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En regardant la figure 21 , on remarquera que la partie la plus élevée du bord inférieur des tiges de traction passe loin de l’axe du bassin et du périnée; aussi je pense qu’on pourrait, avec avantage, abaisser de 2 ou 3 centimètres la hauteur de ce forceps, ainsi que le représente la figure 22. Cette diminution de hauteur rendrait l’instrument plus facile à manœuvrer dans les positions occipito-iliaques transversales; car alors, si l’on veut appliquer, autant que possible, les cuillers sur les deux côtés de la tète, les branches ischio-pubiennes peuvent gêner l’évolution du forceps, lorsque celui-ci présente une hauteur trop grande.

La figure 23 représente un forceps analogue au précédent et de même

TARNIER.

hauteur à peu près. Seulement les tiges de traction, après s’être articulées avec les branches de préhension, passent en dehors de celles-ci, qu’elles dê-

Fig. 21. — Trajet décrit par la poignée du nouveau forceps.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — A'B'. Axe de l’orifice vulvaire. — BFMNB'. Trajet décrit par la poignée qui réunit les tiges de traction. — AA'. Trajet suivi par le centre de la tète fœtale. — A. Centre supposé de la tète lorsque le forceps est appliqué au-dessus du détroit supérieur. — A'. Centre supposé de la tète anivée à l'orifice vulvaire. — P. Pubis. — R. Périnée avant sa distension.— R'. Périnée distendu en forme de gouttière. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

bordent en haut et en bas. Les branches de préhension ainsi protégées forment une aiguille indicatrice parfaite.

Fig. 22. — Même forceps, à cela près que cet instrument a moins de hauteur que les forceps représentés précédemment. Ce forceps est, ici, appliqué au-dessus du détroit supérieur.

AB. Axe du détroit supérieur et ligue de traction. — SS. Branches de préhension. — II. Tiges de traction. — B. Périnée.

Fig. 23. — Forceps analogue à celui de la ligure 22.

Z. Articulation des tiges de traction sur les branches de préhension. — T. Tiges de traction débordant les branches de préhension en haut et en bas. — E. Extrémité des branches de préhension après leur sortie de la gaine protectrice qui est formée par les tiges de traction.

Avantages du nouveau forceps sur le forceps ordinaire. — -Avec le nouveau forceps que je viens de décrire on aura les avantages suivants :

1° Les tractions n’auront pas besoin d’être aussi énergiques qu’avec le forceps ordinaire. En effet, en supposant que la tête offre une résistance de 17 kilogrammes aux efforts d’extraction qui seront faits sur elle, au-dessus du détroit supérieur ou au niveau de l’orifice vulvaire, il suffira de tirer sur le nouveau forceps avec une force de 17 kilogrammes, parce que toute cette force est employée à vaincre la résistance offerte par la tête. Au contraire, avec le forceps ordinaire, pour obtenir le même résultat, il faudrait tirer avec une force plus considérable, parce que celle-ci se décomposerait, partie en force utile, partie en force nuisible (voyez p. 3 et 7), dont l’effet augmente la résistance de la tête (voyez la note de la page 3).

2° Avec le nouveau forceps, toute la force employée entraîne la tête dans l’axe du bassin et ne produit aucune compression sur les tissus maternels. Au contraire, avec le forceps ordinaire, ces tissus sont comprimés pendant l’opération, parce que la traction se convertit en partie en force nuisible (voyez p. 3 et 7).

3° Le nouveau forceps tirant dans l’axe du bassin, la tête fœtale n’a aucune tendance à s’échapper des cuillers, tandis que cela se produit souvent avec le forceps ordinaire, parce que les tractions y étant obliques par rapport à l’axe du bassin, la tête, arc-boutée contre le pubis, glisse entre les cuillers et s’échappe en arrière.

4° La poignée du nouveau forceps, étant transversalement dirigée (voyez lig. 15, p. 28), donne aux mains de l’opérateur une prise beaucoup plus commode et plus solide que celle qui résulte de l’application des mains sur les manches du forceps ordinaire. De plus, cette poignée, pivotant autour de l’extrémité des tiges de traction (voyez p. 28), peut, au dernier moment de l’accouchement, être dirigée suivant l’axe de l’instrument. La main se trouve donc rapprochée des parties génitales, ainsi que cela est représenté figure 29 (p. 44), et beaucoup plus commodément placée qu’avec le forceps de Levret; enfin, elle agit dans l’axe de l’orifice vulvaire, soit qu’on fasse des efforts d’extraction, soit qu’on veuille ralentir la sortie de la tête, comme cela est parfois utile.

5° Une fois les cuillers du nouveau forceps serrées sur la tête fœtale par la vis V, la pression n’augmente pas avec l’énergie des tractions faites sur la poignée transversale de l’instrument; tandis que les mains de l’opérateur produisent sur les manches du forceps ordinaire ou de Moralès, une pression

qui, transmise à la tête, est d’autant plus forte que les tractions sont plus énergiques, et la tête, ainsi comprimée latéralement, s’allonge d’avant en arrière, ce qui augmente les difficultés de l’accouchement, lorsque déjà le bassin est précisément trop étroit dans son diamètre antéro-postérieur, ainsi qu’on l’observe communément.

6° Les cuillers du nouveau forceps étant courtes et se relevant par une courbe rapide saisissent la tête fœtale sans la déborder par en bas (voyez fig. 20). Dans ces conditions, l’extrémité de la tête vient, la première, toucher le périnée, ainsi que cela se produit dans l’accouchement naturel, et l’on peut toujours diriger les tractions dans l’axe même du bassin, sans crainte de déchirer la commissure postérieure de la vulve avec les cuillers de l’instrument. C’est le contraire qui arrive, tant avec le forceps ordinaire (voyez fig. 3) qu’avec celui de Hubert ou de Moralès, dont les cuillers, démesurément longues, viennent déprimer fortement le périnée lorsque le centre de la tête est encore au niveau du détroit supérieur (voyez fig. 10). Avec ces forceps, on est donc exposé à déchirer le périnée si l’on s’obstine à tirer suivant l’axe du bassin; aussi est-on obligé de modifier promptement les tractions, de les porter trop en avant, et, par conséquent, de leur donner une direction défectueuse.

7° Aux avantages d’une traction faite suivant l’axe du bassin vient se joindre, dans le nouveau forceps, une disposition qui laisse à la tête la liberté de toujours suivre la courbure des voies génitales. Grâce à la mobilité de l’articulation des tiges de traction sur les branches de préhension, la tête peut encore exécuter spontanément et facilement son mouvement de rotation autour de l’axe du bassin ; mais quand on veut produire artificiellement cette rotation, il faut avoir le soin de faire cette manœuvre avec les branches de préhension et de traction réunies dans la main, car si on voulait faire tourner la tête à l’aide des tiges de traction seules, on pourrait les fausser.

8° Enfin le nouveau forceps est pourvu d’une aiguille indicatrice qui fait complètement défaut dans tous les autres forceps.

Le nouveau forceps que j’ai précédemment décrit (p. 27 et suiv.) a de nombreux et d’incontestables avantages, mais on lui reprochera peut-être d’être moins simple que le forceps ordinaire. J’ai voulu éviter ce reproche

en faisant construire un forceps dans lequel la plus grande partie de ces avantages s’allie à la simplicité de l’instrument.

La figure 24 représente un forceps à branches croisées. Ce forceps a une courbure qui lui permet facilement de tirer suivant l’axe même du bassin; il se termine par une poignée mobile P, que l’on peut fixer dans différentes directions, au moyen d’un loquet T. Une vis de pression maintient les deux branches rapprochées et assure la pression des cuillers sur la tète du fœtus. Ces cuillers présentent deux fenêtres, F et /“; la grande fenêtre se termine juste au niveau d’une ligne qui passe par l’axe de l’instrument AB, et qui doit coïncider avec l’axe du bassin, lorsque ce forceps est régulièrement appliqué.

Fig. 2i. — Profil du modèle du nouveau forceps à poignées mobiles.

AB. Ligne de traction du forceps. — F. Grande fenêtre de la cuiller. — f. Petite fenêtre de la cuiller.

— I*. Poignée dirigée en arrière. — P'. Poignée retournée sous l’instrument dans la ligne de traction. —

T. Loquet soulevé pour laisser tourner la poignée autour du manche du forceps. Quand on abaisse le loquet la poignée devient fixe. — T'. Loquet abaissé pour fixer la poignée dans la position indiquée par la ligne pointilléc. — V. Vis de pression allant d’une branche à l’autre. *

Je pense qu'on trouvera cet instrument presque aussi simple que le forceps ordinaire et très-facile à manœuvrer (1).

Pour appliquer ce forceps, on fixe les poignées dans la direction qu’elles ont dans la figure 24, ce qui s’obtient au moyen du loquet dont j’ai parlé. lia ligure 25 représente l'introduction de l’une des branches. Cette introduction est plus facile qu’avec le forceps ordinaire, parce qu’on agit en ligne droite, et se fait d’après les mêmes règles.

Quand les deux branches sont introduites, on donne aux poignées la direction transversale qui est représentée dans la figure 26; puis on articule les deux

(1) Ce forceps a été présenté à l’Académie de médecine en même temps que celui qui est dessiné dans les figures 12 et suivantes.

branches en mettant les mains sur ces poignées transversales qui donnent un point d’appui très-commode. L’articulation des branches se fait d’ailleurs ici comme avec le forceps ordinaire ; ensuite on rapproche les deux branches avec la main , jusqu’à ce que la tête soit solidement saisie, et, pour que ces

Fig. 25. — Application des branches du forceps à poignées mobiles.

branches et les cuillers qui les terminent ne s’écartent pas, on serre, sans aucune force, la vis qui va d’une branche à l’autre; c’est le moyen d’assurer la prise de la tête par les cuillers. On pratique ensuite l’extraction de l’enfant d’après les règles ordinaires, en mettant les mains sur les poignées transversa-

lement dirigées, ce qui facilite singulièrement cette partie de l’opération, parce que les mains s’appliquent très-bien sur des poignées transversales.

Fig. 26. — Même forceps, vu (les trois quarts. Les poignées sont Fixées transversalement et sont ainsi facilement et solidement saisies par les mains.

La figure 27 représente le même forceps au moment où il vient d’être appliqué au niveau du détroit supérieur. On pourrait, pendant toute la durée de l’opération, se contenter de donner et de conserver aux poignées de l’instrument la direction transversale que j’ai décrite et figurée plus haut, tout en s’efforçant de diriger les tractions suivant l’axe AB du bassin; mais l’accoucheur n’aurait pas d’aiguille indicatrice pour se guider. Aussi, des que cela est rendu possible par l’engagement de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne, on fera bien de retourner les poignées mobiles sous le forceps et de les y fixer (voyez fig. 28), au moyen de leur loquet, dans la direction L. Pour que cette manœuvre soit praticable, il suffit que l’extrémité D de ces poignées retournées ne touche pas le lit et ne blesse pas le périnée de la femme. On prend alors le tracteur MTC et on ajuste la barre C sur l’extrémité I) des poignées, sur lesquelles on la fixe par une plaque d’acier recourbée en forme d’S; la tige T' passe entre les deux poignées du forceps, et les mains sont appliquées sur le manche du tracteur, en M'. Quand les tractions sont bien dirigées, la tige du tracteur T' est parallèle aux poignées du forceps ; dès que les tractions sont défectueuses la tige T' prend une autre direction, T" par exemple, et l’angle formé par les poignées du forceps et la tige du tracteur indique à l’opérateur qu’il tire mal. Il suffira alors

de rétablir le parallélisme des poignées du forceps et de la tige du tracteur, et les tractions seront de nouveau bien dirigées (fig. 28).

Fig. 27. — Même forceps appliqué au détroit supérieur.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — A. Centre supposé de la tête fœtale. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

La tête de l’enfant en parcourant le bassin change à chaque instant de direction et communique son mouvement aux branches du forceps et parcon-

TARNIKR.

séquent aux poignées L (fig. 28) ; ce mouvement se traduit par un défaut de parallélisme entre les poignées du forceps et la tige du tracteur. On a donc

Fig. 28. — Forceps à poignées mobiles, appliqué au détroit supérieur; mais les poignées sont retournées sous l’instrument dans la direction de l’axe du détroit supérieur. Un tracteur est dessiné à part : on peuti volonté le fixer sur l’extrémité des deux poignées.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — A. Centre supposé de la tète fœtale. — C. Extrémité du tracteur qui peut être ajustée sur l'extrémité des poignées mobiles du forceps. — D. Extrémité des poignées mobiles du forceps. — H. Plan horizontal formé par le lit. — L. Poignées mobiles du forceps. — M. Manche du tracteur. — M'. Manche du tracteur tirant dans l’axe du détroit supérieur. — M". Manche du tracteur ne tirant plus dans l’axe du détroit supérieur. — P. Pubis. — P». Périnée. — S. Promontoire. — T. Tige métallique du tracteur. — - T. Tige métallique du tracteur tirant dans l’axe du détroit supérieur. — T". Tige métallique du tracteur ne tirant plus dans l’axe du détroit supérieur. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit. — Y. Vis de pression allant d’une branche à l'autre.

ainsi une aiguille indicatrice, moins sensible, il est vrai, que dans le premier modèle du nouveau forceps que j’ai décrit, suffisante cependant pour donner

de précieux avertissements à l’opérateur. — J’ai appliqué deux fois ce forceps sur des femmes admises à la Maternité : la première fois, le 27 novembre 1876; la seconde fois, le 28 janvier 1877. Dans ces deux opérations je me suis servi du tracteur MTG, dont le fonctionnement, analogue à celui d’une aiguille indicatrice, m’a parfaitement renseigné sur la direction que je devais donner aux tractions. Dans ces deux cas, j'ai été frappé du peu de force qui m’avait été nécessaire pour terminer l’accouchement. C’est d’ailleurs là un fait qui s’est constamment produit toutes les fois que j’ai fait des expériences comparatives entre le nouveau forceps et le forceps ordinaire : on est étonné d’obtenir facilement, avec le premier de ces instruments, le résultat auquel on n’arrive, avec le second, qu’au prix de très-grands efforts.

Dans une application de forceps, au moment où la tête apparaît à l’orifice vulvaire, il est tantôt utile de continuer les efforts d’extraction pour vaincre la dernière résistance, tantôt utile de modérer la rapidité avec laquelle cette tète est poussée par les contractions utérines. Dans l'un et l’autre cas, il est avantageux de pouvoir tenir et manier aisément le forceps, mais jamais les mains ne peuvent s’appliquer sur le forceps ordinaire aussi commodément que sur le forceps à manches mobiles, quand ceux-ci sont retournés (voy. fig. 29). C’est là un petit avantage; cependant il ne faut pas trop le dédaigner. Enfin, dans la figure 29, soit qu’on fasse des tractions, soit qu’on empêche la tête de sortir trop vite, on agit toujours dans l’axe de l’orifice vulvaire, ce qu’on ne peut guère faire avec le forceps ordinaire.

J’ai dit qu’on pouvait ajuster, sur l’extrémité des poignées du forceps que je décris, un tracteur qui constitue avec ces poignées une espèce d’aiguille indicatrice. Celle-ci n’est pas d’une très-grande sensibilité, parce qu’elle est appliquée trop loin du centre de la tête ; cependant elle suffira, je pense, dans la pratique journalière. On peut d’ailleurs obtenir une aiguille très-sensible au moyen de lacs; alors, voici comment on procède : Avant d’introduire les branches du forceps, on passe un lacs dans chacune des grandes fenêtres de l’instrument, et on noue ensemble les deux chefs du même lacs (voyez fig. 30). Puis on applique le forceps d’après les règles ordinaires, sans se préoccuper davantage des lacs qui pendent au dehors de la vulve et au-devant du lit.

Le forceps, ainsi garni de lacs, étant articulé, on assure la [irise des cuillers sur la tête fœtale, en rapprochant les branches de l’instrument avec la vis Y (fig. 31) . Cela fait, on saisit les manches du forceps et on tire sur eux, soit avec les mains, soit avec le tracteur, jusqu’à ce que la tête de l’enfant arrive au voisinage du détroit inférieur. A ce moment, on prend les lacs qui passent

Fig. 29. — Position qu’occupent les poignées du forceps et la main de l’opérateur au moment où la tête franchit l'orifice vulvaire.

SP. Diamètre sacro-pubien minimum. — PU'. Orifice vulvaire. — Al). Axe de l’orifice vulvaire. (Cette ligne est ici un peu déviée de la direction qu’elle devrait avoir si le dessin était régulier.) — A. Centre supposé de la tête fœtale. — H. Plan horizontal formé par le lit. — P. Pubis. — RU'. Périnée distendu en forme de gouttière. — S. Promontoire. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

dans chacune des grandes fenêtres du forceps, on les réunit en un seul faisceau L, auquel on donne la forme d’une corde. Ces lacs ainsi réunis sont

attachés à une poignée P, sur laquelle l’opérateur applique les mains quand il veut faire des tractions. Lorsque celles-ci sont bien dirigées, les lacs

passent entre les deux manches du forceps (voyez fig. 31) ; lorsqu’elles sont mal dirigées, ils s’éloignent des manches du forceps, ainsi que cela est

Fig. 30. — Forceps à poignées mobiles. Un lac est passé dans chacune des grandes fenêtres.

indiqué par les lignes ponctuées et les lettres L' et P'. Pour rendre aux tractions une direction irréprochable, il suffit de ramener les lacs entre les manches du forceps qui remplissent ici le rôle d’aiguille indicatrice et montrent comment l’axe de l’instrument est dirigé. Or, dans une opé-

ration irréprochable, cet axe coïncide exactement avec l’axe du bassin. En passant, d’une part, dans les grandes fenêtres dont les cuillers sont percées, d’autre part, entre les manches du forceps, les lacs sont dans le prolongement de l’axe du bassin.

Fig. 31. — Même forceps articulé et vu de trois quarts. Une poignée indépendante du forceps est passée dans les lacs et sert à faire les tractions.

L. Lacs tirant bien. — L’. Lacs tirant mal. — P. Poignée des lacs tirant bien. — P' Poignée des lacs tirant mal. — V. Vis de pression allant d’une branche à l’autre.

Les forceps que j’ai représentés dans les figures précédentes (de 24 à 81) ont une hauteur qu’il y aurait avantage à réduire à de moindres proportions, ainsi que je l’ai indiqué dans la figure 32. Le forceps dessiné dans cette dernière figure a des cuillers courtes, dont le talon se relève rapidement vers le bord supérieur de l’instrument. Malgré ses petites proportions, ce forceps permet de tirer exactement suivant l’axe du bassin, sans qu’on soi! obligé de déprimer fortement le périnée ; il a des poignées mobiles et se manœuvre comme le forceps représenté dans les figures 24 et suivantes ; il peut donc, lorsque ses poignées sont retournées au-dessous de l’instrument, donner attache à un tracteur semblable à celui de la figure 28; enfin on peut y

passer des lacs dans une ouverture qui serait pratiquée sur le bord de la cuiller de chacune des deux branches, et disposée comme celle qui est représentée dans la figure 38 par la lettre 0. Ces lacs pourront servir à faire des tractions semblables à celles qui ont été figurées plus haut (voyez fig. 31).

En résumé, le forceps de la figure 35 a une ressemblance complète avec

Fig. 32. — Forceps construit sur les mêmes données que le forceps précédent. Seulement les cuillers de l’instrument sont, ici, plus courtes, et la hauteur du forceps moins considérable. Ce forceps est représenté appliqué au détroit supérieur.

AB. Axe du détroit supérieur et ligne de traction. — D. Extrémité des poignées mobiles terminée par une saillie en forme de bouton de chemise sur lequel on peut fixer très-simplement un tracteur. — M. Poignées mobiles que l'on peut fixer à volonté dans différentes directions.

tous les forceps à poignées mobiles que j’ai précédemment figurés, mais il diffère de la plupart d’entre eux, en ce que sa hauteur est moindre. En effet, dans ce forceps, la distance comprise entre la ligne de traction et la face inférieure de la branche à pivot, au niveau de l’articulation, n’est que de 5 centimètres environ.