Deux Sarcomes au Début de Leur Évolution: Étude sur la Pathogénèse des Tumeurs

Aus dem Bullelin de l'Association française pour l'Etude du Cancer, 27e année, tome XXII, No 6, Décembre 1934.

Masson et Cie, Editeurs, Paris.

https://archive.org/details/1A41546709 0138

Etude sur la pathozénèse des tumeurs PAR

Michel JÉQUIER

Les cas de tumeurs malignes du corps thyroïde sont si fréquents dans la littérature médicale qu’il pourrait sembler inutile d'en publier un nouveau. Si je me permets de revenir sur un sujet si souvent traité, c’est que mon cas paraît présenter certaines particularités capables de pénétrer un peu la pathogénie du cancer. Wegelin (1), dans sa monographie magistrale de la pathologie thyroïdienne, discute à fond les tumeurs de cette glande et donne une revue très complète de la littérature s’y rapportant. Après lui, nombre d'auteurs (2) ont rapporté des cas de sarcome thyroïdien. Cependant, dans cette littérature si considérable, je n’ai pu trouver aucun cas semblable au mien.

De même, les sarcomes de la paroi intestinale ou du mésentère, les dégénérescences malignes de diverticules ou de kystes intestinaux se trouvent assez nombreux dans les revues de chirurgie et d’anatomo-pathologie (3). Leur étiologie, leur pathogénie ont été discutées plus d’une fois, aussi n’ai-je pas l’intention de revenir sur une question tant débattue. Je voudrais simplement montrer dans le cas que je présente ici, comme aussi pour le sarcome thyroïdien, une confirmation des théories de Fischer-Wasels (Francfort) (4), qui, mieux qu'aucune autre, viennent jeter un peu de lumière sur le développement du cancer.

Premier cas. — Sarcome de la thyroïde (1)

St. K., ancien employé des chemins de fer, 68 ans. Depuis de nombreuses années, ce malade est porteur d’un goitre unilatéral droit. Six semaines avant l’admission à l'hôpital, il remarque

(1) Observation résumée d’après les notes que je dois à. l’obligeance de MM. les Assistants de l'Hôpital cantonal de Bâle-Campagne à Liestal.

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une rapide augmentation du volume de son goitre qui s’accompagne de quelques étourdissements et surtout de dysphagie. Enfin apparaissent des accès de dyspnée qui amènent le malade à la consultation. Les deux dernières semaines qui ont précédé son entrée à l'hôpital sont marquées par des douleurs névralgiques d'apparition inconstante dans la région de l'oreille droite, irradiant vers la tempe droite. Dans l’anamnèse, pas plus que dans l’histoire familiale, on ne peut relever quoi que ce soit de frappant.

L'examen d'entrée montre un homme amaigri, emphysémateux, porteur à droite d’un goitre formé essentiellement d’un noyau gros comme un œuf d’oie. Celui-ci dépasse d'une part légèrement la ligne médiane, d’autre part le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sa surface est arrondie, régulière et lisse ; la peau ne présente qu’une faible mobilité sur la tumeur. Au palper, on a l’impression que la tumeur infiltre les organes voisins par son bord postérieur. Ce noyau descend jusque sous la clavicule et présente peu de mobilité à la déglutition. De plus, la tumeur présente une fluctuation très nette qui justifie la ponction exploratrice faite peu après : celle-ci ne ramène que peu de sang, très foncé et épais. Enfin, le malade présente du côté droit des symptômes d’irritation du sympathique cervical : léger exophtalme avec dilatation pupillaire.

Quelques jours plus tard, à cause des douleurs et de la dysphagie, on se décide à intervenir chirurgicalement. L'opération faite sous anesthésie locale est cependant très douloureuse. La tumeur montre de nombreuses adhérences avec les organes voisins : elle s’insère jusque dans l’ouverture thoracique supérieure. A cause de ces adhérences et des douleurs, on se borne à ôter le kyste, suturer la plaie thyroïdienne et refermer les plans superficiels.

Suites opératoires normales. A la sortie, les douleurs ont disparu, dysphagie et dyspnée ont diminué. Le malade se sent bien, il augmente de poids.

Nous avons donc à faire ici à un goitre kystique malin, dont le diagnostic clinique est confirmé par l’opération, puis par l’examen histologique. La pièce opératoire (E.N. 2075/34) est un noyau goitreux presque entièrement kystique (voir fig. 1), de la grosseur d’un œuf de poule. Macroscopiquement ce kyste a une paroi fibreuse d’aspect tendineux où on ne peut distinguer aucun tissu thyroïdien normal. La cavité est remplie de sang liquide

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très foncé et de masses sanguinolentes et nécrotiques. L'image histologique est celle d’un pseudo-kyste hémorragique banal : une paroi fibreuse très dense, partiellement hyalinisée, très pauvre en noyaux. Dans ses parties externes, il y a encore de nombreuses vésicules colloïdes atrophiées et, par places, de petits infiltrats Ilymphocytaires, indiquant une légère réaction inflammatoire chronique. La cavité elle-même est remplie de sang, de fibrine et de masses nécrotiques. Une coloration des pigments

EG. 1. —.-Kyste thyroïdien, a, à, «&”, paroi fibreuse ; b, b’, bourgeon sarcomateux ; €, €, €”, ec”, dépôts fibrineux plus ou moins adhérents à la paroiï. Le reste de la cavité est rempli de sang liquide,

ferriques montre de très abondants dépôts dans la capsule fibreuse. En un point très limité de cette paroi, les tissus montrent une disposition toute différente : la capsule se transforme en un tissu plus lâche, plus riche en cellules et dont les fibres ne présentent plus la disposition parallèle du reste de la coque. Les fibres collagènes deviennent plus rares. Enfin les cellules elles-mêmes présentent des caractères très différents des fibroblastes évolués du reste de la paroi ; leurs noyaux sont beaucoup plus grands et riches en chromatine. La plupart restent des noyaux fusiformes, cependant on peut voir aussi quelques cellules géantes à noyau arrondi. Les mitoses sont nombreuses, de même que les formes pathologiques : cellules polynucléées et de dimensions très variables, mitoses monstrueuses. Ce tissu nette-

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ment sarcomateux s’infiltre dans la profondeur entre les vésicules colloïdes et ne se laisse plus délimiter du tissu fibreux propre de la glande.

Moins de deux mois plus tard, malgré un traitement radiothérapique, le malade revient à l’hôpital et meurt peu après. L’autopsie (S.N. 787/1934) pratiquée le 28-9-34 (Professeur Werthemann) montre tout d’abord une énorme tuméfaction du cou (tête d'enfant) ayant ulcéré la peau sur une surface d’environ 6 cm. de diamètre, où apparaissent des masses sanguinolentes. Du rapport d’autopsie je ne retiens que ce qui nous intéresse plus particulièrement : cette grosse tumeur est adhérente à la peau et infiltre diffusément tous les organes du cou. Les veines jugulaire externe gauche et jugulaire interne droite sont thrombosées, les replis aryténo-épiglottiques sont fortement œdématiés. La trachée est entièrement noyée dans la tumeur ; sous sa muqueuse on voit de nombreux nodules néoplasiques dont l’un a perforé et abondamment saigné dans la lumière. Les deux poumons présentent de nombreuses métastases souspleurales. Les autres organes, de même que les os, sont libres de métastases.

Histologiquement la tumeur cervicale est très riche en ceilules ; celles-ci sont essentiellement fusiformes, avec noyau allongé. D’autres cellules ovales sont plus grandes. Plusieurs cellules géantes, souvent polynucléées, sont visibles. Les mitoses bi ou multipolaires sont particulièrement nombreuses. La coloration du tissu conjonctif (selon Heidenhain) montre un très fin réseau fibrillaire que la coloration à lacide picrique (van Gieson) ne révèle pas. Dans les métastases pulmonaires on retrouve la même image, mais ici la malignité semble plus grande encore et le polymorphisme cellulaire est encore exagéré.

Comme on le voit, ce sarcome a eu une marche extrêmement rapide (3 mois 1/2). Cette évolution si maligne correspond au pronostic posé lors de l'examen de la pièce opératoire.

Je n’ai pas insisté davantage sur la trouvaille d’autopsie : il s’agit là d’un simple sarcome fibroblastique à croissance très rapide avec métastases pulmonaire et régionale. Ce qui me semble beaucoup plus digne d'intérêt est l’examen de la pièce opératoire décrite plus haut, montrant un stade de début de cette tumeur. Celle-ci est donc originaire d’un nodule sareomateux développé en un point très limité de la capsule fibreuse d’un kyste hémorragique banal de la glande thyroïde.

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Deuxième cas. — Sarcome intestinal (1)

EL J:; 49 ans, employé des chemins de fer.

Ce malade est amené à l'hôpital pour opération d'urgence ave: le diagnostic d’appendicite aiguë. Depuis deux ans cet homme souffrait de crampes abdominales avec sensation pénible de tension dans le bas-ventre, apparaissant surtout lorsqu'il était couché. Subitement il fait des symptômes d’appendicite aiguë qui l’amènent quelques heures plus tard sur la table d'opération. ‘Dans son anamnèse on relève seulement, 12 ans auparavant, une cure radicale de hernie inguinale. Cet homme était en parfaite santé, travaillant normalement jusqu’à cette crise.

Status d'entrée : vomissements, douleurs dans le bas-ventre avec forte défense, surtout à droite. 8.000 leucocytes, état de nutrition normal. L'opération (Prof. Iselin) ne révèle que des changements insignifiants de l’appendire, incapables d'expliquer les symptômes aigus qui ont valu ce diagnostic. Une exploration plus complète de la cavité akdominale permet de découvrir une tumeur grosse comme deux poings, emprisonnée dans le petit bassin. Son origine n’est pas reconnaissable. Après avoir libéré les adhérences qui la retiennent aux organes voisins, on arrive à la luxer en dehors. C’est une tumeur siégeant sur la convexité d’une anse grêle (jéjunum supérieur) adhérant fortement au grand épiploon. Elle est réséquée avec 25 cm. d’intestin. Suites opératoires subfébriles pendant 8 jours, puis guérison complète après un mois.

La pièce opératoire (E.N. 1780/34) est un kyste gros comme les deux poings à paroi fibreuse ; son contenu est formé de sang très foncé et de caillots sanguinolents adhérant plus ou moins à la paroi (v. fig. 2). Il est en communication par un orifice minuscule avec la lumière intestinale. Dans la région de son insertion sur le grêle, sa paroi est légèrement bourgeonnante et nettement épaissie. Enfin la muqueuse intestinale ne présente aucune infiltration et le calibre de l'intestin n’est pas altéré. L'examen microscopique de ce kyste nous donne le tableau suivant: la majeure partie de sa paroi est formée par une coque fibreuse très dense à fibres collagènes partiellement hyalinisées et pauvre en cellules. Il n’y a pas trace de revêtement épithélial. A l'endroit

(1) Les notes cliniques et le procès-verbal d'opération ont été aimablement mis à ma disposition par M. le Professeur Iselin, que je remercie.

de son insertion sur l’anse intestinale, la paroi du kyste change de caractère : elle s’épaissit et devient bourgeonnante., Le tissu est ici extrêmement riche en cellules et présente une absence complète de tissu interstitiel. Les cellules présentent un certain polymorphisme : ia plupart d’entre elles sont cependant des cellules allongées avec noyau en bâtonnet assez trapu. Celui-ci

Fig. 2. — Kyste intestinal. a, paroi intestinale avec valvules conniventes ; b. tissu sarcomateux ; ç, autre région infiltrée par la tumeur ; d, paroi

, fibreuse du kyste ; e, cavité kystique à contenu hémorragique. A noter les cloisons que la paroi fibreuse envoie entre les nodules tumoraux (en b). A l’endroit de l’insertion sur l'intestin, la tumeur infiltre la paroi.

est très riche en chromatine ; dans beaucoup de cellules on voit aussi des formes de division monstrueuse. Dans le protoplasma de quelques-unes des cellules fusiformes, Ia coloration trichromique (selon Masson) permet de voir de très fines fibrilles parallèles au grand axe de la cellule. Ce tissu sarcomateux n’infiltre que très peu la paroi du kyste : celle-ci est généralement intacte et envoie des cloisons fibreuses entre les lobules tumoraux. Çà et là cependant la paroi est débordée et le néoplame envahit même

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en un point la tunique musculaire de l'intestin. La muscularis mucosæ, elle, est partout intacte, de même que la muqueuse intestinale. Quant à l’orifice de communication entre la lumière intestinale et la cavité kystique, il m'a été impossible de Pétudier microscopiquement : il est signalé dans le rapport d'examen macroscopique mais la tumeur a été coupée de manière qu’il fut impossible de le retrouver ensuite. Ceci d’ailleurs n'a qu’une importance secondaire, les autres endroits examinés nous révélant assez clairement les rapports de ce sarcome avec le voisinage. De tels kystes de la paroi intestinale sont des raretés et Ia littérature n’en cite que peu d'exemples (5) !. La situation de celui-ci sur la convexité d’une anse grêle et d’autre part la communication existant entre l'intestin et la cavité kystique, me font admettre le diagnostic de diverticule intestinal, non pas diverticule de Meckel (ce kyste est situé sur le jéjunum supérieur) mais un diverticule quelconque, comme on en rencontre quelquefois. Le fait qui m'intéresse particulièrement, c’est l’hémorragie qui s’est produite dans ce diverticule, le transformant en un gros kyste hématique. Quel est le phénomène qui a déclanché cette hémorragie, il est bien difficile de le dire : torsion, stase ou n’importe quel autre trouble vasculaire ?.

En résumé, nous sommes de nouveau en présence d’une hémorragie survenue dans une cavité limitée, la transformant en pseudo-kyste hémorragique. Ici encore, en un point très limité est apparu un bourgeonnement tumoral à forme de sarcome myoblastique.

Troisième cas. — Sarcome de la cavité pleurale

Scheidegger a publié en 1932 (6) une observation qu'il me semble intéressant de reprendre ici à cause de la similitude qu’elle présente avec les deux cas décrits ci-dessus. C’est en son genre le seul cas que j’aie pu trouver dans la littérature. Il s’agil d’une femme de 49 ans amenée à l'opération pour résection cosiale et drainage d’un exsudat pleural très abondant dont l’origine était fort peu claire. Radiologiquement, le diagnostic de kyste à échinocoque semblait affirmé, mais aucun examen clinique ne le

(1) V. en particulier les « cas opérés » 4 et 26 de Lecène [51. (2) Ce cas est à rapprocher de celui de Quersel, cité par Lecène, qui présente à peu près la même image macroscopique et histologique.

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confirmait. À l’opération on ne retire de la cavité thoracique que peu de liquide séro-sanguinolent qui, examiné, ne permet pas de retenir le diagnostic de kyste parasitaire. Très rapidement l’exsudat se reforme, et peu après l'intervention la malade meurt d'insuffisance cardiaque aiguë. Je ne relèverai du rapport d’autopsie que les constatations relatives aux organes thoraciques : le poumon droit est normal mais œdématié, le cœur présente une légère dilatation avec forte atrophie brune. A gauche, la cavite pleurale est entièrement occupée par une grosse tumeur completement adhérente à la paroi thoracique. A la coupe, cette tumeur est formée essentiellement d’une grosse cavité remplie de caillots sanguins et de sang liquide. La capsule ne présente aucune solution de continuité, elle est formée d’un tissu fibreux très serré. Il reste encore un peu de tissu pulmonaire à la partie supérieure de ce kyste, entièrement comprimée par la tumeur. Du côté du diaphragme la paroi montre un nodule bourgeonnant formé de tissu fibreux moins dense. Histologiquement ce bourgeon est formé en partie de cellules géantes avec pycnoses nucléaires et mitoses atypiques nombreuses, en partie aussi de fibres collagènes disposées en tous sens. Scheidegger pose le diagnostic de fibrome du poumon ayant subi un ramollissement par hémorragies et dégénérescence sarcomateuse secondaire. En comparant ce cas avec ceux que je viens de rapporter, je préfère y voir un kyste — congénital ou acquis, probablement d’origine bronchique — qu’une ou plusieurs hémorragies ont considérablement dilaté et en un point duquel s’est formé un sarcome à cellules polymorphes. Ceci, comme on va le voir, est une interprétation plus satisfaisante de ce cas original.

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Ces trois sarcomes, si différents par leur origine et leur {ocalisation, présentent donc tous certains caractères communs :

1° Macroscopiquement nous avons à faire chaque fois à une cavité kystique — kyste thyroïdien, diverticule intestinal, kyste bronchique, rapprochés par le fait que dans la cavité kystique s’est produit une hémorragie. Tous les trois sont des pseudokystes, c’est-à-dire sans revêtement épithélial, dont la paroi est formée d’un tissu fibreux collagène partiellement hyalinisé.

2° En un point très limité de cette paroi est apparu un néo-

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plasme, encore très petit. Nulle part sur le reste de cette coque fibreuse on ne retrouve d’autres formations néoplasiques.

3° Tous trois sont des cancers conjonctifs à cellules fusiformes (fibroblastes et myoblastes) plus ou moins différenciées, ou polymorphes, présentant des caractères très nets de malignité (richesse en noyaux et polymorphisme nucléaire, monstruosités, mitoses atypiques, pauvreté en tissu interstitiel).