Description de deux nouveaux forceps

Professeur agrégé à la Faculté de médecine — Chirurgien en chef de la Maternité de Paris Membre de l’Académie de médecine.

Le forceps est, à juste titre, considéré comme un excellent instrument, et tous les médecins ont en lui une confiance légitime que je serais désolé d’amoindrir; cependant il présente quelques défauts sur lesquels il importe de ne pas fermer systématiquement les yeux. On peut, en effet, faire disparaître en grande partie ces défauts. Tel est le but de ce Mémoire.

Tous les accoucheurs savent que dans une application de forceps bien conduite les tractions doivent être, autant que possible, dirigées suivant l’axe du bassin ; mais tous avouent qu’au détroit supérieur et au-dessus de ce détroit il est impossible de tirer assez en arrière, parce que l’instrument est forcément maintenu dans une mauvaise direction par la résistance du périnée. J’irai plus loin, et je dirai qu’au niveau du détroit inférieur et de l’orifice

TARNIER. 1

vulvaire les tractions sont toujours mal dirigées lorsqu’on se sert du forceps ordinaire, en raison même de la forme de l’instrument, que celui-ci soit à branches croisées ou parallèles. Il me sera facile de démontrer ce que je viens d’avancer.

Fig. i. — Forceps ordinaire appliqué au-dessus du détroit supérieur.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions. — ADMN. Parallélogramme des forces. — A. Centre supposé de la tête. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. II. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

La figure i (1) représente une coupe du bassin et du périnée dessinés d’après la planche XVIII de Y Atlas d'anatomie chirurgicale homolographigue de Legendre; seulement toutes les parties molles comprises entre le bord

(1) Toutes les figures contenues dans ce Mémoire sont dessinées au quart de la grandeur naturelle.

postérieur du sphincter anal et le pubis on tété supprimées, et les branches du forceps passent un peu en arrière du point qui, sur la planche de Legendre, est occupé par l’anus. On ne pourrait donc guère, dans une application de forceps pratiquée au détroit supérieur et sur la femme vivante, même en déprimant fortement le périnée, porter les branches du forceps plus en arrière que je ne l’ai indiqué dans la figure 1.

La ligne SP, étendue du promontoire au pubis qu’elle rencontre à quelques millimètres au-dessous de l’extrémité supérieure de la symphyse pubienne, représente le diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur. C’est ce diamètre, bien décrit par Pinard, qui, le plus souvent, arrête la tête du fœtus lorsque le bassin est vicié, et j’ai supposé (fig. 1) le forceps appliqué sur elle, au-dessus du détroit supérieur; mais pour ne pas compliquer l’épure, je n’ai pas figuré cette tête dont le centre correspondrait à peu près au point A.

La ligne AB représente l’axe du détroit supérieur ou de l’ouverture que la tête doit franchir et, par conséquent, la direction qu’il faudrait donner aux tractions pour qu’elles fussent irréprochables. Au contraire, les tractions faites par l’opérateur, lorsqu’il tire sur les manches du forceps ordinaire, se convertissent en une force qui est représentée par la ligne AF, et ces tractions ne peuvent pas être portées plus en arrière, à cause de la résistance du périnée R. En supposant que les tractions soient de 20 kilogrammes, le travail effectué pour abaisser la tête sera de 1 7 kilogrammes seulement, tandis que le pubis supportera une pression nuisible de 10 kilogrammes. Eneffet, en représentant la traction de 20 kilogrammes par la distance AM, si je construis sur cette ligne AM le parallélogramme des forces ADMN, je trouve que la traction AM se décompose en deux forces : l’une, AD, qui abaisse la tête dans la direction de l’axe du détroit supérieur; l’autre, AN, représentant une pression nuisible qui vient se perdre contre le pubis. Or les lignes AM, AD, AN offrent entre elles des différences respectives de longueur qui sont exprimées par les nombres 20, 17, 10, en chiffres ronds; on peut s’en assurer en mesurant ces lignes, surtout sur une figure de grandeur naturelle, ainsi que je l’ai fait. Donc, en tirant sur les manches du forceps avec une force de 20 kilogrammes, représentée par la ligne AM, on obtient le résultat suivant : on entraîne la tête dans la direction AD avec une force de 17 kilogrammes, tandis qu’on fait subir au pubis une pression (1) AN de 10 kilogrammes. Il est bien entendu

(1) Cette pression est doublement nuisible : d’une part, elle comprime le pubis; d’autre part, elle augmente la résistance que la tête opposait aux efforts d’expulsion.

que dans ce calcul j’ai uniquement tenu compte des pressions qui naissent par le fait de l’opérateur, et que j’ai dû négliger celles qui proviennent de l’action naturelle des tissus maternels.

En supposant que dans la figure 1 la ligne AM représente une traction de 40 kilogrammes, la tète sera abaissée dans la direction AD avec une force de

Fir.. 2. — Forceps ordinaire appliqué au niveau du détroit supérieur.

SI’. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions. — ADMN. Parallélogramme des forces. — A. Centre supposé de la tète fœtale. — P. Pubis. — II. Périnée. — S. Promontoire. — II. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

34 kilogrammes, tandis que le pubis subira une pression dangereuse AN de 20 kilogrammes. Le pression qui vient échouer contre le pubis deviendrait plus dangereuse encore si les tractions faites sur les manches du forceps dépassaient 40 kilogrammes.

La ligure 2 représente une application de forceps faite sur une tête dont le

centre serait au niveau même du détroit supérieur. La ligne SP représente le diamètre minimum ; le point A, le centre de la tête; la ligne AB, l’axe du détroit supérieur; la ligne AF, la direction des tractions lorsque l’opérateur a les mains appliquées sur les manches du forceps. Le parallélogramme des forces ADMN, construit sur la figure 2, démontre que, la traction AM étant de 20 kilogrammes, le travail effectué sur la tête fœtale pour l’abaisser dans la direction de l’axe du bassin est égal à AD, c’est-à-dire est de 15 kilogrammes, tandis que la pression AN, subie par les organes maternels par le fait de l’opérateur est de 13 kilogrammes.

En supposant que dans la figure 2 la ligne AM représente une traction de 40 kilogrammes, la tête sera abaissée dans la direction AD avec une force de 30 kilogrammes, tandis que le pubis subira une pression dangereuse AN de 2(5 kilogrammes. La pression qui vient échouer contre le pubis deviendrait plus dangereuse encore si les tractions faites sur les manches du forceps dépassaient 40 kilogrammes.

Personne, je pense, n’élèvera de doute sur la décomposition de la traction AM (fig. 1 et 2) en deux forces, AD et AN, dont la première est utile; la seconde, nuisible. J’aurais pu cependant user d’un autre mode de démonstration et dire : Que l’on suppose le centre de la tète, A, tiré par les deux forces AD et AN, la résultante de ces forces sera représentée par AM; que l’on suppose encore que la ligne AD représente 17 kilogrammes de traction (fig. 1), que la ligne AN représente une autre traction de 10 kilogrammes, et la résultante de ces deux forces, AD et AN, entraînera la tête dans la direction AM (fig. 1) avec une force de 20 kilogrammes. — C’est précisément ce que j’ai dit en d’autres termes dans les pages 3, 4 et 5.

On remarquera, en comparant les figures 1 et 2, que la traction AF s’écarte moins de l’axe du bassin et qu’elle est, par conséquent, moins défectueuse dans la figure 1 que dans la figure 2. On voit donc qu’au-dessus du détroit supérieur la direction des tractions est moins mauvaise qu’au niveau même de ce détroit. Cette différence méritait d’être signalée.

Les accoucheurs ont si bien compris l'influence nuisible de la mauvaise direction des tractions laites avec les forceps courbes actuels, qu’ils s’efforcent de porter les branches de l’instrument aussi en arrière que possible; mais ils s’exposent ainsi à déchirer le périnée en le déprimant trop fortement.

Je supposerai maintenant la tête du fœtus descendue au niveau du détroit inférieur ou arrivée a l’orifice vulvaire. Je supposerai encore que la tète est régulièrement saisie par le forceps (voyez fig. 3), c’est-à-dire d’une oreille

Fig. 3. — Schéma d’un forceps ordinaire régulièrement appliqué au détroit inférieur ou à l’orifice vulvaire ; la direction des tractions est loin de s’y confondre avec l’axe de l’ouverture à franchir.

AB. Axe de l’ouverture ù franchir. — AF. Direction des tractions. — ADMN. Parallélogramme des forces. — 00. Bords de l'ouverture à franchir. — A. Centre de la tète fœtale. — T. Tète fœtale.

à l’autre, et de telle sorte que l’axe longitudinal de l’espace compris entre les deux cuillers se confonde avec le grand axe de l’ovoïde décrit par la tête fœtale. Dans la figure 3, les bords de l’ouverture à franchir, détroit inférieur ou orifice vulvaire, sont représentés par les barres 00 ; T indique la tête du fœlus. L’axe de l’ouverture est dirigé suivant AB; les tractions faites par l’opérateur sont représentées par AF. Il faudrait entraîner la tête dans la direction AB et on la tire suivant AF. En construisant le parallélogramme des forces ADMN, et en en mesurant les côtés et la bissectrice, on voit la traction AM, que je supposerai de 20 kilogrammes, se décomposer en deuxforces : l’une AD, équivalant à 17 kilogrammes et entraînant la tête suivant l’axe de l’ouverture à franchir;

l’autre AN, allant se perdre contre les organes maternels auxquels elle fait subir une pression nuisible de 10 kilogrammes. Ici donc, c’est-à-dire au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire, les tractions sont encore défectueuses, et c’est ce que je voulais démontrer ; mais on ne remarquera pas sans étonnement que ces tractions sont aussi mal dirigées au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire qu’au-dessus du détroit supérieur, ainsi qu’on peut le constater en comparant le parallélogramme des forces de la figureS à celui de la figure 1 . Ce résultat inattendu s’explique par la forme même du forceps.

Fig. 4. — Forceps ordinaire régulièrement appliqué au détroit inférieur ou à l’orifice vulvaire; la direction des tractions s’y confond avec l’axe de l’ouverture à franchir, mais la tète se présente obliquement à l’ouverture qu’elle doit traverser (figure schématique).

AB. Ligne représentant en même temps l'axe de l’ouverture à franchir et la direction des tractions. — 00. Bords de l’ouverture à franchir. — A. Centre 'de la tète fœtale.

On m’objectera sans doute qu’au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire on peut à la rigueur diriger les tractions suivant l’axe de l’ouverture à franchir. On le peut, en effet, et c’est ce que j’ai représenté dans la figure 4. Les lettres 00 indiquent les bords de l’ouverture à franchir; AB représentent en même temps l’axe de cette ouverture et la direction des tractions. En tirant sur le manche du forceps suivant AB, on entraîne, il est vrai, la tête T dans la direction même de l’axe de l’ouverture; mais si la tête a été régulièrement et solidement saisie, celle-ci et les cuillers qui l’enserrent tendent à franchir l’ouverture dans une direction oblique (voyez fig. 4), ce qui serait dangereux pour l’intégrité des parties molles de la mère, car elles seraient expo-

séesàse déchirer, par suite de la distension exagérée qu’elles seraient obligées de subir pour laisser passer la tète et les cuillers qui sortiraient en gardant cette direction oblique.

Au détroit inférieur et môme à l’orifice vulvaire, l’opérateur qui se sert du forceps courbe est donc acculé à l’une des deux alternatives suivantes : ou se résigner à ne pas tirer suivant l’axe de l’ouverture à franchir, ou maintenir la tête et les cuillers de l’instrument dans une direction oblique par rapport à l’axe de cette ouverture, ce qui est également fâcheux. Avec un forceps droit, on n’aurait pas les mêmes inconvénients ; aussi les accoucheurs qui, au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire, préfèrent ce dernier instrument au forceps courbe ont parfaitement raison.

Les défenseurs du forceps ordinaire objecteront encore qu’au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire, ils peuvent placer leurs mains de telle sorte que l’une d’elles fait des tractions sur les manches du forceps, tandis que l’autre est appliquée sur l’articulation des branches de l’instrument et exerce en ce point une pression dirigée de haut en bas; que la direction de la résultante des forces produites par les deux mains peut se confondre avec l’axe de l’ouverture à franchir. Je ne nierai pas l’utilité possible de la manœuvre en question, mais avec elle on procède empiriquement, on agit au hasard ou par tâtonnements, et il est bien certain que la résultante obtenue n’a jamais la direction exacte de l’axe du bassin; je le démontrerai expérimentalement quand on voudra. Avec cette manœuvre, si la tête s’avance en suivant l’axe de l’ouverture qu’elle traverse, c’est qu’elle est guidée par la résistance des parties maternelles, malgré les tractions qui l’entraînent dans une autre direction et malgré les tâtonnements de l'opérateur. Enfin, avec cette manœuvre, il est impossible de faire des tractions aussi énergiques qu’en tirant directement sur les manches du forceps avec les deux mains.

Je ferai les mêmes objections à propos d’une autre manœuvre qui consiste à fixer les manches du forceps avec l’une des mains, tandis que l’autre main est appliquée au niveau de l’articulation sur laquelle elle appuie. De plus, le forceps est ici transformé en un levier interpuissant, et si la tête n’est pas solidement saisie, les cuillers peuvent glisser brusquement en arrière et déchirer le périnée.

Vent-on une preuve clinique de l’inefficacité ou des inconvénients de toutes ces manœuvres, par lesquelles on s’efforce de ramener les tractions dans l’axe des voies génitales, lorsque la tète est à l’orifice vulvaire? C’est que la plupart des accoucheurs conseillent, pour faciliter le dégagement de

la tête, de relever l’instrument au-devant de la symphyse pubienne et de le coucher, pour ainsi dire, sur le ventre de la femme. Il est évident qu’avec une pareille direction le forceps ne tire pas dans l’axe de l’orifice vulvaire, et qu’il n’agit plus comme instrument de traction. Le forceps est alors transformé en un levier qui prend son point d’appui sur les branches ischiopubiennes, tandis que la puissance est appliquée à l’extrémité du manche et la résistance au centre des cuillers et de la tcte. C’est là une manœuvre commode pour l’accoucheur, mais douloureuse pour la femme et menaçante pour le périnée qui est déprimé par l’extrémité des cuillers, lorsque celles-ci ne font pas corps avec la tête fœtale.

De ce qui précède on doit conclure qu’avec le forceps ordinaire, celui de Levret, celui qui est entre les mains de tous les médecins, que ses branches soient croisées ou parallèles, que sa courbure pelvienne soit plus ou moins prononcée, on ne peut jamais faire des tractions suivant l’axe du canal pelvigénital, quelle que soit d’ailleurs la hauteur à laquelle la tête fœtale est placée : détroit supérieur, excavation, détroit inférieur, orifice vulvaire. La mauvaise direction des tractions est inhérente à la forme même du forceps, et elle est aggravée par la présence du périnée, lorsque la tête est au niveau du détroit supérieur.

Il est cependant possible de construire un forceps qui permette de toujours tirer suivant l’axe du bassin ; mais pour cela il faut donner à l’instrument une courbure particulière que je décrirai plus loin (voyez fig. 22 et 32).

Dans les accouchements naturels, la tête de l’enfant, en parcourant les voies génitales depuis le détroit supérieur jusqu’à l’orifice vulvaire, change à chaque instant de direction et, grâce à cette mobilité, décrit une courbe qui se confond avec la ligne centrale du bassin.

La tête décrirait la même courbe si, le forceps étant appliqué, la femme accouchait spontanément, sans que l’opérateur eût besoin d’exercer aucune traction, ainsi qu’on l’observe dans certains cas où l’introduction des branches de l’instrument réveille les contractions utérines, et les excite suffisamment pour qu’elles puissent achever seules l’expulsion du fœtus. Dans ces

TARNIER. 2

cas, l’extrémité des manches du forceps parcourt au dehors du bassin un trajet représenté parla ligne FMNF'. En effet, dans l’hypothèse qui précède,

Fig. 5. — Courbe extérieure décrite par le forceps lorsque la tête suit exactement

la filière pelvienne.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AB. Axe de 1 orifice vulvaire. — AF. Direction des tractions lorsque le forceps est appliqué au-dessus du détroit supérieur.

la tête fœtale et le forceps sont intimement unis et ne forment plus, en quelque sorte, qu’un seul et même corps ; aussi tous les mouvements exécutés par la tête sont infailliblement transmis au forceps (voyez fig. 5).

La tête conserve encore la même mobilité, et l’extrémité du forceps décrit la même courbe quand les tractions sont faites avec des lacs passant par les fenêtres de l’instrument, ainsi que le pratiquait Joulin lorsqu’il se servait de son aide-forceps. C’est là un fait parfaitement mis en évidence par M. Chassagny, et constaté par tous les accoucheurs qui ont employé les tractions mécaniques pour terminer un accouchement, car on voit alors l’extrémité des manches du forceps décrire un trajet à peu près semblable à celui de la ligne FMNF'.

On obtiendrait la même mobilité et on verrait l’extrémité des manches du forceps décrire la même courbe si, au lieu de passer des lacs dans les fenêtres de l’instrument, on tirait sur chacune des branches du forceps avec une tige métallique, se reliant au bord de la cuiller par une articulation mobile dans tous les sens. C’est là une disposition facile à réaliser (voir p. 26 et 27), et dans laquelle les tiges métalliques mobiles font l’office de lacs.

En résumé, dans une application de forceps, les tractions faites avec des lacs passant par les fenêtres de l’instrument ou des tiges métalliques ajustées sur les cuillers, dans un point rapproché du centre des fenêtres, laissent à la tête fœtale une mobilité qui lui permet de suivre la courbure du bassin presque avec autant de liberté que si l’accouchement était naturel. En est-il de même lorsque l’opérateur exerce des tractions en appliquant ses mains sur les manches du forceps ordinaire? Assurément non. Ici la force employée pour terminer l’accouchement agit au bout d’un bras de levier dont la longueur est égale à celle du forceps. Aussi, dans ces conditions, la tête n’a plus la liberté de se mouvoir; elle est obligée de suivre la direction bonne ou mauvaise qui lui est communiquée par les cuillers de l’instrument ; c’est là une violence contre laquelle elle proteste quelquefois à sa manière en tournant ou en basculant entre les cuillers du forceps, malgré l’opérateur. On dira, sans doute, qu’un accoucheur habile sait donner au forceps une direction qui imprime précisément à la tête de l’enfant un

A'F'. Direction des tractions lorsque la tête est arrivée à l’orifice vulvaire. — FMNF'. Courbe extérieure décrite par le point d’application de la force sur le manche du forceps. — A. Centre supposé de la tète lorsque le forceps est appliqué au-dessus du détroit supérieur. — A. Centre supposé de la tête arrivée à l’orifice vulvaire. — P. Pubis. — R. Périnée avant sa distension. — R'. Périnée distendu en forme de gouttière. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

— Ic2 —

mouvement en rapport avec la courbure du bassin. Pour que cela fût vrai, il faudrait que les accoucheurs, tout en tirant sur le forceps, fissent exécuter à l’extrémité des manches de l’instrument un trajet strictement semblable à celui qui est représenté par les lettres FMNF', alors qu’ils n’ont pour guide que des règles anatomiques, toujours incertaines, puisque la conformation du bassin n’est pas toujours la même chez toutes les femmes. Un dessinateur de talent, avec le modèle sous les yeux et un crayon entre les doigts, aurait beaucoup de peine à reproduire exactement la ligne FMNF' ; comment supposer qu’un accoucheur puisse être assez heureux pour y réussir avec le forceps, tout en opérant des tractions énergiques, ce qui augmente les difficultés, et sans autre guide que des notions anatomiques? On objectera encore que la tête fœtale, en progressant dans le bassin, communique son mouvement au forceps, et qu’avec une main expérimentée l’accoucheur sent nettement la direction que les manches du forceps tendent à prendre, et qu’il est ainsi averti du sens dans lequel il doit porter ses tractions pour les mettre en rapport avec les mouvements que la tête tend à exécuter. Je ne chercherai pas à amoindrir l’importance de cette objection qui repose sur une observation clinique parfaitement vraie ; mais je ferai remarquer que la pression exercée sur la main de l’accoucheur par les manches du forceps accuse nécessairement une autre pression subie par le bassin, et je ne crois pas qu’un accoucheur, eût-il les mains très-sensibles, puisse sentir dans quel sens se dirigent les manches du forceps, à moins que ceux-ci ne pressent la main avec une force de 500 grammes au moins. Or un poids de 500 grammes suspendu à l’extrémité des manches du forceps fait subir aux tissus maternels une pression de plusieurs kilogrammes, parce qu’il agita l’extrémité d’un bras de levier qui est représenté par toute la longueur des branches de l’instrument. On rencontre donc ici des effets de statique semblables à ceux qu’on observe dans un peson, sur lequel on place un poids plus ou moins loin du point de suspension.

Le forceps ordinaire a donc l’inconvénient de priver, en partie, la tête de la mobilité qui lui est nécessaire pour trouver la meilleure route à suivre pendant son expulsion; il y aurait, par conséquent, avantage à remplacer les tractions opérées sur les manches du forceps par des tractions faites a l’aide de lacs passant dans les fenêtres de l’instrument, ou de tiges métalliques ajustées sur les branches de préhension dans un point rapproché des cuillers, au moyen d’une articulation mobile dans tous les sens.

On ne saurait nier, sans commettre une hérésie scientifique, qu’il n’y ait uneimportance de premier ordre à donner aux tractions faites sur le forceps, la direction de l’axe du canal que la tête fœtale doit traverser. Mais cette direction, quelle est-elle sur le bassin de la femme qui accouche ? Un opérateur instruit le devine à peu près, mais nul ne le sait exactement. L’accoucheur est donc, pour ainsi dire, privé de boussole et réduit à orienter tant bien que mal la marche de son forceps d’après ses connaissances anatomiques.

La tête du fœtus en parcourant les voies génitales communique, il est vrai, au forceps une impulsion qui peut être perçue par la main de l’opérateur (voyez p . 12); mais cette sensation est un guide très-insuffisant pour bien diriger les tractions, car j’ai souvent vu les accoucheurs les plus expérimentés élever et abaisser tour à tour le forceps, parce qu’ils n’étaient pas certains de bien tirer et qu’ils étaient obligés de tâtonner longtemps avant de trouver la bonne direction, quand ils la trouvaient. Enfin cette sensation fait complètement défaut, lorsqu’on emploie les tractions mécaniques.

Il serait donc très-avantageux, surtout pour les jeunes accoucheurs, d’avoir un forceps muni d’une aiguille indicatrice qui pût guider l’opérateur et lui indiquer automatiquement, et à chaque instant, dans quel sens il doit diriger ses tractions. Un pareil perfectionnement n’est pas impossible à réaliser, et l’on verra plus loin comment je crois avoir réussi à doter le forceps de l’aiguille indicatrice dont je viens de parler (voyez p. 32 et 33).

,iv

Les considérations qui précèdent m’autorisent à dire que le forceps ordinaire, malgré tous ses avantages, est imparfait, et qu’on doit lui faire les trois reproches suivants :

1° De ne jamais permettre à l’opérateur de tirer suivant l’axe du bassin ;

2° De ne pas laisser à la tête fœtale une mobilité suffisante pour qu’elie puisse suivre librement la courbure du bassin ;

3° De ne pas être pourvu d’une aiguiile qui montre à l’accoucheur dans quel sens il faut diriger les tractions.

Pour mettre le forceps à l’abri des reproches queje viens de signaler, il faut lui donner les trois qualités que je vais énumérer. Ces qualités sont :

1° De permettre à l’opérateur de pouvoir toujours tirer suivant l’axe du bassin, quelle que soit la situation de la tète dans la filière pelvienne ;

2° De laisser à la tête fœtale assez de mobilité pour qu’elle puisse suivre librement la courbure du bassin ;

3° De présenter une aiguille indicatrice montrant à l’accoucheur la direction qu’il doit donner à ses tractions pour qu’elles soient irréprochables.

On verra plus loin que ces trois qualités sont possibles à réaliser.

Dans un Mémoire publié en 1860 et auquel je renvoie le lecteur (1), un accoucheur dont le monde scientifique déplore la mort récente, L.-J. Hubert (de Louvain), après avoir mathématiquement démontré les inconvénients graves qui résultent de ce que le forceps ordinaire n’est pasjfait pour tirer dans l’axe du bassin, lorsque cet instrument est appliqué au détroit

(1) Note sur l'équilibre du forceps et du levier, par L.-J. Hubert. ( Mémoires de l'Académie roijalc de BeUjiquc, 1860.)

supérieur, propose de donner au forceps la courbure dessinée dans la figure 6.

Fig. 6. — Premier forceps de L.-J. Hubert.

SP. Diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions. — A. Centre supposé de la tète. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal représenté par le lit. — V. Plan vertical représenté par le bord du lit.

La ligne AB représente l’axe du détroit supérieur; la ligne AF la direction des tractions ; A le centre de la tête fœtale, bien que celle-ci n’ait pas été figurée; R le périnée. La direction des tractions AF y est à peu près parallèle à la face postérieure du pubis, ainsi qu’Hubert le fait lui-même remarquer, mais elle est loin de se confondre avec l’axe AB du détroit supérieur. Aussi ce

forceps, qui méritait cependant un meilleur sort, n’attira pas l’attention du public médical.

Fig. 7. — Deuxième forceps de L-.J. Hubert, appliqué au détroit supérieur.

SI*. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions faites sur les manches du forceps. — ADMN. Parallélogramme des forces. — A. Centre supposé de la tète fœtale. — C. Tige de traction ajoutée au forceps. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

Plus tard, L. -J. Hubert modifia son premier forceps. Cette nouvelle modification (voyez fig. 7) est décrite et dessinée dans le traité d’accouchements(l) publié en 1866 parM. Hyernaux, tandis qu’il n’en est pas fait men-

ti) Traité pratique de l’art des accouchements, par L. Hyernaux, 1860.

tion dans le livre que MM. Hubert père et fils (1) firent paraître, en 1869, trois années après celui de M. Hyernaux. Le silence gardé par MM. Hubert est-il volontaire ou doit-il être considéré comme on simple oubli? Je l’ignore. Toujours est-il que la nouvelle modification apportée au forceps par Hubert père passa aussi inaperçue que la première, à tel point qu’elle est inconnue en France, et si peu répandue en Belgique, que dans un voyage que je fis dans ce pays en 1876 je ne trouvai aucun spécimen des forceps de Hubert chez les fabricants d’instruments de chirurgie ou les couteliers de Bruxelles, de Liège et même de Louvain où j’arrivai malheureusement pendant une absence du docteur Hubert fils. Je finis cependant par réussir à voir les deux forceps de Hubert père : le premier, à la Maternité de Louvain; le second, dans une vitrine du musée de Liège. J’ai même été assez heureux pour pouvoir en prendre les dessins que j’ai reproduits, au quart de la grandeur naturelle, dans les figures 6 et 7.

Le nouveau forceps de L.-J. Hubert se compose d’un forceps ordinaire sur lequel on adapte, quand on le veut, une longue tige d’acier C, en forme de clou, dont la tête s’engage entre les deux manches de l’instrument auxquels on la fixe par deux goupilles. En appliquant la main sur l’extrémité de la tige C, au point même où celle-ci est croisée par la ligne AB, qui représente l’axe du détroit supérieur, on peut tirer exactement suivant l’axe de ce détroit, et tout l’effort employé tend à abaisser la tête fœtale dans l’excavation pelvienne. Au contraire, si l’on appliquait les mains sur les manches du forceps, les tractions prendraient la direction AF et se décomposeraient en deux forces : l’une, AD, utile; l’autre, AN, nuisible. C’est ce qui ressort de l’examen du parallélogramme des forces ADMN.

L’avantage qui s’attache à l’innovation de L.-J. Hubert n’est pas contestable. Pourquoi donc le mérite de cette belle invention est-il resté enseveli dans l’indifférence ou l’oubli? J’en trouve plusieurs raisons principales :

1° Lorsque le forceps de Hubert saisit la tête au niveau du détroit supérieur, l’extrémité de la tige C vient toucher le plan vertical V (voyez fîg. 7) ; aussi cette tige devient gênante lorsqu’on veut appliquer ce forceps au-dessus du détroit supérieur, et l’on est obligé de placer la femme de telle sorte que le bassin déborde fortement le bord du lit (voyez fig. 8), sans quoi l’extrémité de la tige C serait arrêtée par le plan vertical Y. Mais dans cette

(1) Cours d’accouchements professé à l’Université libre de Louvain, par L.-J. Hubert, et publié par son fils Eug. Hubert. Louvain et Paris, 18G9.

tarnier. 3

posture, le bassin de la femme repose incomplètement sur le lit et y trouve un point d’appui insuffisant pour la patiente, l’opérateur et ses aides.

Fig. 8. — Deuxième forceps de L.-J. Hubert, appliqué au-dessus du détroit supérieur.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions faites sur les manches du forceps. — ADMN. Parallélogramme des lorces. — A. Centre supposé de la tète fœtale. — C. Tige de traction ajoutée au forceps. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit lorsque le bassin repose sur lui dans les conditions ordinaires. — V’. Plan vertical du lit lorsque le bassin le déborde outre mesure.

2° L.-J. Hubert a eu le tort de penser qu’au-dessous du détroit supérieur le forceps ordinaire était irréprochable et que la tige C n’était utile qu’au

niveau ou au-dessus de ce détroit. Voici, en effet, comment cet auteur (i) s’exprime :

«A. Si le détroit supérieur est franchi , le forceps doit être considéré » comme remplissant toutes les conditions voulues, car il peut être placé et » constamment maintenu sur la ligne centrale du bassin, de sorte qu’en tirant » successivement d’après la courbe de cette ligne, la puissance se trouve tous> jours directement opposée à la résistance. Aussi les partisans les plus » décidés du levier reconnaissent-ils, dans ce cas, la supériorité du forceps, » du moins si la tête se présente par ses petits diamètres.

» B. Si le détroit supérieur ri est pas franchi , l’action du forceps ordinaire » laisse toujours beaucoup à désirer, car il ne peut être placé dans l’axe de ce » détroit, de sorte que la puissance n’est jamais opposée directement à la » résistance et qu’elle se perd, en partie, en pression nuisible contre les os » du bassin.

y> Nous croyons avoir démontré que, dans ces conditions, ce qu’il y a de » mieux à faire, c’est de saisir le forceps, non par ses crochets, comme on » l’enseigne et comme on est trop tenté de le faire, mais aussi près que pos- » sible de la vulve, pour tirer de là, d’après une ligne passant par le centre » de la tête du fœtus.

» Toutefois, même ainsi dirigés, les efforts vont encore se décomposer en » une force extractive directement opposée à la résistance, et en une force » s’exerçant perpendiculairement sur la face postérieure du pubis.

» Cet inconvénient n’est que trop réel, et voici ce que nous proposons pour » y remédier. »

Après avoir écrit les lignes qui précèdent, Hubert fait la description du forceps que j’ai représenté dans la figure 6 (voyez p. 15).

En lisant le passage que je viens de citer, les médecins ont cru, avec Hubert, que les modifications instrumentales proposées par cet accoucheur ne pouvaient être utilisées qu’au niveau du détroit supérieur ; ils ont donc continué à tirer sur les manches du forceps toutes les fois qu’ils appliquaient cet instrument au-dessous de ce détroit, c’est-à-dire dans l’immense majorité des cas. De tous les préceptes d’Hubert, ils ne retinrent que le conseil, fort judicieux d’ailleurs, de saisir le forceps près de l’articulation, et ils négligèrent

(1) Cours d’accouchements, par L.-J. Habert et Eug. Hubert, tome II, pages 300 et 301. Louvain et Paris, 1869.

d’ajuster sur cet instrument la tige G, alors que la tête était arrêtée au niveau du détroit supérieur.

J’ai démontré, contrairement à L.-J. Hubert, que les tractions faites avec le forceps ordinaire ne sont jamais dirigées suivant l’axe du bassin, môme au détroit inférieur et à l’orifice vulvaire (voyez p. 7). Pourquoi, dès lors, laisser aux manches de l'instrument une forme défectueuse (voyez fig. 7 et 8) qui le condamne à toujours mal tirer et qui autorise les médecins à ne rien changer aux tractions qu’ils ont l’habitude de faire avec le forceps ordinaire? On verra bientôt que j’ai cherché à éviter l’écueil qui a fait échouer Hubert et que j’ai donné aux manches du forceps une direction qui permet toujours à l’axe de l’instrument de coïncider avec l’axe du bassin (voyez p. 35 et 47).

3° Enfin le forceps d’Hubert ne laisse pas à la tête fœtale la mobilité qui lui est nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin et ne présente pas d’aiguille indicatrice qui puisse guider l’accoucheur dans ses tractions.

Le docteur Morales a fait construire deux forceps : Le premier de ces instruments avait pour but de ménager l’intégrité du périnée, mais il ne permettait pas de tirer suivant l’axe du bassin; je ne crois donc pas utile de le décrire.

Le second forceps de Moralès est ainsi décrit par cet auteur (1) :

« Le nouvel instrument consiste en une pince dont la direction de la poi- » gnée des branches est en ligne droite AB (voyez fig. 9) avec l’axe des cuil- » 1ers. C’est le point essentiel de notre modification. Les cuillers, de la même » forme que celles du forceps ordinaire, ont une longueur de 15 centimètres )) sur une largeur de 4 1/2 centimètres. Les branches se composent de deux » parties, l’une SIIP courbe, et l’autre PB droite. La première qui se dévie » brusquement de la direction des cuillers a une longueur SP de 15 eenti-

(1) Morales, Modification nouvelle au forceps (Journal de médecine de Bruxelles, 1871).

» mètres et une hauteur HR de 4 centimètres, mesurée du sommet de la » courbe à l’axe AB de l’instrument (voyez fig. 9). »

CB. Axe des cuillers d’après Moralès. — DM. Axe réel des cuillers. — HR. Hauteur de l’instrument. — SHI\ Partie courbe des branches du forceps. — PB. Poignée. — A. Centre supposé de la tête foetale.

Le Mémoire dn docteur Moralès est excellent, et cet accoucheur attribue à son forceps deux avantages principaux, qui seraient : de permettre de tirer suivant l’axe du bassin ; d’empêcher la compression et la déchirure du périnée.

Ce forceps est donc construit d’après des données très-bien conçues et vise le même but que celui de Hubert, auquel il est supérieur; néanmoins il est presque inconnu et n’existe pour ainsi dire qu’à l’état de curiosité instrumentale. Je ne l’ai jamais vu appliquer. L’oubli dans lequel on a laissé ce forceps s’explique difficilement; peut-être, cependant, faut-il l’attribuer, d’une part, à l’attachement du public médical à la croyance de l’infaillibilité du forceps ordinaire; d’autre part, aux imperfections que l’on peut encore signaler dans l’instrument que je décris, malgré le progrès réel et incontestable qu’il a réalisé.

En effet, Moralès n’a pas complètement atteint le but qu’il s’était proposé, et le forceps qu’il a imaginé n’est pas à l’abri de quelques reproches que je vais énumérer :

1* La ligne CAB, considérée par Moralès comme constituant l’axe des cuillers de son forceps et l’axe de son instrument, s’écarte notablement, à

Fig. 10. — Forceps de Moralès appliqué au niveau du détroit supérieur.

AB. Axe du bassin. — CB. Axe des cuillers d’après Moralès. — DM. Axe réel des cuillers. — SP. Diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur. — A. Centre de la tète. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire.

mon avis, de l’axe réel des cuillers représenté par la ligne DM, bissectrice de l’angle formé par les deux tangentes (fig. 9) qui viennent toucher les bords de la cuiller le plus près possible du centre A supposé de la tète. Il résulte de cela, que, dans l’application de ce forceps, la ligne de traction s’éloigne

de Taxe du bassin, dès que les cuillers sont régulièrement appliquées et que leur axe coïncide avec celui de la tête fœtale. Avec ce forceps, on est donc obligé de mal saisir la tête, ou de mal diriger les tractions.

2° Dans la figure 10, j’ai représenté le forceps de Moralès appliqué au détroit supérieur, et l’on voit nettement, dans cette figure, que la partie inférieure des cuillers empiète sur le périnée assez largement pour que celui-ci soit déchiré, à moins qu’on n’écarte la ligne de traction de l’axe du bassin. Les cuillers du forceps de Moralès, semblables à celles du forceps ordinaire, ont évidemment une longueur trop considérable pour ne pas toucher le périnée et l’exposer à une déchirure quand les tractions sont bien dirigées. Cet instrument ne réalise donc pas le but que son inventeur s’était proposé.

Dans la môme figure, j’ai représenté par une ligne pointillée la courbure d’un forceps que je décrirai plus loin ; j’ai voulu faire voir ainsi que, pour ne pas toucher le périnée, le forceps doit avoir des cuillers plus courtes et une courbure autre que celles du forceps de Moralès.

3° Enfin, ce dernier instrument ne laisse pas à la tête la mobilité qu’elle possède dans l’accouchement naturel; de plus, il est dépourvu d’aiguille indicatrice.

Parmi les hommes qui ont fait progresser l’étude du forceps, il faut citer M. Chassagny (de Lyon), qui a été le promoteur des tractions mécaniques appliquées aux accouchements dans l’espèce humaine. M. Chassagny a fait construire un forceps particulier, à branches parallèles, dont les fenêtres sont traversées par une barre transversale qui passe à peu près au niveau du centre de la tête fœtale (voyez fig. 11). Sur chaque cuiller se trouve donc une barre transversale au milieu de laquelle l’opérateur fixe l’extrémité d’un lacs •pii va s’attacher, par son autre extrémité, à un appareil mécanique appliqué au-devant des genoux de la femme qui accouche. Une vis met l’appareil en mouvement; les lacs se tendent, opèrent les tractions et substituent leur action à celle des mains de l’accoucheur.

Les lacs, en s’attachant sur les cuillers au niveau du centre de la tête,

laissent à celle-ci une mobilité parfaite qui lui permet de suivre la courbure du bassin. C’est là un avantage considérable que le forceps de M. Chassagny réalise mieux qu’aucun autre instrument. Mais ces lacs, en allant des cuillers

Fig. 11. — Forceps de Chassagny.

PS. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — AF. Direction des tractions faites avec les lacs de M. Chassagny. — ADMN. Parallélogramme des forces. — A. Centre supposé de la tête fœtale. —P. Pubis. — R. Périnée. —S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé parle lit. —V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

à l’appareil mécanique lixé au-devant des genoux de la femme, font avec 1 axe du détroit supérieur un angle de 45 degrés. C’est là un inconvénient grave dont M. Chassagny ne paraît pas avoir compris toute l’importance. Voici, en effet, ce que dit cet auteur (1) :

(1) Chassagny, Méthode des tractions soutenues. Le forceps considéré comme agent de préhension et de traction. Preuves expérimentales, Paris, 1872.

«‘Suivant la judicieuse observation de M. Bailly, avec la traction mé- » canique, les points de l’application de la force sont invariables, tandis » que la direction de cette force doit varier à chaque instant, au fur et » à mesure de la progression de la tête dans le canal courbe qu’elle parcourt; » si donc je parvenais, dès le début de l’opération à donner à ma traction » une direction irréprochable, cette direction ne tarderait pas à devenir » vicieuse, et à le devenir d’autant plus, que l’accouchement progresserait » davantage; à tel point qu’à la fin de la manœuvre la ligne de traction ferait » avec la ligne de direction, c’est-à-dire avec l’axe du dernier plan du canal )> pelvien, un angle presque droit.

» En adoptant les genoux comme point d’appui, j’ai évité cet écueil, j’ai » établi une moyenne; si ma direction est un peu vicieuse au début de l’opé- » ration, elle se rectifie et devient irréprochable au milieu, pour redevenir » légèrement vicieuse, en sens inverse, à la fin. Mais, dans toutes les posi- » tions, la ligne de traction ne fait jamais avec la ligne de direction un angle » de plus de 45 degrés, ce qui 11e constitue qu’une insignifiante excentricité, » surtout lorsque la force est insérée au centre de la tête (1). »

Je suis en désaccord complet avec M. Chassagny, et il me sera facile de démontrer que les tractions sont très-défectueuses lorsqu’elles font un angle de 45 degrés avec l’axe du bassin.

La figure M représente le forceps de M. Chassagny, appliqué au détroit supérieur. Les lacs en allant du centre des cuillers aux genoux de la femme suivent la direction AF qui fait un angle de 45 degrés, ainsi que l’indique M. Chassagny, avec l’axe du bassin AB. Ces lacs ont beau être appliqués au centre de la tête, ils n’en suivent pas moins une mauvaise direction, et si je représente la force, avec laquelle ils sont tendus, par la ligne AM, je vois en construisant le parallélogramme ADMN, que cette force se décompose en deux autres : AD, dont l'effet est utile; AN, dont l’effet est nuisible et détermine une compression sur le pubis. En supposant une traction de 60 kilogrammes représentée par la ligne AM, la tête sera entraînée dans l’axe du bassin avec une force de 42 kilogrammes seulement, tandis que le pubis subira aussi une compression de 42 kilogrammes ; en effet, la ligne AD est ici égale à la ligne AN, et chacune de ces deux lignes comparée à la bissectrice AM offre avec celte dernière un rapport de longueur qui est exprimé par les chiffres 42 et 60, ainsi qu’on peut s’en assurer en mesurant le parallélo-

(1) Chassagny, loc. cit., pages 237 et 238.

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gramme des forces ADMN. C’est là une démonstration rigoureuse qui me fait dire qu’au point de vue de leur direction les tractions faites avec l’appareil de M. Chassagny sont plus défectueuses que celles que j’ai précédemment étudiées dans les figures 1, 2, 3, 4, relatives au forceps ordinaire.

Les tractions faites avec les lacs recommandés par M. Chassagny ont donc le grand avantage de laissera la tète une mobilité complète qui lui permet de suivre la courbure du bassin; mais l’appareil de cet accoucheur a le défaut grave de donner aux tractions une direction vicieuse qui fait subir au pubis une compression considérable. De plus cet appareil est absolument dépouvu d’aiguille indicatrice qui puisse guider l’opérateur dans la direction de ses tractions, puisque celles-ci sont invariables; on y voit, il est vrai, pendant une application de forceps, ce dernier instrument se relever progressivement et décrire une courbe extérieure, à mesure que la tête descend dans le bassin; mais ce mouvement est lettre morte pour M. Chassagny. Je dirai bientôt que j’ai, au contraire, utilisé cette courbe et que je m’en suis servi pour m’aider à constituer l’aiguille indicatrice dont j’ai déjà parlé à plusieurs reprises.