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donne à son muscle le malade lui-même pour l'essuyage incessant de sa paupière où déborde les larmes. De plus,

cet écoulement perpétuel mouillant sans cesse la peau de la paupière, irritée par le mouchoir, amène fréquemment l’eczéma de la région. Cette paupière inférieure que nous savons pauvre en fibres élastiques (Alfieri) si elle s'eczématise, devient de moins en moins souple ; bientôt son élasticité :n’abscrbera plus les sollicitations qui lui

viennent d'en bas, quand la bouche bâille largement, bien

tôt encore sa rétraclion se poursuivant, elle tirera en avant les points lacrymaux et le bord libre. À partir de ce moment, même si le cours naturel des larmes devient possible dans la partie inférieure du ccenduit, l’ectropion nen suivra pas moins sa marche inévitable.

© Nous considérerons que l’ectropion est pratiquement consitué lorsque la paupière ayant suffisamment basculé en avant, ou toute autre cause agissant, les points lacrymaux ne regardent plus en arrière mais en haut, et ne peuvetnt plus remplir leur tâche d’orifice destiné à l'absorption dés larmes. Avant ce stade, quelle qu’en soit encore la cause, l'ectropion sera dit latent et pour le mettre en évidence, il faut avoir recours aux artifices que nous nous proposons de décrire.

DESCRIPTION DE DEUX PETITS SIGNES POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DE L'ECTROPION LATENT

Après les dispositions anatomo-physiologiques qui le conditionnent, nous avons vu dans quels états pathologiques se rencontrait l’ectropion latent, et nous savons l’importance de son diagnostic précoce.

C'est précisément pour le dépister de Ne heure que le D' Cantonnet propose de faire exécuter au malade la manœuvre suivante qui met à l'épreuve la solidité de fixation de la paupière inférieure.

On prie le malade de regarder en haut, ue qu'il sera passible, et sans lever le menton de facon que la face reste facile à bien éclairer et à observer commodément,

On commande alors au patient d'ouvrir la bouche toute grande comme dans le bâillement.

Si la paupière est souple, l’orbiculaire normal, la traction exercée par l'orbiculaire des lèvres, abaissé et étiré, transmise par le zygomatique à l’orbiculaire des paupières et par la peau de la face à la peau de la paupière elle-même, sera compensée par l’élasticité des constituants palpébraux : la paupière inférieure restera en contact avec l'œil, ainsi que nous l'avons expliqué au chapitre de physiologie.

Mais qu'il y ait déficience, pour une des raisons déjà exposées dans les moyens de fixation de la paupière, que voyons-nous?

Alors que, la bouche fermée, le sujet avait ses deux fentes palpébrales d'aspect identique et normal, dans 1 exécution de la manœuvre prescrite, nous voyons la paupière inférieure abandonner son contact avec la scléro-

ae. NE

tique, et un ectrepion léger, latent jusque-là, apparaître nettement.

Evidemment, comme il ne s'agit que de petits relâche-

ments palpébraux, les ectropions ainsi constitués sont minimes. La paupière. ne bâille guère de plus d'un millimètre ou un millimètre et demi. C'est déjà suffisant et très précieux pour le diagnostic qui nous préoccupe.

Cet écartement palpébral en outre, est le plus Souvent unilatéral. Il est rare que les deux paupières présentent à la fois et en même temps le même degré de laxité. Un des yeux sert donc de point de comparaison.

C'est là le premier des signes sur lesquels le Dr Canton: net a attiré l'attention. C’est le plus fréquemment observé, il se produit quelles que soïent les causes qui diminuent la fixation palpébrale. Tout se passe comme si la peau du

visage et les régions superficielles avaïent, d'un côté, une

longueur déterminée et calculée trop juste. Tirées par la partie inférieure, elles abandonnent leurs at aches supérieures, étant trop courtes pour oceuper tout l'espace offert.

Le deuxième signe ‘met en évidence les déficiences

de tonus de l'orbiculaire des paupières. Il est donc plus

rarement rencontré que le précédent.

Disons à nouveau au malade de regarder en haut. Abaissons-lu alors fortement les deux paupières inférieures, en les Ti tirant vers le bas, à l'aide de deux doigts posés à leur partie inférieure, sur le rebord orbitaire. Nous æctropionnons ainsi artificiellement ses deux paupières.

Cessons alors notre double traction, et laissons les pau-

pières se rétracter. Le côté sain sert de témoin. Là. le retour en place s'effectue facilement et complètement. Mais

du côté où l’orbiculaire est déficient, ce retour est beau-

coup plus lent, en premier lieu, et la comparaison des deux vitesses est facile, puisqu'on voit les paupières commencer ensemble leur mouvement.

De plus, la remise en place de la paupière peut rester imparfaite. L'adhérence n'est pas rétablie entre la face postérieure palpébrale et le globe. Le bord libre ne revient pas au

SAN à

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#omntact complet avec la sclérotique, le cul-de-sac hiille légèrement, d’un demi ou des trois quarts d'un millimètre. Il semble que l’orbiculaire, fatigué, n’aie pu achever son effort. (

Cette fatigue du muscle, en certains cas, devient tout à fait évidente. Au lieu de ramener la paupière d’un mouvement aisé et régulier, il accomplit sa tâche par petits scubresauts successifs. Ces petites secousses rappellent exactement celles qu'on constaté du côté des droits externes ou internes des yeux, jlorsqu'au début ou à la fin d’une parésie, ces muscles ont quelques peines à accomplir leur tâche.

Dans le cas qui nous occupe, le phénomène n’a pas assez d’ampleur pour qu'on en puisse suivre ainsi les variations. Il est d’ailleurs le plus souvent net et bien facile à observer. Il traduit sans nul doute J'insuffisance du muscle de l’occlusion, l’orbiculaire des paupières. Nous

‘avons cité comme comparaison démonstrative le cas ana-

logue des muscles droits interne ou externe de l'œil, mais nous pourrions multiplier les exemples. On sait du reste, que les muscles, quand on sollicite d'eux l'effort maximum' dont ils sont capables, sont agités de secousses tétaniques près de leur limite de puissance. Il ne semble pas nécessaire d'insister longtemps sur ce point bien connu: Des soubresauts successifs de l’orbiculaire dans le cas étudié, nous apprennent que le muscle peine dans l’accomplissement de sa tâche normale et qu'il est bien près d'y être insuffisant. SX

CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES

De la constatation clinique des deux petits signes découlent des conséquences thérapeutiques. Il ne saurait être question des opérations réparatrices qu'impose l'ectropion muqueux. Leur présence détermine une règle de conduite qui est en quelque sorte prophylactique et qui a pour effet d'empêcher le développement d2 l'ectropion.

Dans le cas d’ectropion latent paralytique, il est bien certain que nous serons désarmés vis-à-vis des causes mêmes de l'affection. Il faut s’efforcer de maintenir la tonicité du muscle par des excitants électriques si on. dispose du malériel suffisant. On peut encore, par le port d’un bandeau bien appliqué pendant la nuit, soutenir la paupière défaillante et éviter le larmoïiement nocturne. Si cette paupière semble véritablement très relâchée, cn lui applique le procédé bien connu des raies de feu verticales sur sa face interne. Toutes ces thérapeutiques ont pour but d'éviter l’éversement des points lacrymaux au dehors. S1 le succès ne répond pas aux efforts, il reste la grande ressource de diminuer la production des larmes puisque leur écoulement n'est pas assuré. Il suffit pour cela d'enlever une partie appréciable de la glande paipébrale. On l'aborde facilement à travers la conjonctive qu'on. dissèque. On excise de cette glande au moins un centimètre cube de tissu glandulaire, et ce faisant, on sectionne les canaux excréteurs de la glande profonde. La sécrétion des glandes est considérablement diminuée, l’évaporation au niveau de la fente palpébrale suffit à empêcher l’épiphora. Il n'y a pas lieu de craindre, dans cette extirpation, d'enlever trop de tissus et de ne plus

ride

assurer l’arrosement normal de la cornée. Les glandes de la conjonctive à la rigueur assureraient seules ce rôle. La grande cause secondaire de l’ectropion, l épiphora, étant disparue, la déformation en général ne progresse plus et les raies de feu la font régresser.

Ce seront toujours les mêmes grandes hgnes qui nous guideront dans la thérapeutique des autres ectropions latents. Si notre sujet présente une bride cicatricielle qui nous fait craindre un éversement prochain de la paupière, agissons d’abord sur la cicatrice elle-même. Dans le cas léger, l’électrolyse de la peau cicatricielle, avec une élecitrode négative trempée dans l’iodure de sodium et appliquée sur la cicatrice elle-même, en se servant d'un courant de 5 miiliampères pendant dix minutes (ous les deux

jours nous à donné, à Cochin, de bons résultats. Bien, en-

tendu il ne peut s'agir, ici, que de cas très légers, au stade des signes de Cantonnet. Et dans ces cas encore, tout l'effort devra porter à éviter le larmoiement. On surveillera les voies lacrymales pour s'assurer souvent de leur perméabilité. Si l'écoulement devient impossible, on n'hésitera pas à extirper la glande. Enfin ‘on cherchera à amener une rétraction correspondante de la face interne palpébrale à l’aide des raies ignées.

Mais c’est surtout dans les cas d’ectropion latent lacrymaux, que nous pouvons espérer les succès définitifs. Ici l'ectropion est entièrement une complication secondaire. L'épiphora est tout. Il faut à tout prix s’en rendre maître.

On sait les très grandes difficultés qu'il peut y avoir à rétablir la perméabilité du conduit lacrymal récréci. Elles ne doivent pas arrêter le médecin. Là où les sondages,

J'électrolyse de Lagrange, Ja stricturectomie ont échoués,

il reste l'espoir des dacryocysto-rhinostomies, mais aussi, et bien plus simplement, de l’extirpation des glandes lacrymales. C'est au moins le procédé le plus facile à appliquer en tout lieu. Fe

-‘Ayant de formuler les conclusions de ce travail, nous citerons, à titre d'exemples, quelques-unes des observar

Me Sie tions d’ectropion au début, que nous avons eu l’occasion, de prendre à la consultation d'ophtalmologie de Cochin. Nous n’en citons que trois, il nous à, en effet, paru inutile d'en multiplier le nombre.