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l° Le-temps qui s’est écoulé depuis la blessure jusqu’à l'intervention.

2 Les conditions matérielles de cette intervention.

1° Le temps qui s'est écoulé depuis la blessure nous paraît avoir une importance capitale.

Certes des interventions tardives ont donné des succès, mais il n’y a qu’à lire les statistiques publiées et les pourcentages de mortalité opératoire pour être édifié. Les meilleurs résultats ont été obtenus par des opérateurs qui recevaient le blessé quelquefois moins d’une heure après son traumatisme dans des postes chirurgicaux avancés.

Nos mauvais résultats proviennent de ce que nous n’opérions que, 12 et même 24 heures le plus souvent, après la blessure, avec cette circonstance aggravante que des transports multiples avaient brassé dans l’abdomen le contenu septique échappé des plaies intestinales. L'idéal paraît donc être le traitement de ces cas dans les postes avancés. Mais l’établissement de ces «antennes chirurgicales» est le plus souvent impossible, en raison de la configuration du terrain qui les expose au tir de l'artillerie. Le nombre de places dont elles disposent est restreint. Enfin, l’hospitalisation des blessés si près de la ligne de feu présente de gros inconvénients. Quoiqu'il en soit, si ces formations ne peuvent être que des exceptions, leur utilité a été très grande, on ne sau- . rail trop le répéter et leurs résultats très encourageants.

2° Les conditions matérielles de l'intervention.

Par conditions matérielles de l'intervention, nous entendons : un chirurgien rompu à la chirurgie abdo-

minale, une stérilisation parfaite, des soins post-opératoires minutieux.

Notre stérilisation était excellente. Elle était d’ailleurs extrêmement surveillée. Nous avions pour les soins post-opératoires une équipe d’infirmiers de tout premier ordre. La plupart avaient par intermittence assuré le service d'un poste chirurgical avancé et avaient l'habitude des grands blessés. Tous, en tout cas, avaient reçu une instruction complémentaire consistant en cours et exercices pratiques, auxquels ils étaient astreints pendant les périodes de repos. Le seul point faible de notre organisation était que le grand nombre de blessés reçus nous forçait à travailler en équipes, chaque équipe faisant pendant ses heures de service out ce qui se présentait. Il n'y avait pas une équipe spécialisée pour la chirurgie abdominale. Opérant toujours avec des gants stérilisés, nous réduisions au minimum les inconvénients de ce système, le seul applicable lorsqu'on se trouve dans les conditions auxquelles nous étions soumis. Peut-être y aurait-il avantage, nous ne faisons qu’émettre une hypothèse; lorsqu'il y a deux ambulances chirurgicales dans un corps d'armée, à spécialiser l’une d'elles dans la chirurgie septique (les fractures compliquées, les gangrènes gazeuses, etc.) et à réserver l'autre pour la chirurgie aseptique (ventre, crâne). Il nous semble que cette conception réaliserait un progrès, car si en fonctionnement normal, il est encore possible de créer une équipe septique, une équipe aseptique, la chose est malériellement impossible dons les cas de fonctionne-

- ment intensif.

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Hormi les conditions d’asepsie rigoureuse, d'exécution parfaite, de soins post-opératoires intelligents et minutieux, la chirurgie intestinale est vouée à un échec certain. Reste la précocité de l'intervention. Elle est subordonnée « à la nature des combats et aux possibilités de la relève ». Ces deux facteurs nous échappent complètement. Toutes choses étant égales d’ailleurs on peut dire avec M. Tuffier « que les résultats des interventions pour plaies de l'abdomen sont bien moins favorables dans les périodes de grande offensive, quand les ambulances sont encombrées par l'afflux des blessés graves que pendant les périodes de calme relatif. »

Intervention. — Nous nous bornerons au cours de ce paragraphe, à définir la ligne de conduite que nous avions adoptée.

L'opération doit être immédiate. Il nous a paru de bonne pratique avant de la commencer d'injecter au blessé de l'huile camphrée, parfois même du sérum physiologique, de lui mettre des bottes ouatées ou tout au moins d’'enrouler ses jambes dans une couverture, puis de placer le blessé en position déclive.

A l’exception des plaies hépatiques nous avons toujours pratiqué la laparotomie médiane sus et sous-ombilicale qui nous a paru donner le jour le plus favorable. Pour les lésions hépatiques l’incision de Kohn est préférable. L’incision faite et le péritoine rapidement asséché, il faut procéder à la recherche de la lésion. Parfois elle saute aux yeux, car dans nombre de cas elle

est en regard de la plaie cutanée; souvent, s'il s'agit de plaies intestinales, on est attiré par le météorisme de certaines anses et leurs modifications de coloration. Quoiqu'il en soit, à moins d'indications spéciales, il faut se porter d’abord sur l'intestin qui est si souvent lésé. Si l'on voit une perforation, on l'aveugle en la suturant ou en la pinçant avec une pince à plateau. Il est de toute nécessité ensuite d'explorer méthodiquement l'intestin en commençant par une extrémité et en finissant par l’autre. Les perforations sont le plus souvent multiples, parfois extrêmement nombreuses (observation VI).

Le traitement des lésions est variable suivant leur nature, leur nombre et leur siège.

a) S'il s’agit de perforations isolées du grêle ou du gros intestin, l'entéroraphie est indiquée.

Si les lésions sont confluentes, s'il y a éclatement d'une anse ou lésions étendues d’une anse et de son meso la résection devient nécessaire. Elle est fort grave. On est forcé quelquefois de réséquer une grande longueur d’intestin, 20 centimètres (observation VIT), 30 centimètres (observation IX), 25 centimètres (observation X). Nous avions coutume de pratiquer des terminoterminales avec ousans bouton en raison de leur exécution plus rapide, car la rapidité de l'intervention est un gros élément de succès. Nous nous sommes même demandés, persuadés de l'importance de cette célérité d'exécution, si l’extériorisation pure et simple dans les cas de lésions nécessitant une importante résection ne serait pas à préconiser. Malgré qu'il en existe de nom-

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breux cas de guérison la résection est chose tellement sérieuse que nous ne pouvions pas ne pas nous poser cette question. À d’autres plus qualifiés que nous d'y répondre.

b) S'il s’agit de lésions de l'estomac le traitement est le mème que pour les lésions isolées de l'intestin :la

suture.

c) S'il existe des lésions hépatiques, plaies ou déchirures étendues, la suture avec du gros catgut donne de bons résultats. Si la lésion est inacessible le tamponnement par mèches est la seule ressource (observation XIII, six mèches).

d) Nous n'avons pas observé de lésions spléniques. Elles peuvent commander la splénectomie.

e) Les plaies du mésentère seront suturées et ligaturées si les mésentériques sont blessées.

J) Les lésions des organes sous-péritonéaux, rein, vessie, gros vaisseaux pariétaux soulèvent des problèmes particuliers.

Nous n'avons jamais observé de lésions rénales, ni de lésions des gros vaisseaux. Nous n'avons vu qu'une fois une plaie vésicale que nous avons suturée. Le blessé est mort rapidement en raison des lésions étendues qu'il présentait (Observation V).

Au cours de ces diverses manœuvres, on a quelquefois la chance de tomber sur le projectile, ce qui est, une circonstance heureuse. Ce n’est pas la règle.

Il est entendu que si le blessé est porteur d’une hernie épiploïque, il ne faut pas enfouir celle-ci, mais

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exciser le tissu hernié avant de commencer l'intervention.

Lorsque les lésions intrapéritonéales ont été réparées, il est bon de faire la toilette de l’abdomen, en l'asséchant et en y versant de l’éther.

Il faut ensuite drainer. Nous avions coutume de placer deux draias, un dans le Douglas, un au voisinage de la lésion.

Nous refermions en un plan la paroi au moyen de fils de bronze, laissés au minimum 10 jours. Nous avons observé une éviscération secondaire après l’ablation des fils ; nous les avions pourtant laissés 10 jours en place. (Observation XI).

Nous n'insistons pas sur les soins post-opératoires : Diète absolue. Sérum rectal, huile camphrée. Position de Fowler dont la réalisation est aisée dans une ambulance, pourvu que la surveillance soit active.

Lorsqu'un blessé de l'abdomen parvient à l'ambulance 36 ou 48 heures après sa blessure et qu’il se trouve en état de péritonite, on peut tenter une intervention restreinte consistant en drainage et contre-ouvertures. Les résultats en sont lamentables.

Il vaut presque autant s'abstenir de toute intervention. Mais comme ces blessés sont voués à une mort lente et souvent douloureuse il ne faut pas être parcimonieux de morphine.

Le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen est très grave.

La multiplicité des organes frappés est un facteur important de gravité, qu'il s'agisse de plaies thoraco - abdominales ou de plaies de l'abdomen

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associées à des plaies des membres (observation III).

Si l’on ne considère que le viscère atteint, les plaies digestives paraissent de beaucoup les plus sérieuses, l'irruption du contenu intestinal dans le péritoine compliquant et aggravant de beaucoup la situation. Les plaies digestives multiples, celles nécessitant une résection étendue semblent particulièrement graves.

Enfin et surtout Le nombre d'heures écoulées depuis la blessure commande en grande partie le pronostic. Au delà de 12 heures les résultats opératoires sont franchement mauvais. |

Avec M. Rochard nous pensons que l'agitation pré et post-opératoire est un signe défavorable.

Il'est permis d'espérer une évolution favorable lorsque le blessé est en bon état le 5° jour, l'issue fatale se produisant le plus souvent avant cette date. Pourtant le blessé de l'observation IT a survécu 6 jours à son opération, sans jamais d’ailleurs avoir rendu de matières ni de gaz.

… Quoi qu'il en soit, le pronostic. doit: être considéré comme à peu près fatal en dehors de l'intervention. Celle-ci permet à coup sûr de procurer la guérison d'un nombre appréciable de blessés qui auraient succombé, à condition toutefois que l'opération puisse être pratiquée dans des conditions favorables de milieu et de précocité opératoire. C’est assez pour qu'on soit en droit d'intervenir systématiquement dans les cas de plaies pénétrantes de l'abdomen sans se laisser décourager par des insuccès quelquefois répétés. Malgré les très belles statistiques dont s'orne la littérature médi-:

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cale, il faut bien savoir que c'est souvent une chirurgie décevante. Le chirurgien qui aura réussi quelques cas de guérison n'aura perdu ni sa peine ni son temps. Ils lui donneront à coup sûr plus de satisfaction que la thérapeutique des bras croisés.