CHAPITRE VI

Moyens île remédier uuv vices de conformation de 1’urètlire die'/, l'homme.

Nous ne saurions, dans ce chapitre, nous renseigner à trop de sources ; l’exposition des méthodes et des procédés pour remédier aux vices de conformation de l’urèthre chez l’homme, n’est cependant ni très-longue, ni très-difficile; mais l’appréciation des résultats qu’ils fournissent est difficile à établir, et l’opportunité de leur application délicate à juger, dans beaucoup de cas.

Nous chercherons d’abord des enseignements dans l'historique de la question, nous exposerons ensuite les méthodes et les procédés opératoires proposés, et peut être nous sera-t-il possible alors de formuler des appréciations.

Historique.

Un premier fait mérite d’être remarqué dans l’étude historique; à peine trouvons-nous des notions sur les vices de conformation de l’urèthre, que déjà des opérations sont proposées et exécutées. Cela est d’autant plus remarquable, que bien que ces opérations eussent souvent pour objet de remédier aux imperforations complètes, il ne peut être douteux qu’elles ne fussent particulièrement adressées à l’hypospadias, et, chose plus singulière encore à sa variété la plus simple, à l’hypospadias halanique.

Paul d’Egine proposait : « de couper à l’endroit de la cou-

GUYON. 1 8

ronne avec la pointe d’un bistouri, en ayant soin de ne pas faire l’incision oblique, mais semblable à une ciselure circulaire, de manière qu’au milieu il y ait une saillie en forme de gland. Souvent il survient une hémorrhagie : si cela a lieu, nous l’arrêtons, dit-il, à l’aide des moyens hémostatiques; s’ils ne suffisent pas, (1) nous employons la cautérisation avec des cautères minces. »

Il est difficile de comprendre le procédé de Paul, mais ce qui n’est pas douteux c’est qu’il ne l’ait appliqué, puisque souvent il a dû combattre l'hémorrhagie consécutive.

A côté de cette opération quelque peu barbare, avait été proposé un procédé plus chirurgical, la perforation du gland. Il aurait été bien antérieur à celui de Paul, s’il faut, en effet, l’attribuer à Galien (2).

L’hypospadias est clairement décrit dans le livre qu’on lui attribue : « Hypospadiæ sunt, qui ex generatione, urinæ i ter » inferius sub dicto canehabent : curantur autem somma glande » perforata et,canaliculo immiss». »

Si l’on se demande pourquoi les hypospades étaient alors l’objet d’opérations chirurgicales, on en trouve la raison dans la croyance qu’avaient les anciens, de 1 infécondité inhérente à ce vice de conformation.

Albucasis avait d’ailleurs régularisé l’opération nécessaire pour percer le gland. Nous la trouvons reproduite par Fabrice d’Acquapendente (3). Le gland était perforé avec une petite lame faite en feuille de myrte, puis un clou de plomb était introduit dans l’ouverture et laissé durant trois ou quatre jours.

«Albucasis, dit Fabrice, fait l’opération, non-seulement quand les enfants naissent sans aucun trou, mais aussi quand il est fort étroit, ou en quelqu’autre endroit qu’il ne doit, principa-

(1) Trad rie R. Briau, p. 240.

(2) Ce procédé se trouve décrit dans le livre intitulé Introcluctio S. medicus, dont l’authenticité est considérée comme incertaine par Dezeimeris (cap. XVIII.)

(3) Des operations chir., part, sec., p. 717.

lement au dessous du gland. «Fabrice croit devoir proposer, une fois la perforation faite, de dilater de préférence le trou avec une moelle de sureau. Mais, bien que cette opération fût proposée pour l’hypospadias, il paraît cependant que l’auteur arabe conseillait encore dans ces cas de retrancher du gland tout autant qu’il en faut pour qu’il fût taillé comme une plume à écrire. C’est peut-être ce que Paul a voulu indiquer.

Ainsi, selon le témoignage de Fabrice , la chirurgie du commencement du xvne siècle adoptait les procédés anciens et ne restait inactive ni en face des imperforations, ni en face de l’hypospadias. Nous en trouvons encore la preuve dans l’ouvrage de Guillemeau (1).

Cet auteur est même très-explicite ; pour les imperforations, il conseille de faire dextrement un trou, et de le maintenir dilaté avec de petites bougies, mais pour ceux « qui ont le trou de la verge situé au dessous du balanus et non au bout comme il doit être naturellement, si faire se peut, il faudra boucher celui qui est en bas, et en refaire un au bout du balanus ; car ceux qui l’ont ainsi percé ne peuvent uriner de droit ül, ains contre-bas, ou bien ils sont obligés de retrousser leur verge contre le ventre ; et lorsqu'ils sont grands, leur semence ne peut être jetée de droicte ligne comme il est requis; ce qui pourrait être cause de les empêcher d’avoir des enfants. Pour y parvenir, il sera nécessaire d’escorcher les parois dudict trou, afin d’v engendrer un peu de chair, et puis le fermer et le cicatrizer : ayant premièrement fait un autre petit trou à l’extrémité du dit balanus, qui sera entretenu et cicalrizé comme nous avons dit cy dessus de petites bougies. »

A la fin du xvié siècle et au commencement du xviii'1, les dispositions des chirurgiens n’étaient pas changées. « Ceux qui ont l’urèthre përcéde cette manière, dit Dionisen parlant de l’hypospadias balanique, ne peuvent engendrer, parce que la semence

(t) Loc. cil., p. 934.

— l/iO —

so répand au côté du vagin, elle ne coulera que lentement et sans vigueur vers l’orifice même de la malrice ; c’est pourquoi cette indisposition demande nécessairement l’opération. » Vient ensuite la description du'procédé opératoire; la perforation et la résection du gland y sont indiquées sans autre commentaire.

Nous 11e saurions dire quand la réaction contre une semblable manière de faire commença, faute d’avoir pu suffisamment le rechercher sans doute; mais nous en trouvons déjà les symptômes dans le livre d’Heister (1), et J.-L. Petit refusait d’opérer l’hypospadias de naissance, croyant que c’était une affection incurable (2).

Nous touchons d’ailleurs au moment où la réaction allait devenir absolue. Sabatier déclare (3) que les opérations que nous avons rappelées sont aussi dangereuses qu’inutiles dans les cas où l’hypospadias est halanique, et que les autres variétés sont des malheurs pour lesquels il n’y a pas de remèdes. Boyer (à) juge non moins sévèrement les tentatives faites pour remédier à ’hyspospadias halanique, et lorsqu’il se complique de courbure, il est de l’avis de J.-L. Petit, le cas est incurable ; quanta la deuxième variété ou hypospadias pénien, il est sans doute superflu, dit-il, de faire observer que la chirurgie ne peut rien contre ce vice de conformation.

Richerand (5) remarque qu’en supposant même qu’on pût parvenir à établir ce canal artificiel, il offrirait toujours la plus grande tendance à s’oblitérer; Breschet (6) développe celte opinion et nous apprend que Morgagni condamnait formellement toute opération destinée à remédier à l’hypospadias.

Ces quelques remarques suffiront pour montrer à quel point

(1) Tome IV, p. 481.

(2) Loc. cil., p. 717.

(3) Op. cil., p. 439, lre édit.

(4) Page 342 et 347.

(5) Loc.cit.

(G) Loc. cil.

fut radical le changement produit dans l’esprit des chirurgiens du commencement de notre siècle.

Il ne s’agissait, il est vrai, que de l’hypospadias, les imperforations étaient nécessairement l’objet d’opérations, car, selon l’expression d’Heister, « il faut nécessairement pisser ou périr» ; mais, on le voit, il avait été démontré que les hypospadias balaniques n’apportaient qu’un trouble médiocre dans les fonctions urinaires et génératrices, et l’on s’était abstenu. L’on s’élait d’autant plus aisément abstenu, qu’on avait jugé les opérations défectueuses. Quant aux hypospadias péniens, rien ne démontrait qu’ils fussent l’objet d’une gène réelle dans la miction, et la question de la fécondation était volontiers écartée. L’épispadias n’était pas encore connu ou l’était à peine, et les autres variétés de vices de conformation trop rares pour avoir été l’objet d’indications générales. La chirurgie n’intervenait donc que lorsqu’un trouble fonctionnel grave dans la miction, par exemple, réclamait son secours.

Cependant, quelques opérations allaient de nouveau être tentées, des travaux entrepris, pour chercher en définitive qu’elle était la part que devait s’adjuger la chirurgie moderne dans le traitement des vices de conformation de l’urèthre. C’estdecette période moderne que nous avons à faire actuellement l’histoire. Il faut commencer par le dire, il est beaucoup de chirurgiens qui conservent des doutes légitimes sur l’utilité de l’intervention chirurgicale pour certains de ces vices de conformation ; la plupart des classiques se sont faits les historiens des essais tentés, mais n’ont pas porté de jugement. Notre rôle est donc de chercher à fournir des éléments d’appréciation.

Nous consignerons tout d’abord à cette place les renseignements bibliographiques relatifs à l’opération, que nos recherches de quelques jours ont pu nous fournir, — nous n'indiquons que les observations, — et nous étudierons pour chaque espèce les procédés mis en usage, en indiquant les résultats quand cela nous sera possible.

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Moyens de remédier aux imperforations de l’urèthre.

L'intervention chirurgicale est toujours nécessaire, le plus souvent elle doit être immédiate.

Elle a pour but d’agrandir le ment , ou d’élargir l’urèthre, d’opérer le décollement des lèvres du méat restées accolées, ou de le perforer lorsqu’il n’est pas dislincl ; de perforer l’urè-

thre obstrué par un diaphragme, ou de creuser ce canal dans une plus ou moins grande étendue lorsqu’il est transformé en cordon plein.

a. Etroitesse du méat. — On a conseillé d’agrandir d’abord l’ouverture en y portant un stylet très-délié, puis de substituer à ce premier moyen des bougies dont on augmente progressivement la grosseur et dont on continue l’usage pendant longtemps. Ce moyen est long et incertain, il serait particulièrement difficile à employer chez un enfant, d vaut mieux, de l’avis de tous les chirurgiens, y substituer l’incision.

Si le diamètre de l’orifice le permet,, on porte dans l’urèthre un styleL cannelé, et d’un coup de bistouri on agrandit l’ouverture ; le bistouri sera dirigé soit en haut soit en bas selon la position de l’orifice. S’il n’était pas possible d’introduire un conducteur, il faudrait inciser de dehors en dedans, en sculptant, pour ainsi dire, l’orifice du méat. Dès qu'il serait possible, on introduirait le stylet cannelé, et l’on agirait comme précédemment. Nous avons cité un casoùil fallut procéder de la sorte, l’opération fut faite par M. Deraarcptay (v. p. 28). Après, l’incision, on maintient une sonde à demeure, ou bien on prend soin de détruire de temps en temps le tissu cicatriciel avec un stylet mousse. RI. Malgaigne (1) a vu, par ce procédé, l’orifice de l’urèthre, agrandi par une incision, se cicatriser en gardant toute l’ampleur que l’incision lui avaiL donnée.

b. Imperforation complète du. méat. — Quand ses lèvres sont bien dessinées et que ses bords sontseulement accolés, on les sépare avec un stylet boutonné. Dans une opération citée (voyez p. 38), l’opération fut aisément faite avec la tète d’une épingle.

Quand il n’y a. pas trace d’ouverture au bout du gland, ou pratique d’abord avec te bistouri une incision au niveau du méat, puis on achève la perforation avec un petit trocart, poussé dans la direction de l’urèthre. Les indications sont ensuite b s mêmes

(1) Manuel de méd. op., p.91, 6l“ édit.

que celles tout à l’heure énoncées, il faut maintenir la dilatation à l’aide d’un des moyens indiqués.

L’accolement peut se prolonger assez loin dans le gland, les indications restent les mêmes-, et dans les deux cas d’Ebert, déjà cités, la guérison fut obtenue même sans dilatation ultérieure. Nous croyons cependant que ce moyen ne saurait être négligé.

La conduite que suivit M. Whitehead devrait-elle être imitée ? Ce chirurgien crut devoir, dans un cas de ce genre, pratiquer une boutonnière à la base du gland. Ce pourrait être, en effet, une ressource, maisM. Whitehead se décida à l’employer, après avoir infructueusement pratiqué une ponction avec la lancette, et des essais de perforation avec un stylet.

c. Rétrécissements congénitaux de l'urèthre. — Les faits recueillis par M. Phillips à la clinique de M. Nélaton, et celui de James Syme permettent de penser 'que les rétrécissements congénitaux peuvent être rangés au nombre de ceux qui exigent l’application de ruréthrotomie.

d. Imperforations complètes de l' urèthre. — Au point de vue du traitement, il est nécessaire de conserver la distinction des occlusions par diaphragme, ou par transformation en cordon plein; mais il est dilficile de toujours bien juger, d’après le récit des auteurs, quelle est la variété qu’ils ont observée.

1Ü Si l’on a affaire à une occlusion par diaphragme, on peut espérer détruire la cloison à l’aide d’un instrument mousse, une sonde métallique ou un cathéter pourront être employés. Dans le cas cité par M. Gourdon (voyez p. 38), il fut assez faeilede triompher de la résistance de la membrane oblitérante, pendant le chirurgien dut pousser son cathéter avec force. Dans le cas de Zohrer, de Vienne (voyez p. 37), ce fut aussi au cathétérisme forcé que le chirurgien eut recours; mais la sonde ne put franchir les premiers obstacles qu’avec beaucoup de difïi-

(1) Medical limes, 18 septembre 1847.

cultes; il fallut mettre l’enfant au bain et attendre au lendemain pour attaquer le deuxième obstacle rencontré dans l’urèthre.

Il est difficile de dire si le cas de Rublach (1), cité par la plupart des auteurs, appartient à la variété des occlusions par valvules. Nous avons pensé qu’on le lirait avec intérêt.

Formation d’un urèthre artificiel , pour remédiera un vice de conformation des organes génitaux. — Le sujet de ce cas était un enfant, atteint de vice de conformation de la verge. — Le gland était à l’état rudimentaire ; le prépuce manquait, l'extrémité du gland conservant la trace d'un orifice uréthral, se trouvait au bord inférieur de la couronne du gland; la verge avait sa longueur normale, mais il n’y avait aucune ouverture à sa surface. — Une incision fut faite sur la fente qui indiquait l’orifice de l’urèlhre, mais sans résultat. Le troisième jour, la région sous-pubienne devint assez tendue ; M. Rublach fit alors une incision dans le canal de l’urèthre sous le gland, et pénétra avec difficulté, dans la direction du canal, dans une étendue mesurant les trois quarts de sa longueur.

Quelques gouttes de sang s’ensuivirent ; l’abdomen enfla davantage, et l’enfant était continuellement en mouvement; pendant la nuit, une certaine quantité d’urine fut tout à coup rendue par le rectum, et la tension de l’abdomen cessa. — Le jour suivant, M. Rublach se proposa de faire un canal artificiel à travers la verge; il se procura une sonde en argent flexible, dont le bout était aplati et avait un bord tranchant. Celte sonde, poussée avec difficulté dans la direction du col de la vessie, pénétra enfin dans sa cavité. L’urine coula immédiatement après ; la sonde fut laissée pendant quelque temps, et l’urine cessant de couler par le rectum, sortait par le passage artificiel, qui avait été fait par l’opération.

Nous éprouvons la même difficulté pour classer le fait suivant; mais nous croyons devoir aussi le consigner dans notre travail. Les faits de celte espèce sont trop rares pour que nous puissions ne pas les soumettre au lecteur.

Imperforation de l’urèthre par le docteur Hünerlcopff (2). — Le 21 sep-

(1) Tiré du Magasin fur die gesammte Heilkunde ; dans le Bulletin des sciences médicales pour février 1827).

(2) Gaz. méd. 1857, p. 5G8 (Extrait du Noue Medicinische chirurgische Zeilung, rédigée par le professeur E. Buchner, 1850).

GUYON

tembre 1826, naquit un enfant sur lequel la sage-femtne remarqua que l’urèthre n’offrait aucune ouverture. Le pénis était plus long que d’ordinaire et de la grosseur du petit doigt. On voyait à la place qu’occupe l’orifice uréthral, un léger sillon dont l’aspect semblait annoncer l’existence d’un canal situé immédiatement derrière lui. Cependant une incision pratiquée sur ce sillon donna lieu à une perte de sang considérable, mais ne mit pas le canal à découvert. A tout hasard l’auteur enfonça un étroit bistouri, à la profondeur d’un doigt environ, sans cesser d’éprouver de la résistance. Les parents se refusèrent à ce qu’on recommençât de nouvelles tentatives, malgré les observations du médecin qui déclara que la mort de l’enfant était infaillible, si on ne parvenait pas à rétablir le cours de l’urine.

Le lendemain l’auteur revint accompagné d’un collègue ; mais leurs sollicitations restèrent sans succès. Cependant l’enfant ne semblait pas souffrir de sa position; il prenait le sein et dormait tranquillement; on ne sentait aucune fluctuation au-dessus de la symphyse pubienne. L’auteur qui s’attendait à ce qu’on vînt d’un jour à l’autre lui annoncer la mort de cet enfant, fut étonné quand on lui apprit que dans la matinée du 26, on avait trouvé ses langes mouillés; la nature kavait achevé l’opération; l’urine coulait maintenant sans difficulté.

Enfin, nous rapprocherons de ce dernier l'ait l’observation suivante :

Obs. — On apporta au docteur Textor (1) un enfant de deux jours présentant une imperforation de l’urèthre. On n’y voyait pas d’ouverture, seulement une petite dépression en indiquait la place; point de distension produite par l’urine placée en arrière. — Espérant avoir affaire à une obstruction de la partie antérieure du canal, l’auteur fit une incision à la place du méat, mais sans rencontrer l’urèthre, sans donner issue à l’urine. Le bistouri fut changé pour un trocart explorateur, qui traversa sans succès toute la longueur du gland. On enfonça alors le trocart comme un cathéter selon la direction normale du conduit, en passant sous la symphyse probablement jusqu’au col vésical. Le stylet fut retiré, on passa à travers la canule une fine sonde sans rencontrer de cavité normale, sans donner issue à l’urine. Le cas fut regardé comme désespéré et l’enfant abandonné à son sort. Cependant après quarante-huit heures une miction abondante se fit par ce trajet et montra que les tentatives avaient été heureuses.

(1) Medical limes 9 juin 1860, extrait de Wüi zbnrg. Verhandlungen, Band x,

Un an après, M. ïextor dit en parlant de ce fait, que l’urèiltre a continué d’être perméable et que l’enfant urine comme tous les autres.

Ce dernier fait est surtout important, car l’enfant a été revu une année après l’opération. Ce qu’il faut encore remarquer dans ces deux faits , c’est l’insuccès du chirurgien en quelque sorte réparé par une terminaison spontanément heureuse.

Ebert, dont nous avons cité le mémoire (1), semble avoir été particulièrement favorisé. Il a opéré et guéri trois malades. Dans un premier cas, l’urèthre était libre dans sa partie antérieure, l'obstacle siégeait dans la portion membraneuse. Ebert pénétra jusqu’à l’obstacle avec le bistouri à listule de Rust, lit avancer la pointe et la lit cheminer dans l’étendue de quatre à cinq lignes; à ce moment l’urine s’écoula ; hémorrhagie assez considérable qui céda aux topiques froids ; guérison complète sans aucune sonde ou cathéter.

Dans deux autres cas, le méat était entièrement fermé. Dans le premier cas, Ebert fit une ponction avec la lancette, puis essaya d’introduire une sonde, et dut se servir enfin du bistouri de Pott qu’il poussa dans la direction de l’urèthre jusqu’à la symphyse. Ce n'est que lorsqu’il fut arrivé à ce niveau, qu’il eut la sensation d’une résistance vaincue; hémorrhagie peu abondante. La dilatation du canal fut achevée à l’aide de sondes élastiques maintenues dans l’urèthre, et au bout de quinze jours, le canal était si uniformément élargi , que la miction devint facile.

Dans un troisième cas enfin, le méat était imperforé, un bistouri étroit à fistule fut introduit dans la direction de l’urèthre, et ce n’est que lorsqu’il arriva sous la symphyse, que l’urine commença à couler. Le malade guérit heureusement.

Chopart, comme on le sait, ne fut pas aussi heureux. Ce lut

(1) Occlusion congénitale de l'urèthre chez les garçons ( Annales de la charité de Berlin, t. II, p. 183).

en vain, en effel, qu’il enfonça à plusieurs reprises, dans le gland, un petit trocart et un stylet (1).

Pour juger de semblables faits, il faudrait avant tout savoir à quoi l’on a eu affaire. Or, des notions anatomo-pathologiques précises nous manquent sur les variétés d’occlusion congéniale de l’urèthre, et de plus les détails fournis par les observateurs sont insuffisants pour en faire juger. Si nous comprenons le succès dans les occlusions valvulaires, nous ne saurions l’espèrer dans les cas où l’oblitération était fibreuse. Quoi qu’il en soit, ces cas devaient être notés à titre de renseignements.

A tous les points de vue de son histoire, l’occlusion congénitale de l'urèthre laisse de grands desiderata. L’histoire des occlusions de l’extrémité antérieure est seule bien connue. Les mêmes réflexions peuvent être faites à propos des rétrécissements congénitaux, et l’on doit ajouterque tous les faits de cette catégorie présentent le plus haut intérêt. A propos del’hypospadias, nous allons d’ailleurs avoir à revenir sur l’établissement de canaux artificiels.

Moyens de remédier aux absences totales ou partielles.

L’intervention chirurgicale sera impossible ou inutile. L’arrêt de développement qui frappe en même temps les autres parties des organes génito-urinaires, l’établissement d’un canal de dérivation, dans certains cas, justifient cette appréciation.

Moyens de remédier aux fissures de l’urèthre.

A. Hypospadias. — L’intervention chirurgicale peut être rendue nécessaire, dans quelques circonstances, par les troubles de

(1) Journal deSédillot, t. XIII, p 299.

l'excrétion de l'urine dus à la mauvaise disposition de 1 oritice anormal. Elle peut être justifiée par des dispositions particulières qui invitent, pour ainsi dire, à l’opération, et dans plusieurs autres cas par la nécessité ou le désir de remédier à un vice de forme de la verge, ou de mettre le sujet atteint d’hypospadias dans des conditions fonctionnelles plus favorables.

Elle a pour but de rendre libre l’ouverture anormale; d’y substituer une ouverture artificielle mieux placée, de libérer la verge adhérente, ou de la redresser lorsqu’elle est coudée.

On sait qu’il est aujourd’hui bien établi que l’hypospadias balanique, qui ne s’oppose généralement pas à l émission des urines et à la fécondation, et qui ne produit même pas, dans les cas ordinaires, de difformité notable, doit échapper à 1 intervention chirurgicale. D’ailleurs les chirurgiens sont rarement consultés en pareil cas. On sait aussi que l’hypospadias scrotal est regardé comme incurable, il n’a d ailleurs jamais été 1 objet de tentatives opératoires.

Ce sont là les seules indications générales que nous puissions actuellement poser, les autres ressortiront de 1 étude des faits particuliers.

1° Opérations ayant pour but. de rendre libre l ouverture anormale. — L’indication d’opérer peu tse présenter pour toutes les espèces et variétés de l’hypospadias.

Il semble indiqué dans ces cas, de débrider l’ouverture anormale, d’agir, en un mot, comme on le fait quand le méat est trop étroit; mais il faut le dire, bien que ces cas ne soient pas rares, ainsi que nous avons eu occasion de l’établir, presque toujours les chirurgiens se sont laissé tenter par l’occasion et ont essayé de rendre à la fois la liberté à l’écoulement de l’urine et de lui offrir une voie nouvelle.

L’observation de M. Moreau Routard, déjà signalée dans notre travail (v. p. 51), est le seul cas que nous connaissions où l’indication ait été simplement remplie. Ici le canal borgne qui s'étendait du méat normal à l’ouverture anormale

trop étroite fut incisé dans toute son étendue d’un coup de ciseaux ; et dès lors cet hypospade, placé dans les conditions les plus habituelles de l’hypospadias balanicjue , urina à plein canal.

2° Opérations déterminées par une disposition particulière et ayant pour but de la mettre à profit. — Nous faisons allusion ici aux cas semblables à ceux d’Arnaud, de Marestin et de Blandin. Nous rappellerons que ces cas sont bien différents de ceux que nous aurons à examiner tout à l’heure et que plusieurs auteurs et nous-mêmes, sommes disposés à considérer comme des cas de fistules péniennes congéniates, bien différentes de l’hypospadias, puisqu’il y a eu probablement rupture et non arrêt de développement du canal. Toujours est-il qu’il y a un canal normal qne l’on doit utiliser.

Dans le cas, partout cité, de Marestin (1), un stylet introduit par l’ouverture périnéale parvint jusqu’à l’extrémité du gland qui était fermée par une membrane épaisse comme une pièce de 2/i sols.

Le malade fut mis dans la situation indiquée pour l’opération de la taille. Le chirurgien souleva, avec unstyletja membrane qui fermait le gland, et lit à cet endroit une ouverture semblable à celle qui doit naturellement exister. Fixantensuite son attention sur la division contre nature du périnée, il en aviva les bords, plaça dans la vessie une sonde d’argent en S, et tint les lèvres de la division rapprochées par une suture entortillée, semblable à celle qui est en usage p our le bec de lièvre. Au bout de six jours, la cicatrice parut achevée, et les aiguilles furent ôtées. Mais la sonde qu’on avait laissée dans la vessie jusqu’à ce moment, n’en put être retirée sans de vives douleurs et sans déchirer une partie de la cicatrice encore mal affermie. Des incrustations formées au bout de la sonde, avaient donné lieu à ces accidents. Une nouvelle sonde fut introduite, et avec le secours de deux

(1) Recueil périodique de la Société de médecine, par Sédillot, t. VIII, p. 116.

saignées, d’une diète sévère, de l’usage de boissons délayantes nitrées et de fomentations émollientes, la cicatrice se consolida complètement, et il ne resta d’autre désordre qu'un rétrécissement de l’urèthre à V endroit de la cicatrice , rétrécissement qui céda, avec le temps, à l’usage des bougies.

Le procédé employé pour fermer la fistule devrait, par conséquent èlre modifié; mais, dans un cas semblable, il est indiqué de la manière la plus nette de perforer le canal.

Nous renvoyons à l’observation de Blandin pour les détails relatifs à l’opération qu’il pratiqua. (V. p. G6.)

3° Opérations ayant pour but de remédier à un vice de conformation cle la verge compliquant l hypospadias . — Nous avons vu que la verge peut-être déformée à ce point que le coït devienne impossible et que la miction se fasse dans des conditions défectueuses.

Les adhérences de la verge au scrotum, et ce que M. Bouisson a appelé les coudures de cet organe, c’est-à-dire l’incurvation exagérée qui se rencontre quelquefois dans le second degré ou hypospadias pénien, doivent seulement nous occuper. L’état fonctionnel ne justifierait en aucune façon l’intervention dans les autres cas que nous avons indiqués.

a. Adhérences de la verge. — Nous ne connaissons que trois cas d’opération. Nous ne donnerons de ces observations que ce qui est relatif au traitement.

Le premier fait est consigné dans les œuvres de J. L. Petit (1). Cet illustre chirurgien avait refusé d’opérer le malade, un autre fut moins rigoureux, etinvita J. L. Petit à assister à l’opération. « Elle fut faite avec beaucoup de dextérité ; mais la verge, quoique exactement séparée du scrotum, conservait sa courbure et jamais ne put être redresée; elle resta telle après la cicatrice. »

(1) Op. cil , p. 715.

Par ordre de dates, la deuxième opération de ce genre a été faite par le Dr Dupont, médecin à l’hôpital d’Harcourt.

Déjà nous avons cité ce fait et indiqué qu’il s’agissait d’un enfant de quinze mois. Nous en extrayons ce qui a trait à l’opération.

En relevant la verge qui, dans le repos, formait un axe convexe en dehors, je reconnus qu’elle était adhérente dans toute sa longueur avec le scrotum ; ce qui expliquait parfaitement et sa convexité insolite et la direction du jet d’urine entre les cuisses.

On ne connaît aucun moyen de remédier à l’inconvénient de l’hypospadias ; nous nous bornâmes donc à proposer l’isolement de la verge en la séparant du scrotum.

A cet effet, l'enfant étant convenablement placé et tenu, nous la fimes relever par un aide, et, tendant nous-mème le scrotum avec le pouceet l’index de la main gauche, nous donnâmes un coup de ciseau dans le triangle formé par la double membrane ainsi tendue, en coupant parallèlement à la verge, à deux lignes de distance environ, et prolongeant l’incision jusqu’à sa racine.

Cette petite opération ne donna que quelques gouttes de sang, après l’avoir soigneusement étanebé, nous réunîmes, par première intention avec quelques bandelettes agglulinatives très-déliées, et un bandage en T à deux chefs qui venaient se croiser sous la verge servit à maintenir le simple appareil adhésif. La cicatrice s’opéra en peu de jours et la verge est demeurée isolée.

L’observation de 31. Douisson (1) est de tous points remarquable, nous regrettons que son étendue nous empêche de la consigner tout entière dans notre travail. Nous reproduirons la partie qui se rapporte à l’opération.

Obs. — Après avoir examiné attentivement la disposition anormale des organes génitaux de ce jeune homme, je me rendis d’autant plus volontiers au désir qu'il exprimait, que sa constitution était excellente et que rien ne contre- indiquait l’opération.

Celle-ci fut pratiquée de la manière suivante, dans la matinée du 10 juin. — Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, les jambes écartées, je me plaçai moi-même à son côté droit ; je relevai assez fortement la verge, pen-

(1) Extrait du Mémoire de Bouisson, Traitement de l’hypospadias, p. 536.

daiit qu’un aide retenait en arrière le scrotum et les testicules; la membrane cutanée étant ainsi mise en évidence comme le frein de la langue lorsqu’on soulève celle ci avec la plaque échancrée d'une sonde cannelée, j’incisai avec des ciseaux droits, dans une direction rectiligne et de la base au sommet, la palmure interposée entre le scrotum et le pénis. J’avais eu soin de me rapprocher davantage du bord postérieur de la membrane que du bord adhérent au pénis, afin qu'après l’opération il restât assez de peau pour recouvrir librement et sans exercer aucun tiraillement sur la face inférieure de la verge. J’avais eu aussi l’attention de ne pas trop prolonger l'incision au-delà du sommet, afin de ne pas m’exposer à intéresser le canal de l’urèthre. La division de cette membrane cutanée donna immédiatement la facilité de relever la verge, de la séparer complètement du scrotum, et de reconnaître son entière indépendance, aucune bride ne retenant plus l’organe et ne devant s’opposer ultérieurement à l’exercice de ses fonctions. Aucun vaisseau ne fut compris dans la division faite par les ciseaux, et il suffit d’absterger le sang avec une éponge imbibée d’eau fraîche, pour voir cesser tout aussitôt la légère effusion sanguine provenant des capillaires. La plaie résultant de l’opération ne donna qu’un écartement assez léger, soit du côté du scrotum, soit du côté de la verge. Elle représentait un sinus à sommet supérieur; mais en relevant la verge et la maintenant dans celte position, elle se transformait en plaie longitudinale et linéaire. (Voyez pl. VIH, lîg. h, de l’ouvrage de l’auteur.) C’est à peine si l’on apercevait l’angle de la réunion du bord scrotal et du bord pénien de la membrane intermédiaire, dont les deux portions adossées s’étaient séparées par l’ampliation du tissu cellulaire lâche qui les unissait. La verge étant relevée du côté de l’abdomen et maintenue contre le pubis, un grand nombre de points de suture entrecoupée, placés à un centimètre de distance, servirent à assujélir dans un contact rigoureux les bords de la plaie cutanée, et la position nouvelle donnée à la verge fut elle-même rendue fixe par l’application de bandelettes agglutinatives, étendues jusqu’aux aines afin de prendre un point d’appui suffisant. On recommanda au malade le repos le plus complet, des précautions convenables pour ne pas mouiller la plaie lorsqu’il voudrait rendre ses urines, et il fut soumis à la diète et à l’usage des boissons délayantes.

L’adhésion immédiate fut le résultat de celte opération. Elle ne fut entravée par aucun accident inflammatoire ou de toute autre nature. Le quatrième jour, quelques érections tourmentèrent le malade, mais elles furent calmées par des lavements camphrés cl des applications de linges trempés dans l’eau froide, sur le périnée. Le cinquième jour, j’enlevai les points de suture, après avoir eu la précaution de placer quelques serre-fines pour prévenir tout décollement des bords a près l’extraction des fils. Il n'y eut un peu d’écartement qu’à la partie antérieure de la plaie pénienne, où se montrèrent quel- GUYON. 20

ques granulations suppurantes. Deux ou trois cautérisations avec le nitrate d’argent suffirent pour les réprimer et décider une prompte cicatrisation. Quant au point correspondant à l’angle de réunion de la plaie scrotaleet de la plaie pénienne, il avait été parfaitement compris dans la réparation cicatricielle immédiate, et aucune menace de reproduction de la difformité n’existait dans ce sens. Le douzième jour à dater du moment de l’opération, l’entière guérison était accomplie, la verge avait récupéré sa liberté et les érections s’accomplissaient sans aucune gène.

La méthode de Y incision peut, comme on le voit, donner de très-bons résultats.

Il est nécessaire de chercher la réunion immédiate à laquelle prête assez bien la nature des parties; et de prendre pendant la cicatrisation toutes les précautions indiquées dans les livres de chirurgie pour bien conduire la cicatrice.

Nous sommes d’avis que, malgré la répugnance de J.-L. Petit pour l’intervention chirurgicale dans de semblables cas, elle est parfaitement justifiée; nous pensons que l’on devrait opérer même si la verge devait rester courbée pendant l’érection. Il y aurait, même dans ce cas, bénéfice réel pour le malade.

b C'oudures de la verge. — La seule opération pratiquée par le procédé qne nousallons décrire, appartient à M. Bouisson. Ici encore, il a voulu faire revenir les chirurgiens sur la sentence d’incurabilité portée par J.-L. Petit. Il faut reconnaître que le résultat obtenu par ce chirurgien distingué est fort encourageant (1). La section de la bride uréthrale, déjà faite en deux points différents, n’avait procuré qu’une élongation insignifiante portant seulement sur les tissus extérieurs, et qui n’avait, eu outre, été que temporaire.

Voici le procédé que M. Bouisson imagina et mit à exécution avec un très-heureux résultat.

Procédé de M. Bouisson. — v Un pli à la peau de la lace infé-

(1) Y. p. 540 et pl. IX de son Mémoire, fig. 1, 2, 3, 4.

rieure de la verge fut piqué d'un seul côté avec la pointe d’une lancette, et un ténolome fut engagé par cette ouverture , de manière à pouvoir attaquer par pression toute la face inférieure de la verge, relevée préalablement sur les pubis. La pression de l’instrument, aidée d’un léger mouvement transversal, divisa l’enveloppe fibreuse des corps caverneux, à peu près vers le milieu de l’espace compris entre le gland et l’ouverture anormale de l’urèthre. Un petit bruit, comparable à celui des tissus qu’on divise dans la ténotomie, se fit entendre, et la verge s’allongea visiblement. On sentait néanmoins encore un obstacle profond. J’inclinai alors en liant la pointe du lénotome, de manière à l’engager entre les deux corps caverneux ; puis retournant l’instrument pour attaquer verticalement la cloison, j’incisai celb‘-ci dans l’épaisseur même de la verge, et le redressement devint aussitôt complet. » Les suites furent très-simples.

h" Opérations qui ont pour but de mettre les sujets atteints d’hypospadias dans des conditions fonctionnelles plus favorables. — Jusqu’à la fin du siècle dernier, nous l’avons vu, les chirurgiens n’hésitaient [tas à entreprendre, dans ce but, de remédier à l’hypospadias. L’esprit moderne, même à l’époque où nous écrivons, est essentiellement différent, à cet égard, de l’esprit ancien. Mais cependant des opérations du même genre ont été entreprises dans notre siècle , et les chirurgiens qui ont cru devoir les tenter, ont répété l’opération ancienne, — la perforation du gland ; — ou profitant des ressources offertes par les progrès de la médecine opératoire, ils ont essayé de reconstituer l’urèthre à l’aide de Y uréthroraphie où de Y uréthroplastie» Plus confiants dans leurs forces, ils ont quelquefois attaqué l’hypospadias pénien ; l’hypospadias scrotal seul a été jusqu’à présent abandonné.

Nous avons eu occasion de le dire en commençant cet article et nous le répétons, il n’est douteux pour personne aujourd’hui que l’hypospadias glandaire à l’état de simplicité doive être mis

I .ors cause. C’est la règle chirurgicale; mais si, au commencement de ce siècle, les exceptions même avaient été si énergiquement repoussées il faut bien en convenir, aujourd’hui des esprits très-sages et très-éclairés admettent l’exception, et, de temps en temps , il se produit une tentative de restauration ou mieux de création du canal , ou fragment du canal, oublié parla nature. L ' uréthrogênie est une grande question chirurgicale, dont notre sujet n’embrasse qu’une faible partie; c’est surtout aux fistules uréthrales qu’ont été appliquées les ressources modernes , si heureusement créées pour la restauration de l’urèthre accidentellement détruit. Nous ne pourrons donc apporter à celte question qu’un assez faible tribut (1). Ce que nous avons seulement à chercher, c’est la justification de la tentative, dans l’état du malade qui a été conduit à réclamer l’opération, ou qui y a été soumis, et dans les résultats qu’elle a donnés.

La question, on le voit, est de tous points fort délicate.

Nous examinerons successivement les procédés de perforation, d’urélbroraphie et d’uréthroplaslie employés pour remédier à l’hypospadias.

a. Perforation. — Dupuytren paraît être le premier parmi les chirurgiens de ce siècle, qui ait repris à nouveau l’idée de forer un canal artificiel à travers les tissus du gland et de la verge. On indique en général, mais à tort, son opération sous le titre de 'perforation du gland. L’observation publiée par Sanson et Dégin, ne peut en effet permettre de doutes (1). L’enfant opéré présentait à la racine de la verge une ouverture fort petite, par laquelle l’urine s’écoulait avec une lenteur excessive et une grande difficulté. Un trois-quarts de petites dimensions et construit exprès, fut introduit depuis la partie antérieure elin-

(1) Voy. Jobert (de Lamballe), autoplaslie appliquée aux organe i génitaux de l’homme ( Traité de chirurgie plastique, t. II, p. 137 à 226).

(2) Mèd. op. de Sabatier Dupuytren, t. IV, p. 548.

lerieure du gland, le long du trajet que devait affecter l’urèthre, jusqu’à l’endroit de la fistule. Il y eut donc Lien autre chose que le gland de traversé, ce qui importe peu d’ailleurs, car ce qu’il faut considérer, au point de vue de la méthode, c’est la création et la possibilité de maintenir un trajet artificiel à travers les parties molles.

Pour assurer le résultat, sans doute, un cautère rougi à blanc fut introduit dans le trajet foré par le trois-quart : les résultats immédiats furent déplorables; cependant, après trois mois de traitement, la fistule congéniale se cicatrisa et l’urine sortait librement par le nouveau canal qui suppurait encore. Mais l’enfant fut perdu de vue.

Le cas de M. le docteur Ripoll, chirurgien en chef de l’Hùtel- Dicu de Toulouse, diffère peu du précédent, comme procédé opératoire et comme variété pathologique. L’ouverture était pénienne, elle répondait à la partie moyenne de l’urèthre, et elle était très-étroite. M. Ripoll, qui avait été appelé parce que l’enfant souffrait de rétention d’urine, crut devoir s’arrêter à l’idée de créer un urèthre par perforation. Le résultat fut d’ailleurs heureux, et ses suites simples. Opéré le 9 avril 1855, l’enfant fut soumis régulièrement à la sonde à demeure jusqu’au 16 avril, et irrégulièrement jusqu’au mois de juin environ. En avril 1856, le nouveau canal était resté libre, quoique légèrement rétréci. Mais ce commencement de rétrécissement remontait au mois de juin de l’année précédente, et M. Ripoll espérait que l’état constaté après neuf mois d’absence absolue de traitement, se maintiendrait définitement. Ce chirurgien distingué a bien voulu nous envoyer son observation (1), mais il ne nous a fourni aucun renseignement nouveau sur son opéré.

Quoi qu’il en soit, ce fait suffit, ainsi que le dit M. Malgaigne (2), pour que la question puisse demander peut-être un nouvel examen. Nous aurions voulu le tenter, mais nous crai-

(1) Ext. du Journal de méd. de Toulouse, 1856.

(2) Loc. cil- p. 675.

gnons que l’on ne puisse formuler encore aujourd’hui l’opinion émise à cette époque devant la Société de chirurgie par M. Verneuil; c’est, qu’à part le fait de M. Ripoll, il n’existe pas encore d’observation concluante d’uréthrogénie par perforation ; en ce sens que les opérés n’ont pas été suivis pendant un assez long temps.

A la même séance, M. Guersanl formulait d’ailleurs les résultats de sa pratique, en disant que sur dix hypospadias par lui opérés, il avait pu maintenir le canal artificiel tant que la sonde avait pu être mise en usage, mais qu’il l’avait vu se rétrécir dès qu’elle avait été négligée. Dans le mémoire de Muller (1), nous trouvons à ce sujet un renseignement bon à relever. Le professeur Walther lui apprit qu’il avait, dans un cas d’hypospadias eongénial, pratiqué sans succès la perforation du gland ; et qu’il avait vu un homme heureusement opéré dans sa jeunesse, chez lequel l’urine sortait librement par le bout du gland. Ce succès dura dix ans, après quoi l’urine se fraya de nouveau une issue à l’ancien endroit d’où elle sortait.

Nous ne voudrions pas conclure de nos recherches de quelques jours, à l’impossibilité absolue du scccèsjmais tant qu’il n’y aura pas de faits observés à longue échéance, il faudra bien juger par analogie. Or, ce que nous savons des propriétés du tissu cicatriciel, ne peut guère nous donner foi dans l’avenir de celte méthode, et nous venons de voir ce que pouvait devenir un beau succès.

Il faut cependaut poser des distinctions quand on veut juger des faits semblables. Nous savons en effet qu’une partie du canal est quelquefois conservée en avant du rétrécissement. Ces cas doivent évidemment être beaucoup plus favorables à la perforation, et celui que Bégin a opéré était dans ces conditions (2).

Nous terminerons en rappelant les modifications apportées au procédé opératoire.

(1) Mém. ci t. p. 269.

(2) Éléments de chirurgie, 2' édit. , t. I, p. 565.

Amatus Lusitanus (1) avait proposé de perforer le canal d’arrière en avant.

M. Chassaignac (2) a proposé de faire tomber le canal nouveau, non pas au niveau de l’orifice anormal, mais à quelque distance en arriére de son ouverture. Il y arrive en faisant voyager son trois quarts à travers le corps caverneux. Il a opéré une fois de la sorte un malade qu’il n’a pu suivre que pendant six semaines.

M. Maisonneuve a imaginé le procédé suivant, dont nous trouvons la description dans le livre de M. Nélaton (3). Ce procédé n’ayant [tas été, que nous sachions, appliqué sur le vivant, nous le consignons à titre de renseignement.

Après avoir percé le gland, M. Maisonneuve agrandit le trajet artificiel avec son uréthrotome caché, puis dissèque sur la face inférieure de la verge un lambeau étroit de la même longueur que le nouveau canal, en ayant soin de laisser ce lambeau adhérent par son extrémité antérieure près de l’orifice anormal; il élargit cet orifice avec le bistouri. Enfin, au moyen d’un fil, qu’il attache à l’extrémité libre du lambeau et qu’il passe d’arrière en avant dans le nouveau canal, il renverse ce lambeau, l’attire dans le canal pour en doubler la paroi inférieure, elle fixe à l’extrémité du gland par des points de suture. De celte manière, le lambeau renversé ferme exactement l’orifice anormal; il forme un plan cutané qui dirige l’urine dans ce conduit de nouvelle formation, et de plus constitue à sa paroi inférieure une surface épidermique qui en empêchera le rétrécissement.

Il faut d’ailleurs s'occuper aussi de fermer l’ouverture artificielle ; de là l’emploi de procédés qui se rapportent à l’urélhrorapbie où à l’uréthroplaslie , mais que nous n’avons pas à décrire.

b. Uréthroraphie. — L’uréthroraphie, quand elle a été appli-

(1) Curât, méd., cent. I, curât., p. xxih.

(2) Traité de thér. chir., 1861, t. II, p. 840.

(3) Tome V. p. 480. Paris, 1859.

quée pour remédier à l’hypospadias, a eu pour but, soit de fermer l’ouverture anormale, elle complète l’opération précédente; soit, dans les cas d’hypospadias glandaire, de transformer en canal la gouttière uréthrale.

Pour obtenir , par ce moyen, la fermeture de l’orifice anormal, il sera préférable d’attendre que le nouveau canal soit cicatrisé. Le fait de Marestin, plus haut rapporté, témoigne de l’importance de celte indication. La minceur des parois de Purèthre rend d’ailleurs difficile ce complément de la perforation, presque toujours nécessaire cependant; il est rare, en effet que la sonde à demeure ou la cautérisation suffisent pour obtenir la fermeture de l’ouverture de l’urèthre.

La réunion des lèvres de la rigole glandaire a été proposée par M. Velpeau (1). Ce professeur conseille d’aviver les bords de la gouttière du gland et de les réunir par suture sur une sonde qu'on laisserait à demeure. M. Malgaigne accepte le procédé, mais critique l’emploi de la sonde. Ni l’un ni l’autre de ces chirurgiens ne donnent d’observations.

Voici, d’ailleurs, deux faits empruntés à Dieffenbach (2) et qui suffiront pour que l’on puisse se rendre compte de ce que l’on peut attendre de ce piocédé :

Obs. — Le premier malade était un jeune étudiant en droit, qui présentait une fente du gland; le prépuce était intact. J’avivai avec un bistouri les bords de la fente et les réunis au moyen de trois fines aiguilles à insecte que je coupai très-court, après les avoir fortement entourées d’un 1 1 très-serré. Je n’introduisis pas de sonde dans l’urèthre. Le quatrième jour, toutes les aiguilles avaient coupé ces mêmes bords qui s’étaient de nouveau séparés. L’hypospadias avait repris le même aspect qu’avant l’opération.

Obs. — Je fus plus heureux chez un jeune commis négociant, chez lequel, la fente n’intéressait également que la portion uréthrale du gland. Les bords furent avivés et réunis comme dans le cas précédent, et le pénis entouré de fomentations froides. Je recommandai au malade de laisser écouler l’urine

(1) Méd. op., t. IV, p. 742.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1837, p.150.

dans lin vase rempli d’eau. Le troisième jour, l'aiguille antérieure avait coupé les parties, mais les deux autres avaient produit une réunion de la fente.

c. Uréthroplastie. — L’mélhrcplaslie a etc appliquée à l’hypospaditts balanique el à toutes les variétés ilo rityposparlias pénien .

1° Dans riiyposptulias balanique, on ;t essaye d'utiliser le prépuce pour reformer le canal.

M. Ricord a fait voir a M. Malgaigtm un jeune homme potleur d’un hypospadias , auquel une opération , faite dans son enfance, avait rétabli lecanal au-dessous du gland; seulement l’orifice de l’Itypospadias avait persisté.

« J ai tenté ce procédé et n’ai point réussi, ajoute 31. Maigaigne ; d’autres chirurgiens m’ont dit en avoir fait autant avec aussi peu de succès. »

2" Dans I hypospadias pénien, les opérations autoplastiqnes entreprises semblent avoir été peu nombreuses $ du moins n’avons-nous pu recueillir que peu de faits ; dans un cas de 31. Reybar (1), le résultat immédiat fut favorable, mais larclation que nous eu avons lue ne donne pas de renseignements sur l’état ultérieur du malade. Dans les deux faits suivants, le résultat fut malheureux; ils appartiennent à Dieffenbach (2) et à 31. Rouisson.

Oiss. — Un jeune Français, de la frontière d’Espagne, portait un hypospadias, consistant dans un manque de substance de toute l’extrémité antérieure de l'urèthre, avec fente du prépuce. Il m’avait été adressé par le célèbre M. Segalas. Je I opérai a Paris. — Je formai avec la peau un canal qui s’abou •

‘ l'ait avec l’urèthre, el introduisis une sonde fine ; j’avivai ensuite les bords de la lente du piopucc, et comme ils présentaient un certain écartement, j’incisai supéi ieui ement sur le dos du gland les deux lamelles du prépuce jusqu'il la couronne, alin de pouvoir réunir inférieurement, nu moyen de la suture en -

(1) ( ja s. nié d. de Pmi:, p. /|(j:>, 1857.

'2, Didlenbach Zeitschrift far die gesammle Medicin, janvier 1837. Gaseltc w i dicale de Paris, 1837, p. 157.

GUYON. c) .

tortillée ; j’avais ainsi substitué une fente supérieure à la place de celle qui existait primitivement à la face inférieure du gland; je cherchai par là à redresser le pénis qui était recourbé vers le bas.

L’opération ne réussit point ; l’urine qui vint s'infiltrer détruisit les nouveaux points de réunion, dont quelques-uns néanmoins résistèrent encore quelque temps après l’enlèvement des aiguilles; mais ces derniers, continuellement mouillés par l’urine, finirent également par se séparer, et ni le nouveau canal, ni la réunion des bords de l’hypospadias ne parvinrent à s’établir»

Par suite de l’opération la verge avait pris une direction un peu plus verticale.

Dans le cas suivant, il s’agit d’un hypospadias dont l’ouverture élait au niveau de l’angle scrotal :

Obs. — Deux incisions antéro-postérieures [( l ) furent pratiquées sur le scrotum, parallèlement au rapbé, à partir des côtés de l’ouverture de l’hypospadias jusqu’au périnée. Réunies en 'arrière par une incision transversale, ces incisions circonscrivaient une sorte de rectangle cutané long de 6 centimètres et large de '1 centimètres et demi, qui fut disséqué d’arrière en avant, de façon à pouvoir être renversé, eu adhérant par son extrémité au voisinage de l’ouverture de l’hypospadias, point par lequel ce lambeau devait recevoir ses moyens de nutrition. Il résultait de ce renversement que la languette cutanée du scrotum s’appliquait par sa face épidermique contre la face inférieure de la verge, où elle était destinée à former le plancher d’un nouvel urèthre. L’application du lambeau dans ce sens dispensait de clore en particulier l’orifice de l’hypospadias, puisque celui-ci aboutissait précisément audessus du plancher de l’urèthre artificiel, qui se trouvait en réalité être la continuation de l’urèthre primitif. Mais le lambeau appliqué par sa face épidermique contre la face inférieure du pénis, dépassait la longueur de celui-ci et sa coupe avait été calculée de manière qu’en repliant la languette cu'anée en retour vers le scrotnm on alfrontât deux surfaces saignantes, en même temps qu’on obtiendrait un lambeau redoublé ayant deux faces épidermiques libres, un bord antérieur naturellement formé par le repli du lambeau, et, en somme, un tissu assez épais pour former une paroi uréthrale résistante. 11 s’agissait de fixer les bords de ce lambeau sur les côtés de la face inférieure de la verge, dont le plan tégumentaire devait former la paroi supérieure de l’urèthre.

(1) liouisson, De l’ hypospadias el de son traitement chirurgical, tribut à la chirurgie.

Dans ce but, je pratiquai parallèlement à la longueur du pénis, sur sa face inférieure, depuis les côtés de l’ouverture hypospadienne jusqu’au giand, deux incisions longitudinales comprenant l’épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Une languette tégumentaire de 2 centimètres de largeur était ainsi circonscrite par les deux incisions et devait former le côté supérieur du nouvel urèthre. Une sonde de gomme élastique souple fut préalablement engagée dans l’ouverture de l’bypospadias jusque dans la vessie, afin d’éliminer l’urine au fur et à mesure de sa formation, et d’empêcher les parties qui étaient le siège et les éléments de l’opération de subir le contact irritant de ce liquide. Celle précaution prise, la sonde fut ramenée le long de la face inférieure du pénis et recouverte par le lambeau scrotal, dont les côtés furent engagés dans l’écartement des deux incisions longitudinales faites sur la verge. Un nombre suffisant de points de suture servit ô assurer le contact régulier des parties, et une suture complémentaire affronta les bords delà plaie du scrotum, aux dépens duquel le lambeau avait été taillé. On se fera une idée exacte du résultat de l’opération, en consultant la figure 2 de la planche X (du Mémoire de Bouisson) qui la représente au moment où elle fut achevée.

L’exécution de cette opération minutieuse avait exigé près de trois quarts d’heure; mais le malade, qui désirait vivement guérir, et qui s’était prêté avec courage et intelligence à l’accomplissement de tous les temps opératoires avait très-bien supporté cette épreuve, et n’eut ni fièvre ni acccidcnts nerveux. Aucune artère n’avait du être liée; le sang fourni seulement par les vaisseaux capillaires s’était arrêté spontanément.

Les deux premiers jours qui suivirent l’opération ne donnèrent lieu à aucune remarque désavantageuse. Tout s’annoncait favorablement. La douleur était modérée, l’urine sortait facilement par la sonde, rien dans la disposition des sutures ou de l’appareil ne s’était dérangé; mais, dans la matinée du troisième jour, je remarquai une couleur suspecte dans le lambeau, qui était d’une apparence violacée, comme flétri et dépourvu de sensibilité. Je commençai à redouter une insuffisance de nutrition et une mortification prochaine. La chaleur que je fis maintenir dans la région de l’opération, l’emploi de topiques toniques furent impuissants pour arrêter les progrès des fâcheux accidents que nous avions appréhendés. Dès le quatrième jour, la mortification du lambeau était confirmée, et il n’y avait plus â se dissimuler que toute ressource était perdue, le détachai les points de suture de la partie, devenue inutile. Le lambeau, passé à l’état d’eschare, ne larda pas à être é!L miné. Quant à la plaie du scrotum, elle se cicatrisa promptement. Il en fu de même des incisions longitudinales de la verge, en sorte qu’après un certain temps les parties avaient repris leur aspect primitif, et le malade conservait son hypospadias.

Nous avons élé nous-même témoin d’une autoplastie habilement faite, mais dont ie résultat fut des plus malheureux.

Un jeune homme de vingt et un ans, désireux d’embrasser la carrière militaire, vint prier Gély, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Nantes, de remédier par une opération à un hypospadias pénien. L’ouverture anormale occupait le milieu de l’urèthre. Les supplications du malade déterminèrent le chirurgien. L’autoplastie fut tentée, mais le huitième jour le malade succombait à une infection purulente. On attribue à Blandin un semblable malheur, mais nous n’avons pas retrouvé le fait, et nous verrons tout à l’heure rpic ce chirurgien perdit de la sorte un malade sur lequel il tenta de remédier par l’opération à un épispadias.

Après cette longue énumération, nous devons, sinon conclure, au moins donner notre impression. Les efforts tentés à nouveau par les chirurgiens modernes nous semblent légitimes toutes les fois qu’ils s’adressent aux cas que nous avons rangés sous nos trois premiers titres; mais il nous semble que tous les efforts tentés pour mettre les sujets atteints d’hypospadias dans ries conditions fonctionnelles plus favorables, ont encore tout à produire pour être légitimés. L’état fonctionnel, nous l’avons vu, est assurément fâcheux dans beaucoup de ces cas; mais il n’est en définitive que peu profondément troublé dans la plupart. Le serait-il, il n’est pas encore démontré aujourd’hui que les tentatives d’urélhrogénie aient assuré la libre émission de l’urine , ou rendu le pouvoir fécondant à un sujet qui en était privé, par le développement imparfait de son urèthre. Les moyens de remédier a l’Lypospadias semblent donc, jusqu’à ce jour, devoir être réservés aux vices de conformation de la verge qui le compliquent. Les efforts de la chirurgie moderne sont en cela fructueux, mais ne peuvent que peu de chose pour l’urèthre lui-même.

L'intervention chirurgicale peut èlre rendue nécessaire par les troubles graves des fonctions urinaires. Elle n’a eu jusqu’à présent d’autre but que de remédier à l’incontinence, soit d’une façon directe, en parvenant à la guérir par l’opération, soit d’une manière indirecte, en permettant aux malades de porter un appareil destiné à recevoir leurs urines.

Il a été, en effet, impossible jusqu’à présent d’adapter avant l’opération un urinai convenable à ces malheureux malades. Nous devrons cependant donner quelques indications d’un traitem'mt palliatif.

Mais on le voit, et il est nécessaire de se bien pénétrer de cette pensée pour apprécier les résultats fournis parles opérations, les chirurgiens qui les ont entreprises n’ont jamais eu en vue de remédier à la forme, ils n’ont eu d’autre but que de remédier aux seuls troubles des fonctions urinaires.

Le premier essai opératoire que nous rencontrions appartient à Dieffcnbach (1). Les bords de la gouttière furent avivés et réunis avec dix aiguilles à insectes et cinq points de suture entrecoupés. La partie postérieure de la rigole n’avait pas été avivée à dessein ; une sonde fut introduite par ce point dans la vessie. La réunion manqua dans la portion pénienne, mais persista d’une manière complète dans toute l’étendue du gland.

En 1838, Bégin proposait (2) d’aviver les bords de la gouttière du pénis en détachant la peau de chaque côté, ou de prendre un lambeau aux parties voisines et de le rabattre sur la verge.

En 18/|8, Blandin fit à l’Hôtel-Dieu une opération sur le sujet

(1) Gaz. méd. 1837.

(2) Êlém. de chir., 1838, liv. I, p. 503.

«Ion L la reproduction en cire se trouve au musée Dupuylren. Cette observation n’a pas été publiée. Nous empruntons à une note remise à M. Houe!, conservateur du musée Dupuylren, les détails relatifs à l’opération. Ils sont dus à M. Rfoca, alors interne de Blandin; M. IIoucl a eu l’obligeance de les mettre à notre disposition.

Obs. — Le 6 décembre 18Z|8, M. Blandin, alin de remédier à ce vice de conformation, conçut l’idée d’une opération autoplastiquc qu’il se proposait défaire en deux temps. Il voulait d’abord fermer la partie antérieure de la gouttière uréthrale, et lorsque la cicatrice aurait été solide, il aurait placé une sonde à demeure dans la vessie à travers ce nouveau canal, et il aurait fermé par-dessus la sonde, la moitié postérieure de la gouttière uréthrale, en ayant recours, s'il le fallait, à l’autoplastie par glissement.

Le 6 décembre donc, il pratiqua l'avivement du bord de la gouttière dans l’étendue du gland seulement et réunit par trois points de suture entrecoupée. La réunion par première intention ne put être obtenue. A partir du huitième jour, la plaie non réunie se couvrit d’une couche prise pultacéc qui devint bientôt très-épaisse et violacée ; en même temps il se manifesta des symptômes généraux fort graves.

Malgré plusieurs cautérisations avec le nitrate acide de mercure d’abord et plus tard avec le fer rouge, cette inflammation devient ulcérative et envahit toute la verge, gagna le pubis, puis la région inguinale gauche, et le malade succomba le 26 décembre 18A8, quatorze jours après l’apparition de la pourriture d’hôpital et vingt jours après l’opération.

\ la même époque, dans son traité de chirurgie plastique (1), M. Jobert (île Larnballe) écrivait à propos de l'épispudias : « Ce n’est que par l’auloplastie que l’on peut fermer la rigole dans une certaine étendue et de manière a laisser un orifice pour le passage des liquides. I/autoplastie peut être exécutée à l’aide d’un seul lambeau taillé aux dépens des parties environnantes patsimple décollement ou par torsion du pédicule. »

Dès 1852, M. Nélaton entra dans la voie du progrès etiexécula une opération ingénieuse dont les résultats furent salisfai-

(1) Lee. cil., p. 22/i .

sants. L'année suivante, il opéra un deuxième malade; ces deux observations ont été publiées par M. Richard (1). En 1855 (2), M. Jobert (de Lamballe) se montra partisan de l’auloplastie et déclara qu’il avait traité un enfant avec succès. En 1860,. M. Dolbeau opéra trois malades. La même année, M. Foucher opérait à l’hôpital Neeker un malade dont nous avons reproduit l’observation. On y trouvera l’exposé du procédé ingénieux mis en usage. Enfin, en 1862, M. Follin communiquait à la Société de chirurgie l’observation d’un enfant qu’il venait d’opérer par le procédé de M. Nélaton. C’est le cas que l’on trouve reproduit dans les planches III et IV de notre travail.

Moyens palliatifs. — Nous avons déjà dit que les appareils ne recueillaient qu’imparfaitement l’urine. On a essayé de comprimer le col de la vessie à l’aide d’appareils dont la pelote, placée au-devant de l’anus, avait pour but d’appliquer la paroi inférieure contre la supérieure. On a même eu l’idée de comprimer le pénis sur l’ouverture uréthrale au moyen d’un bandage à pelote concave appliqué sur l’organe.

Ces moyens sont tous défectueux, la compression de la verge ne put être supportée dans le seul cas où on l’essaya (3).

Opération. — Nous ne pouvons donner à l’opération le titre de moyen curatif; en effet elle ne remédie qu’incomplétement au vice de conformation. Nous ne décrirons que les procédés de M. Nélaton , déjà nous avons indiqué les autres. Ils n’ont pas été appliqués ou ont été suivis d’insuccès complet.

Procédés de m. nélaton. — Nous empruntons leur description à l’ouvrage de ce professeur.

Premier procédé. — Un lambeau quadrilatère de la largeur

(1) Gaz. hcbd., loc. cil.

(2) Bulletin de /’ Acad, de médecine, 1855.

(3) On a construit différents appareils qui peuvent être portés après l’opération. Nous ne pouvons donner de description de ces urinanx. qui doivent en quelque sorte être spécialement fabriqués pour chaque cas.

Je la verge et un peu plus long qu’elle, fut taillé aux dépens de la peau de l’abdomen, immédiatement au-dessous de l’infundibulum uréthral. Nous le disséquâmes de manière à ne laisser que sa base ou bord inférieur, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. C’était un vaste tablier cutané qui devait être rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.

line fois disséqué et rabattu, comment en fixer les bords sur les côtés de la gouttière uréthrale 't

Pour y parvenir, dans un deuxième temps, nous pratiquâmes, sur la face supérieure de la verge, à l’union de la peau avec l'urèthre étalé, une incision longitudinale s’arrêtant en bas, tout près du gland ; terminant les deux côtés de cette incision longitudinale par deux autres transversales très-courtes, nous détachâmes de chaque côté de l’urèthre, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latéraux d’une largeur d’un centimètre et demi. C’était une paire de valves destinées à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé, et à le fixer en place, delarges surfaces cruentées répondant âd’autressurfaces larges et cruentées comme elles. Quand ce lambeau abdominal fut rabattu sur la verge, de façon que sa face cutanée répondit au milieu à la gouttière uréthrale, de chaque côté, aux surfaces d’où l’on venait de détacher les lambeaux latéraux, la face sanglante de ce même lambeau, devenue antérieure, fut à son tour couverte par lesdeuxlambeaux latéraux. La largeur de ceux-ci pourtant, était insuffisante pour cacher par leur rapprochement tout le lambeau abdominal. Atin d’arriver à ce résultat et d’éviter tout tiraillement des sutures, nous pratiquâmes de chaque côté une incision longitudinale à la face inférieure de la verge, ce qui permit la locomotion des téguments et amena lesdeuxlambeaux latéraux à un accolement complet et facile. Celte coaptation fut maintenue sur la ligne médiane par trois épingles et de chaque côté par deux rouleaux longitudinaux de diachylon, de manière à joindre les effets des sutures entortillées et emplumées.

Deuxième procédé. — Ce procédé se distingue essentiellement du précédent, par l’usage d’un lambeau scrotal en forme de pont, sous lequel fut introduite la verge, préalablement recouverte d’un lambeau abdominal, commedans le cas précédent.

Même lambeau abdominal rabattu. Pour le fixer, nous fîmes de chaque côté de la verge une incision longitudinale, dont les lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite dissection. A la lèvre supérieure, trois points de suture rattachèrent de chaque côté chaque bord correspondant du lambeau prépubien. Pour doubler la surface cruentée de ce lambeau, l’épaissir, le consolider, le retenir, empêcher son retrait et s’interposer entre sa cicatrisation et celle delà plaieprépubienne, nous prîmes une portion du scrotum ; une bande de la peau du scrotum circonscrite par deux incisions, une supérieure, concave en haut et passant dans le sillon péno-scrotal jusqu’au niveau du plan dorsal de la verge; une autre inférieure, concentrique à la première et naturellement plus grande. Le bistouri détacha facilement cette bande de peau qui, par ses deux extrémités, tenait au reste du scrotum. Quand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâmes au-dessus de la verge, ou, si l’on aime mieux, nous fîmes passer la verge dans l’anneau que formait ce lambeau par son détachement du plan scrotal. Ainsi la face cruentée du lambeau scrotal vint s’appliquer sur la face cruentée du lambeau abdominal, lequel couvrait déjà la gouttière de l’urèthre.

Nous avions donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi urélhale formée de deux couches de téguments; mais ici pas de suture médiane, nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrotal est assis sur la verge sans la pouvoir quitter, à moins qu’il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La grande circonférence du lambeau scrotal fut fixée de chaque côté, par trois épingles, à la lèvre inférieure du sillon crueuté longitudinal de la verge. Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat urinaire futur.

GUYON

Dans la première opération, nous avons poursuivi l’application (les principes suivants : adosser de larges surfaces, doubler les lambeaux pour empêcher la cicatrisation à l’air libre de leurs surfaces sang' an tes ; interposer des téguments entre ces lambeaux et la plaie d’où celui-ci est détaché. Ici, dans cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouvel élément d’autoplastie, larges ponts mobiles qu’on déplace sans les forcer, les tirailler, les plier, les tordre; vastes sutures vivantes qui ne peuvent se rompre et font de la greffe anaplastique une chose obligée et forcée, à moins d’un sphacèle la plupart du temps impossible.

Les suites de cette opération furent aussi simples que celles de la première, malgré une rougeole qui survint. Une petite fistule se vit pendant quelque temps à l’un des angles supérieurs du nouveau tube uréthral; quelques cautérisations parvinrent à la fermer. D’autres cautérisations furent destinées à rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre.

L’enfant resta cinq mois à la Clinique; non-seulement il conservait l’urine étant couché ou assis, mais, dans les derniers temps, même en se promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtements. Il partit sans appareil.

La question est trop neuve encore pour que nous négligions de consigner dans notre travail tout ce qui s’y rapporte. A ce titre, nous reproduirons l’exposé de la mênre méthode opératoire, telle que nous la trouvons dans le travail de M. Dolbeau. Sans que le procédé soit sensiblement modifié, cet exposé renferme des détails de pratique qui seront de nature à intéresser les chirurgiens qui désireront étudier avec le soin qu’elle mérite, une remarquable méthode opératoire, qui a pu avantageusement pallier une dégoûtante infirmité.

L’opération se compose de plusieurs temps.

1° On passe un fil à travers le prépuce ; ce fil sera confié à un aide qui sera chargé de tirer la verge en bas et en avant pendant toute la durée de l’opération. Cette précaution est trèsutile et ne doit pas être négligée.

2° On fait de chaque côté de la gouttière uréthrale, une incision longitudinale à l’union de la peau et de la muqueuse, plutôt un peu en dehors. Ces incisions commencent sur les côtés du prépuce et se prolongent jusqu’à la paroi abdominale, où nous les reprendrons dans un troisième temps. Les deux lèvres de cette incision sont immédiatement disséquées dans l’étendue de Zi à 5 millimètres, en ayant soin de laisser aux tissus leur plus grande épaisseur; on a ainsi une lèvre interne qui se relève vers le canal de l’urèthre, une lèvre externe qui se continue avec les téguments de la verge. Ceci fait à droite et à gauche, le troisième temps commence.

3° On prolonge les deux incisions péniennes sur l'abdomen en remontant à une hauteur de 5 centimètres environ, au niveau des saillies qui limitent de chaque côté la gouttière abdominale; ces deux incisions réunies par une troisième transversale, on dissèque immédiatement un lambeau que l’on fait descendre jusqu’à ce que les deux gouttières, abdominale et uréthrale, puissent facilement être mises en contact. Cette dissection doit être très-complète vers la hase, et il faut laisser aux tissus la plus grande épaisseur possible, afin de ne pas compromettre leur vitalité. La continuité des incisions péniennes et abdominales nous semble très-utile, en ce qu’elle favorise la création du canal ; en outre, notre manière de faire a pour résultat la formation d’un lambeau abdominal plus long et plus étroit qu’il n’est indiqué par M. Nélaton.

h° Il faut alors faire la suture des bords correspondants des deux gouttières, de manière à fermer latéralement le canal. La simple suture à points séparés ne permet pas de mettre en contact des surfaces saignantes; il en est résulté que, dans tous les cas, la réunion n’a pas eu lieu; ce n’est que grâce au lambeau scrotal que le lambeau descendu de l’abdomen a pu rester en place. Mais, qu’on y réfléchisse bien, dans tous ces cas, le canal n’a pas été reconstitué; on a seulement obtenu une sorte de fermeture, à large couvercle, de la gouttière uréthrale. Si la

suture, qui constitue le quatrième temps de l’opération, pouvait être suivie d’une réunion, le résultat serait parfait. Nous avons échoué dans nos deux premières opérations, aussi avons-nous dû en chercher la cause : si la réunion ne s’est pas faite, c’est principalement parce qu’on n’avait pas adossé des surfaces réciproquement saignantes. Dans notre troisième opération, nous avons employé la suture de G é 1 y , et nous avons ainsi obtenu les rapports nécessaires à l’agglutination des surfaces.

Le lambeau abdominal ainsi réuni de chaque côté avec la lèvre interne de l’incision pénienne, l’opération n’est qu’à moitié faite; mais cette partie est la plus importante et la plus délicate, on ne saurait y apporter trop de soin.

5° Une première incision circonscrivant la hase de la verge, puis une deuxième qui contourne le scrotum, permettent de tailler un lambeau qui doit recouvrir le dos du pénis ; pour cela, et après dissection, on fait passer la verge au travers de l’incision qui circonscrit sa base, comme au travers d’une sorte de boutonnière, alors le lambeau prend sa place, s’applique par sa face crucntée sur la face saignante du lambeau abdominal, déjà suturé avec les lèvres internes des incisions péniennes. Nous taillons ce lambeau scrotal beaucoup plus grand que ne le fait M. Nélalon.

6,J Ce temps consiste à suturer la grande circonférence du lambeau scrotal avec la lèvre externe de l’incision pénienne, à droite et à gauche. Ici trois points de suture suffisent de chaque côté.

7° Le pansement consiste à mettre une sonde dans la vessie, à recouvrir les surfaces au moyen de linge et de charpie, puis à maintenir le tout au moyen du petit anneau que Dupuytren employait pour fixer les sondes dans la vessie.

Il est facile de le voir, les détails opératoires indiqués par M. Dolbeau lui ont été inspirés par la pratique même de l’opération. A ce titre, ainsi que nous le disions, ils doivent ne pas être ignorés des chirurgiens.

Opérations complémentaires. — L’apparition plus ou moins éloignée ou prochaine de pertuis fisluleux, la trop grande largeur du canal artificiel, la réunion imparfaite des bords du lambeau scrotal , ont nécessité des opérations complémentaires. Elles ont consisté jusqu’à présent, soit dans la cautérisation de la paroi de nouvelle formation avec un stylet rougi, ou dans des restaurations secondaires, qu’il suffit de signaler, mais qu’il serait inutile de décrire. Il est cependant nécessaire d’indiquer que les pertuis fistuleux qui occupent le plus souvent la base du lambeau abdominal, sont assez difficiles à oblitérer. La suture avec avivement, la cautérisation, ont dû être mises en œuvre à plusieurs reprises avant d’arriver à l’oblitération définitive. Comme indication générale, nous ajouterons qu’il a paru avantageux à M. Dolbeau de n’entreprendre que longtemps après l’opération et isolément, ces restaurations secondaires.

Dans l'opération qu’il a pratiquée, M. Follin a employé, sans le modifier, le procédé de M. Nélaton. l/emploi de la suture de Gély, proposé par M. Dolbeau, lui semble d’une application difficile.

Il est à remarquer que, de môme que chez les opérés de M. Nélaton et chez ceux de M. Dolbeau, les suites immédiates de l’opération furent simples. Le second opéré de M. Dolbeau fait cependant exception, il fut atteint de phénomènes inflammatoires graves qui menacèrent à la fois de désunir le lambeau et de les mortifier. Cependant ces accidents furent conjurés, et il n’est pas douteux que ce fut au lambeau seroral que l’on dut cet heureux résultat. Grâce à sa disposition, ee lambeau maintint les parties rapprochées, et sa double implantation lui conserva la vitalité nécessaire.

Quant aux résultats définitifs, ils sont certainement nuis au point de vue de la forme, mais nous l’avons fait remarquer, il ne pouvait être question de rechercher un semblable résultat. Ce que l’on a obtenu au point de vue de l’incontinence est plus satisfaisant. Le premier opéré de M. Nélaton fut très-heureuse-

ment amélioré bien qu’il ait conservé de l’incontinence (1). Couché, assis et même debout, il gardait son urine à condition de ne pas faire d’efforts. Enfin un urinai convenable pouvait être porté. Nous avons déjà consigné le résultat entièrement satisfaisant obtenu chez le second malade. — M. Dolbeau perdit un de ses opérés d’une maladie accidentelle. Des deux autres, l’un (obs. VU) ne retenait que très-imparfaitement ses urines quand il quitta l’hôpital, quatre mois après l’opération. Le deuxième (obs VIH) conservait assez bien ses urines lorsqu'il quitta l’hôpital, pour qu’il suffît de le surveiller pour l'empêcher de souiller ses vêtements. Aujourd’hui, près de trois ans après l’opération, nous avons appris de M. Dolbeau lui-même que ce petit malade était dans les mêmes conditions, mais il porte un urinai, et il suffit de lire l’observation pour admettre toute l’utilité du traitement auquel il a été soumis.

Enfin, le malade de M. Follin pouvait, lorsqu’il fut présenté à la Société de chirurgie (1), garder ses urines pendant quatre ou cinq heures. Le jour, les choses se passaient moins bien -, de temps en temps il s’échappait quelques gouttes d’urine qui venaient souiller le pantalon, et toutes les deux heures environ le besoin d’uriner se faisait sentir. Mais si l’on compare cet état à l’incontinence absolue qui existait avant l’opération quand le malade était debout, on devra encore le ranger parmi ceux qui ont retiré de l’opération un bénéfice réel.

Ce malade porte un urinai. Nous tenons de M. Follin qu’il a été assez difficile d’arriver à le construire dans de très-bonnes conditions. Ce chirurgien n’a pas eu occasion de revoir son malade depuis qu’il a été présenté à la Société de chirurgie; l’enfant habite la province. On peut juger, d’après notre planche IV, des résultats obtenus, et se faire une idée exacte de ce que procure le procédé opératoire mis en usage.

(1) Voy. Nélatoû, Pathol, chir., t. V, p. h 72.

(1) 9 juillet 1862. Bulletin, t. lit, 2e série, p. 31’3.

L’importante question chirurgicale dont nous venons de donner un aperçu est de celles qu’il faut considérer comme encore à l’etude ; mais les résultats jusqu’à présent obtenus, sont de nature à beaucoup encourager les chirurgiens. Sans doute, il est des cas qu’on ne saurait espérer améliorer, et pour lesquels il faudra apprendre à s’abstenir; mais devant d’aussi pénibles infirmités, il est du devoir de la chirurgie de ne renoncer à soulager, que quand l’inutilité de son intervention est clairement démontrée.

L’intervention chirurgicale est ici nettement indiquée, et nous avons lieu de penser qu’elle ne peut être trop longtemps retardée. Cependant l’opération nécessitée est assez importante pour déterminer le chirurgien à ne pas agir trop tôt. Al. le professeur Laugier a l’intention d’opérer prochainement le sujet dont il nous a fait remettre l’observation.

Le cas d’IIendriksz peut pour le moment servir d’exemple. Quant au procédé opératoire à mettre en usage, nous renvoyons à son observation.

Nous ne dirons rien dans ce chapitre des cas d’embouchures anomales ou des canaux doubles. Dans la première de ces catégories, comme dans la deuxième, l’action chirurgicale trouvera rarement l’occasion de s’exercer.

Notre travail est donc dès maintenant terminé. Nous avons dû parcourir un champ très-vaste, aborder des questions multiples, chercher à traiter dans toutes leurs parties plusieurs sujets importants. Nous ne pouvons nous dissimuler que cette étude doive exiger beaucoup plus encore que nous n’avons pu faire.