût entraîné à établir un trop grand nombre de genres et d’espèces, nous avons cherché cà réunir chacune de ces catégories, en tenant compte à la fois des analogies de chacun des groupes et de l’importance des vices de conformation qu’ils comprennent.

Les trois premiers groupes rappellent l’ordre généralement suivi dans l’étude des vices de conformation d’un organe voisin, 1 a rectum, et devaient naturellement être rapprochés les uns des autres.

Le groupe qui comprend les fissures est de tous le [dus important, et aurait mérité d’être étudié en première ligne si celte seule considération avait dû influencer notre jugement. Mais ayant à étudier les vices de conformation d’un canal excréteur, nous avons préféré présenter tout d’abord ceux qui portent plus directement atteinte à la fonction principale de ce canal. Nous avons ainsi l’avantage de décrire en premier lieu des vices de conformation analogues à ceux que. l’on observe le plus habituellement.

Le groupe des dilatations nous fournira l’occasion de signaler des faits importants quoique rares.

Quant aux embouchures anomales et à la duplicité de l’urèthre elles ne nous offriront à étudier que des cas, curieux à la vérité, mais d’un intérêt secondaire au point de vue pratique.

Historique général.

Plusieurs de ees vices de conformation ont été bien étudiés dans toutes leurs dispositions, mais il est assez remarquable, quand il s’agit d’un organe dont les maladies ont le privilège de provoquer si souvent l’attention et les travaux des chirurgiens, de constater qu’une étude d’ensemble des vices de conformation de cet organe ail été l’objet d’un très-petit nombre de travaux.

L 'hypospadias, les imperforalions, les anomalies du méat ont cependant été observes, étudiés et opérés à une époque trëséloignée de la chirurgie. Une des formes de X hypospadias a même attiré l’attention des auteurs étrangers à la médecine, et a fourni le texte de récits merveilleux, ou l’occasion d’erreurs regrettables dans le sexe de l’individu. Nous aurons occasion de rappeler ces faits en étudiant la variété d’ hypospadias à laquelle nous faisons allusion ; nous aurons également le soin de rappeler, à propos de l’étude de chaque espèce ou variété, les travaux ou les observations importantes qui y ont trait. Nous voulons seulement, pour le moment, jeter un coup d’œil sur V historique général de la question.

Y! hypospadias semble être la première variété de malconformation de l’urèthre qui ait attiré l’attention des observateurs.

Aristote (1) en [tarie en termes assez précis. Hippocrate n’en avait pas fait mention, il n’en est pas question non plus dans Gelse. — On attribue à Galien (2) la création du mot hypospadias. On trouve cependant le mot hypospadias dans l’édition latine des Gynœciorum attribuée à l’un des Moschion (3). Mais

(1) De generalione animalium , lib. IV, chap. IV.

(2) De libris isagogicis ( Definiliones medicæ, t. VII, p. 189, édit. Froben).

(3) Voyez Hist. de la chirur., par Peyrilhe, t. II, p. 226.

on le sait, la plus grande incertitude existe parmi les bibliographes sur l’époque à laquelle vécu le Moschion auquel il faut attribuer le livre dont nous parlons. Les uns le l'ont vivre au ier siècle (Leclerc, Haller), les autres le rejettent jusqu’au vit" ou au vme siècle (Schenck, bibl. iatr . ; Aslruc) (1). On ne peut donc opposer son texte à ceux qui font remonter à Galien la création du mol hypospadias . On le peut d’autant moins que, de l’avis de Leclerc, l’édition qui nous est parvenue n’est qu’un extrait fait longtemps après, mal digéré et dans lequel on a glissé beaucoup de choses étrangères.

Paul d'Iigine (2) ne décrit aussi que Y hypospadias parmi les vices de conformation de l’urèthre, mais nous trouvons dans Albucasis (3) une description qui comprend à la fois l’imperforat ion de l’urèthre et Y hypospadias.

Il distingue en effet les cas où le gland est imperl’oré, ceux où l’orifice est très étroit, et ceux où il se trouve en arrière du gland.

Ainsi, deux vices de conformation très distincts sont réunis dans le même chapitre et sous un môme titre, par ce seul fait que le gland est imperforé ou rétréci dans l’une et l’autre de ces malformations. Plus soucieux d’arriver à une indication opératoire que de décrire exactement, les chirurgiens ont longtemps perpétué la confusion que nous signalons.

Ambroise Paré (/i) écrit un chapitre intitulé : ceux qui n’ont

point de trou au bout du gland , ou qui ont le ligament de la verge trop court. Ce chapitre reproduit celui de Paul d’Egine sur l'bvpospadias, mais le mot hypospadias n’est pas employé par l’auteur. Ce n’est que dans un autre chapitre (5) et dans un paragraphe ajouté en 1585, que le mot hypospadias est employé

(1) Voyez Dezeimeris, Dict. hist. do ta médec., t. I, lrc partie, p. 13.

(2) Chirurgie; De l’ hypospadias, cliap. CIV (trad. René Brian).

(3) De chirurgia, arabice et latine, édit. Channing. Axonii, 1778.

(4) A. Paré, OEuvrea, t. II, p. 400, cliap. XXXIV, édit. Malgaigne.

(5) T. Il, p. 072.

GUYON

par Paré pour désigner ce même vice de conformation. L’imperforation du méat était donc volontiers confondue avec les cas d’hypospadias. Il résulte d’ailleurs d’une annotation de Daléchamp (1) reproduite par M. Malgaigne, qu’au xvi® siècle l’hypospadias était regard*' comme une maladie très-rare, et que depuis Albucasis aucune description nouvelle de cette malformation, n’avait été faite. Dalécliamp n’avait observé qu’une seule fois l’hypospadias tel que l’avait décrit Paul, mais il a ajoute : « J’ai vu des enfants et des grandes personnes qui, n’ayant point de trou au bout du gland, mais à la racine de la verge, ont été réputées hermaphrodites. »

Non-seulement, on le voit, l’hypospadias était décrit dans les livres de chirurgie sous le même titre que les imperforations du méat ou réciproquement, mais encore on n’entendait désigner sous le nom d’hypospadias que les perforations situées sous le gland. Dionis (2) veut même que l’hypospadias reconnaisse pour cause l’imperforation du méat. « L’hypospadias, » dit cet auteur, est ainsi appelé de deux mots grecs, ûttô qui » veut dire au-dessous, et arriÇciv qui signifie percer. Cela pro- » cède souvent de ce qu’un enfant étant venu au monde sans » ouverture au gland, et les parents nes’en étant point aperçus, » l’urine (pii cherchait à sortir s’est fait un chemin proche le » filet qui est l’endroit de l’urèthre le plus mince. » Pour ce chirurgien dont le livre fut si longtemps classique, l’hypospadias est d’ailleurs un défaut au gland. C’est ce qui a pu laisser croire à l’auteur d’un très-remarquable mémoire sur l’hypospadias(3), qu’Heister (h) n’avait pas parlé de cette difformité. Il l’indique dans le chapitre où il traite de la manière de remédier à l’im perforation du gland et du prépuce (5).

(1) A. Paré, loc. cil. en note. — Daléchamp, Chirurgie française, p. 228.

(2) Des opérations de chirurgie, 1707, p. 224.

(3) Bouisson, De l'hypospadias et de son traitement chirurgical, tribut à la chirurgie, 1861, t. II, p. 489.

(4) lleister, Inst, de chirur., t. III, p. 478 (trad. de Paul).

(5) Une note que nous extrayons du cours manuscrit de chirurgie de Lescot

Ainsi, an xviue siècle, des auteurs justement célèbres ne donnaient sur les vices de conformation de l’urèthre que des notions incomplètes ; mais, comme leurs devanciers, ils avaient indiqué des procédés opératoires, que nous aurons à apprécier plus tard .

Ce n’est qu’à partir de cette époque que les vices de conformation commencèrent à être étudiés avec soin et exactitude : c’est l’époque caractérisée par fs. Geoffroy Saint-Hilaire sous la dénomination d 'époque positive.

La question qui nous occupe s’enrichit de faits bien observés, que Morgagni a réunis dans son immortel ouvrage (1). Elles ont encore l’hypospadias pour sujet principal, mais déjà on y trouve décrite une variété toute nouvelle qui ne devait cependant être étudiée sous un nom particulier que dans notre siècle. Nous voulons parler de l’épispadias.

Déjà nous l’avons dit, nous aurons occasion de rappeler à propos de l’étude particulière de chaque espèce, les travaux et les observations principales qui s’y rapportent. Nous voulons cependant ne pas terminer ce rapide aperçu historique sans signaler dès à présent les principaux travaux fournis sur notre sujet par les auteurs du siècle dernier et en particulier par le xixe siècle ; sur cette question particulière, comme sur l’ensemble de l’étude des déviations organiques, il mérite le titre que lui a donné Is. Geoffroy Saint-Hilaire et qu’il a si particulièrement contribué à lui assurer, le titre d'époque scientifique ou philosophique.

Nous avons trouvé dans ces travaux et dans les observations

(1685, p. 183 et 184), prouve une fois de plus ce que nous cherchons à établir. Lescot, sous le titre d ’ypospadias, établit les variétés suivantes : 1° Absence d’orifice à l’urèthre (lre espèce). 2° Orifice au-dessous ou à côté (2e espèce). 3° Orifice trop petit (3e espèce). 4° La verge recourbée parce que le filet est trop court (4e espèce).

(1) Morgagni, De sedibus et causis, epistola XLVI et LXVI1, t. V, p. 538, et VIL, p. 601 (édit. Chaussier et Adelon, Paris, 1820-23).

publiées en France et à l’étranger, les éléments nécessaires à la rédaction de notre travail.

J. L. Petit, OEuvres complètes, édit. de 1837, p. 71Zi à 718. — G. Arnaud, Dissertât, sur les hermaphrodites, Mém. de chirurgie, t. I, p. 226, 1762. — Morgagni, De sedibus et causis epist.,XLVI etLXVII, t. V et Vit, p. 538 et 601, édit. Chaussier, Adelon, Paris, 1820-23. — Haller, Op. minora, t. Il, p. 13, et Elementa physiologiœ, t. Vif, lit). XXVIf. — Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, 1791; Rétention d’urine dans l’urèthre. — Sabatier, Méd. opérât., t. f, p. 438, an IV, 1796. — Pli. Pinel, Sur les vices originaires de conformation de s organes génitaux de l’homme. {Mém. de la Société méd. d’émulation pour l'an VIII, 1800, 4e année, p. 324). — Chaussier, Proces-verbaux de distribution des prix à la Maternité de Paris. — Collection bibliotli. Ecole méd., t. Il , p. 728 et 767. — Discours prononcé en 1812. — Sixtus, De difjisione genitalium, Wurtzbourg, 1813. — Dictionnaire des sciences médicales, t. Xll et XXII f. — Epispadias, par Breschet, 1815. — Hypospadias, par Breschet et Finot, 1812. — Meckel, Manuel d'anal, générale , descrip. cl pathol., traduct. de Jourdan et Breschet, 1825, t. Ilf, p. 691. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 311.— Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, Histoire générale et particulière des anomalies d’organisation chez l’homme et les animaux, Paris, 1832.

— Rennes, Observations méd. sur quelques cas rares et particulièrement sur les affections des organes génitaux. ( Archiv gcn. de méd., 2e série, 1831, XXVII, p. 19. — Aug. Vidal de Cassis), Recherches sur les vices de conformation de l’urèthre. (Journal hebd. des progrès des sciences et institutions médicales, 1834) et Traité de pathol. externe. — Dieffenbacb, Guérison des fentes congénitales de la verge. (Gaz. méd., 1837, p. 156). — îVlüller, Sur le traitement chirurgical de l’kypospadias, par G. Muller. ( Journal complémentaire des sciences médicales, t. XXXVIII). — Velpeau, Méd. cp., 1839, p. 741. — Duparque, Mém. sur la rétention d’urine chez le fœtus par suite d’imper foration des conduis excréteurs. (Ann. d’obst. et de mal. des femmes , Paris, 1840. — Marchai (de Calvi), Sur plusieurs cas de vices de conformation des parties génitales. (Bull, de l’Ac. de méd., 1843, p. 60, avec pl.— H. Larrey, Lettre sur l’épispadias, (môme recueil, p. 67).

— Barlb, Obs. d’épispadias, (même recueil, p. 481). — Cru veilbier, Anat., path. générale, t. I, p, 194, 197, 296 ; t. Il, p. 584, 1849-1852. — Anatomie descriptive , t. III. — (Jobert de Lamballe), Traité de chirurgie plastique, l’aiis, 1849, t. II, p. 222; traitement de l’ hypospadias. — Ébert,

n nales de la charité de Berlin, vol. II, p. 183. — Occlusion congénitale de l’urethre chez les garçons.— Kobelt, De l’appareil du sens génital dans

les deux sexes, pl. 1, fig. 2, 1851. — Nélaton et Ad. Richard, Nouveau procédé opérât, pour la restauration de l'épispadias, ou autoplastie par doublure, (Gaz. hebd.demêd. et chir 185/i,p. /|16). — Jarjavay, De l'urèthre chez l’homme, Paris, 1856. — Picardat, Recherches sur les anomalies congénitales du canal de l’urèthre; (Th. inaug., Paris. 1858, n“ 91). — Depaul, De la rétention d’urine chez l’enfant pendant la vie fœtale, etc. (■ Gaz.hebd . deméd. et de chirurgie, 1860, p. 32/i).— Ch. Rokytanski, Lehrbuch der pathologischen Anatomie, t. III, p. 389. — Nélaton, Eléments de palholog. t. V, 1859 p. 350 et suiv. — Bouisson, De l’hypospadias et de son traitement, tribut à la chirurgie, t. II, p. h$li, pl. Montpellier, 1861. — Dolbeau. De l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure et de son traitement , Paris, 1861.

§ ft-

Plan d’exposition.

I! est inutile d’indiquer que le but de notre travail ne sera atteint que si nous étudions dans tous leurs détails les espèces énumérées plus haut , et si nous parvenons cà donner aux chirurgiens les éléments d’appréciation nécessaires pour juger l’utilité, la légitimité et les résultats de leur intervention.

Malgré le secours qui nous est fourni par les travaux remarquables que nous venons de rappeler, nous ne pouvons assez présumer de nos forces pour espérer y atteindre.

Mais nous avons dù chercher quels seraient dans un travail d’ensemble les moyens de le poursuivre.

Il eût été facile, d’étudier successivement et dans autant d’articles tout ce qui se rapporte à chacune des espèces. Mais quelles que puissent être la facilité et l’utilité d’une semblable manière de faire, nous avons cru pouvoir donner d’une manière simple et précise, les détails nécessaires à l’étude de chacune des espèces, sans les isoler entièrement, sans oublier qu’elles lor~ ment en définitive une même famille qui demande à être réunie dans un tableau d’ensemble.

Celle manière de faire sera, nous le croyons, incontestablement utile pour l’exposé de ce que nous pouvons appeler l’histoire naturelle de la question, c’est-à-dire l’élude connexe des altérations de la forme et des troubles de la fonction qui en résultent, et la recherche des causes et du mode de formation de ces anomalies; mais elle nous permettra, nous l’espérons aussi, de mieux faire ressortir l’ensemble des moyens fournis par l’art pour y remédier, et peut-être de fournir d’une manière plus complète les éléments d’appréciation de ce point si important de notre étude.

Nous suivrons dans notre exposition le plan que nous allons développer :

Considérations sur l’anatomie et le développement de l’urèthre.

Etude particulière des espèces répondant à chaque groupe , comprenant pour chacune d’elles la description anatomique (étude des altérations de la forme), et l’exposé des troubles fonctionnels (étude des troubles de la fonction).

Le diagnostic des vices de conformation de l’urèthre ; leur pronostic.

L’étiologie et le mode de formation.

Les moyens de remédier aux vices de conformation de l’urèthre.

Nous avons dû etudier à la fois pour chaque espèce et pour chacune des variétés qu’elle comprendra l’altération de la forme et le trouble de la fonction. Ces deux termes du vice de conformation ne peuvent en effet être séparés; ce que nous avons dit des vices de conformation, de ce qu’il fallait com-

prendre sous cette dénomination, indique de la manière la plus claire qu’il doit en être ainsi.

Notre chapitre sur l’étiologie et le mode de formation serait venu naturellement se placer après celui que nous venons d’indiquer, mais nous avons jugé plus utile, pour la clarté et l’ensemble de notre sujet, de le faire précéder de l’étude du diagnostic et du pronostic.

11 n’y a d’ailleurs aucun inconvénient à n’aborder les hypothèses et les théories du mode de formation qu’après avoir analysé sous toutes ses faces le vice de conformation dont on veut expliquer l’origine. Dans notre pensée, nous devons le déclarer dès à présent, les résultats fournis par les magnifiques travaux entrepris dans notre siècle sur les anomalies de l’organisation et sur le développement des corps organisé', donnent à cette partie de notre élude un véritable intérêt.

Cette première et importante partie de notre travail ainsi terminée, nous consacrerons un dernier chapitre à l’exposé des moyens que la chirurgie a mis on usage pour remédier aux difformités de l’urèthre; ici encore la science moderne a la part la plus étendue et la plus brillante.