MARS

Le pouls restait rapide. Deux nouvelles hémocultures et

tombait en lysis. Du côté de l’intestin il n’y avait tou- | jours que de la constipation. Dans les jours suivants, l'amélioration s’accentua, spontanée, peut-on dire, le: traitement ayant consisté à soutenir le cœur par des in-. jections d'huile camphrée. Le 28 décembre, 16 jours

un séro-diagnostic étaient encore négatifs. La tension artérielle était basse: Le 6° jour de l'entrée à l'hôpital, l'état général nous semblait meilleur, la prostration moins grande, la submatité atténuée au sommet droit. Une otorrhée commençait, unilatérale, expliquant la

surdité, constatée le 1 jour. De gros râles humides étaient maintenant disséminés dans les deux poumons.

Ils restaient plus accusés au sommet droit. La fièvre

après l'entrée, à l'hôpital, l’apyrexie était complète, les râles avaient considérablement diminué et devaient dis-

paraître trois jours plus tard. Le séro-diagnostic était

toujours, négatif. Il ne devenait positif au r/200 à lEberth que le 4 janvier 1922, venant ainsi confirmer la première impression. À ce moment il restait fort peu de signes d'une lésion pulmonaire. Par un examen at-

tentif on pouvait noter une inspiration un peu rude et

une expiration très légèrement soufflante au sommet droit. A la base du même côté, il y avait encore de l’obscurité respiratoire. En arrière la percussion était partout normale ; en avant on trouvait à droite une résistance sous le doigt. L'enfant avait été fortement tou-

chée par l'infection éberthienne ; des éscarres étaient

eo

apparues, et l’état général ne s’améliora que lentement. . Le £o janvier 1922 une nouvelle cuti-réaction à la tuberculine était positive. Une réaction de fixation donnait le même résultat, mais ce procédé est encore trop récent pour que l’on puisse ici en tirer une conclusion. A la radioscopie nous trouvons les deux poumons absolument normaux ; les deux sommets s’éclairent parfai-

nique E he est. plus grande

a done à un “emphysème qui, pour être léger, n

pas moins: contain - Voici Ja feuille. de

rrl ol &l ele ui sr] +

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ment, ne conclusions pouvons-n -nous tirer se C que nous nous proposons maintenant d’ examiner. Rés 1- mons d'abord ces deux histoires à à grands traits. Re Dans le premier cas, la malade entrait au “bout. d'un mois. dé maladie avec Fe rs de de a

craignant une issue rie à brève Frs Na

À apps par un délire tra marqué. ee état de l° enfant, était lamentable, l’amaigrissement | extrême. Nous trouvions | à l'examen plusieurs foyers de congestion et, au sommet * droit, percussion et auscultation révélaient un foyer que É l’on pouvait croire tuberculeux. Tout de même, ce délire, . la diarrhée, constatée depuis l'entrée à l'hôpital, nous

incitaient à faire faire un séro-diagnostic qui. fut ee. .

Sous l'influence de l'alimentation l'enfant, entrée. ca- Æ

chectique, s améliorait très rapidement. Une fois guérie,

son Sommet droit gardait une rudesse inspiratoire. Notre seconde malade, après une période D qui paraît avoir été prolongée, entra à l’ hôpital au 19° a jour environ de sa période d’ état. Suivie par un néde | MAI vue par un HHÉSCUL des hôpitaux, elle nous fu %

envoyée avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire __ aiguë. Une légère réaction méningée, attribuée plus tard

à une otite, avait fait craindre une localisation ménin- gée du bacille de Koch. D'autant plus que l'en-

fant, qui s'était peu à peu et considérablement amai- grie, était atteinte d'une constipation opiniâtre. On trouvait à l'examen des phénomènes pulmonaires très. marqués, et, en particulier, au sommet droit, submatité, Pré respiration soufflante et râles humides. Ce fut la torpeur qui, cette fois, attira l'attention et fit envisager la possibilité d'une fièvre typhoïde. L'enfant n'était pas gènée dans sa respiration et ne crachait pas, ce qui cadrait mal

avec l’idée d’une tuberculose pulmonaire aiguë, Hémoculture et séro-diagnostic furent, négatifs à plusieurs re-

- prises et celui-ci ne devint positif qu’au début de la con-

valescence, 1 mois et demi après l'apparition des premiers symptômes prodromiques. Enfin, une radioscopie, suivie d’une radiographie nous assura que l'enfant était atteinte d’une adénopathie trachéo-bronchique. Uné cutiréaction à la tuberculine, positive, nous en indiqua la nature. | ; Dans ces deux cas, par conséquent, un séro-diagnos- “ tic nous prouva qu’il y avait eu infection éberthienne. Ceci est un point indubitable. Or, cette infection évolua * chez nos deux malades, surtout chez.la seconde, avec un : minimum de phénomènes intestinaux. Par contre, l'in- tensité des phénomènes pulmonaires et leur localisation prédominante au sommet avaient fait porter le diagnostic de tuberculose. Dans notre introduction et dans no-

tre historique nous avons vu que cette erreur de diagnos-

tic, au début d'une fièvre hote, a déjà äé signalée. ue Mais chez nos deux malades il nous semble qu’ il ÿ a. quelque chose de plus. Les phénomènes pulmonaires ne. survinrent pas au Cours d'une dothiénentérie, comme es.

les auteurs l'ont souvent signalé. Ils ne marquèrent pas uniquement le début de celte affection, ce qui fut. fréquemment noté, Dans les deux cas, l'infection éber- Fr thienne fut masquée par les phénomènes pulmonaires et pendant r,mois, pendant {oute la durée de la maladie, ils dominèrent la scène avec une intensité telle que les autres symptômes, très frustres d’ailleurs, .passèrent ina de perçus. Ce n’était donc pas un. incident survenant au cours de la fièvre continue, C ‘était cette fièvre elle-même : es se manifestant sous cette forme. Il ne s agissait pas d’ une. = ï ui es dothiénentérie débutant par une pneumonie et égarant. -le- diagnostic, ni d'une broncho-pneumoie surgissant au. a cours d’une typhoïde, ni d’une congestion pulmonaire apparaissant dans les mêmes conditions. Ce ne pouvait être non plus la résultante d'une association de Koch et De d'Eberth, car si celui-là avait eu une participation active ‘quelconque à l'affection de nos deux malades, il est certain que leur rétablissement et leur convalescence n’eussent pas été aussi rapides ni aussi complets. Le bacille d'Eberth fut donc probablement le seul auteur. de ces

congestions. Mais ce ne fut pas une simple congestion. du

sommet comme en signale le docteur Archarouni. On. . . DE . assista vraiment à une infection éberthienne à forme | broncho-pulmonaire généralisée, avec exagération des À rs Signes sthétoscopiques au sommet droit. L'absence de re- D cherches bactériologiques précises, nous dira-t-on, nous

empêche d'affirmer ce diagnostic. Pourquoi n'y auraitil pas eu association microbienne ? Il nous paraît logi-

que d'admettre que le bacille d'Eberth fut seul en cause, parce que les phénomènes pulmonaires résumèrent, pour

ainsi dire, toute l'infection, en marquèrent le début, et

ne disparurent qu'avec elle.

Il s’agit donc, à notre avis, d'une fièvre typhoïde à for-

.me pulmonaire avec exagération des signes (totoxopi-

ques pseudo-tuberculeux à l’un des sommets, le droit dans les deux cas.

Nous avons vu, chémin faisant, comme il est difficile d'affirmer cliniquement ce diagnostic, Un des signes de la typhoïde, isolé, perdu au milieu des symptômes pseudo-tuberculeux, peut seul parfois mettre sur la voie : tantôt c'est l'anéantissement du malade, comme ce fut le cas pour Mlle D. R. ; tantôt Je délire, plus rare chez les bacillaires, qui demeurent en général lucides ; parfois une diarrhée fugace, intermittente ; parfois c’est un signe négalif : l'absence de crachats chez une malade qui, tuberculeuse évolutive, cracheraït selon toute vraisemblance. Ainsi, le diagnostic clinique n'est-il souvent, dans ces cas, qu'un diagnostic d'impression. Quand on a eu la chance de surprendre un de ces signes, quelquefois passagers, on peut avoir recours aux recherches bactériologiques. Encore allons-nous voir qu’elles ne donnent pas toujours une certitude. REZ

L'hémoculture, moyen sûr, doit être faite dans les dix

premiers jours de l'infection. Passé ce délai, elle n’a plus

de valeur si elle reste négative. Or, nous avons vu par ‘ notre seconde observation qu'il est des cas où rien, dans

tiquer celte cer che. chez tous les. enfants q qui

Fe

a cent une bronchite ou chez he l'on « crai int. n. berne ra

de es » c' est te qui nous permit d'affir.

‘mer ee le ue ee notre première mala-

janvier, es l apyrexie. était pe que r enfant 6 en-

trait en convalescence, alors que les premiers . mes du mal remontaient à la mi- novembre. M. Je Pro- a fesseur Nobécourt croit cette réaction aussi: précoce | chez l'enfant que chez. l'adulte. Beaucoup d'auteurs au.

contraire, ont signalé que le s séro-diagnostic. peut être . très tardif chez l'enfant. Le cas de Mlle D. R semble leur. Ê donner raison. Nous avons eu plusieurs occasions | de | constater ce fait dans le service de M. le docteur Avira < gnet. Il semble donc impossible de se baser sur un sérodiagnostic négatif pour écarter l'idée de. dothiénentérie, | au moins pendant la durée de l'infection et de la fièvre. Hémoculture et séro-diagnostie, ces deux ‘moyens clas-

siques de laboratoire, pee dans 1e, à PrARIqRe Res

TR

ve

sont donc incapables, dans certains cas, d'apporter un éclaircissement. N'y a-t-il pas un autre moyen ?

Nous écartons la diazo-réaction d’Ebrlich qui s'observe dans plusieurs autres maladies et, en particulier, dans la phtisie aiguë. Chez un malade que l’on soupçonne de tuberculose pulmonaire évolutive aiguë, un examen des crachats s'impose. Si, après homogénéisation, on ne dé-. couvre à plusieurs reprises aucun bacille de Koch, il y a de fortes chances pour qu'il ne s'agisse pas de tuber- culose. Ce fut le cas chez nos deux malades. Alors intervient une nouvelle recherche, délicate, qui n’est pas encore entrée dans le domaine de la pratique journalière, 2 mais qui pourrail rendre de très grands services dans le diagnostic des typhoïdes à forme pulmonaire : c'est la recherche des bacilles typhiques dans les crachats. Au cours de notre historique nous avons dit que plusieurs auteurs l'avaient préconisée. Bancel, dans sa thèse, a montré que ce moyen de diagnostic donne d’excellents résultats. On peut donc essayer d’y avoir recours quand hémoculture, séro-diagnostic et recherche de Koch dans les crachats sont négatifs.

Quant à la cuti-réaction à la tuberculine, positive, chez ces grands enfants, elle signifie seulement qu'ils sont bacillifères ; négative, chose rare à l’âge qu'avaient nos malades, le fait peut relever d’une anergie au cours d’une bacillose évolutive sévère, ou d’une fièvre typhoïde. On ne peut donc pas s'appuyer sur cette réaction. | Nous avons déjà signalé plus haut, au sujet de la réac-

tion de fixation à la tuberculose, la part d’imprécision

ooaliée ti de Dico: sur “apparl, Re — plus particulièrement à l’un des sommets ? + N'est-ce-pas : le moment de rappeler ce qu ‘écrivait. M. le: Professeur

le |! Nobécourt : «€ La congestion pulmonaire est liée souvent |

alors à l'existence d’une lésion tuberculeuse Jatente du se ‘poumon où des ganglions trachéo-bronchiques ? » Nous Ca avons vu que nous pouvions, chez nos deux malades,

écarter l'idée d'une bacillose évolutive. Par contre, dunes

les deux cas, il existait une adénopathie trachéo-bronchi- Se

que constatée cliniquement et vérifiée sous l'é écran pour 2x

Mile D. R. Chez z celle-ci, la si réaction dévenue ne

| dents de L'enfant o on ne le que use F. en che. N’est-il pas logique d'admettre, comme c'est l'avis de M. le docteur Aviragnet, que cette adénopathie fut un point d’ appel, une cause favorisante de cette localisation

éberthienne » Celle-ci est beaucoup plus fréquente chez l'enfant, Or, l'adénopathie trachéo-bronchique est pré. cisément un incident de l'enfance. Voici comment M. 1e

Professeur Nobécourt explique cette relation

c Le “ % F3 « Chez l'enfant, pour qu’ un processus congestif | ou. nr

une bronchite se localisent : au sommet, il faut, en géné ral, un facteur prédisposant. - L'adénopathie trachéo- Fe bronchique, par les compressions vasculaires Où nerveu- ts a :

Es

ses qu “elle exerce au niveau du hile, réalise un. de ces!

te de tte que ces affections du sommet, tout en.

n'étant pas elles-mêmes tuberculeuses, peuvent être conre par une ‘adénopathie trachéo-bronchique tr, berculeuse, ou même Par une Den lésion tuberculeuse

fixée au sommet ».

Restent le pronostic et le traitement. Le pronostic est. bon. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que ces formes de la typhoïde évoluent généralement vers la

guérison. Nos deux malades, bien que fortement touchés

par l'infection, confirment cette opinion. Nous ajoutc-

rons que les phénomènes pulmonair es régressent avec une

rapidité particulière à la fin de la maladie. On est tout

surpris, après les avoir vus si intenses, si persistants, de. - les voir disparaître en quelques jours. M./le docteur Ar- -charouni concluait Jui aussi à un pronostic bénin, mais Je sommet atteint de congestion au cours de la dothiénentérie, restait, à son avis, affaibli. Nous nous demandons s’il n’y a pas là une erreur d'interprétation. Nous venons

de voir en effet qu'une adénopathie trachéo-bronchique ou une lésion pulmonaire latente, pouvaient jouer un rôle de cause favorisante et provoquer cette localisation des

bacilles typhiques. Deux auteurs admettent cette hypothèse. Le sommet ne resterait donc pas affaibli à la suite

de la typhoïde, mais ce sommet affaibli aurait amené la

localisation pulmonaire de la fièvre éberthienne, Ge se-

rait le cas de Mile D. R. puisque radiographie et cuti-

réaction semblaient affirmer une tuberculose latente,

préexistant à la fièvre typhoïde.

: Quant au traitement, bains et er CPR ee né sont

certes pas contre-indiqués. Toutefois, si l'état général

eh.

vaut s'en eme aux « emloppements 0 où même s Le

h M. ayant. même Ir UE de Ja température. cc Je 4 “forces sont très diminuées, il est Sériain Lt ‘elle ee agh Ë

“ de qui en pou de sema

bonpoint.… FAIRE ee

: tent et évoluent te pendant HG et cree semaines | : e comme üne- tuberculose pulmonaire. Les phénomènes ii AE __testinaux sont frustres et les signes sthétoscopiques pale

| monaires ‘intenses, persistants, exagérés à l'un des som. he

Es mets, durent tout le temps de l'infection éberthienne. Ca