DES DIFFÉRENTS MODES DES ABCÈS

Sous le rapport des symptômes et de la marche, ils sont chauds et aigus ou froids et chroniques.

Des abcès chauds ou aigus.

Leurs causes sont celles de l'inflammation, de la suppuration aiguës; leurs caractères anatomiqiies ou matériels, ceux des abcès en général et plus particulièrement, quelquefois, une tuméfaction acuminée, en pointe conique, qu'on nomme leur sommet. C'est ce qui arrive quand ils sont sous-cutanés ou que le pus est proche de la peau qu'il amincit et rend plus saillante à l'endroit oii il tend à s'ouvrir une issue au dehors. La tumeur est alors ordinairement ten^. due, élastique, probablement par suite de l'état de rétraction des tissus enflammés, comme tend à le prouver la laxité des parois des abcès froids. Alors la tumeur peut être vibratile par la percussion et non fluctuante. Une fluctuation véritable s'y distingue au contraire quand la tumeur est molle et que le pus peut s'y mouvoir et y fluctuer. D'ailleurs la peau est plus ou moins rouge, parfois pâle au sommet oii elle est plus mince, et laisse quelquefois entrevoir la couleur du pus.

Sijmptômes locaux. — H y a sensation de douleurs, de chaleurs locales variables par leur intensité, quelquefois douleurs pulsatives, tensives, troubles fonctionnels des organes affectés quand les organes ont peu d'étendue ou que l'abcès en a beaucoup relativement à la leur, par exemple : troubles de la vision dans les abcès de l'œil ; de l'ouïe dans un abcès de la caisse; de la parole, de la respiration, de la déglutition dans un abcès du pharynx; de la voix et de la

respiration dans un abcès du larynx j de l'émission des urines dans un abcès de la prostate, etc.

Symptômes chronvoisins. — Engorgement plastique et œdémateux à la circonférence de l'abcès; quelquefois progression de l'abcès en bas par son poids.

Symptômes sympathiques. — ^ Variables; fièvre nulle ordinairement dans les très-petits abcès ; fièvre, au contraire, dans les grands, jusqu'à l'issue spontanée ou artificielle du pus qui l'entretient par l'irritation que cause sa présence, et la distension des parois du foyer. (Voy. Celse, 1. V, de Abcès. ^ n° 11.)

Marche généralement rapide depuis la suppuration jusqu'à l'ouverture de l'abcès, qui s'accomplit quelquefois spontanément, en quelques jours, parfois en quelques semaines, et est suivie de l'écoulement du pus et souvent de matières plastiques ou fibrineuses infiltrées dans le tissu cellulaire, et mêlées au pus. C'est ce que l'on voit si distinctement dans le furoncle, petite phlegmasie spéciale qui se termine toujours par suppuration, avec expulsion d'un bourbillon vermiforme. L'évacuation de l'abcès s'accomplit souvent par une seule ouverture ; mais il peut arriver que i'alcération progressive qui a amené la première issue continue après dans certains points amincis des piarois de l'abcès, et détermine d'autres perforations naturelles. Après l'ouverture, rapprochement et resserrement graduel des parois du foyer, d'abord par élasticité, puis par une contraction lente, toute vitale, puis parla rétraction de la cicatrice, qui met plus ou moins de temps à s'accomplir entièrement, mais qui souvent ne peut y parvenir. Alors l'abcès, rétréci dans son foyer et à son ouverture, reste fistuleux avec une ou plusieurs issues étroites par pîi s'écoule indéfiniment une quantité variable de pus, qui assujétit le malade à une infirmité dégoûtante, peu doulou-

reuse, mais où le froid, des violences extérieures, les mouvements, la fatigue d'un travail musculaire peuvent réveiller de temps en temps une inflammation plus aiguë, amener une suppuration plus abondante, et quelques-uns des accidents qui l'accompagnent et qui ont été décrits p. 121 et suivantes.

Le diagnostic caractéristique des abcès aigus formés est d'abord celui des abcès en général (V. p. 1 72-78); mais il est rendu facile par les caractères prononcés de l'inflammation aiguë, surtout par les douleurs tenstves, pulsatives, la fièvre et les frissons qui les précèdent, les accompagnent, par les caractères anatomiques de la tuméfaction, de la tension élastique ou de la mollesse et de la fluctuation qu'on y observe; enfin par la rapidité de leur marche. Néanmoins, il est toujours rendu fort difficile ou douteux par la profondeur du siège des abcès, par leur peu de volume, par la connaissance même de certaines maladies capables de les simuler et dont il faut s'efibrcer de les distinguer.

Diagnostic distinctif. — Ces maladies simulantes sont lin abcès froid , une tumeur sous-cutanée ou plus profonde, un encéphaloïde, des tubercules, une tumeur œdémateuse ou séroso-sanguine, un anévrisme, qui ne seraient ni les uns ni les autres accompagnés de chaleur, de rougeur et de fièvre, ou en seraient, au contraire, accompagnés. Dans le premier cas, le diagnostic ne permettrait pas de penser à un abcès chaud; mais si ces tumeurs, moins l'abcès dont j'ai parlé, appréciables au toucher sans être chaudes, étaient douloureuses spontanément ou par la pression, celles qui sont molles pourraient en imposer, sinon pour un abcès aigu, au moins pour un abcès subaigu, et ne pourraient être reconnues que par leurs caractères propres , qui seront exposés à leur

article particulier ou par une pooclion exploratrice. Celle-ci ne doit pas être tentée sur une tumeur pulsative, comme un anévrisme, à moins de précautions toutes spéciales. (V. Anévrisme, dans ce même volume.)

Si ces tumeurs étaient accompagnées d'inflammation locale, et surtout de suppuration ou d'abcès superposés, l'erreur serait beaucoup plus facile; mais dans le cas de pulsations isochrones à celles du pouls, dans le cas prévu de tumeur encéphaloïde, il faudrait, si l'on voulait opérer, se tenir prêt à agir suivant ces prévisions.

Si ces tumeurs étaient tellement profondes qu'on pût à peine les sentir, et que, cependant, elles eussent été précédées dedouleurs, de fièvre, de frissonsy et en fussent encore accompagnées 5 si même on ne pouvait sentir ces tumeurs, les symptômes, des troubles fonctionnels propres à une inflammation particulière, et des antécédents capables de déterminer des abcès pourraient faire supposer ou même reconnaître l'abcès. Enfin l'issue du pus au-dehors, par les orifices naturels du corps ou par une ouverture morbide, pourraient le faire reconnaître.

Le pronostic des abcès aigus est relatif à leurs caractères. Uniques, superficiels, peu étendus, les abcès n'ont pas de gravité; mais leur multiplicité successive, et surtout simultanée, l'accroissement de leur étendue, leur profondeur, surtout dans les viscères, dans le crâne, dont ils ne peuvent sortir, facilement du moins, les aggravent au point de les rendre mortels.

Traitement. — Il oe suffit pas de combattre l'inflammation aiguë par les antipblogistiques actifs pour prévenir la supjruration, il faut encore continuer après que la supf uration a commencé pour en dirai-

nuer l'étendue, si rengorgement inflammatoire circonférentiel est considérable. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'attendre qu'il ait entièrement disparu, et soit tout à fait fondu et mûr (serf cœtera etiam subcruda aperiri possunt. Celse, l. VII, c. 2, 15) pour ouvrir l'abcès. La résolution de l'engorgement plastique s'accomplira lorsque le pus s'écoulera librement au dehors, et que l'incision aura dégorgé les vaisseaux et les tissus par la saignée locale qu'elle provoque. La saignée locale et l'évacuation du pus sont alors deux puissants résolutifs. Il faut même ouvrir de bonne heure dans iès abcès du cou, de la gorge, pour éviter la suffocation (Roux, Dict. en 30 vol. ^ Aôcès) ; des parois delà poitrine, de peur de la pénétration du pus dans la plèvre (Fabrice de Hilden, J.-L. Petit, Gailisen)^ des lombes, de peur que le pus ne fuse dans le bassin; autour du rectum et à l'aisselle, à cause de l'abondance du tissu cellulaire, de l'excavation considérable et des fistules qui résultent de sa destruction par une vaste suppuration ; autourdes artères et des veines, parce qu'elles peuvent s'éroder, quoique la lymphe plastique les épaisisse le plus souvent; autour des tendons secs et grêles, parce que leur dénudation peut entraîner leur exfoliation ; près des synoviales articulaires, de peur que les abcès ne les ulcèrent et n'y pénètrent; partout oii il existe une grande tension et une sorte d'étranglement que l'élévation de la partie ne peut pas diminuer suffisamment.

Il faut, au contraire, ouvrir tardivement les parties oii la suppuration marche avec lenteur, comme les ganglions inguinaux, parce que l'irritation causée par la présence du pus hâte un peu la suppuration. Il faut souvent, même ici, exciter la suppuration par des topiques stimulants, suppuratifs, comme les emplâh^es, l'onguent de la mère, des vésicatoires même et

DES ABCÈS EN GÉNÉRAL. l&S

des caustiques pour accélérer la fonte de ces inflammations lentement suppurantes.

On ne doit d'ailleurs abandonner l'ouverture des abcès à la nature que lorsqu'ils sont peu volumineux, parce que les ouvertures spontanées son t souvent trop étroites, que le pus s'écoule difficilement, que l'abcès devient souvent fistuleux, que la peau en est parfois trop amincie, et qu'alors l'abcès marche lentement fers la guérison.

Pour ouvrir les abcès chauds, une lancette suffit s'ils sont petits comme une noisette; il faut un bistouri s'ils sont plus gros. Dans toutes les régions où l'on peut craindre de blesser une artère, il faut d'abord s'assurer qu'on n'y sent pas de battements artériels, afin de s'éloigner du vaisseau s'il est possible, et c'est presque toujours possible. En général, si l'on est exposé à blesser un organe sous-jacent qu'on doive ménager, il faut inciser de dehors en dedans^ couche par couche, en tendant la peau de bas en haut avec la paume de la main gauche, et de gauche à droite avec le pouce d'un côté et les derniers doigts de l'autre, ou en faisant un pli à la peau et même en soulevant les couches celluleuses sous-jacentes avec des pinces à crochet et les coupant en dédolant avec la lame du bistouri portée à plat dans la plaie jusqu'à ce qu'on soit parvenu au pus et que l'on puisse introduire une sonde cannelée sous la paroi.de l'abcès pour glisser un bistouri droit à dos rond dans la sonde et ouvrir convenablement le foyer. Je dis un bistouri à dos rond, parce que les angles du dos sont susceptibles, au lieu de glisser, de s'arrêter, comme deux tranchants, dans le fer de la aonde, d'obliger le chirurgien à un effort qui peut chasser le bistouri hors de la sonde et amener un malheur. Tout minutieux qu'il est, ce précepte est essentiellement pratique, et je m'étonne d'être le pre-

mier à le formuler. Les chirurgiens sabreurs riront de ces minutieuses et sages précautions; mais avec ces soins on n'ouvre pas, du premier coup, une hernie crurale, un anévrisme placé sous un abcès, on n'éblouit pas la multitude par la rapidité de ses évolutions, et on n'a pas de malheur à déplorer. Or, c'est bien quelque chose pour le malade.

Dans les cas oîi ces précautions sont inutiles, il suffit de tendre la peau comme nous avons dit, puis de prendre le manche du bistouri avec la paume de la main, les trois doigts allongés sur les côtés et le dos de la lame, de la plonger perpendiculairement vers la partie supérieure de l'abcès, puis de l'incliner sous un angle demi-droit et d'inciser de haut en bas, directement ou obliquement, à gauche ou à droite. L'incision doit être prolongée en ligne droite (Celse, 1. VU, c. 2), autant que possible, par les points les plus minces de l'abcès, et vers la parlie la plus déclive, de manière à favoriser l'écoulement du pus et à ne pas laisser de cul-de-sac qui puisse le retenir. Elle doit être, en général, à peu près aussi étendue que le foyer à ouvrir, à moins que l'abcès n'ait une grandeur par trop considérable. On raconte qu'un chirurgien, qui n'apas peur des souffrances de ses malades, en incisa un du grand trokanter à la malléole externe. J'avoue que je ne suis pas aussi hardi. J'ai eu à ouvrir cette année même, à la Charité, un abcès consécutif aux couches, qui s'étendait du pli de la fesse au milieu de la jambe 5 je me suis borné à faire quatre incisions de dix à douze centimètres les unes au-dessous des autres, j'ai fait passer des sétons de l'une à l'autre, et la malade a guéri en six semaines environ. G'^est un procédé semblable qu'il faut suivre dans les abcès trèsétendns.

Lorsqu'on n'a pas d'écueils à redouter, que l'on ne

peut blesser aucun organe important, ni gros nerf, ni gros vaisseau, dans un abcès, on peut l'ouvrir de dedans en dehors^ en prenant le manche du bistouri à pleine main, le pouce et l'index de chaque côté de la lame et le tranchant en l'air, puis en le plongeant obliquement dans l'abcès, le poussant devant soi la pointe en avant, le tranchant sous et contre la peau tendue en deux sens opposés au moyen de la paume de la main gauche, ou de la paume de la main et des doigts, comme je l'ai déjà expliqué plus haut. Alors on relève perpendiculairement l'instrument pour le retirer. On peut aussi ouvrir l'abcès contre soi, en prenant le bistouri comme une plume à écrire, en plongeani le bistouri encore obliquement, en le dirigeant et le poussant vers soi-même, le tranchant en l'air, contre la peau, pour le relever perpendiculairement en finissant l'incision.

Si l'on avait afiPaire à un abcès viscéral de la poitrine ou du ventre, il faudrait bien se garder d'y faire une large incision et de la faire trop tôt. La surface des abcès viscéraux contracte des adhérences avec la plèvre ou le péritoine des parois, lorsqu'ils marchent vers l'extérieur pour s'y ouvrir, et si l'incision était pratiquée avant la formation des adhérences, ou si elle en dépassait les limites, le pus s'épancherait dans la plèvre et le péritoine et pourrait y causer une inflammation mortelle. Il y a un égal danger à ouvrir ces abcès trop tard, parce qu'ils peuvent alors s'ouvrir d'eux-mêmes à l'intérieur.

Pour les ouvrir avec toute la prudence nécessaire, on peutpratiquer une cautérisation circulaire de deux ou quatre centimètres de diamètre au moyen de petits fragments de potasse maintenus par deux emplâtres superposées, dont le premier présente des trous ou une rainure circulaire pour recevoir la potasse.

tandis que l'autre, plus large, est destiné à recouvrir le caustique et à le fixer. Par cette caustication suffisainment profonde, en la répétant deux ou trois fois, on favorise les adhérences de la surface de l'abcès viscéral avec la séreuse pariétale dans une étendue suffisante pour Touvrir assez largement dans le cercle de la caustication. On pourrait encore se borner d'abord à une incision étroite, par laquelle on introduirait l'un des mors d'une pince à coulant dont on se servirait pour étendre les adhérences de l'abcès.

Pansement des abcès chauds. — Bien que ces abcès ouverts aient peu de tendance à se fermer, parce que la suppuration s'y oppose, il est encore plus sûr d'introduire entre les lèvres de la plaie une mèche dont la grosseur et la longueur doivent être proportionnées à l'étendue de l'ouverture et qui empêche celle-ci de se cicatriser avant le fond du foyer. Sans cette précaution on s'expose, surtout quand l'incision a été trop petite, à voir l'abcès se reproduire ou devenir fistuleux. Si cet accident devenait imminent par l'accolleraent des lèvres de la plaie, il faudrait se hâter de les décoller avec un instrument mousse, comme un stylet ou une sonde, glissé entre l'une et l'autre. Si une fistule devenait menaçante par le resserrement et le froncement de l'ouverture, comme on le voit souvent par suite de la négligence du panseur, il faudrait s'efforcer de la dilater avec une sonde de femme ou les bords d'une spatule, et de la maintenir dilatée au moyen d'un bourdonnet de charpie. Nous avons dit plus haut ce qu'il faut faire lorsque l'inflammation devient trop aiguë ou languissante, lorsqu'elle se supprime ou se déprave, lorsqu'elle devient excessive ou séjourne dans des clapiers, lorsqu'elle se complique d'hecticité ou de diathèse purulente (p. 144 et suivantes.)

De& abcès froids ou chroniques.

Leurs causes sont des inflammations et des suppurations chroniques indolentes ou peu douloureuses, parfois latentes des parties molles ou des parties dures. Ce sont des ramollissements de tubercules (abcès tuberculeux) , souvent une suppuration du périoste, quelquefois des os {abcès ossijluents) , il faut bien le dire, quoique les auteurs ne le fassent pas. Souvent alors^ il y a en même temps maladie universelle, comme dans les diathèses suppurante, scrofuleuse, rhumatismale, d'oii abcès rhumatismaux, scrofuleux, etc. D'autres fois ces abcès sont la suite de causes extérieures plus ou moins éloignées, le froid humide, un coup, la pression continuelle du sac ou des armes, chez de pauvres soldais trop faibles pour le poids des armes, les fatigues extrêmes, la mauvaise nourriture et la misère.

Caractères anatomiques, — Ces abcès, souvent uniques, sont quelquefois multiples, au nombre de trois, quatre, cinq-, sous-cutanés ou plus profonds, ils s'observent partout, et surtout dans le tissu cellulaire, les ganglions lymphatiques, à la surface des tissus fibreux et osseux. D'étendue et de saillie variables, ils sont ovoïdes, bilobés, branchus, anfractueux, à clapiers multiples, comme les abcès en général, sans rougeur à la peau, lorsqu'ils ne sont pas enflammés d'une manière aiguë. Leur membrane pyogénique est évidente à leur surface interne, blanche lorsqu'ils ne sont ni ouverts, ni enflammés, grise ou ardoisée quand ils sont ouverts, depuis un certain temps, rouge lorsqu'ils sont enflammés vivement. On ne la sépare que très-difficilement du tissu cellulaire engorgé sous-jacent , toujours moins engorgé et moins épais que le même tissu dans les abcès

chauds. Le pus de ces abcès est, comme il a été dit, peu épais, séreux, comme le petit lait, et troublé par des flocons, des grumeaux blanchâtres, jaunâtres, formés de diverses matières encore mal connues, mais oîi l'on trouve au microscope des globules de pus.

Marche et symptômes. — Les abcès froids, précédés d'une tumeur phlegmoneuse, molle, pâteuse, non élastique, sans rougeur à la peau, sans douleur ni chaleur locales, sont eux-mêmes, quand la tumeur est transformée en pus fluctuant, sans douleur, sans chaleur locales notables, ni troubles sympathiques. La suppuration s'y fait sourdement, lentement, sans lièvre, ni frissons, l^e ramollissement et la fluctuation y deviennent peu à peu sensibles, et enfin évidents. Quand ils sont volumineux, ils obéissent souvent à la pesanteur et se déplacent de haut en bas, ou même s'échappent par des ouvertures circonférentielles latérales, et forment des clapiers, des prolongements plus ou moins considérables. Enfin, tantôt ils disparaissent par résorption, ce qui est fort rare; tantôt ils persistent des années; tantôt, après des mois, plus d'une année même, leurs parois s'enflamment d'une manière aiguë, spontanément ou consécutivement à des violences extérieures, des frottements, un coup, elles s'ulcèrent de dedans en dehors, et le pus s'échappe et s'écoule. Souvent alors il revêt eri partie les caractères du pus des abcès chauds, parce que l'inflammation aiguë qui a amené l'ulcération de l'abcès y a mêlé une quantité variable de pus jaune, épais et crémeux. Si l'abcès est peu profond et peu volumineux, il peut arriver qu'après une suppuration peu prolongée il guérisse par l'inflammation aiguë ou devienne fistuleux. S'il est volumineux et compliqué de clapiers profonds surtout, la guérison

spontanée n'est pas probable; la suppuration continue, s'altère; les parois de l'abcès peuvent s'enflammer d'une manière plus au moins aiguë, amener rhecticité purulente et la mort avec l'épuisement du malade.

Diagnostic. — Lorsqu'un abcès froid est superficiel, bien fluctuant, mou, sans rougeur, ni douleur, ni chaleur, ou que du moins ces trois derniers phénomènes s'y sont à peine montrés et y sont à peine appréciables; que cet abcès a déjà été précédé de tumeurs phlegmoneuses pâteuses qui ont donné lieu à des abcès froids ; qu'il a été lui-même mou et pâteux d'abord, le diagnostic est facile. Lorsque l'abcès est profond et qu'on manque des caractères que je viens de rappeler, le diagnostic est impossible; niais il devient possible avec le temps lorsque l'abcès devient lui-même superficiel.

On distingue l'abcès froid de l'aigu par l'absence presque absolue de tous les symptômes d'acuité, douleur, chaleur, rougeur, fièvre, etc., et quelquefois par la connaissance des causes diathésales. On le distingue même de l'aigu par le secours des antécédents, au moment oîi il est enflammé d'une manière aiguë et prêt à s'ouvrir. On peut le distinguer d'un kiste, s'il est superficiel, par sa mollesse pâteuse antérieure ou actuelle. Dans le cas contraire, ou s'il est profond, l'erreur peut être inévitable, à moins qu'une ponction exploratrice ne lève la difficulté par les qualités du pus qu'elle révèle. L'élasticité, la vibratiiité, quelquefois des douleurs lancinantes peuvent faire distinguer des tumeurs encéphaloïdes d'un abcès froid. Mais on peut le confondre avec un anévrisme, et réciproquement. (V. Anévrisme.)

Le pronostic de l'abcès froid n'est pas grave lorsqu'il est petit, superficiel, unique; mais il l'est d'autant

plus que l'abcès est gros, profond et multiplié. Il ^'aggrave toujours lorsque rinflaramation aiguë s'emtpare de l'abcès, que celui-ci est volumineux, qu'ill tient à une dia thèse et ne dépend pas d'une maladie locale. 11 est d'ailleurs plus grave que l'abcès aigu, parce qu'il est bien plus difficile à guérir et sujet à se compliquer d'accidents.

Traitement des abcès froids. — 1° Combattez la cause locale ou générale , comme la scrofule, le rhumatisme général, la cacochymie, par des moyens appropriés; 2° hâtez, par des maturatifs ou des irritants locaux, tels que les emplâtres de vigo, de diachilon, de diabotanum, l'onguent de la mère, les vésicatoires, etc., le ramollissement ou la suppuration des tumeurs inflammatoires chroniques qui précèdent les abcès froids; 3° lorsque les tumeurs sont ramollies, si l'abcès est très-petit, l'incision suffit; s'il est gros, on recommande de l'ouvrir et de l'irriter par la causlication,la cautérisation, ou par un ou plusieurs sétons à demeure ; de l'irriter ou le perturber par des injections excitantes; de l'ouvrir largement par une ou plusieurs incisions, ou étroitement par des ponctions successives et sous-cutanées, pour le resserrer peu à peu et le guérir définitivement par compression ou par incision. On l'ouvre par caustication avec la potasse, parce que la caustication concourt à enflammer les parois de l'abcès d'une manière aiguë plus propre à assurer le travail de la cicatrisation qu'une inflammation chronique; et comme Tescarrhe est longue à se détacher, de huit à douze jours; comme elle ne comprend pas toujours l'épaisseur entière de la paroi de l'abcès, on conseille, en outre, de ponctionner l'escarrhe avec le bistouri. Marc-Antoine Petit préférait {Recueil des act. de la Soc. de Lyon, an. 1798) ouvrir l'abcès au moyen d'une aiguille rougie au feu. Il-

appliquait successivement au besoin plusieurs ventouses sur l'ouverture pour en tirer le pus. Bell (Traité des ulcères, trad. franc., p. 52, par Bosquillon) a vanté l'emploi du séton à travers l'abcès.

Les injections irritantes ou excitantes ont été variées. Les uns ont employé le vin chaud, d'autres des liquides toniques, astringents, même caustiques, de la teinture d'iode, mêlée d'un ou de deux tiers d'eau, à la manière de Martin (de Calcutta).

Les larges ouvertures par une ou plusieurs incisions se rapprochent de la méthode la plus générale du traitement des abcès. Elles sont destinées à évacuer largement le pus, à favoriser son écoulement. Il convient d'y associer l'introduction de la charpie en mèche ou en bourdonnets, pour absorber le pus, exciter la surface interne de l'abcès et favoriser le développement de l'inflammation cicatrisante aux dépens de l'inflammation suppurante. On peut même y pratiquer simultanément ou successivement plusieurs excisions des parois décollées pour essayer de guérir à la fois ou successivement l'abcès par un pansement à la charpie sèche dans les foyers, et à la bandelette cératée appliquée sur les bords. Les ponctions successives consistent à ponctionner la peau et les parties molles sous-jacentes qui forment les parois de l'abcès, dans deux points distants l'un de l'autre, pour que les deux ouvertures n'étant pas parallèles ne se correspondent pas. Pour cela il suffit ou de faire glisser la peau dans un sens et d'enfoncer dans l'abcès un bistouri étroit ou un troisquarts perpendiculairement, ou de ponctionner à la base d'un pli fait à la peau soulevée dans un point, puis de donner issue à une partie du pus qui en sort facilement, d'abandonner ce qui reste pour répéter les mêmes ponctions, en ayant le soin de

les renouveler à chaque fois avant que l'abcès n'ait repris son volume pripaitif, et sans laisser l'air s'introduire dans le foyer. Pour éviter plus sûrement l'entrée de l'air, on peut se servir du trois-quarts plat et de la seringue vissée de M. Guérin. On doit aussi éviter de pratiquer les ponctions dans le même point pour éviter, autant que possible, qu'il ne s'enflamme et ne s'ulcère 5 car alors il faudrait y pratiquer une large ouverture.

Tous ces moyens guérissent, mais leur valeur absolue, et leur valeur relative aux cas oii l'on peut les employer ne sont pas exactement déterminées. Il faudrait pour cela de nombreuses recherches expérimentales comparatives que personne n'a faites. Ces moyens d'ailleurs peuvent être accompagnés des accidents de la suppuration exposés plus haut (Voir page 121) et en réclamer le traitement.

Des abcès circonvoîsins ou de voisinage.

Abcès développés au voisinage et par le fait du voisinage, d'une partie enflammée, sans découler de cette partie enflammée. Ces abcès ont déjà été aperçus ou remarqués par plusieurs observateurs, entre autres par mon maître, M. Roux (Dict. en 30 v., art. Abcès). Mais ils sont si communs et encore si peu connus, que je crois devoir les décrire à part, pour les signaler plus fortement à l'attention.

Les abcès les plus rapprochés de l'organe enflammé sans s'y être développés, sans en découler, se montrent dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la suite d'un éiysipèle; dans le tissu sousmuqueux, à l'occasion d'une pharyngite. Mais on en trouve d'autres qui sont beaucoup plus éloignés, et néanmoins dus aux relations de conti-

niiité qui existent entre la partie enflammée et l'abcès qu'elle a occasionné à distance. Tels sont les abcès circonvoisins extérieurs au conduit audil if dans l'olilc externe; les abcès des joues consécutifs à une odontile, à une carie dentaire, à une gengivite; les abcès sous-maxillaires causés par les mêmes affections ou par une amygdalite ; les abcès extra-pleuraux déterminés par unepleurite; les abcès développés autour des reins dans la néphrite et surtout la néphrite calculeuse ; les abcès prostatiques causés par une cystite calculeuse, une urétiitc-, les abcès du bassin par suite de couches et de mélrite; les abcès circonvoisins de l'anus préparés par des fluxions hémorroïdales; les abcèsdes ganglions mésentériquesdanslesulcérations intestinales; des ganglions sous-auriculaires et du cou dans les inflammations du cuir chevelu ou de la Duque par un vésicatoire ou un séton; les abcès des ganglions des membres par les inflammations suppurantes et ulcérantes ou non des membres, des organes génitaux et des mamelles-, les abcès circonvoisins des os ou des articulations malades sans venir de ces os ni de ces jointures, et une foule d'autres qui seront soigneusement indiqués dans la pathologie spéciale. Pour peu que l'on réfléchisse à ces exemples, on reconnaîtra que ces abcès sont dus à la conliguité et parfois à la continuité de la partie primitivement enflammée avec celle qui s'est enflammée secondairement.

Les caractères anutomiques des abcès circonvoisins ne présentent d'ailleurs rien de remarquable que leur rapport de voisinage avec l'inflammation primitive qui a causé Tinflammation dont ils sont le résultat immédiat.

Leurs sijmpiômes et leur marche sont peu en harmonie de proportion avec l'intensité des symptômes et la

19Zl CHAPITRE I.

rapidité de ia marche de la phlegmasie qui leur a donné naissance. On observe même souvent à cet égard des disproportions choquantes. Ainsi les abcès circonvoisins se développent souvent «autour d'une partie enflammée qui elle-même ne suppure pas. Tels sont les abcès sous-cotanés de beaucoup d'érysipèles oîi la peau ne suppure pas , beaucoup d'abcès sousmuqueux du pharynx où la muqueuse n'est qu'enflammée ; beaucoup d'abcès du bassin où le tissu de l'utérus échappe à la suppuration et n'est que modérément enflammé ; beaucoup d'abcès articulaires dont la jointure ne suppure point et guérit. Ces abcès, une fois formés, sont souvent si indépendants de l'inflammation qui les a causés qu'ils persistent lorsqu'elle est guérie et produisent même de graves accidents et la mort. C'est ce qui s'observe surtout dans les abcès des ligaments larges circonvoisins d'une métrite et qui ne paraissent même pas liés à la puerpérie ; dans les abcès de la prostate circonvoisins d'une urétrite^ dans des abcès extra-pleuraux et péritonéaux circonvoisins d'une pleurite, d'une péritonite, et qui peuvent s'ouvrir dans ia plèvr.e ou le péritoine ; dans des abcès circonvoisins d'une arthrite qui s'ouvrent parfois dans la jointure malade. Nous avons observé tout récemment, en 1850, un fait de ce genre plus extraordinaire encore.

Observation de mort par injection d'hydrocèle. -— Un nommé Thibault, âgé de cinquante et un ans, d'une bonne santé, entre à l'hôpital de la Charité pour y être guéri d'une hydrocèle. Je l'opère par l'injection alumineuse; l'opération ne présente rien de particulier, aucun accident, rien surtout qui annonce une infiltration de l'injection dans le tissu cellulaire duscrotum,pas de tension forcée dans la tunique vaginale par l'injection et capable de causer une infiltration par regorge-

ment, pas de douleur extraordinaire, pas de sensation d'infiltration sous les doigts qui tiennent le scrotum et la tunique vaginale du testicule sur la canule du trois-quarts.

Cependant, dès le lendemain , le malade soufifre dans l'aine et le long de la crête iliaque, jusqu'aux lombes. Le scrotum lui-même présente des symptômes inflammatoires qui, loin de tomber les jours suivants, comme il arrive ordinairement, s'accroissent et donnent lieu au septième jour à un abcès à lu racine des bourses, dans Faine correspondante. Peu à peu, même malgré l'ouverture de l'abcès, la rougeur de la peau se prolonge en dehors de la crête iliaque; au quizième jour l'engorgement rouge, pâteux, crépitant par sécrétion gazeuse que je trouve autour de la crête iliaque droite et jusqu'aux lombes, m'engage à étendre les incisions 5 je trouve un vaste décoli ement que j'ouvre largement. Cependant l'abcès ne s'est jamais montré au niveau delà piqûre faite par l'injection; jamais le décollement ne s'est étendu aussi bas. Malgré tous mes soins, le malade s'affaiblit par la suppuration et finit par succomber au trente-deuxième jour de l'opération.

L'autopsie démontra l'hydrocèie radicalement guérie par l'adhésion des parois de la tunique vaginale, et que le malade avait surtout succombé à un phlegmon diffus étendu de l'aine et du côté droit de la racine des bourses jusqu'aux lombes, sans descendre par conséquent au niveau de l'ouverture de ponction faite à la tunique vaginale. (Extrait de l'observation recueillie en détails par mon interne d'alors, M. Cribier.Y. ThèsedeM.Vilette, juillet 1851, p. 36; Paris.)

Diagnostic. — On distingue ces abcès des autres parce qu'ils se développent au voisinage d'une partie enflammée, ulcérée ou suppurante, ou sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui en sortent, ou dans

les ganglions lymphatiques qu'ils traversent, parce que la compression exercée sur ces abcès fermés ne fait pas refluer évidemment le pus dans la partie qui a été la première malade; parce que s'il y a suppuration ouverte dans les deux parties, on peut s'assurer par le calhclérisrae ou par des injections que les deux foyers ne communiquent point. Cependant il peut arriver aussi que ce diagnostic soit impossible, comme nous le prouvera la pathologie spéciale.

Le pronostic des abcès de voisinage est variable et subordonné surtout à leur siège, à leur étendue, à leur difl'usion, à l'intensité des symptômes et à leur ouverture au dehors ou à l'intérieur d'organes dans lesquels la pénétration du pus peut avoir des suites fatales.

Leur traitement rentre dans le traitement général des abcès, et réclame des soins et une activité proportionnés et relatifs aux dangers qu'ils font courir.

Des abcès migrateurs.

Ces abcès, appelés aussi par congestion, sont produits par l'accumulation du pus à une distance plus ou moins éloignée de leur source. Ils sont inexactement caractérisés, généralisés et décrits par les auteurs, qui les présentent comme dus à la carie vertébrale, aux tubercules ramollis des vertèbres, et qui font de l'histoire particulière des abcès par congestion des vertèbres, l'histoire générale des abcès migrateurs. De pareils abcès, s'ils avaient leur siège à leur source même, seraient idiopathiques, ossifluents, tuberculeux, etc.-, c'est donc leur éîoignement de la partie primitivement malade, leur migration qui les caractérise essentiellement.

Causes.. — Nés, comme les autres abcès, d'inflammations et de suppurations, ou de ramollissements tu-

berculeux aigus ou chroniques, qui peuvent avoir leur siège dans tous les tissus, dans tous les organes sujets à ces affections, ces abcès peuvent venir du tissu cellulaire, du tissu fibreux suppurant, de cavités séreuses et synoviales, de ganglions lymphati- ' ques en suppuration, d'os cariés, nécrosés, de viscères malades, comme le poumon, le foie, la rate, etc. , de masses tuberculeuses ou même d'autres lésions organiques dont la suppuration par son poids et par les qualités ulcérantes du pus s'est étendue peu à peu à une distance plus ou moins considérable, sans que les vertèbres aient aucun privilège à cet égard. Et ce ne sont pas seulement les suppurations chroniques des abcès subaigus, froids ou indolents qui présentent ce caractère, ce sont même des abcès chauds. J'ai vu un abcès chaud de l'aisselle descendre jusqu'à la crête iliaque au-dessous du grand dorsal 5 un autre du tissu cellulaire des gouttières vertébrales qui, du haut du dos, avait descendu jusqu'au sacrum dans la gaine des muscles de la gouttière. Des abcès chauds du cou vont se rassembler sous le sternum, dans le médiastin, et du médiaslin sur les côtés de l'appendice xiphoïde ou entre les cartilages costaux ; des abcès de la base du poumon et du foie migrent dans la région lombaire; des abcès pelviens vont s'accumuler dans la cuisse, etc.; des abcès ossifluents de caries pelviennes, ou venant du tissu cellulaire des environs de l'anus, vont faire leur congestion au milieu de la cuisse ou plus bas; des abcès urineux présentent les mêmes caractères, dans quelques cas, et sont à la fois urineux et migrateurs.

Ils peuvent présenter tous les caractères anatomiques des abcès en général, des plus étendus, des plus diversifiés et des plus compliqués par leur source, leur trajet, leurs prolongements , leurs resserrements et

leurs dilatations, et tous les symptômes et la marche des abcès aigus, subaigus ou froids, indépendamment des symptômes propres à leur caractère migrateur. Sous ce dernier rapport ils sont très-fluctuants, mobiles par le seul changement de position du malade. Celui-ci se lève-t-il debout? le pus s'accumule dans la partie ou les parties plus déclives. Se couche-t-il? le pus remonte vers sa source. La compression de bas en haut des dilatations ou clapiers inférieurs, produit le même effet; la toux, les grands efforts, au contraire, repoussent le pus hors des cavités intérieures du tronc, et augmentent la tension et le gonflement des cavités extérieures au tronc par le reflux de ce liquide.

Ces abcès, lorsqu'ils sont aigus, marchent rapidement et s'ouvrent promptement, comme les abcès chauds. Lorsqu'ils sont froids, ils mettent comme les abcès de ce genre, beaucoup de temps à s'ouvrir et présentent alors les phénomènes des abcès froids. Comme ces abcès, ils guérissent quelquefois spontanément; mais cette heureuse terminaison n'est pas commune. Lorsqu'ils sont ouverts, que l'air y pénètre, que le pus s'altère, tous les accidents de la suppuration, décrits plus haut (p. 121-28), peuvent survenir, et le malade succomber, par les divers mécanismes indiqués

Espèces. — Parmi les abcès migrateurs, il faut distinguer : 1° les superficiels ou extérieurs, par toute leur étendue, comme ceux des gouttières vertébrales, de l'aisselle, des membres qui viennent de la suppuration du tissu cellulaire ou de ganglions extérieurs, et du pus émigré au loin : 2° les extéro-intérieurs, qui, des ganglions ou du tissu cellulaire du cou, fusent sous le sternum, ou du bassin dans la cuisse, et sont ainsi en partie extérieurs et en partie intérieurs; Z^ les vis-

céro-extérieurs, qui, du poumon, du foie, etc., voyagent plus ou moins loin aux environs vers la peau; 4" les viscéro-intérieurs, qui émigrent d'un viscère dans un autre et s'évacuent ou non par les voies naturelles; 5° les abcès mi^rsiteurs ossijluents, tuberculeux ou non. Pour le moment ces cinq distinctions suffisent.

Le diagnostic caractéristique des abcès migrateurs est fondé sur la connaissance de la maladie antérieure, qui en est la source, sur les symptômes et sur la terminaison de cette affection , sur l'apparition de l'abcès migrateur à l'extérieur, sur ses caractères communs d'abcès et sur la mobilité, le flux et le reflux dont il est susceptible par le seul changement de position et par des compressions alternatives.

Le' diagnostic distinctif se tire d'abord de ce que les tumeurs qui peuvent ressembler à un abcès migrateur n'ont pas sa mobilité. Tels sont tous les abcès non migrateurs, les tumeurs œdémateuses, les kystes, les anévrismes. Si elles sont au contraire muables et mobiles, comme les hernies, les varices de la cuisse, du scrotum, on les reconnaît, en les comparant avec les abcès migrateurs, à ce qu'elles ont plus de caractère des hernies ou des varices que des abcès migrateurs (V. hernie, varice, varicocellé)^ et qu'elles n'ont pas les antécédents de ces abcès.

Les cinq modes d'abcès migrateurs que j'ai exposés se distinguent aux caraetères spéciaux que j'ai indiqués en les mentionnant.

Pronostic. — Très-variable à cause des différences de siège, d'étendue, de complications, d'importance des organes et de gravité des maladies qui en sont la source. Mais la pathologie spéciale donnera sur ce sujet des renseignements plus précis. Cependant, je puis dire que plus ces abcès sont profonds, étendus, que plus les organes d'oîi ils viennent sont impor-

tants, et leur maladie originelle grave, plus aussi le pronostic est sérieux ou funeste. L'acuité des symptômes inflammatoires dans un grand abcès est encore une circonstance aggravante. En général, les moins dangereux sont les abcès extérieurs, intéro-extérieurs, phlegmoneux chauds ou froids, parce que, provenant du tissu cellulaire ou de ganglions extérieurs, la maladie primitive n'est pas d'une gravité extrême, et parce que l'art peut souvent agir avec efficacité contre ces abcès.

Traitement. — Subordonné aux causes ou aux antécédents de l'abcès, et à ses caractères analomiqiieset symptomatiques, il doit l'être encore, et surtout, à celui des cinq modes signalés plus haut, dont l'abcès fait partie.

Ainsi les abcès phlegmoneux extérieurs et aigus doivent être ouverts par des incisions multiples dans rétendue de leur trajet et dans le ou les points les plus déclives, puis mollement comprimés pour en tenir les parois rapprochées, après avoir passé des sélons de l'une à l'autre ouverture. Si l'on n'obtierit pas le recollement des parois, que rinflaujmali(m soit modérée, on peut essayer des injections légèrement toniques et aromatiques, la bonne nourriiureet la campagne pour changer l'inflammation et la rendre plus cicatrisante ou plus plastique. Ce moyen est-il impuissant? On peut unir les incisions qui s'y prêtent par leur alignement, puis pratiquer des excisions simultanées ou successives sur diflercnts points de l'abcès, pour essayer de cicatriser ces points l'un après l'autre, si le malade se refuse aux excisions simultanées.

Après ces excisions : pansement avec la bandelette cératée sur les bords des plaies, et de la charpie fine, douce et non cératée dans les foyers.

Les abcès aigus ou chroniques, chauds ou froids qui ont migré plus ou moins loin peuvent être traités par les ponctions sous-cufanées successives comnrie les abcès froids. S'ils ne diminuent pas par les ponctions, on peut essayer d'abord des injections excitantes et des la compression, enfin des incisions multiples et des excisions comme pour ceux qui sont aigus.

Les autres abcès migrateurs n'offrent plus rien de bien général dans leur traitement. Je renvoie par conséquent à la palhologie spéciale pour les soins parliculiers qu'ils réclament.

Ilisioriquecles abcès. — Le vieillard de Cos emploie à plusieurs reprises le mot apostème (iuo'jraTiîç), que Ton a Iraduit plus tard, par abcès, abscessus des latins, et qui a la même signification, séparer, écarler. Il connaissait déjà quelques signes de la suppuration, car il dit : « On peut juger que la suppuration s'est établie le premier jour auquel la fièvre de suppuration a commencé, ou que les premiers frissons ont paru; lors surtout que le malade se plaint de ressentir un poids au lieu d'une douleur aiguë dans la partie ouest le mal. (Trad. Gardeil, t. I, p. 44, pronost. n° 4 6.) » Hi(tpocrale étudia surtout les abcès comme pliénomène.s critiques. Quant au traitement, il veut que l'on favorise l'égale coction de l'abcès, et qu'on ne le laisse pas s'ouvrir spontanément. S'il n'est pas également mûr, il est à craindre qu'il ne crève et qu'il ne se forme un ulcère très-difficile à guérir. (Dw Médecin, n° 8 )

Il faut arriver à Celse pour trouver une histoire très-avancée des abcès. 11 en parle en plusieurs endroits, et d'abord lib. V, cap. xxvin, u° II. Après avoir décrit le furoncle, le pliyuia, il distingue les abcès superficiels des abcès profonds, indique trèsexactement leurs* caractères, et propose pour les

combattre divers moyens topiques, tels que répercussifs, émoUients ou maturatifs, suivant le degré auquel le mal est arrivé, sa dureté, etc. Mais c'est surtout le chapitre qu'il consacre aux abcès dans la partie chirurgicale de ses œuvres qui mérite d'être remarqué (lib. VII, cap. u). Et ici nous trouvons un fait d'anatomie pathologique très-curieux. Je traduis : « Il arrive quelquefois, mais rarement, que la partie abcédée est tapissée d'une membrane que les anciens appelaient une tunique (tunicam). » Il est bien évident qu'il s'agit ici de la membrane pyogénique des abcès, et non des kystes renfermant de la matière mélicérique ou athéromateuse.^ que l'on a postérieurement confondus avec les abcès sous le nom d'apostèmes. Gelse décrit à part ces kystes, qu'il distingue très-nettement. Suivent de très-judicieuses considérations sur les indications qui réclament l'incision, la manière de la pratiquer, l'ouverture des clapiers profonds, la résection des portions de peau amincie, etc. Ce chapitre est assurément l'un des plus intéressants que nous ait laissés l'art antique.

C'est dans le livre De timioribus prœter naturam que Galien nous montre la formation des abcès. Quand le pus ne trouve pas une issue libre pour s'échapper au dehors, que l'art ne lui pratique pas une ouverture, il ronge la peau par ses propriétés corrosives et s'écoule. Il dissèque aussi les parties qui le recèlent, se creuse des sinus dont les parois s'indurent et se cicatrisent très-difficilement. Galien admet deux sortes d'abcès ou apostèmes, les uns produits par l'inflammation, les autres sans phlegmasie préalable et par le fait d'une humeur acrimonieuse, qui creuse et détruit les parties avec lesquelles elle est en contact : tels sont l'athérome, le mélicéris et le stéatôme. {De tum. prœt. nat., et De meth, med., 1. XIV.)

Aétius (Tetr. IV, Sermo II, cap. xxxii), et surtout Paul d'Égine (lib. IV, cap; xviiï, et lib. VI, cap. xxxiv), donnent avec beaucoup de soin la thérapeutique des abcès, mais sans rien ajouter à leur histoire pathologique. Les Arabes, les auteurs du moyen âge, et même ceux des siècles suivants, confondent les abcès avec les apostèmes (kystes, loupes), et ne parlent de l'abcès proprement dit qu'à propos du phlegmon suppuré. (V. Guy de Chauliac, J. de Vigo, Paré, Fabrice d'Aquapendente, Pigray, Verduc, etc.) C'est aux apostèmes seulement qu'ils appliquent la distinction de chauds ou de froids, suivant la matière chaude (sang, bile) ou froide (pituite, atrabile, eau ou air) dont ils les supposent formés.

Déjà cependant nous voyons certains auteurs employer ces dénominations pour les abcès, et appeler abcès chauds ceux qui résultent de l'inflammation phlegmoneuse 5 affection aiguë et locale, et abcès froids, abcès par congestion, ceux qui se forment lentement et qui sont produits par une matière indigeste (Marc-Auf. Severin, de Abcess. recoud, nat., lib. ii, cap. 6 et 17.) Mais ces distinctions prendront plus tard une acception différente et mieux déterminée.

Quant aux écrivains plus récents, s'ils parlent des abcès froids, c'est très-loin du phlegmon, après une foule d'affections tout à fait différentes (anévrismes, hydropisies, etc.), et souvent sous le nom de dépôts par congestion. (Hévin, t. I, p. 232.)

Le méthodique Callisen distingue les abcès en vrais ou faux, suivant qu'ils contiennent du pus ou une matière analogue au pus ; en inflammatoires ou métastatiques, suivant qu'ils sont déterminés par une phlegmasie locale, ou bien, soit par une migration [niigratio) du pus d'une partie dans une autre, soit par le dépôt d'une matière morbifîque dans une partie quelconque.

Il a soin aussi de faire remarquer que les abcès inflammatoires sont tapissés d'une membrane qui s'oppose à l'eflusion du pus dans les parties voisines et à la résorption. Enfin il distingue encore les abcès en limités et diffus, en simples et compliqués, en bénins et malins. (Princip. sijst. chir. hod., t. I, p. 272 et suiv. — Haffn, 17^8.) Au commencement de ce siècle, quelques auteurs allemands décrivent les collections purulentes formées lentement sous le nom de tumeurs lymphatiques.

Léveillé indique plus précisément la distinction des abcès en chauds et froids ou par congestion, ces deux dernières expressions étant encore synonymes, et il propose de n'employer le mot par congestion que pour exprimer le transport du pus d'une partie vers une autre. Mais il ne suit pas cette division, il préfère étudier les abcès suivant leur siège anatomique {Nouv. doct. chir.^ t. II, p. 4 74. Paris, 18 12). C'est dans Boyer que la grande division des abcès en trois classes se trouve nettement posée et suivie, et cette distinction a, depuis lors, été généralement adoptée dans les livres classiques (Delpech, elc, les articles de dictionnaires, etc.); nous l'avons nous-mème en partie adoptée et suivie. Nous avons seulement délaissé la mauvaise expression d'abcès par congestion, et généralisé avec beaucoup plus de soin qu'on ne le fait l'histoire des abcès migrateurs qui le méritaient bien.

Quant au traitement des abcès, il n'a pas fait de progrès bien marqués depuis les anciens 5 tout au plus irouvons-nous à noter l'introduction de quelques caustiques nouveaux pour l'ouverture des collections purulentes et l'application de la ponction sous cutanée à l'opération des abcès froids ou par congestion pour éviter l'introduction de l'air.

Sous le rapport de la bibliographie, nous ne pouvons que renvoyer aux auteurs bien connus dont nous avons parlé et aux articles de nos grands dictionnaires, notamment à celui de MM. Roux et Bérard dans le Dictionnaire en 30 volumes.

Ouvertures morbides étroites donnant passage à des malières normales ou morbides et tendant, comme les ulcères, à persister au lieu de se guérir.

Les causes en sont variées : parmi les fistules, 1° les unes viennent d'une inflammation suppurante, idiopathique ou diathésale qui les a ouvertes et enl retenues, parce que cet!e suppuration manque de plasticité, ou d'une suppuration qui les a formées et du passage de malières normales qui les entretiennent*, 2° les autres proviennent d'une blessure qui a ouvert les parois d'une cavité ou d'un conduit. Parmi les premières s'observent la suppuration consécutive à l'inflammation du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, des os, etc., la suppuration causée par un corps étranger; la su[>puration déterminée par des calculs formés dans l'économie, comme les calculs salivaires, biliaires, urinaires, ou par des rétrécissements des conduits nasal, salivaire, uiétral qui, les uns et les autres, empêchent l'écoulement de la salive, de la bile, de l'urine, et irritent par la distension qu'occasionne l'accumulation des malières retenues.

Les autres fistules produites par une blessure qui a ouvert une cavité ou un conduit naturel, sont traumatiques. Leur ouverture morbide est entretenue par le passage des matières de cette cavité ou de ce conduit, de l'air pour les sinus frontaux , la trachée ar-

tère, etc., delà salive, des matières intestinales, des urines suivant la cavité ou le conduit ouvert.

Les distinctions des fistules eh général établies par l'illustre Boyer d'après les causes de ces aflfections ne me semblent ni assez élevées, ni assez exactes. Ses fistules cutanées entretenues par l'amincissement de la peau, ses fistules de l'aisselle, etc., entretenues par la perte du tissu cellulaire, ses fistules calleuses, sont plutôt dues à une inflammation dont le pus manque de plasticité, probablement parce qu'il ne renferme pas assez de lymphe plastique. En effet, lorsqu'on empêche leséjourdupus en incisantces fistules, îorsqu'en y portant de la charpie sèche qui les avive, la caustication par le nitrate d'argent ou des injections excitantes qui y réveillent l'inflammation cicatrisante, lorsqu'on excise des parties amincies incapables de verser la lymphe plastique nécessaire à la cicatrisation, cette lymphe s'y montre bientôt, avec elle des bourgeons charnus, granuleux et enfin la guérison.

Caractères anatomiques. — Les unes s'étendent d'un tissu quelconque cellulaire, ganglionaire, osseux, etc., suppurant, à la peau ou aux muquenses, et non d'une cavité'; d'autres de la cavité sécrétoire d'un organe sécréteur ou d'un conduit excréteur, à la peau ou aux muqueuses et aux séreuses. Celles qui s'ouvrent à la peau sont des fistules extérieures que la chirurgie peut souvent guérir; cellesqui s'ouvrent sur les muqueuses, dans les séreuses sont intérieures, et à moins qu'elles ne s'ouvrent très-près des orifices naturels, la chirurgie ne peut pas plus que la médecine en obtenir la guérison. Ces dénominations d'extérieures et intérieures sont préférables aux appellations équivoques de borgnes externes ou internes. Les fistules qui partent d'un tissu malade et non d'une cavité sécrétoire ou excrétoire, ont un cul de sac intérinal, un ou plu-

sieurs orifices extérieurs, mais pas d'orifice intérieur. Les orifices extérieurs sont rarement larges, souvent d'une étroitesse imperceptible et assez souvent oblitérés momentanément par du mucus ou du pus desséché. Le trajet des fistules est court ou long, quelquefois excessivement long-, des fistules urinaires, des fistules à l'anus s'ouvrent extérieurement au-dessous du milieu de la cuisse. Le trajet des fistules est droit ou sinueux, étroit ou large, étranglé et renflé dans certains points ou uniforme, compliqué ou non de cavités accessoires, de foyers, de clapiers oii des matières peuvent se rassembler. La surface interne et les parois de ces conduits morbides peuvent être souples, molles ou indurées et calleuses dans certains points. Ces callosités ont joué un grand rôle dans la pathologie des anciens. Les fistules sont tapissées à l'intérieur pour peu qu'elles soient anciennes, d'une membrane pyogène analogue à celle des abcès, et le plus ordinairement grise ou ardoisée.

Symptômes, — Ces conduits anormaux donnent passage aux matières très- v ariées qui les entretiennent par leur écoulement, au pus dans les fistules à suppuration non cicatrisante, à l'air dans les fistules aériennes, aux larmes, à la salive, à l'urine dans les fistules lacrymales, salivaires, urinaires, aux matières intestinales dans les fistules de ce nom. Mais la quantité des matières qui les parcourent et qui s'échappent par leur orifice extérieur unique ou multiple, est variable et parfois si petite qu'on ne peut reconnaître la nature des fluides qui en sortent , ni par la couleur, ni par l'odeur. Quelquefois aux écoulements dont je viens de parler se joignent de la douleur et d'autres symptômes locaux. Les fistules traumatiques une fois établies offrent les mêmes symptômes, parce qu'elles sont entretenues par un fluide excrété.

Elles sont susceptibles de présenter divers accidents pendant leur durée. Celles qui sont entretenues par une inflammation non cicatrisante, quand elles sont longues, larges, compliquées de clapiers, sont sujettes à tous les accidents de la suppuration (p. I2l); mais plusieurs sont encore sujettes h diyers accidents particuliers, à se rétrécir, à s'obstruer, pour se rouvrir un peu plus tard et se jjrolonger indéfiniment. O'iclques-unes même, comme celles de l'anus, compliquées de clapiers et abandonnées à elles-mêmes, peuvent causer la mcti't ou y contribuer, comme je l'ai vu arriver. Quelquefois, au contraire, les voyages, le changement de lieu, l'exercice en plein air,' l'appétit qui augmente, rcmbonpoinl qui survient, ])euvent être suivis d'une guérison spontanée, ainsi que je l'ai vu dans les fistules suppurantes. Ce résultat est dû probablement à l'augmentation de la plasticité du sang.

Le diagnostic est facile quand on est éclairé par les antécédents du mal, quand l'ouverture de la fistule est large ou très-visible, quand elle est ouverte par des orifices en arrosoir; quand les matières qu'elle rend sont abondantes et bien caractérisées; mais il y a des cas où tous ces caractères sont si peu prononcés que le diagnostic est difficile ou impossible. On peut souvent s'éc'airer par le catliéléiisme, mais pas toujours^ quelquefois par des injections colorées et innocentes qui poussées par la fistule reviennent par le conduit, et poussées par un conduit excréteur reviennent par la fistule.

Le pronostic est si variable que je n'en puis presque rien dire de général. Il varie en elTet, suivant la cause qui entrelient la fistule, l'étendue de celle-ci, ses complications, ses accidents, les perles qu'elle entraîne, sa durée, etc.

Le traitement des fistules exige de grandes modifications. Les fistules internes sont en général au-dessus des ressources de l'art. Celles qui sont entretenues par une suppuration non cicatrisante ne guérissent qu'autant qu'on s'oppose au séjour du pus, soit en les ouvrant largement, soit en excisant les tissus altérés, amincis, indurés, soit en enlevant les corps étrangers , soit en excitant la cicatrisation par la cautérisation au nitrate d'argent, par des injections stimulantes, par la charpie sèche, par la bonne nourriture, la campagne, l'exercice en plein air, ou par un traitement antidiathésal approprié. Celles qui sont entretenues par le passage de matières normales retenues par des rétrécissements, des oblitérations de conduits excréteurs, réclament impérieusement la dilatation, la réouverture des conduits. Enfin celles qui ont été causées par une plaie et ne sont aussi entretenues que par le passage de matières particulières, exigent des moyens particuliers pour empêcher ce passage.

Historique des fistules. — Le livre intitulé De Fistulis dans les œuvres d'Hippocrate est consacré à la fistule à l'anus et aux chutes du rectum. L'auteur parle à peine des fistules en général. « Les fistules difficiles à guérir, dit-il, sont celles qui se forment dans les parties cartilagineuses et non charnues ; elles ont beaucoup de profondeur et de sinuosités; elles rendent sans cesse une matière ichoreuse et présentent des carnosités à leur orifice. Les pios faciles à guérir sont celles qui s'établissent dans les parties molles, charnues et non nerveuses. » ( Prénot. de COS., chap. xxvr, trad. de Daremberg, p. 154.)

« Les fistules, suivant Celse, succèdent souvent aux abcès et aux différentes sortes d'ulcères. On appelle fistules des ulcères profonds, étroits, calleux. On left

210 CHAPITBE I.

rencontre dans presque toutes les parties du corps , et elles offrent quelque chose de particulier dans chacune des régions oîi on les rencontre. J'en parlerai d'abord d'une manière générale. 11 y a plusieurs espèces de fistules : les unes sont courtes , les autres profondes; les unes marchent directement, les autres, et c'est le plus grand nombre, transversalement. 11 en est de simples, de doubles, de triples, c'est-à-dire qui commencent par un orifice et se terminent en trois ou un plus grand nombre. Ici elles sont droites, là sinueuses, tortueuses; tantôt elles s'arrêtent dans les chairs, tantôt elles pénètrent jusqu'aux os ou aux cartilages ; et lorsque ces dernières parties ne se rencontrent pas sur leur passage elles parviennent aux viscères intérieurs. Certaines guérissent facilement, d'autres plus difficilement, enfin il en est d'incurables (Celse, lib. V, cap. xxviii, g 12). » Celse entre ensuite dans de longs détails sur les conditions qui rendent les fistules fâcheuses, sur les moyens de reconnaître, à l'aide de la sonde, quelles sont la forme, l'étendue, la direction du trajet; quels sont les tissus auxquels il aboutit, l'état dans lequel sont ces parties, etc., etc.. La quantité de pus qui sort de l'orifice, les différences que présentent ces écoulements, suivant les attitudes, servent encore au diagnostic. Quant au traitement, il employait surtout les escarrotiques dont il variait considérablement le mode d'introduction, tantôt sous forme solide, tantôt sous forme liquide ou pulvérulente, suivant le cas. Le traitement diffère selon que la fistule est simple , calleuse, double ou multiple.

Celse avait connaissance de la membrane pseudomuqueuse qui tapisse les fistules anciennes, je cite textuellement : « Fere vero sit, ut ea tunica, quœ inter forame.i et integram carnem est, victa tot medica-

mentis exeat, infra que «Icus puram sit. » (Loc. df.) Quant aux opérations proprement dites, Celse dit plus loin : « Si les fistules s'enfoncent si avant qu'il soit impossible de pénétrer jusqu'au fond, si elles sont flexueuses, si elles ont plusieurs culs-de-sac, il faut plus espérer de l'opération que des remèdes. (Lib. VII, cap. iv.) » Cette opération, c'est l'incision et quelquefois la section des callosités; si la fistule aboutit à un os carié, il faudra, après l'incision, guérir la maladie de l'os. Que faisons-nous de plus aujourd'hui ! Cependant il ne connaît pas les motifs qui justifient ses préceptes, c'est-'a-dire la nécessité de changer l'inflammation suppurante eu cicatrisante. 11 est vrai que la chirurgie de nos jours ne le sait guère mieux.

Galien constate aussi l'origine des fistules qui succèdent le plus souvent à des abcès (De twn. prat. nat.) Des distinctions établies par cet auteur, il résulte que les anciens admettaient trois sortes de surfaces suppurantes, et né tendant pas d'elles-mêmes à la cicatrisation : i° V ulcère^ quand la surface est entièrement à découvert 5 2'^ le sinus ^ quand elle est constituée par une cavité comrauniquant à l'extérieur par un orifice plus ou moins large, el enfin, 3° \a fistule qui consiste dans un trajet étroit, droit ou sinueux, etc.. Nous trouvons dans Paul d'Égine on moyen de diagnostic propre a déterminer si la fistule est multiple; c'est d'injecter un liquide par l'une des ouvertures extérieures; la sortie de ce liquide par on ou plusieurs points apprend le mode de division de la fistule. {Lib. VI, cap. 77.)

11 est facile devoir que les modernes ont peu ajouté aux connaissances des anciens sur les fistules en général. Nous devons cependant une mention distinctive a Pott, qui apprécie à sa juste valeur l'irapor-

tance des callosités et fait voir qu'elles sont un résultat de l'inflammation ; que les irritants ne leur conviennent pas (QEuv. chir.^ t'. Il, de la fistule à l'anus). Ajoutons encore quelques recherches d'anatomie pathologique sur la structure de la pseudo-muqueuse qui tapisse le trajet de la fistule (Dupuytren, Cliniq. chirurgie. y t. I.), et nous aurons exposé les principaux progrès qui composent l'historique des fistules considérées en général.

Des modes de l' inflammation sous le rapport des causes.

Les inflammations causées par le froid, la chaleur, c'est-à-dire les congélations et les brûlures doivent être renvoyées à la suite de la gangrène; les inflammations par causes méca^iiques , aux blessures, plaies et contusions.

Causes. — Toute substance solide, liquide ou gazeuse qui ne participe pas à la vie de l'individu est un corps étranger. Ces corps sont de différentes sortes : les uns sont venus du dehors et ne sont pas susceptibles de s'organiser 5 les autres faisaient partie d'organes vivants, mais ils en ont été séparés, ils ont cessé de vivre et sont restés au sein des tissus, tels sont les séquestres de la nécrose. D'autres fois ce sont des substances concrescibles, des sels normalement contenus dans les liquides et qui se déposant, forment des aggrégats dans différentes parties parenchymateuses ou cavitaires, tels sont les calculs biliaires, rénaux ou vésicaux. Ailleurs, ce sont des fluides normaux ou anormaux réunis en collection, dans des

parties où ils ne doivent pas se rencontrer (épanchements sanguins, purulents, abcès urineux, etc.). Parmi ces fluides, le sang peut s'organiser ou être absorbé. Les autres, comme les urines, le pus, causent de l'inflammation suppurante, même gangreneuse, et sont rejetés au dehors ou causent la mort. Les gaz venus du dehors ou produits accidentellement par une sécrétion viciée, infiltrés dans la trame aréolaire des tissus ou dans les cavités, peuvent être résorbés et disparaître, ou être rejetés avec la suppuration qu'ils provoquent.

Symptômes des corps étrangers SOLIDES non mvants. -— Nous les décrirons avec un peu plus de détails, parce que l'action de ces corps sur l'économie est plus commune que celle des autres.

L'efi'et le plus ordinaire, le plus constant des corps étrangers solides étant de déterminer des phénomènes d'inflammation, nous devons les mentionner dans l'histoire générale de l'inflammation.

Les corps étrangers, extérieurs et solides, pénètrent soit parles ouvertures naturelles, soit par une solution de continuité. Dans le premier cas, ils s'arrêtent à une profondeur variable, suivant les dispositions de l'organe oîi ils sont entrés. A cette catégorie se rattachent les corps étrangers introduits dans les paupières, dans l'oreille, dans les narines, dans les voies respiratoires, intestinales ou génito-urinaires. Ils irritent la muqueuse, avec laquelle ils sont en contact, et provoquent une sécrétion plus abondante, plus séreuse que le fluide normalement exhalé par celle-ci, sécrétion qui peut devenir de plus en plus épaisse, jaune, puriforme et même être chargée de globules pyoiques quand l'irritation est suffisante. Lorsque la sécrétion est abondante, souvent elle entraîne le corps étranger au dehors et en débarrasse l'orga-

214 CHx\PITRE I. — DES INFLAMMATIONS

nisme : c'est ce qui arrive pour l'œil. D'autres fois, c'est, en outre, par les efforts des organes et des parois des cavités splancbniques, comme dans la toux, le vomissement, la défécation, l'expulsion des urines qu'ils sont rejetés au dehors^ d'autres fois ils causent des inflammations adhésives entre les organes creux et les parois de leur cavité splanchnique, puis une suppuration progressive de dedans en dehors qui chasse le corps étranger de l'économie et la guérison se fait. Enfin ils peuvent causer la mort.

S'ils ont pénétré violemment, au moyen d'une solution de continuité, ils restent d'abord fixés dans les tissus. Lorsque, dans cette position, ils sont peu irritants, comme une balle de plomb, ils déterminent parfois une inflammation légère, enkistante, dont le résultat est la sécrétion d'une lymphe plastique. Celle-ci se coagule, s'organise et forme une membrane ou kyste qui enveloppe le corps étranger et l'isole complètement. Les corps enkystés ne séjournent pas toujours indéfiniment dans le lieu oii ils se sont arrêtés 5 il arrive parfois qu'au bout d'un temps variable, quelquefois très-long, l'économie qui semblait habituée à leur présence, s'en irrite plus ou moins vivement. Alors l'inflammation suppurative survient, un abcès se forme , et entraîne le corps étranger en s'ouvrant au dehors; alors la mort peut en être la suite, mais souvent la guérison suit la suppuration.

Un jour je m'aperçus, par hasard, que je portaissur le côtéradiairede l'articulation métacarpe phalangienne du pouce gauche une petite induration, qui devenait douloureuse par la pression et les frottements; je la conservai pendant trois ou quatre ans sans en soupçonner la nature; enfin elle s'enflamma par des frot^ tements rudes, suppura, et il en sortit, à ma grande surprise, un morceau de capsule de fusil, que j'avais

certainement reçu à la chasse en tirant, et sans m'en être aperçu.

Le plus ordinairement il se fait autour du corps étranger une inflammation suppurafive plus ou moins abondante, et en même temps un travail d'ulcération progressive marchant de dedans en dehors le plus ordinairement, à l'aide duquel le corps peut cheminer jusqu'à l'extérieur, et être ainsi rejeté ou éliminé. CeUa progression intéro-extérieure est, suivant Hunter, une loi de la vie. J'ai déjà dit plus haut, qu'à mes y€ux c'est un simple fait de mécanique, dû à ce que le corps étranger et la suppuration éprouvent généralement plus de résistance à se porter en dedans qu'en dehors, h ce que les tissus extédeurs se laissent plus facilement distendre et amincir que les tissus opposés appuyés les uns sur les autres. Mais alors, dira-t-on, il n'en est pas toujours ainsi? le travail de migration au lieu de se faire vers l'extérieur se fait quelquefois vers une cavité viscérale, le péritoine, la plèvre, et l'inflammation qui en résulte peut amener la mort. Sans doute une résistance particulière, une aponévrose, un obstacle qui nous échappe peut faire dévier l'ulcération progressive, comme les eaux d'une montagne arrivées près de sa surface peuvent rentrer dans son sein par un détour, pour en ressortir beaucoup plus loin.

Certains corps aigus qui ont été avalés percent sans accident les organes digestifs qui se ferment, puis voyagent au loin dans les tissus. Les aiguilles, les épingles sont dans ce cas. Au bout d'un certain temps ils arrivent à la peau, et sortent souvent sans causer la moindre suppuration, en produisant seulement une ulcération, une perforation qui se cicatrise immédiatement après leur passage.

Le diagnostic est quelquefois assez difficile, surtout

lorsqu'il n'y a pas de plaie extérieure et que le corps étranger réside dans une cavité naturelle. Les antécédents racontés par le malade peuvent mettre sur la voie -, la douleur qui se fait sentir dans un point déterminé, l'examen à l'aide du doigt, quand il y a une ouverture extérieure, à l'aide d'une aiguille à acupuncture, qui décèlent la présence du corps anormal, rendent quelquefois le diagnostic certain. Dans le cas oîi il y a plaie extérieure, il n'est pas toujours aisé de rencontrer le corps étranger, il faut souvent le chercher fort loin du point par lequel il a pénétré, et dans une direction qu'au premier abord il semblerait n'avoir pu suivre. Cela est vrai surtout si le corps étranger est une balle lancée par une arme à feu, ou s'il s'est écoulé un certain temps depuis l'accident.

Le pronostic est très-variable si le corps s'est enkysté; il peut demeurer fort longtemps, toute la vie même,, emprisonné dans l'organe où il s'est arrêté sans manifester sa présence par aucun accident, alors même que cet organe est très-important pour la vie. C'est ce qui est arrivé pour des balles logées dans le cerveau, le cœur ou le poumon. D'autres fois la présence du corps étranger dans une partie en apparence peu importante peut amener des conséquences fort graves; ainsi des noyaux, de petits cailloux introduits dans l'oreille ont amené des otites fort graves, avec extension de l'inflammation et de la suppuration à l'oreille interne, aux os, au cerveau et à ses membranes, et par suite la mort. Ces phénomènes se montrent quelquefois même après l'issue naturelle ou artificielle du corps étranger, quand, par sa présence prolongée, il avait violemment enflammé ces parties. Les corps étrangers, irréguliers, hérissés de pointes ou de parties tranchantes, sont, par cela même, plus dangereux que les autres.

Traitement. — La première idée qui se présente a l'esprit dans le cas de corps étranger, c'est d'extraire celui-ci. Il peut cependant j avoir des contre-indications, par exenaple, si le corps étranger bouchant l'ouverture faite à une grosse artère ou au cœur, son extraction devait être suivie de la mort. Par le fait de sa position dans une partie toute remplie de vaisseaux et de nerfs ou derrière un organe important, les manœuvres nécessaires à l'ablation du corps pourraient être plus dangweuses que son séjour, surtout quand, par sa forme et sa nature, il ne doit pas occasionner d'accidents bien graves. Quand l'extraction peut ou doit avoir lieu, elle se fait, soit tout simplement à l'aide des doigts, soit à l'aide d'injections mucilagineuses ou huileuses qui facilitent son glissement dans certains canaux, dans le conduit auriculaire par exemple, soit enfin à l'aide de pinces, de curettes, de gouttières, de poinçons, de tarières diversement modifiés, suivant la configuration du corps, le lieu qu'il occupe, le trajet qu'il faut parcourir pour l'atteindre, etc. Il est souvent nécessaire d'avoir recours à des incisions, soit pour agrandir l'orifice d'entrée, soit pour mettre le corps à découvert, lorsque après un trajet assez long ou très-sinueux il est venu se placer à peu de distance de l'enveloppe extérieure. (Voy. plus bas, Plaies compliquées des corps étrangers.) Pour éviter l'inflammation on emploiera les moyens ordinaires, mais surtout les émissions sanguines locales, les topiques émollients; c'est ici que les réfrigérants, l'irrigation, les fomentations fraîches, peuvent rendre de grands services.

Les corps étrangers introduits dans les voies naturelles peuvent réclamer des moyens plus spéciaux. Il en sera question dans la pathologie spéciale.

INFLAMMATION par CAUSE CHIMIQUE.

Causes. — Les corps solides, liquides ou gazenx, doués de propriétés chimiques irritantes appliqués sur les tissus vivants déterminent l'inflammation. C'est surtout sur la peau que ces effets sont appréciables; tantôt il y a seulement rougeur intense, tantôt sécrétion séreuse (vésicules, bulles), ou purulente (pustules), et enfin si la substance est corrosive (acides et alcalis concentrés),!! peut y avoir escarrification plus ou moins profonde au point de contact. Mais cette gangi:ène artificielle est toujours accompagnée d'une phlegmasie locale des parties qui n'ont pas été assez gravement, assez profondément lésées pour être escarrifiées.

Lésions et symptômes. — Les escarres sont sèches ou molles suivant la rapidité de la désorganisation la nature du caustique. Elles restent adhérentes d'abord aux tissus sous-jacents, puisse détachent ultérieurement par une inflammaîion ulcérative et snppurative; après quoi l'inflammalion devenant cicatrisante guérit, ou reste suppurante, et peut entraîner la mort. Lorsqu'il s'agit des parois d'un organe creux, celui-ci peut être perforé, à la chute de l'escarre; de là des accidents secondaires souvent mortels, comme il arrive quand l'estomac est percé et que les matières qu'il contient s'épanchent dans le péritoine qu'elles enflamment.

Le diagnostic est fondé sur la connaissance des causes des lésions, des symptômes, de la marche, mais quand les lésions sont incomplètement connues le diagnostic est incomplet et obscur.

Le fronostic est en rapport avec l'étendue, l'intensité de l'inflammation, l'importance de l'organe lésé.

Traitement. — Les différents degrés d'inflammation