HISTOIRE GENERALE DE L INFLAMMATION RETRACTIVE ET DES RÉTRACTIONS

Causes. — • Tous les tissus mous paraissent devenir inextensibles, se raecourcir, so rétracter par l'inflammation et c'en est la cause morbide immédiate la plus évidente. L'inflammation qui la détermine est essentielle, idiopatliique, comme dans les 11% V% VI^, ¥11"= observations ^ ou circonvoisine comme dans les HP, IV% VIII«, IXe, Xe 5 ou spontanée comme dans la 1X% etc., c'est-à-dire sans cause connue; par cause physique dans les rétractions produites par le froid (obs. V, VI, VU) 5 traumatique, dans les observations il, III, IV, etc. Ainsi tous les modes de l'inflammation, sous le rapport des causes paraissent capables de produire des rétractions, et en produisent presque toujours, mais à différents degrés.

Caractères anatomiques. — On observe souvent des rétractions inflammatoires a la peau, dans les tissus cellulaire, fibreux, synovial, dans les régions planes ou convexes, au voisinage des articulations, aux ouvertures et dans les parois des conduits naturels, des viscères creux et même dans des viscères qui ne le sont pas, dans tous les tissus peut-être, excepté les tissus durs, comme les tissus osseux et cartilagineux, mais surtout dans les tissus blancs. Partout les rétractions offrent des caractères communs et des caractères spéciaux, enfin des caractères différents suivant le degré de l'affection. Au degré le plus lé-

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ger, au premier, il y a diminution d'extensibilité sans altération matérielle appréciable, et on ne reconnaît la maladie qu'à la diminution d'extension. A un deuxième degré, il y a opacité, épaississement, induration, raccourcissement des tissus, probablement, en partie, par suite d'un dépôt de lymphe coagulable dans les tissus. A un troisième degré, il y a augmentation de ces caractères et cartilaginification apparente des tissus. A tous ces degrés, il y a extensibilité diminuée et résistance mécanique accrue; mais si les tissus sont soumis à une puissance extensive supérieure à leur résistance, souvent ils se rompent au lieu de s'étendre et ne sont pas toujours plus friables, puisqu'ils résistent souvent à des forces plus grandes que d'habitude.C'est au contraire ce qui arrive quand les tissus sont ramollis par l'inflammation, mais alors, ils se déchirent avec plus ou moins de facilité.

Lorsque la peau est rétractée, elle est souvent en même temps indurée et rugueuse comme l'écorce d'un hêtre , par suite des dépressions ponctuées qu'elle offre k la base des poils, des rides que les yeux y distinguent à peine dans l'état de santé, et qui deviennent très -sensibles dans l'état de rétraction. Alors on a d'autant plus de peine à la plisser avec les doigts que son extensibilité normale est plus diminuée, et que le tissu sous-cutané est plus rétracté luimême.

Si le tissu cellulaire existant en couche d'épaisseur à peu près égale, est en même temps rétracté, comme on le voit quelquefois dans l'érysipèle phlegmoneux induré, dans la dartre squammeuse humide, dans les ulcères chroniques des jambes et à la suite de ces affections, la peau pressente des caractères de rétraction plus prononcés encore. Elle ne glisse plus sur les tissus sous-jacents, elle s'y applique à peu

près également, ne se plisse plus ou presque plus, et est parfois lisse et luisante.

Dans les parties que le tissu cellulaire arrondit par son abondance, dans les seins, dans les fesses, l'inflammation cause des rétractions, quelquefois trèsenfoncées, qui altèrent la grâce de leurs contours. Les mammites en offrent beaucoup d'exemple; mais c'est surtout à la suite des phlegmons suppures qu'on observe des dépressions profondes dans les mamelles et dans les fesses.

Les tissus fibreux rétractés se montrent souvent épaissis, indurés et plus opaques. Les membranes synoviales, le tissu cellulaire qui les double participe aussi à ces altérations, que l'on retrouve dans le tissu cicatriciel et tous les tissus analogues des phlogosies, dans les fausses membranes, les infiltrations plastiques, formés au sein même de l'inflammation et revêtant les caractères des tissus enflammés.

Quoique j'aie dit que la rétraction se montre surtout dans les tissus blancs, c'est-à-dire dans les tissus albuginés, qui, comme la peau, le tissu fibreux, se rédnisenf. en gelée par la coction, je ne prétends point que le tissu charnu, la fibre musculaire, la substance nerveuse ne soient pas susceptibles de se raccourcir et de se rétracter sous l'influence de l'inflammation; mais je l'ignore encore, bien que j'aie fait des efforts pour m'en assurer. J'ai bien vu des muscles, des nerfs, des vaisseaux rétractés, mais ils m'ont toujours paru l'être par leurs tissus cellulaire ou fibreux, plus ou moins épaissis et indurés. Je me borne donc à dire ce que je sais, sans esprit de système, et à confesser ce que j'ignore. Je suis même disposé à croire que tous les tissus mous peuvent se rétracter-, ma raison ne s'y refuse même absolument que pour le tissu solide des os.

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Qui n'a été frappé des phénomènes de rétraction qui s'<ibservent dans les maladies articulaires, dans les arthrites aiguës et chroniques? Combien de fois ît'ai-je pas vu des malades tombés depuis quelques jours, depuis vinift-quatre heures seulement, sur le sol ou sur un corps très-iiur, se trouver dans l'impossibilité d'élendre la jointure contuse par la chute, ceile du coude, par exemple! Que s'est-il passé a! ors?

On est d'abord disposée croire que le malade tient rarticuialion immobile parce que, Tarliculation étant douloureuse, il craint d'augmenter ses souffrances par le moindre mouvement. 11 est même certain que celte circonstance concourt k l'immobilité que le malade conserve. Néanmoins, il est certain aussi que le patient ne peut réellement étendre le membre, ni le fliirhir autant que dans l'état sain. On peut quelquef(tis s'en assurer dans les arthrites en paralysant la d(Hjleur par le chloroforme, ou sur le cadavre par des tentatives de flexion et d'extension. On s'en assure même dans les arthrites aiguës en fléchissant et étendant très-(îoiicement la jointure. Alors il arrive un moment oîi le mouvement, mécaniquement imprimé, est arrêté par une résistance qui cause une vive douleur, non dans les muscles, mais dans l'arlicuîation ou autour de l'articulation, et dont le patient d'Hermine la position par la d(»uleur. Parfois alors on sent, soi-même, en palpant !a partie, des brides, des rubans hbro-cel!ulaires, des cordes fibreuses qui soulèvent la peau et se tendent pendant que l'on fait desefl'orts modérés pour en vaincre la résistance. Bans les cas où les muscles se contractent eu même temps pour arrêter la douleur, les chirurgiens en concluent que ce sont les muscles seuls qui empêchent le mouvement. Nous prouverons le contraire plus bas.

Alors, en réalité, les muscles concourent, avec les parties fibreuses et cellulaires, à entretenir l'inflexion et la rétraction de la jointure. Pour affirmer que les muscles empêchent seuls les mouvements articulaires, il faudrait prouver, qu'on veuille bien le remarquer, que la rétraction ne tient alors ni au raccourcissement des tendons, ni au retrait des gaines fibreuses des muscles, qui, comme nous l'avons démontré il y a plus de vingt ans, entourent le corps charnu de la plupart de chacun des muscles des membres, et se confondent avec leur tendon terminal qu'elles embrassent (t). Il faudrait même prouver, dans l'intérêt de la science, que ie raccourcissement des muscles n'est pas du à ia rétraction et à Tinduration des gaines celluleuses de leurs fibres, mais à leur action ou au raccourcissement de Leurs fibres charnues. Cela doi \ a rri ver dans certains cas; mais ces cas sont aujourd'hui très-mal connus, et la science est à cet égard remplie de doutes et d'incertitudes. Je dois avouer que, pour la pratique, des connaissances aussi précises sur les parties rétractées dans les muscles raccourcis ne sont pas aussi nécessaires que pour la science.

On supposera peut-être, d'après les intéressantes expériences de M. Bonnet, de Lyon, que les rétractions articulaires dont nous venons de parler pourraient bien tenir à la distension des synoviales par l'épanchement, par l'hydropisie qu'on observe souvent dans les arthrites! Mais les iîtflexions, les rétractions articulaires se manifestent dans les arthrites sans épaacheraent, ou presque sans aucun épanchement.

Les rétractions articulaires ne se manifestent pas

(1) Voy. ma Ihîse inaugurale, 1825, p. 45; mon mémo'm, journal de Févussac, n" 165, et surtout mon Aiuii. des Formes, 1829, où toutes ces gaines sont décrites, p. 163, 169, 180, 205, 232, 2/|9, 263, 278, 30/i.

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seulement dans les arthrites; on les observe souvent dans les simples douleurs articulaires sans inflammation, et très-peu de temps après l'apparition des douleurs, ou dans des fluxions et des inflamuiations du tissu cellulaire voisin. C'est ce qui arrive sous l'influence des douleurs dans toutes les jointures. On l'observe souvent à l'articulation de la mâchoire inférieure, sous l'influence du froid, d'une douleur dentaire, d'une otite, d'une fluxion de îajoue, d'une amygdalite. Dans ces diff'érents cas, la mâchoire inférieure peut être rapprochée mécaniquement de la supérieure à diff'érents degrés, et même au point que le malade ne puisse pas du tout écarter les mâchoires et ouvrir la bouche. On pourrait penser qu'alors la rétraction est due à l'action des fibres charnues du muscle masséter ou du temporal 5 mais souvent la douleur éprouvée par le malade quand il ouvre la bouche ne s'étend point à la région occupée par ces muscles. La pression et les contractions volontaires n'y déterminent point de souffrance, et ces organes n'ont rien perdu de leur force et de leur consistance naturelles. On ne saurait donc, sous aucun prétexte, les accuser de la rigidité et de la rétraction que l'on obserye. Dans certaines rigidités anciennes, on peut même s'assurer que la rétracture estdue à des brides fibro-cellulaires ou fibreuses voisines.

Mais les observations llï et XI, que nous avons rapportées avec tant de détails pour éclairer définitivement ce sujet, et auxquelles nous pourrions en ajouter beaucoup d'autres, ne permettent aucun doute et montrent d'une manière éclatante oîi se trouvent surtout les rétractions , qui empêchent si constamment les jointures de s'étendre ou de se fléchir au maximum de leur extension et de leur flexion, et qui les maintiennent si fréquemment déviées ou in-

fléchies, d'une manière permanente à divers degrés, et souvenf, pour la vie.

On en a surtout des exemples remarquables dans les f)ieds-bots et les déviations du rachis; car si je ne prétends pas que ces déviations tiennent toujours et seulement à des phlegmasies rélractives, je sais que les tissus ceHulaires et fibreux y sont rétractés, et que, dans certains cas, l'inflammation a concouru à produire la rétraction et la dévialion des os. C'est surtout ce qui arrive quand le tissu rétrjicté couvre l'un des côtés d'une succession d'articulations. J'en ai observé un cas curieux dans le service de mon co!!èi,nie et ami le docteur Rayer, qui a bien voulu me le faire voir.

Obs. XIV. — Le malade, qui avait cinquante à soixante ans, avait la tête et le cou renversés sur l'épaule droite-, la peau, dure comme l'écorce d'un arbre, ne pouvait ni se plisser, ni glisser sur le côté droit du cou-, elle était épaissie et indurée depuis la joue droite jusqu'à l'épaule correspondante, et d'arrière en avant depuis la nuque jusque vers le muscle sterno- mastoïdien. H n'en éprouvait de la gène que pour les mouvements. Le tissu cellulaire sous-cutané était hypertrophié, induré comme la peau, et ne paraissait guère plus souple et plus extensible. 11 l'était peut être moins, car la peau formait des plis inefl'açables dirigés d'arrière en avant sur le cô'é malade.

Dans les ouvertures et les canaux naturels, dans les viscères creux, l'inflammation produit des rétraclions des tissus blancs surtout, qui les resserrent et rétrécissent leurs cavités et leurs ouvertures. Les dégénérations squirrheuses en font autant, peut être par l'inflammation obscure et latente qui accompagne leur première période, peut-être aussi sans inflam-

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mation. On a des exemples du rétrécissement des ouvertures naturelles par inflammation dans le resserrement des paupières, phénomène commun dans ]es conjonctivites, quoiqu'on ne le remarque pas; du conduit auditif externe dans les otites externes et à leur suite; de l'orifice des narines, de la bouche, dans les dartres; de l'œsophage, de l'estomac, de l'intestin, du rectum, de l'urètre, du vagin, par suite de la rétraction du tissu cellulaire sous-cutané et du tissu muqueux; dans les rétrécissements des orifices du cœur par la rétraction de ses tissus fibreux et cellulaires; dans le ratatinement du poumon par suite de la rétraction de ses fausses membranes et de ses tissus. Enfin, on observe même des ratatineinents du foie, de la rate, des reins, par la rétraction de leur tissu cellulaire interstitiel et de leurs membranes.

Le caractère analomique le plus constant, parfois le seul caractère appréciable, dans les tissus rétractés, consiste dans une diminution d'extensibilité, sans induration ni épaississement évident au toucher ni à la vue; alors l'altération échappe à l'anatomiste, comme cela est souventes fois arrivé. Ce fait s'observe dans les rétrécissements de l'urètre, comme autour des jointures rétractées, et explique très-bien pourquoi tant d'observateurs pleins de sagacité, qui avaient soigné des rétrécissements pendant la vie, ont été très-étonnés de n'en pas retrouver de traces ap; es la mort. Mais si l'on soumet les tissus cellulaires, fibreux et synovial rétractés à une tension ou distenlion normale, leur résistance ou leur déchirure prouve bientôt qu'ils ont perdu leur extensibilité, leur souplesse normale, puisqu'ils résistent au lieu de céder, ou se rompent au lieu de s'étendre.

D'autres fois, les tissus malades sont en même

temps évidemment plus courts que dans l'élat sain, et on ne peut leur rendre leur longueur habituelle sans les rompre; d'autres fois, on reconnaît que les tissus blancs : tissus cellulaire, fibreux, aponévroses, membranes synoviales, peau, membranes muqueuses, tissu cellulaire sous-muqueux, tunique des artères, des veines, des nerfs, sont plus ou moins épaissis; souvent alors, mais non toujours, ils sont infiltrés de fibrine ou de lymphe plastique qui les épaissit et les indure; alors encore, ils résistent sans cédera des tractions beaucoup plus énergiques que celles auxquelles ils cèdent dans l'état sain, puis ils se rompent, comme nous l'avons dit. D'ailleurs, ces tissus peuvent présenter d'autres altérations, et surtout des altérations de couleur, de vascularisation , d'infiltrations séreuses ou sanguines, et les dégénérescences communes aux inflammations aiguës et chroniques.

D'aucuns peut-être en concluront que ce sont les altérations d'induration, d'épaiaissement plastique qiii sont la cause de l'inextensibiiité et quelquefois du raccourcissement des tissus rétractés. Mais, outre que la rétraction consiste souvent dans l'inexteiisibililé seule du tissu malade, d'autres fois dans son inextensibilité et son raccourcissement évident prouvé par la mensuration comparée des tissus malades avec celle des tissus sains du côté opposé du corps, l'induration et l'épaississement n'eiilraînent pas nécessairement le défaut d'extensibilité et d'élasticité dans des tissus. L'acier, malgré sa dureté, les ressorts, malgré leur épaisseur, conservent de l'élasticité, et on les voit plier, s'allonger sans se rompre, puis se raccourcir. Or, les tissus dont nous parlons ne cèdent guère que pour se rompre. D'ailleurs, comment expliquer la flexion croissante

DE l'iNFLÂSIMATION "uÉTRAGTIVt:. 103

d'une aîticulalion, le rcssorremeat croissant d'une ouverture ou d'un canal, l'enfoncement du mamelon sans rétra^ilion des tisvsus? il faut donc en convenir, la rétracliun est ut! fait capital, un fait principe-, c'est une vérilé-inère, une grande vérité générale en pathologie, qiUi eag^ejâdre une multitude de faits parlicuiiers que nous retrouvons, à tout instant, dans les maladies spéciales, et dont elle nous révèle l'origine et le mécanisme.

Les symptômes des rétractions inflammatoires sont ceux des rétractions non évidemment inflammatoires auxquels s'ajoutent des symptômes manifestes d'inflammation aiguë ou chronique. Ceux-ci consistent dans les maladies des jointures ou de leur voisinage: 1° dans des douleurs vives ou obtuses , lorsqu'on clierehe à étendre et surtout à fléchir les arlicuiations à leur maximum, ou quand le malade fait luimême des efîi)rts pour y parvenir; 2° dans l'effort des muscles pour maintenir la jointure immobile aussitôt que le mouvement y éveille la douleur. Celte coïncidence de l'action musculaire a entraîné les chirurgiens dans l'erreur. Ils en ont conclu que les muscles étaient la cause de l'immobilité. Si, au lieu d'arrêter leur raisonnement à moitié, ils s'étaient demandé: mais d'où vient la douleur qui fait contracter les muscles? ils auraient vu qu'elle devait provenir d'abord de ce que les tissus articulaires ne pouvaient s'étendre sans souS'rance autant que dans i'éîat sain. Alors ils auraient senti la nécessité de les étudier, et la dissection et les distensions auxquelles ils les auraient soumis leur aurait appriSi^u'iils étaient seulement moins extensibles ou raccourcis, indurés, épaissis, en un mot rétractés.

Les rétractions inflammatoires s'accompagnent en outre fréquemment 3° d'une chaleur locale augmen-

104 CH/VPITRE I.

tée et sensible au toucher; i° (i'un gonflement variable, souvent avec infiltration appréciable par la palpation ; ô» de la gêne et de la diminution des mouvements causées par les tissus rétractés; 6° des symptômes inflammatoires de voisinage ; enfin, 7° de fièvre dans les cas de phlegmasie aiguë.

Leur marche est simple dans les inflammations aiguës. La rétraction apparaît et souvent disparaît avec l'inflammation; d'autres fois la maladie se prolonge indéfiniment ou reste stationnaire, indolente, mais en tenant toujours les parties, les membres ou le tronc déviés et véritablement rétractés, plus ou moins changés, mutilés dans la liberté de leurs mouvements et atrophiés dans leur volume; en tenant certaines parties, comme le sein déformées; en rendant les membres grêles, les ouvertures naturelles froncées et les conduits rétrécis et d'une étroitesse extrême.

Quoique les rétractions se produisent en général avec un peu de lenteur, on en voit envahir un membre en vingt-quatre heures, quelques jours ou quelques semaines.

Le diagnostic des rétractions est facile d'après les caractères extérieurs qu'elles présentent. On les soupçonne d'abord dans les canaux à la gêne qu'ils opposent au passage des matières qui les parcourent, à la difficulté anormale d'y introduire le doigt ou une bougie quand ils ne sont pas trop profonds, aux empreintes qu'ils laissent sur les bougies emplastiques lorsqu'elles peuvent y pénétrer. On les reconnaît, même dans les viscères ratatinés et indurés, snit par la palpation, soit par les déformations qu'elles produisent dans une poitrine où le poumon est rétracté, soit par les troubles fonctionnels d'auscultation du poumon, du cœur avec resserrement de ses ouvertures, avec rétraction des tendons de ses colonnes, de

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ses valvnles; ruais on conçoit que, dans certains cas, Je diagnostic peut rester douteux ou impossible jusqu'à l'autopsie.

Les rétractions intéjieures squirrheuses pourraient être facilement confondues avec les rétraclions consécutives à une phlegmasie aiguë ou chronique. Cependant l'antécéiîent connu de la phlegmasie pourrail, dans certains cas, faire éviter l'erreur. L'erreur serait plus facile à éviter dans le cas de squirrhe dégénéré, à cause des symptômes possibles de cette dégénération. (V. plus bas Squirrhe)

Pronosiic. — Les réiracticms extérieures sont moins graves que les rétractions intérieures qui peuvent devenir morlelles. Mais on coiiçoit que le pronostic diffère suivant les parties affectées et suivant le degré de l'affection.

Le traiicment des plilegmasies rétractives extérieures est, d'abord celui des inflammations aiguës ou chroniques, suivant les symptômes qui les accompagnent : les émissions sanguines locales ou générales, les topiques émollients, ies lotions, les bains de même nature et un régime ténu, dans le cas d'acuité inflammatoire^ les mêmes moyens, mais avec beaucoup moins d'énergie, dans le cas de chronicité, et de plus les douches de vapeurs, d'eaux minérales sulfureuses, alcalines, etc., les frictions mercurie'.les.

Lorsque ces moyens sont impuissants : distensions mécaniques graduées, prolongées au moyen de machines ou passagères dont l'action ne doit jamais être assez énergique pour rompre des rétractions nombreuses considérables, comme on en voit dans les arthrites chroniques, mais assez fortes pour rompre des tissus rétractés de l'épaisseur de un à deux millimètres et d'une résistance modérée. Les extensions et redressements prolongés ont une efficacité

bien prouvée dans le traitement du pied-bot. Dans les cas où la résistance est plus considérable, il faut préférer, si le fait est possible, la section sous-cutanée -, mais on ne peut plus y songer s'il s'agit de rétractions multipliées autour d'une jointure, sur le nombre et la situation desquelles on n'a pas de données certaines. D'ailleurs, respectez toujours dans ces sections, les organes importants comme les grosses veines, les artères et les nerfs un peu volumineux. Et après les redressements forcés, maintenez-les par un appareil ou une machine contentifs convenables, car les rétractions ont une grande tendance à se reproduire, comme on le voit a la suite des rétrécissements de l'urètre, du pied-bot, des déviations du rachis, que les rétractions fibro-cellulaires compliquent toujours. Après une flexion ou une extension forcée, entretenez les mouvements par des exercices appropriés. Enfin, après toutes ces manœuvres, faites au besoin un traitement antiphlogistique et calmant.

Dans les cas de rétrécissement, dilatez par des mèches enduites ou non d'onguent mercuriel, par des instruments topiques dilatants, bougies, sondes, canules, etc.; quelquefois même recourez à des incisions, des débridements prudents et éclairés, ainsi que nous l'exposerons en détail dans les maladies particulières.

M, B , enfant de dix à douze ans fait, pendant les vacances de 1849, une chute ; il y a entorse du coude. Le médecin de la campagne de son père est appelé-, il soigne l'enfant, mais il reste une tuméfaction du coudé avec déformation de l'articulation et gonflement apparent du condyle et de l'épicondyle de l'humérus, inflexion de l'avant-bras presqu'à angle droit, par suite de rigidité et de rétraction.

DE l'inflammation RÉTR ACTIVE. 107

Le père inquiet me prie de lui donner des soins. J'hésitais, parce que l'enfant qui m'était connu était trèsgâté parses parents. Néanmoins j'y consentis. L'enfant fut, pendant au moins trois mois, soumis à des flexions et extensions alternatives graduées et forcées de la jointure malade, mis à l'usage des bains et des cataplasmes, surtout quand !a jointure était par trop chaude et par trop souffrante. A l'usage presque habituel d'une machine extensive que je fis fabriquer, le membre s'étendit et se redressa peu à peu, et enfin je parvins, malgré l'indocilité de l'enfant, après bien des peines et à force de patience, à lui rendre sa mobilité, et sa rectitude naturelles. Après il porta encore sa machine extensive pendant un certain temps. La guérison a toujours persisté depuis.

En résumé, la cause la mieux connue des rétractions est aujourd'hui l'inflammation, et presque toutes les inflammations les produisent et; les déterminent trèsfréquemment à des degrés divers. Les plus communes portent sur les jointures, quelques-unes sur la surface du corps et des membres qu'elles rappetissent et déforment, comme je l'ai dit d'ailleurs à la fin de mon deuxième mémoire sur ce sujet, en mai 1847.

En général, t(»us les rétrécissements des ouvertures et des conduits naturels sont dus à ia mêrije altération matérielle, comme ou le voit dans les rétrécissements du rectum, de l'urètre et du vagin. Il est vrai qu'il s'y joint quelquefois une rétraction due à la production de matières organisables, dans l'épaisseur des parois du conduit rétréci. A cette occasion, je remarquerai qu'un de mes amis, M. Chresîien, professeur agrégé à la Faculté de médeciiie de Montpellier, m'a écrit pour me reproch(>r de ravir à son maître Delpech, sans le citer, un des plus beaux fleurons de sa couronne chirurgicale. Je n'ai point cité Del-

108 CHAPITRE ï. — DES INFLAMMATIONS

pech, parce que je ne faisais point l'hislorique des rétractions, et que, d'ailleurs, mes observations portent sur un sujet plus vaste. En efTet, Delpech, en montrant que le tissu cicatriciel,, que les fausses membranes, que certains tissus de nouvelle formation qu'il appelle du nom générique de tissu inodulaire, sont très-réiractiles et produisent des rétractions fort remarquables, a rais en lumière un i'ait très-général et très-important, comme tous les faits généraux; mais ce fait n'est lui-même qu'un élément, qu'une espèce particulière d'un cas plus îiénéral encore qui l'embrasse lui-même. Ce fait général, c'est que l'inflanimation et surtout les inflammations chroniques resserrent les tissus soumis à leur influence, les condensent, les raccourcissent, les indurent, etc.; que les tissus engendrés par Tinflaramation au sein des parlies enflammées participent eux-mêmes à ces caractères remarquables, et on devait le présumer, puisqu'ils y participent aussi par leur vascularilé; que quelquefois il suffit du traitement antiphlogislique, c'est à-dire des traitements opposés à l'inflammation, pour combaltre et guérir ces rétractions -, mais que, dans les cas extrêmes, il faut recourir à d'autres moyens, tels que les divisions mécaniques. Ce grand fait des rétractions n'est donc pas seulement un grand l'ait théorique, c'est aussi un fait pratique de la plus haute imi)ortance, et sur lequel on ne saurait trop appeler l'attention des médecins comme des chirurgiciis, dans l'intérêt de l'humanité.

DES INFLAMMATIONS SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRI- SANTE OU PLASTIQUE.

L'inflammation produit trois effets forts diflérents qui en sont trois modes très-distincts 5 de là les trois

SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRISANTE. 109

déiioniinafions particulières qui les désjji;nent. Néanmoins ces trois modes marchent ordinairement enseirible dans les parties enflammées, et c'est ce qui m'engage à les décrire ensemble, tout en indiquant ce qui est [>articnlier à < hacun.

L'inflammation suppurante est caractérisée par la forma lion du pus dans Tépaisseur ou à la surface des lissns plilogosés ; Vulcéraute par une solution de continuilé des tissus qui se fait m(tlécnle à molécule, et qui paraissent emportés par l'absorplion , probablement après s'être dissous. Ou pourrait la confondre avec l'inflammation atrophiante qui paraît absorber les tissus, molécule à m(ïlécide, mais sans ulcération, comme on le voit dans certaines inflammations de l'estomac dont les parois sont gradueliement amincies. L'inflammation plastique ou organisanle consiste au contraire dans la production par sécrétion, de lymphe coagulable fibrineuse, plastique, qui se concrète, s'organise et répare en partie ou en totalité les pertes et les désordres causés par l'inflammation ulcérante, en sorte que c'est une véritable fonction de la vie, et une fonction des plus utiles et des plus merveilleuses que je voudrais, mais que je ne puis décrire ici.

Cames. — Le pus est habituellement produit dans les tissus enflammés ou à leur surface. On en a conclu que la phlegmasie est la cause génératrice de la suppuration et de l'ulcération, et qu'aucun autre état de la vie ne peut les produire. Ct^lte conclusion n'est pas logique, elle est aventurée. Néanmoins, la plupart des causes de l'inflammation doivent être regardées comme des causes éloignéesdesuppuration, d'ulcération et d'adhési(»n. Telles sont surtout les causes mécaniques, les compressions fierraanentes, les frottements, les irritations moléculaires, chimiques ou

vésicantes. (V. d'ailleurs plus haut, p. 7, les causes de l'inflaramation.)

Du pus. — C'est un liquide plus ou moins épais, de couleur, d'odeur variées, et essentiellement caractérisé par la présence de globules microscopiques particuliers et de granules nageant dans une certaine quantité de sérum.

Propriétés physiques du pus. — Il est de consistance variée, plus épais dans les inflammations aiguës que dans les chroniques oîi il est diffluent. Sans être jamais assez visqueux pour filer entre les doigts, qui s'écartent après s'y être plongés, il est pourtant plus visqueux, en général, lorsqu'il est épais; dans ce cas aussi, il est généralement opaque et d'un blanc jaunâtre; il est gris et trouble, en quelque sorte, dans les phlegmasies chroniques, et quelquefois brun ; il est en partie clair, séreux et mêlé de grumeaux blancs ou jaunâtres dans les abcès froids, et surtout dans les abcès tuberculeux. Il est générale- * ment inodore dans les abcès non ouverts , à moins qu'il ne soit séparé des cavités de la bouche , du pharjnx, du rectum par une couche un peu mince; dans ce cas il peut participer aux odeurs excrémentitielles du rectum, à celles, plus fétides encore, qui résultent de la décomposition des fluides de la bouche. Il est d'une odeur désagréable et spéciale sur les surfaces suppurantes ouvertes largement à l'extérieur, et d'une senteur plus repoussante lorsqu'il croupit dans des foyers où il s'altère et se décompose.

Au microscope, il se montre composé : 1° d'un liquide séreux (sérum du pus); 2° de granules moléculaires; 3° d'une quantité variable de globules {pL I, fig. 5-8) sphéroïdaux d'un à deux fois, à peu près, plus gros que les globules du sang qui sont arrondis et lenticulaires ou même aplatis comme une pièce

SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRISANTE. 111

de monnaie. Leur circonscription n'est pas régulièrement arrondie, elle peut être altérée; leur surface est ponctuée et couverte par places de granules qui lui donnent l'aspect de la, framboise. (Pliysiol. pathoL, par Lebert, t. 1., p. 12; Sédiilot, PyoéMie, p. 2, in-8°, I84i>. Paris.) Suivant plusieurs micrographes, Gueterbock, J. Vogel, le globule serait formé d'un noyau et d'un involucre ou tégument soluble par Facide acétique, et le noyau lui-même serait composé de granules. Suivant Bî. Lebert, ies noyaux s'élèvent d'un à cinq, et le plus souvent k trois ou quatre. Ils se dissolvent dans certains cas et se réduisent en granules moléculaires. Les noyaux peuvent offrir des nucléoles (t. 6, pi. 1). Le nombre des globules est, en général, proportionné à l'épaississeraent du pus, et les grumeaux du pus grumeleujf paraissent dus à des globules de tubercules mêlés à de la fibrine concrétée. On distingue les globules du pus de ceux du sang parce que ceux-ci sont deux à trois fois plus petits {fig. 1), des globules granuleux de l'inflammalion parce que ceux ci sont une fois plus gros environ {jig. 3); des globules blancs du sang {^ficj. 2) et des globules pyoïdes, souvent mêlés au pus, parce que ceux-ci n'ont pas de noyau. (F. ;;/. I,^ft. 12.)

Propriétés chimiques. — Le pus est sans action sur le papier bleu de tournesol ou sur ce même papier rougi par un acide, et neutre lorsqu'il n'a point été encore en contact avec l'air. ïl est au contraire généralement acide dans les plaies bien ouvertes et où il ne séjourne pas, parce qu'il s'écoule promptemenl; alcalin dans les foyers mal ouverts d'oii il s'écoule ditficilement. Il devient visqueux et tenace comme du mucus par l'ammoniaque-, alors les globules se lient les uns aux autres et leur contour se confond et s'efface par cette union.

Sa composition chimique est. : eaii^ 0,90, — Albumine, 0,03. — Corps gras à l'état émulsif, en proportion de la consistance du pus, et qui contribuent à l'opacité du pus, — Extraits de t;ia»îrfe(alcooli'.|ue et aqueux) — Fibrine. — Lactique et acétique. — Pyine ou caséeux. — Sels analogues à ceux du sang. (Bérard, Dict. en 30 v., art. pus.)

La composition du pus peut être altérée par des mélanges divers : 1° de sang; 2° de fibrine en grumeaux; 3° de matière tuberculeuse; 4° de sécréta divers, comme mlicus, bile, urine, lait, etc., par «ies débris des organes, du tissu cellulaire, du l'oie, des esquilles, etc.; enfin, par des produits de la décomposition du pus lui-même, tels que le sulphydrique, l'ammoniaque, l'hydro-sulfate d'ammoniaque.

Propriété cicatrisante du pus. — Par ceite propriété merveilleuse, le pus concourt à la cicatrisatiosi; mais il ne remplit celte fonction que par la lymphe plastique qu'il renferme, et il la remplit probablement d'autant mieux qu'il en contient davantage.

Propriétés morbides du pus. — Autrefois, on attribuait au pus des propriétés assez irritantes pour carier les os, altérer et perforer les parois des vaisseaux. Depuis l'Académie de chirurgie, on est revenu à des idées tout opposées, et on s'^est imaginé qu'il est |;arfaitement innocent. Sans le croire très- irritant, je ne suis pas convaincu de son innocuité. Les premières gouttelettes de pus formées augmentent déjà la suppurali<m à l'entonr par 1 irritation qu'elles causent, comme corps étranger. Si ces gontielettes forment des pustules siq)erficielles aux doigts ou au visage , et qu'on les ouvre avec une simple épingle, dès que le pus s'écoule, la douleur cesse et îa guérison suit. Souvent le pus qui baigne la peau, autour d'un cautère ou d'un vésicatoire, enflamme !e

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derme, y cause un eczéma, un érysipèle, même un érysipèle phlegmoneux qui oblige de supprimer le vésicatoire, et bientôt la guérison de l'érysipèle survient encore. L'action irritante et inflammatoire du pus est bien plus évidente dans un abcès aigu, quand on compare les douleurs qui précèdent son ouverture et le calme qui la suit immédiatement. J'ai souvent observé aussi que, lorsque la suppuration est assez abondante pour inonder les bords d'un abcès ou d'une plaie, la peau s'enflamme, rougit sous l'influence du contact du pus, et que des érysipèles traumatiqiies et bienlôtambulants ou progressifsen sont la suite. Le pus qui séjourne dans ses foyers y entretient de même l'inflammation suppurante. On pourrait croire que cela tient aux altérations qu'il y subit. Cela peut y contribuer; mais il entretient également la suppuration dans des trajets fistuleux, lors même qu'il ne s'y altère pas sensiblement. Au reste, foyers ou fistules, si on les ouvre, et qu'on y introduise de la charpie qui absorbe le pus et l'empêche au moins d'y séjourner en grande quantité; ou si l'on pratique une contre-ouverture suffisamment étendue, dans un lieu déclive, l'inflammation qui, jusque-ià, s'était montrée exclusivement suppurante, devient souvent cicatrisante. Donc, le pus même, peu ou point sensiblement altéré, n'est pas aussi innocent qu'on le suppose sur les surfaces et dans les tissus.

Il est bien plus nuisible encore s'il est injecté dans les veines, et peut même causer la mort très-promptement, en quelques heures, comme le prouvent les expériences de M. Gaspard (Journal de Magendie, 1821-22), s'il est injecté en quqnlilé assez cousidérable. Il peut aussi ne la causer qu'au bout de plusieurs jours, en produisant des abcès multiples, si les injections sont faites à doses fractionnées, de temps

en temps, plusieurs fois par jour, comme l'ont fait MM. Castelnau et Ducrest d'abord {Mém. de l'Acad. de Méd.^ t. XII, p. 40), puis M. Sédillot (De L'infect, puriil. ou pyoémie, 1849, in-S").

Voyez le résumé très-court des expériences de MM. Castelnau et Ducrest. Le nombre des chiens injectés est de sept; sur ce nombre, deux ont guéri. Le premier était un chien vigoureux 5 il n'avait reçu que I gramme de pus. Le second était une petite chienne; elle avait reçu 2 grammes de pus d'un bubon syphilitique, et fut conservée bien portante pendant deux mois : ce fait est des plus intéressants. Chez ceux qui succombèrent, la quantité de pus injecté varia de 4 à 49 grammes; l'accomplissement de la mort, de trenle-deux heures à quatorze jours. Chez tous ceux qui ont succombé, ces auteurs ont trouvé des abcès multiples complètement formés, quand la durée de la maladie a été assez longue; ou les lésions qui caractérisent le commencement de ces abcès, quand les animaux ont succombé trop tôt. Quand l'a- < nimal a vécu un temps intermédiaire : existence des deux lésions réunies; chez l'animal mort en trentedeux heures, ecchymoses multiples dans les muscles; chez celui qui succomba lequatrième jour, ec(;hymoses sous-pleurales, abcès formés ou se formant dans les poumons; chez ceux qui succombèreqt le sixième et le septième jour, mêmes lésions plus avancées; chez celui qui mourut au quatorzième jour, abcès complètement formés et plus nombreux.

Parmi les symptômes, le plus constant est le frisson, puis le vomissement, puis les déjections alvinfes; l'émission des urines est bien plus rare. La soif est ' très-fréquente; il y a anorexie, abattement, respiration accélérée, etc. (P. 77-88.)

4 grammes de sérum de pus, mêlés à 6 grammes

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d'ean, et injectés dans la veine, produisirent, au bout de cinq minutes , un frisson d'une demi-heure ; au bout de trente minutes, trois vomissements; après quaraiite minutes, deux selles-, deux émissions d'urine en six heures, une soif vive, de l'abattement, et l'animal était guéri au bout de six heures. (P. 106.)

M. Sédillot, qui a fait des expériences analogues et en a ajouté d'autres, a contribué aussi àprouverqu'une injection de pus très faibîe, non répétée, pouvait ne pas causer la mort (Eicpér. 2-7), et par conséquent était curable-, qu'il fallait, en un mot, une certaine dose de pus pour tuer, ce qui me paraît une vérité un peu banale qu'on peut dire de toute substance nuisible; que des injections successives de pus dans les veines, à l'instar de celles de MM. Castélnau et Ducrest, pratiquées de deux en deux heures jusqu'à la mort {Expér. 29-32, p. 126), causent des abcès viscéraux multiples analogues à ceux qui sont consécutifs aux grandes opérations; que des injections, également successives, de globules de pus séparés par îiitration, étendus d'eau distillée , causent la mort avec abcès multiples des poumons, du foie,» de la rate {Expér. 33, p. 142); que les globules de pus lavés au chlore ou k l'eau, et injectés, en une ou plusieurs fois, à la dose de 3 à 16 grammes, chez des chiens, causent la mort sans abcès inétasta tiques {Expé^. i'à- 4 5); ce qui prouve pour M. Sédillot que les globules du pus sont toxiques (p. I 78, etc.). îl a fait également des injections de sérosité purulente ou de sérum de pus dépouillé des globules, et, autant que possible, de

raniiles par la filtration ; enfin des injections d'eaux puti ides. (EccpeV. 3 i-il.) Suivant M: Sédillot, toutes ont amené la mort par septicité, par putridité, ces liquides s'altéranl de la première à ladernière injection, au bout de plusieurs heures. La mort, au contraire,

116 CIIAPITRiî I. — DES INFLAMMATIONS

n'a pas suivi l'expérience 42* faite avec 160 grammes de sérosité purulente non putride, non fétide, injectée en une fois, et qui n'a point para pénible pour l'animal, quoique la dose fût énorme.

L'auteur réduit les effets produits sur les chiens par des injections répétées de pus aux deux suivants : « Tantôt , c'est une affection purulente simple, signalée par une inflammation à caractères francs, tranchés, et par le développement d'abcès dits métastaliques; tantôt c'est une véritable affection gangreneuse. Les abcès ne sont pas primitifs dans ces cas, mais le résultat d'une inflammation éliminatoire, et dépendent de la présence des parties frappées de mort. Ce sont là deux maladies : l'une déterminée parles éléments solides du pus; l'autre par la putridité d'une substance animalisée quelconque. » (P. 183.)

Symptômes et marche de la suppuration, de C ulcération et delà sécrétion organisable. — La suppuration est précédée et accompagnée de douleurs pulsatives, de sécrétions plastiques locales, de frissons irréguliers dans leur retour, leur durée, leur intensité. Alors, quand les tissus sont encore engorgés du sang accumulé par l'inflammation, des globules de sang s'échappent parles parois des vaisseaux capillaires et se mêlent au pus. Les symptômes et la marche de la maladie offrent d'ailleurs des modifications, suivant que la suppuration se développe sur une surface ou dans l'épaisseur des tissus.

A la peau, le pus s'épanche sous l'épiderme, en gouttelettes très-fines qui n'éveillent parfois l'attention que lorsqu'elles forment une pustule sous-épidermique du volume d'une lentilleou d'un pois. Si l'on n'ouvre pasla pustule, elle s'agrandit un peu, l'épiderme se déchire, le pus s'écoule, l'inflammation sécrète des utricules ou

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cellules épilhéliales(l) qui forment un autre épiderme, et la pustule se guérit. Quelquefois, l'inflammation ulcérante érode, au contraire, la surface du d^rnie. Si la peau, dépouillée de son épiderme, est constamment irritée par une pommade vésicante, la peau suppure ordinairement aulant qu'on le veut 5 mais alors, Tinflammalion organisatrice sécrète en même temps à la surface des fluides organisables fibrineux, qui, en se concrélaut, couvrent cette surface de granulations rouges ou bourgeons charnus qui peuvent avec le temps prendre le volume d'un pois, et même beaucoup plus de grosseur. Souvent alors le pus, surtout chez les femmes, où la peau est plus susceptible que chez les hommes, le pus cause, comme nous l'avons signalé, une inflammation darîreuse eczémateuse, et même un érysipèle qui ne guérit qu'en supprimant le vésicatoire.

Dans des cas plus simples, chez ies personnes grasses, à seins volumineux, à fesses rebondies, où la peau est toujours appliquée à elle-même dans ses plis et humide, la sueur, ne se desséchant pas, peut causer une irritation et une rougeur locales qui amènent d'abord le ramollissement de l'épiderme, puis une sécrétion muqueuse qui, ne se solidifiant pas, ne renouvelle plus l'épiderme, et finit par se mêler de globules purulents.

Lorsque la suppuration s'établit à la surface d'une membrane muqueuse, le mucus s'épaissit peu à peu , devient opaque, jaunâtre, même verdâtre; des globules de pus y apparaissent en se multipliant, à me-

(1) Je préviens le lecteur que, pour éviter tonte équivoque, je désisnerai oïdiiiairement sous le nom d''utricule le corpuscule microscopique appelé ce/Zu/e par les micrographes allemands. Celle expression n'a pas d'ailleurs pour seul inconvénieiil de jeter de l'obscurité dans le langage en changeant le sens du mot cellule qui est Irès-usilé,

sure qu'il devient purulent, puis il se mêle plus ou moins inîimemenlaux humeurs etaux matières étrangères qui circuientdans les organes, par exemple aux aliments, aux boissons, à l'air atmosphérique, à i'urine, etc., et il est rejeté au dehors avec ces matières. Alors on peut souvent Ty reconnaître à l'œil simple. Si l'inflammation devient ulcérante, elle résorbe la muqueuse et l'ulcère-, ensuite l'inflammation cicatrisante sécrète avec le pus des fluides organisables qui la guérissent. Si, par suite de l'occlusion de la cavité muqueuse, le pus ne peut être rejeté d'abord, il forme momentanément une collection purulente, une sorte d'abcès qui, s'il ne parvient à s'échapper par le canal de la muqueuse, se conduit précisément comme un abcès profond, et finit par s'ouvrir une issue à l'extérieur, parce que le pus, moins sa matière plastique, est pour l'économie un fluide étranger irritant qui n'y reste jamais indéfiniment.

Si la suppuration se développe dans une cavité close, séreuse, synoviale, osseuse même, elle pourra causer la mort si la cavité est très-étendue; mais elle pourra s'ouvrir directement par la ligne la plus courte, ou indirectement, un chemin au-dehors par une ligne sinueuse, comme un abcès profond.

Si la suppuration survient dans les tissus, alors qu'ils sont infiltrés de lymphe plastique, ellecommence par une ou plusieurs cellules voisinesycn distend mécaniquement les parois, qu'elle ramollit et irrite de plus en plus; elle détruit Ses cloisons qui les séparent, et les réunit en un ^bcès, "

Cependant l'inflammation ulcérante érode les tissus plus ou moins directement, de dedans en dehors, tout simplement parce que le pus éprouve moins de résistance, en générai, à se porter vers la peau que vers l'axe du corps ou des membres. Cependant le

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tissu qui environne les points suppurants reste engorgé, inûlîré de lymphe coagulable et fibrineuse qui l'épaissit, et il résiste k la distension de la suppuration. Suivant l'activité respective de ces différents modes de l'intlammation, la collection purulente prendra peu ou beaucoup d'accroissement, tout en restant toujours emprisonnée dans ce tissu pyogénique formé par les cellules voisines infiltrées de lymphe coagulable ou plastique.

Si la suppuration se développe daiis beaucoup de points y la fois ou successivement, et dans une étendue considérable, elle ne sera plus circonscrite, mais éisséminée, diffuse; des phénomènes analogues aux précédents se passeront dans chaque point en particulier, et aggraveront le mal en proportion du nombre des points malades; mais l'inflammation suppurante, par l'action disteusive du pus, et l'inflammation ulcérante, que cette action du pus paraît augmenter, feront er; cor e disparaître les cloisons intermédiaires à plusieurs foyers, qui communiqueront alors les uns avec les autres.

Les abcès formés, superficiels ou profonds, disparaîtront quelquefois par résorption et sans accident (V. notamment Casielnau et Ducrest, Mém. de l'Acad., t. Xll, p. 620, etc.), dans l'immense majorité des cas; au contraire, les abcès, en continuant de s'accroître, ulcéreront les parties voisines, de dedans en dehors surtout, et parviendront sous la peau, que l'inflammation ulcérante finira par perforer. Alors ie pus trouvera une issue et s'écoulera au dehors. D'autres fois, le pus ne parvient au dehors que par un trajet long et tortueux, en émigrant de proche en proche, d'une région dans la voisine, d'un viscère dans un autre, et franchissant, par l'inflammation ulcérante, une cavité séreuse , comme la plèvre ou le péri*

toine , sans s'y épancher quand la cavité est oblitérée par l'inflaramation plastique, ou en s'y épanchant quand elle n'est pas oblitérée.

On a de nombreux exemples d'abcès migrateurs ouverts des poumons à travers les parois de la poitrine et la plèvre localement fermée, sans s'y épancher; des intestins, à travers les parois du ventre, sans s'épancher dans le péritoine; du foie, dans les poumons et les bronches, à travers la plèvre oblitérée; du rein même., à travers les bronches et les parties inlermédiaires, sans se répandre dans aucune séreuse. Cependant les plus communs sont des abcès qui omigrent à travers le tissu cellulaire sous l'influence de la déclivité.

La suppuration est aiguë ou chronique ; la suppuration aiguë est précédée et accompagnée de douleurs, de souffrances, de troubles sympathiques et d'une fièvre d'autant plus intense que l'inflammation est plus aiguë, la suppurati(m plus profonde, et que les tissus résistent davantage à l'action du pus par leur densité naturelle. Sous ce rapport, il n'en est pas qui résistent plus que les fortes gaines aponévrotiques, et surtout le tissu osseux; aussi il n'en est point ou l'orage de la suppuration soit plus long et plus pénible.

L'abcès ouvert, l'orage s'apaise aussitôt, le malade est soulagé, la rougeur de la peau diminue, la tension, la chaleur aussi, les symptômes sympathiques et la fièvre encore, puis le malade, ordinairement privé de sommeil depuis un certain temps, s'endort dans le calme et l'espérance. Après l'ouverture spontanée des abcès petits ou médiocres, superficiels ou peu profonds, respérance est fondée; car l'inflammation cicatrisante sécrète des fluides plastiques ou fibrineux, qui tapissent la surface interne de l'ab-

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ces de bourgeons charnus. Ces granulations rouges forment une membrane pyogéne [Tunica^ de Celse, I, VII, c. 2) qui, se resserrant chaque jour davantage, parce que son tissu est très-rétractile, finit par cicatriser le foyer en continuant à y verser des liquides plastiques, et enfin, des utricules épithéliales qui forment i'épiderme de la cicatrice en se desséchant.

Mais il n'en est pas de même après l'ouverture des grands abcès circonscrits, des abcès profonds, des abcès diffus ou multiples. Si l'art ne vient au secours de la nature, une foule d'accidents plus ou moins fâcheux peuvent traverser le cours de la maladie et même amener la mort.

Accidents possibles de la suppuration. — Outre les douleurs et l'inflammation causées par le pus:

1° L'ouverture ou les orifices par où s'écoule la suppuration peuvent être ou devenir trop étroits, proportionnellement à la quantité de pus produit. Alors le pus entretient l'inflammation suppurante, et l'ouverture de l'abcès forme souvent une fistule difficile à guérir, intarissable même, si on l'abandonne à la nature.

2" La suppuration peut diminuer et même se supprimer. Ce fait est tantôt précédé, tantôt suivi d'autres accidents, d'une autre inflammation, d'un érysipèle, d'une phlegmasie intérieure, d'une autre suppuration. La diminution de la suppuration première a été regardée tantôt comme la cause, tanlôt comme l'effet de la seconde suppuration, et telle est probablement la vérité.

3° La suppuration peut devenir excessive, surtout si l'abcès est fort étendu, et le malade épuisé tomber dans le marasme, la fièvre hectique et succomber.

4° La suppuration, sans devenir excessive, mais

surtout quand elle offre ce caractère, peut préparer, engendrer une diathèse érysipélateuse, des inflammations viscérales, par le trouble universel qu'elle cause dans l'économie. Souvent alors l'érysipèle commence sur les bords de l'abcès, que le pus irrite, rougît et enflamme, pour s'étendre ensuite successivement sur toutes les parties du tégument, et former un érysipèle ambulant. Souvent aussi l'érysipèle éclate plus ou moins loin de la plaie, sous la seule influence de la diathèse, comme les inflammations viscérales. Comme elles, il peut concourir à troubler la suppuration, à ladiminuer,àlasupprimer, quelquefois à l'augmenter, k retarder la cicatrisation, et mê«e a épuiser le malade, à le précipiter dans la tombe.

5° Le pus, croupissant dans ses foyers, peut s'altérer, devenir très-diffluent, fétide et très-fétide. Nous avons dit plus haut (p. 1 10) qu'en général inodore et neutre à son principe, le pus est acide dans les foyers ouverts où il ne séjourne pas, alcalin dans les foyers oïl il croupit. Alors il peut devenir plus fétide, se décomposer, et donner à l'analyse chimique du sulfhydrique, de l'ammoniaque, de l'hydro-sulfate d'ammoniaque, et même d'autres produits mal connus. Ces altérations, quoique imparfaitement étudiées, suffisent, surtout avec les changements de consistance du pus, de couleur, d'odeur, pour prouver sa décomposition, residrecompte deson extrême fétidité, des inflammations redoutables des parois des abcès, des accidents d'heclicité purulente, de purulence, successive, de purulence simultanée, d'érysipèle , d'inflammations multiples et simultanées, qui sont les effets d'autant de dialhèses.

6® L'inflammation des parois desabcts ou des foyers de suppuration, qui s'apaise ordinairement immédiatement après leur ouverture, par la diminution de la

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distension mécanique et probablement de l'action moléculaire du pus, peut se réveiller et se réveille souvent, probablement, sous l'influence de l'altération du pus, car ce fait coïncide parfois avec celui de la distension. Quoi qu'il en soit, tous les phénomènes de rinflammatioîi reprenant plus d'intensité et d'acuité, le malade peut succomber promptement,

7° L' h ecîicité purulente est la fièvre hectique, qui coïncide fréquemment avec l'abondance de la suppuration et son altération. Alors le pus est plus ou moins diffluent, souvent fétide. On suppose qu'il est résorbé avec plus d'activité 5 mais M. Bérardpense,s;insleprouver, que l'absorption ne s'empare que des éléments du pus en dissolution dans l'eau, et nullement du pus en nature ou des ^dobules, à moins qu'ils ne soient eux-mêmes dissous par l'altération du pus. (V. Pas et Abcès, Diction, de méd. en 30 vol.) Comme alors on ne retrouve point évidemment, au microscope, les globules caractéristiques du pus dans le sang, ,si l'on y rencontre des globules qui ont les apparences et le volume de ceux du pus (Bérard, Dict. en 30 vol., t. XXVI, p. 49 1), il faut, pour ne pas s'en laisser imposer, se rappeler que le sang a des globules blancs qui ressemblent à ceux du pus par leur volume, par leurs granules, et en diffèrent par l'absence de noyau. {PL 1 , fig. 2.)

Je ne puis rien affirmer sur l'exactitude de l'ingénieuse théorie de l'infection putride du san-j et de l'économie par le sang. Si M. Sédillot comptait même un certain nombre d'expériences comme sa 4 2* (p. 170 de sa Pyoémie)^ je nierais dès à présent la théorie de M. Bérard. Par cette expérience, M. Sédillot montre qu'une injection de 160 grammes de sérosité purulente, non fétide, ne cause pas d'accidents morbides.

Les expériences 34^ et 41" ébranlent encore la théorie, en ce que les injections d eau ou de sérosité pulride qui les constituent ont produit non l'infection putride, mais des accidents de septicité et de gangrène, tout à fait différents des symptômes de la fièvre heciique purulente.

Quoi qu'il en soit de la cause et du mécanisme par lequel la fièvre hectique survient à l'occasion de la suppuration, cette fièvre est caractérisée, comme ïhecticité en général, par des exacerbations quireviennenr le soir ou la nuit, et s'accompagnent de malaise, d'affaiblissement des forces, de sommeil pénible et léger, de diminution d'appétit, de dévoiement liquide, 'Je fréquence et d'accélération du pouls, de chaleur, d'ab<»rd sèche, à la peau, puis humide et enfin de sueurs abondantes coUiquatives , épuisantes et parfois fétides, ainsi que la plupart des sécrétions. La fièvre est enfin caractérisée par l'amaigrissement croissant, poussé jusqu'au marasme et même à la mort, qui termine souvent cette affection.

K° La purulence mccessu'c succède souvent à une suppuration essentielle, idiopathique aiguë, prolongée ou même chronique. Elle est caractérisée par l'apparition successive , quelquefois simultanée , de phlegmasies cellulaires ou autres qui se terminent généralement par la suppuration. Ces suppurations peuvenî causer trois, quatre, six abcès successivement ou même davantage, dans les parties du corps les plus éloignées et les plus indépendantes les unes des autres, dans le bassin, l'aisselle, les membres supérieurs, les inférieurs, etc., ensuite guérir ou causer la mort par le marasme. Cet état ne saurait être une affection locale. Ces abcès successifs et quelquefois en partie simultanés ne sont pas rares et ne sauraient être accidentels 5 j'en ai souvent vu. On en trouve plu-

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sieurs exemples dans le mémoire de MM. Castelaau et Ducrest (^Mémoh^e de l'Académie nat. de méd., t. XII, p. 6, 17, etc.) et dans d'antres observations qui ne m'appartiennent pas et que je n'ai pas imaginées, par conséquent, pour la doctrine que je défends. Cette diathèse dure longtemps, donne beaucoup d'inquiétudes et remet toujours la guérison et la vie du malade en question.

Tient-elle à une résorption purulente partielle des éléments en dissolution dans le sérum du pus? Tientelle à une phlébite? Qu'on en montre doiic la trace dans les observations que je viens de rappeler, et si l'on ne peut y parvenir, je serai en droit, au moins jusqu'à preuve contraire, d'en conclure qu'il peut se produire des diathèses purulentes sans phlébite.

9° La purulence simultanée (abcès métastatiques) est généralement plus grave encore parce que les malades y succombent presque tous.

Causes : on la voit survenir dans des circonstances dont il n'est pas facile d'apprécier l'action causale, ni le mécanisme , quoique aujourd'hui beaucoup d'auteurs croient les parfaitement connaître l'une et l'autre. Mais l'opinion la plus universelle n'est pas une preuve; les faits et le raisonnement peuvent seuls la fournir. Les circonstances au milieu desquelles apparaît l'accident qui nous occupe sont : l'inflammation suppurante, surtout celle qui est traumatique, la diminution ou même la suppression de la suppuration, Texistence de phlébites non traumatiques comme celles des couches et traumatiques comme celles qui se développent après la saignée, une amputation, une fracture communitive ou non, une plaie même petite, peu profonde. On voit même, encore, les abcès qui concourent à la caractériser survenir dans le cours ou sur la fin des varioles graves et

clans d'autres affections miasmatiques. (Dance, Dict. en 30 vol., t. I, p. 92, 98; Casteîneau et Ducrest, p. 10, 1 1 .) On observe surloiit la purulence simultanée chez les malades d'un hôpital plus ou moins encombré, c'est-à-dire dans une circonstance favorable aux fièvres essentielles, aux maladies universelles ou diathésales les plus graves, aux aiïections folliculaires intestinales, suppurantes et vdcéranles de la lièvre dite typhoïde, aux affections suppurantes, ulcérantes et gangreneuses dos ganglions lymphatiques axilîaires, inguinaux dans la peste. On la rencontre dans !a scarlatine (Casteîneau et Ducrest, in Mem. de CAc. de 3}2ef/., t. Xlî, p. lô), dans le charbon (p. Ifi), dans l'érysipèle (p. 17), dans la diathèse furonculeuse (p. 22), dans la morve; en un mot, dans une foule de maladies compliquées ou non de phlébite et de suppuration traumatique ou autre. 11 me paraît donc impossible de considérer la phlébite et la suppurai ion comme les seules causes de la maladie. Voilà des caractères de causalité dont on doit tenir un grand compte.

Marche et symptômes. — Suivant les observations de Dance, qui a bien décrit la purulence simultanée, sous le titre à' Abcès métastatiques (Dict. en 30 vol.), cette affection se manifeste le plus souvent dans un état grave de l'économie, au milieu de frissons violents et répétés, j'ajoute comme on n'en voit guère, dans les inflammations et les suppurations idiopathiques. Ces frissons sont irréguliers, rarement accompagnés de douleurs dans les organes et les régions où se développent les abcès, les épanchements purulents, dans les poumons, le foie, les plèvres, les articulations, les mollets; il y a de plus, ^ordinairement, défaut d'intelligence, délire même, surtout la nuit; fréquence du pouls-, fétidité purulente de l'haleine

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et des excrétions. Bientôt la peau devient terne, puis jaune, les sujets maigrissent beaucoup, ettrès-rapidement dans certains cas. Ordinairement, six ou huit jours après les premiers frissons, existent des abcès raulliples, en général peu volumineux, rarement de la grosseur d'un œuf de poule, souvent pisiformes ou miliaires, et quelquefois alors par centaines. La suppuration survient ainsi après avoir été précédée d'une ecchymose ponctuée (Sédillot, p. 4 70), d'une induration rouge, arrondie en noyau, puis d'une infiltration de pus jaunâtre, analogue au tubercule non ramolli encore (Biandin, Maréchal, Dance, Diction, en 30 vol., 1. 1, p. 88 5 Cruveilhier, Dict. en 15 v., t. XII, p. 6i8). Ces abcès se montrent surtout dans les poumons; puis, de moins en moins fréquemment, dans le foie, la rate, le cerveau, le cœur, les reins, le tissu cellulaire extérieur ou splanchnique; enfin, il se fait aussi des épanchements de pus dans les plèvres, les jointures et rarement dans les muscles, surtout dans ceux du tronc. Souvent on trouve à l'autopsie nn engorgement vasculaire, inflammatoire évident autour des abcès, mais il peut manquer. (Velpeau, Cruveilhier, ib.^ p. 648.) Dans les viscères, c'est dans leurs parties les plus vasculaires que ces abcès s'observent, lis se développent, non toujours, mais souvent rapidement. Il y a fréquemment en même temps, diminution de la suppuration primitive, quand il existe une plaie suppurante. M. le professeur Sédillot prétend même s'être alors une fois assuré , en tirant un peu de sang à la veine, sur le vivant, qu'il contenait du pus reconnaissable au microscope. [Obs. VIII, p. 263.) Une semblable expérience mériterait bien d'être répétée. Ordinairement, six ou huit jours après les premiers frissons, quelquefois même quinze jours ou trois semaines après, les malades suc-

combent 5 cette affection est donc fort grave. On conçoit même difficilement qu'on guérisse spontanément, ni par le secours de l'art lorsque les abcès sont trèsmultipliés, surtout dans les principaux viscères, mais les auteurs ont été, par inconséquence, au delà de leur pensée, en la présentant comme toujours mortelle. 11 n'en est aucun, en effet, qui n'entende que le pronostic doit varier suivant l'intensité de chaque cas particulier, et qui ne fasse un traitement quelconque. Théorie. — D'oii viennent ces suppurations multiples et simultanées? A cette question difficile, obscure, complexe, les esprits se divisent, d'abord sur la question principale, puis sur les questions de détails qui naissent des solutions diverses de la première et des autres. C'est la confusion des langues. Les uns les font venir, ces abcès multiples dits métastatiques, d'une source, les autres d'une source diflférente; les uns, par exemple, du passage du pus dans le sang; les autres d'une diatlièse purulente. Puis les premiers, qu'on croyait d'accord les uns avec les autres, font entrer le pus par une porte, les autres par une autre ; les uns lui donnent une direction, les autres une autre; les uns ensuite lui font engendrer les abcès comme une pomme de terre déposée dans le sol engendre une pomme de terre ; les autres inventent divers mystères de génération qu'ils expliquent merveilleusement, mais qu'ils ne prouvent jamais, et oïl leur imagination brille plus encore que leur jugement. De là, pour en donner en peu de mots une idée claire, des résorptionistes qui font passer le pus dans les Yeïnes par résorption, des phlébititiens qui le font entraîner par le sang de l'intérieur des veines suppurées, des diathésiens qui ne voient dans tout cela qu'une diathèse; des éclectiques y ici comme partout, qui choisissent dans les idées des autres, puis des douleurs qui savent qu'ils

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ignorent et l'avouent. A quoi peaventtenir ces dissidences? Probablernentàceque personne encore n'a trouvé la vérité ou du moins ne l'a prouvée, car lorsqu'elle est bitn démontrée, les conviclionsarrivent et les discussions cessent de par l'autorité de la critique ou de la raison, quand toutefois on veut bien l'entendre et vérifier ses démonstrations. Ao reste, écoutons les auteurs qui se sont le plus spécialement occupés de cette question et qui prennent part à la discussion.

Parmi eux, Boerhave, beaucoup cité, ne parle que par aphorisme (§ 262, trad. de Louis, t. III, p. 488 et suiv.) : « Ou bien la partie la plus fluide (du pus d'un foyer) s'étant dissipée, ce qui reste, se durcissant, forme des tumeurs dures, surtout dans les parties glanduleuses; ou étant enfin résorbé par les orifices corrodés des glandes lymphatiques ou sanguifères, il se mêle au sang, se gâte et corrompt les viscères oti il fait ses pernicieux amas, trouble leurs fonctiows et produit ainsi une infinité de maladies très-dangereuses. » Son commentateur, Vanswieten [toc. cit. ^ p. 497), entrant dans ces idées, dit à son tour : « Résorbé par les orifices veineux contigus, il (le pus) corrompra la masse du sang par une cacochymie purulente, d'oîi la fièvre hectique et la phthsie pourront s'ensuivre. » Puis il cite un exemple d'un énorme abcès du coude qu'on voulait ouvrir quand il fut résorbé, rejeté avec diarrhée par les selles, et d'autres observations analogues, il ajoute, p. 499 : «L'on observe fort souvent dans la petite-vérole que le pus résorbé allume des fièvres très-violentes, et qu'ensuite ce pus est déposé dans différentes parties du corps et y forme tout à coup des tumeurs qui, étant percées, donnent de vrai pus... Un grand nombre d'observations confirment que le pus.. . est absorbé par les veines, peut se mêler au sang et se déposer dans quelques

parties du corps. » « Cette résorption de pus fait souvent périr ceux à qui l'on a fait l'amputation de quelque membre ou l'opération de l'anévrisme, et à qui Ton a fait une grande plaie. » (/6., p. ôOl ). A l'autorité de ces rcsorptionistes célèbres s'ajoutent celles de Morgagni {^Leiir.^ Ll, 23, trad. franc.), de plusieurs autres, et, dans ces d<'rniers temps, celles de M. Velpeau {Thèsedu cloct.^ 1823), de Marchai {Thèse du doct., 1828), etc., etc.

Quoique mes savants collègues Gruveilhier {Dict. en 15 vol., p. 566) et Bérard admettent que rabsorj/lion s'accomplit incessamment dans les abcès, quoiqu'ils reconnaissent que des abcès tlisparaissent complètement par une résorpîion soudaine, ils Oiit inventé des théories pour prouver qu'alors le pus ne passe pas en nature dans le sang. J'aurais mieux aimé qu'ils !e démontrassent, et il est probable qu'ils auraient aussi préféré de le faire s'ils l'euàsent pu. « S'il est certuin, dit M. Béraid, que l'introduction du pus en nature dans le sang fait naître l'ensemble des symptômes qui décèlent l'infection purulente, si ie pus pouvait être absorbé en nature, on verrait se développer les accidents de l'infection purulente chez tous les individus qui ont quelques surfaces en suppuration. » {Dict. en 30 vol., p. 478. ) D'ailleurs, «les dimensions du globule du pus sont telles qu'il faudrait êtrestupide pour supposer que ces globules pussent pénétrer au travers des parois vasculaires... Ces globules sont difficilement décomposables... Ainsi donc, une fois déposé dans un foyer, le globule y reste jusqu'à l'évacuation de ce foyer; mais si les particules solides, les portions grossières du pus résistent ainsi à l'absorption, il n'en est pas de même des parties liquides en dissolution dans le pus.» (76., p. 4 17.) Si j'osais, je dirais que tous ces arguments tirés du microscope ne sont pas

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des preuves 5 que ces globules si grossiers ne se voient qu'au microscope; que je serais bien plus sûr qu'ils ne peuvent pas traverser les parois des vaisseaux capillaires s'ils n'en étaient pas sortis; que d'ailleurs ils se partagent et se dissolvent facilement dans certaines circonstances ; que nous ne pouvons pas avoir la prétention de connaître toutes ces circonstances, et que les globules du pus ne restent certainement pas dans le foyer des abcès résorbés et non évacués par le bistouri; qu'enfin la résorption du pus des abcès qui disparaissent en quelques heures , est bien mieux démontrée que les théories qu'on en donne; et que personne n'a prouvé qu'alors, les globules ne sont pas absorbés. Cependant ce serait bien nécessaire, ne fût-ce que pour faire voir que les nombreux observateurs qui affirment avoir alors reconnu du pus dans les urines devenues plus abondantes, et dans les selles devenues plus liquides, s'en sont laissé imposer par les apparences. (V. Vawswieten, Morgagni, loc. cit., etc.) Les phlébititiens sont plus nouibreux que les résorptionistes. Ils ont à leur tète un de ces rares génies qui commandent l'attenlion; c'est Hunfer.«Dans tous les cas, dit-il, ou le tissu cellulaire devient le siège d'une inflammation. .. les membranes des grosses veines qui traversent la partie enflammée... s'enflamment aussi et... la cavité des veines m'a présenté dans certains points des adhérences, dans d'autres du pus et dans d'autres des ulcérations. Alors il se formerait des abcès dans les veines si le pus n'était emporté très-souvent vers le cœur avec le sang... Et si l'on examine le vaisseau à partir de cet endroit vers son extrémité périphérique ou vers le cœur, on trouve le pus de plus en plus mélangé avec le sang. Examinant le bras d'un homme mort des suites d'une saignée au bras, je trouvai les veines enflammées et adhérentes

en différents points. Mais au delà de l'aisselle, oii (a veine avait suppuré, il ne s'était pas formé d'adhérences, de sorte que le pus avait un libre passage dans la circulation générale. » (Trad. de Richelot, 1, XïlLp. 6i3.) Plus tard, Klarke, Yilson , Hodgson ( Mal. des artères et des veines, Paris, !8ï9) ont observé la phlébite, et la phlébite utérine en particulier, et Hodgson s'en explique la graviié par la possibilité du mélange du pus avec le sang. Ribes a vu du pus dans des veines enflammées qui avoisinaient des érysipèles gangreneux, des péritonites puerpérales, et il est entraîné aussi à supposer que le mélange du pus avec le sang peul être cause des morts fréquentes qu'on observe alors. Dance, en éclairant l'histoire de la phlébite, contribue plus que personne à montrer dans la phlébite suppurée !a source des abcès métastaliques. (V. Arcliiv. deméd., 1828-29.) M. Blandin soutient les mêmes idées. (Dkt. en 15 vol., Amputation^ 1829.) M. Cruveilhier (//>., 1824, Phlébite) ne reconnaît pas d'autre cause des abcès simultanés et multiples; pour lui la phlébite oblitère d'abord la veine enflammée, mais plus tard les adhérences se détruisant, le pus passe dans le sang et l'infecte. Les abcès métastatiques prennent tous leur source dans une phlébite suppurante interne, qui mêle le pus au sang et le répand ainsi par toute l'économie. Et il ne les attribue pas seulement aux phlébites traumatiqnes, aux phlébites consécutives aux opérations, aux phlébites consécutives à la phlébotomie,qui sont évidentes; il les rapporte encore aux phlébites spontanément développées, survenues du moins sans plaie, sans opération, à la phlébite utérine consécutive aux couches, à une phlébite plus mystérieuse, à la phlébite capillaire, et à la phlébite osseuse. Il admet probablement cette dernière, quoiqu'on ne puisse ouvrir les

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veines trop déliées des os longs, lorsqu'il trouve une inflammation de la moelle ou une suppuration du diploé, parce que, dans son opinion, l'inflammation de tous les tissus a son siège dans les veines capillaires qui en font partie. Comme, malgré toutes ces suppositions, il est des cas oîi l'on ne peut trouver ni phlébite évidente, ni apparence de phlébite, ni suppuration, alors, tout en le confessant, les uns, comme M. Bérard (Dict. en 30 vol.. Pus, p. 477), croient néanmoins à l'existence de la phlébite suppurante, et ils supposent sans hésiter que queSques veinules suppurantes leur ont échappé; d'autres se rejettent sur des érosions veineuses 5 c'est ce que fait M. Sédillot qui les déclare très-probables, et blâme la facilité de M. Bérard, qu'il imite exactement (p. 425).

Mais M. Tessier, en diathésien profondément convaincu, rejette entièrement la phlébite, comme cause d'abcès métastatiques. 11 attribue exclusivement ceux-ci à la maladie qu'il appelle fièvre purulente, a cause de la dialhèse purulente qui la domine et est caractérisée, ainsi que chacun le sait, par l'apparition d'un nombre infiniment variable d'abcès qui peuvent aS'ecter toute espèce de siège. (Journal rExpérience, 2o avril 1838, p. ô58.) « Elle ne peut pas, dit-il, résulter du passage du pus dans le sang à la suite des phlébites suppurées, parce que ce passage est impossible, attendu que le pus, à toutes les périodes de rinflammation veineuse, est séquestré dans le canal de la veine enflammée par des caillots et des fausses membranes. (/6., juin 1838, p. 2.)» Puis il s'appuie non-seulement sur des observations, sur des dissections minutieuses et attentives qui lui sont propres, mais encore sur celles de deux infeclionistes et phlébiticiens justement fameux : Dance et M. Cruveilhier, du dernier surtout, qui dit (art.

13i CHAPITRE I. — DES INFLAMMATIONS

Phlébite du Dict. en lô vol.) : « Le premier effet de la phlébite, c'est la coagulation du sang, par conséquent l'oblitération du vaisseau.» {Dict. en 15 vol., t. XII, p. 677.) Sans doute la règle générale, pour toute cavité close enflammée, est que l'intérieur soit rempli de matières coagulables et tapissé de fausses membranes adhésives, en sorte que lorsque la suppuration arrive, c'est généralement dans l'intérieur des limites du produit [ilastique, et, par exception, en dehors de ses limites, que le pus s'accumule. Cependant il n'est pas possible de soutenir qu'il n'y a pas d'exceptions à cette règle générale. Il y a maintenant assez d'observations qui tendent à prou- Ter et qui, s'appuyaut les unes les autres, ne permettent pas de nier le passage du pus dans le sang.

Parmi les éclectiques, M. Sédillot s'écrre, son livre de C Infection purulente à la main (i849, p. 394) : « La pénétration du pus dans le sang est l'unique cause de l'infection puruleuie. Une suppuration développée sur un point quelconque de l'économie précède toujours l'appariti(?u de la pyoémie » (p. 39^). Et comme dans cette affection la simultanéité des abcès n'est pas si rigoureuse qu'il n'y en ail pas un qui précède les autres, M. Sédillot aurait des chances de défendre sa proposition avec quelque succès. Mais comme il invoque une foule de causes accidentelles, l'ouverture extraordinaire possible d'un abcès dans une veine (p. ! 24), les érosions, les ouvertures traumatiques des veines, l'aspiration veineuse, qu'il sait être locale et très-bornée, la possibilité de l'introduction du pus dans le sang par artérite, cardite (p. 429) et lymphangite suppurées (p. 127), les phlébititiem et les diathésiens rejetteront son éclectisme sans hésiter.

Les premiers le rejetteront parce que, suivant eux,

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la phlébite snppuraiile seule peut infecter la masse du sang et non un abcès, sme snppurafion quelconque. H faudrait pour cela qu'une veine ouverte par ulcération ou par blessure, conime le veut M. Sédillot (p. 426), pût absorber ou aspirer sous l'influence de l'aspiration thoracique. Mais les expériences de Barry ne prouvent pas ce fait, et celles de M Poiseuille démontrent que celte aspiration ne s'étend qu'à peu de distance du cœur. Dès lors on ne connaît pas de force, ni d'action capable de faire pénétrer et cheminer le pus dans des veines un peu éloignées du cœur, c'est-à-dire dans l'immense majorité des veines. D'ailleurs ces vaisseaux, pressés par les tissus voisins et par l'air exiérienr quand ils sont vides de sang, ne peuvent rester béants que par accident. Le pus ne peut donc s'y engager que par hasard et très-rarement. Enfin, la syslole des oreillettes peut bien causer un reflux auriculaire, mais leur «liastole ne produit pas d'aspiration veineuse.

On a pu prévoir, par ce que j'ai dit jusqu'à présent , que je n'appartiens à aucune des sectes précédentes. Je m'en confesse, je ne suis pas un croyant, je n'ai point de foi dans tous ces systèmes, je ne suis pas éclairé, je flotte dans l'obscurité du doute, en un mot, je suis un douleur. Donc, je suis bien loin d'accepter la théorie de M. vSedillot. Je ne crois point à l'aspiration du pus par les veines, comme cause générale possible de pénétration du pus dans le sang. On a pu le remarquer. VA tout en reconnaissant qu'il se passe des phénomènes d'absorption dans les abcès, et des résorptions plus puissantes qui enlèvent tout : sérum, globules et granules^ en sorte qu'une guérison radicale de l'abcès peut en être la suite, je ne sais rien de plus sur ce phénomène. Tout ce qu'on

a dit à l'égard de la possibilité ou de l'impossibilité de l'absorption de tel ou tel élément du pus n'est à mes yeux qu'un ensemble de suppositions ingénieuses qu'il aurait fallu démontrer.

Je crois que, dans un certain nombre de cas, la phlébite peut verser du pus dans le sang; mais je crois que dans beaucoup d'autres les caillots obturateurs, les adhérences plastiques des veines s'y opposent, et que le pus se fraye plutôt une issue vers l'extérieur que vers l'intérieur des veines. Je me fonde, pour le croire, d'abord sur mes propres observations, puis sur celles des auteurs, particulièrement sur celles qu'a publiées ou réunies M. Tessier, et surtout sur le petit nombre d'observations propres à démontrer le mélange du pus d'une phlébite suppurée avec le sang, dans le cas d'abcès métastatiques(voy. Hunter, p. 6i3 etsuiv.5 Mém. de MM. Castelneau et Ducrest, dans Mém. de l'Acad.., t. XII, p. 117; Sédillot, plusieurs de ses obs. cliniq., etc.); sur letempset surles soinsqu'il a fallu à M. Sappey pour découvrir ce passage dans l'observation de MM. Castelneau et Ducrest; enfin, sur ce que M. Robin, qui s'est tant occupé de microscopie, n'a pu trouver encore ni pus, ni globule purulent dans le sang des hommes morts avec des abcès mélastatiques multiples, comme il me l'a assuré.

Et puis, si le pus, mêlé momentanément au sang et dispersé partout, causait seul les abcès multiples, pourquoi ne les verrait-on pas se former partout d'une manière plus égale? Parce que, dira-t-on, ils sont et doivent être proportionnés à la vascularité. Oh! la proportion de la vascularité capillaire n'est pas facile à apprécier sûrement. Les capillaires les plus fins échappent aux yeux et on n'en juge pas d'une manière bien certaine au microscope. Mais

SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRISANTE. 137

comment se fait-il que les abcès ne se montrent pas ord'innhement en plus grand nombre dans les organes où il passe le plus de sang dans un temps donné? C'est précisément ce qui arrive, répondra t-on, car les poumons, par où le sang de tout le corps est obligé de passer, en offrent presque constamment et en plus grand nombre quelles autres organes. Soit, ici la théorie n'est pas en défaut. Mais est-elle en harmonie avec la circulation des reins qui fait passer par ces organes des torrents de sang, comme le prouve l'abondance, la rapidité de leur sécrétion, la grosseur, la brièveté de le4^rs artères qui présentent beaucoup moins d'obstacles au cours du sang, ainsi que je l'ai démontré au mui Circulation, du Dict. en 80 vol., et qui cependant offrent bien moins d'abcès que la rate, par exemple? On dira peut-être que le pus passe avec l'urine et ne s'y arrête pas. Alors les globnbs du pus ne sont donc pas trop gros pour les capillaires des reins? Alors c'est à prouver.

Pourquoi, d'ailleurs, se forme-t-il tant d'abcès du foie dans les suppurations traumatiques de la tête et des membres inférieurs, puisque le sang qui revient de ces régions par les veines ne passe point directement par la veine porte et n'y arrive que par l'artère hépatique, si grêle et si petite comparativement aux artères rénales et à l'ensemble des carotides internes et vertébrales? Pourquoi le cerveau cependant ne se montre-t-il pas plus affecté que le foie? Nous pourrions multiplier beaucoup ces questions sur la partialité et la variabilité avec laquelle la circulation sème dans les différents organes les germes de suppuration qu'elle semblerait devoir rouler pèle mêle et avec indifférence dans tous les vaisseaux.

Ce n'est pas tout : les faits cités, p. 125, plaident très-haut contre la théorie de l'infection purulente

du sang par les phlébites. On y voit des suppurations multiples dans le cours ou sur la fin des varioles, dans les affections miasmatiques et une foule d'autres où l'on n'a pas démontré, que nous sachions, de phlébites suppurantes. Or si les abcès multiples existent si souvent sans phlébite, sans pus dans le sang, que devons-nous penser de la théorie de l'infection du sang par le pus des phlébites? D'ailleurs, les injections purulentes sont moins probantes qu'on Dépense, car les symptômes diffèrent notablement de ceux de la purulence simultanée.

Si la théorie des phléfeititions n'est qu'un mirage décevant qui nous égare , ne peut-on pas se demander si cette suppuration plus ou moins universelle des abcès multiples, ne serait pas, dans un nombre de cas que je ne puis déterminer, le témoignage géjîéralement incompris, le symptôme réel d'une dialhèse purulente grave, comme les altérations matérielles des fièvres essentielles graves, de la typhoïde, des fièvres éruptives, de la pestie, comme les phlegmasies des diathèses érysipélateuse, inflammatoire qui naissent sous une influence perturbatrice.

Pour nous éclairer sur la valeur de ces idées, comparons rapidement les caractères des diathèses.

Chez l'homme et chez les animaux ces redoutables affections naissent sous l'influence de trois ordres de causes : 1° de causes obscures, en sorte que la maladie semble spontanée 5 2" de causes d'infection de l'air par un principe infectieux provenant de décompositions animales ou végétales, de l'encombrement des hommes et des animaux , sains ou malades , d'une mauvaise nourriture, etc. j 3° de perturbations vitales trop peu remarquées, parce que la réaction humoriste actuelle ne nous préoccupe que des altérations des humeurs, je veux parler des excès et peut-

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être de la perversion d'action des solides qui fatiguent l'économie, la frappent d'une perturbation, d'une souffrance universelle et des diathèses les plus graves, sans le secours de principes infectants venus du dehors. On en a cependant de nombreux exemples dans les diathèses graves survenues à la suite de veilles et de travaux intellectuels excessifs, d'actions musculaires de marches, de courses forcées, d'excès- vénériens des fatigues de l'accouchement ou d'actions morbides de maladies des solides, comme la suppuration même qui est bien une action des solides. Ne voit-on pas en effet, ces actions organiques, ces excès de veilles et de travaux intellectuels, les fatigues corporelles, les excès de femme, déterminer chez des jeunes gens sains, robustes, bien nourris et sans le secours de principes infectants, des fièvres typhoïdes; chez les animaux surmenés, l'excès de la fatigue, produire des fièvres graves ou le charbon, l'accouchement causer la fièvre puerpérale qui est une véritable diaihèse? Pourquoi donc la diathèse suppurante ne pourraitelle pas naître, sous l'influence des mêmes causes perturbatrices, sans introduction du pus en nature dans le fluide sanguin?

Mais ce symptôme diathésal des suppurations multiples est-il donc un phénomène morbide si extraordinaire dans les affections diaihésales qu'on doive inventer en leur honneur une généalogie toute spéciale? La fièvre typhoïde n'offre -t-elle pas des exemples d'inflammations suppurantes et ulcérantes dans les follicules intestinaux, dans la peau, dans la région parotidienne et même dans le tissu cellulaire et ailleurs? La variole n'en offre-t-elle pas dans la peau, la peste dans les ganglions et le tissu cellulaire des aines, des aisselles et ailleurs? Enfin, n'en a-t-on pas observé dans toutes les affections diathésales et

l/lO CHAPITRE I. DES INFLAMMATIONS

surtout dans celte diathèse suppurante qui produit successivement des abcès dans diverses parties de l'économie, mais qui n'ont pas le caractère de multiplicité simultanée de la diathèse grave qui fait le sujet de cette trop longue discussion?

Je ne suppose pas qu'on m'oppose, que dans les suppurations simultartéesmuliiples, d y a une altération, une infection du sang qui n'existe pas dans les diathèses que j'ai citées. L'altération est loin d'être démontrée pour la majorité des cas de purulence siînultanée, quoiqu'on l'admette maintenant, grâce à la réaction humoriste, sur les preuves les plus légères.

Quoi qu'il en soit, les suppuralions multiples et simultanées marchent, résistent fortement à nos moyens thérapeutiques et sont presque toujours sui- Ties de la mort, comme les altérations graves des autres diathèses. Cette fatale terminaison arrive même parfois avant la suppuration des noyaux inflamuiatoires qui en sont fréquemment le berceau, comme dans les autres diathèses avant l'ensemble des altérations matérielles dont elles s'accompagnent ordinairement. D'ailleurs les abcès multiples et simultanés n'ont point de rapport constant par leur nombre et leur volume avec l'étendue de la phlébite, ni avec les symptômes généraux, ni avec l'état du sang.

Conclusion. — Néanmoins, comme tous les faits de la science sur ce sujet ne me suffisent pas pour m'éclairer entièrement, je me borne à dire que la purulence simultanée me paraît être une diathèse causée, dans la plupart des cas, par la perturbation que les grandes suppurations traumatiques apportent dans l'économie^ que dans certains cas elle est causée, ou seulement aggravée, par le passage du pus dans le sang; mais que, dansun très-grand nombre, elle est indépendante de toute phlébite, de tout passage du pus dans

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le sang; qu'alors elle tient à d'antres causes, des causes ignorées, des causes d'infection, et des actions vitales exagérées ou perverlies, perturbatrices, en un mot, comme les excès de veilles, de fatigues, les excès de frmme , la puerpérie, le traumatisme, les fractures, etc., dont les liumorlens ne semblent pas avoir la moindre idée, pas plus d'idée que le peuple qui ne voit la vie que dans le sang et ne comprend les maladies que par les altérations du sang. Je déclare donc humblement que je ne vois point aussi clairement la vérité sur ce sujet que les résorptionnisles. les phlébiticiens, les diaibésiens exclusifs, et que j'ai des doutes qu'ils n'ont point éclairci.

Et ce qu'il y a de plus humiliant pour moi, je suis obligé de m'en confesser encore, je ne suis pas plus avancé sur le mécanisme de la formation des abcès. Tandis que les savants afdrment, sans en douter, les uns, les métabtasiens ^ que le pus est déposé par les vaisseaux capillaires pour former les abcès métastatiques ; d'autres, les phlogosîens^ que le pus, entraîné par le sang, coTme la vase des eaux, va causer une inflammation suppurante et de nouveaux abcès partout oii il se dépose, j'en suis à me demander pourquoi se dépose- t-il plutôt dans certains organes que dans d'aulres? Ceux dont l'imagination féconde ne s'embarrasse «le rien, répondent : par la différence de vascularité, comme je l'ai déjà exposé, et cette réponse en vaut une autre qui ne vaut pas mieux. D'autres vous disent que les globules du pus, qui ne sont pas moins gros que les globules blancs du sang, ne pouvant passer par les capillaires du poumon et des autres organes, oîi passent pourtant très-bien les globules blancs, causent alors des embarras qui produisent les abcès; d'autres racontent autre chose...; mais je ne finirais pas si, pour être complet, comme

l/l2 CHAPITRE I. — DES INFLAMMATIONS

disent quelques-uns, je voulais ramasser les idées de tout le monde : les idées déraisonnables, comme les idét s justes, qui ont le malheur d'être toujours en minorité, malgré leur justesse. Je m'arrête donc pour ne pas ra'exposer à me perdre sur ces mers inconnues et dans leurs brouillards obscurs. J'ai voulu montrer seulement que nous n'étions pas si savants sur ce sujet que nous le croywns : il est vrai qu'on pouvait le deviner au nombre des sectes qui nous divisent.

Le diagnostic de la suppuration est loin d'être toujours facile, certain et complet : les douieurs puisatives, les frissons irréguliers, répétés, violents même, quelques troubles locaux, comme une douleur obscure, profonde, peuvent la faire soupçonner, mais non la démontrer dans une partie profonde.

Le diagnostic ne s'est même pas encore suffisamment exercé à reconnaître la suppuration des surfaces intérieures, et surtout à distinguer celle qui est accompagnée d'ulcération d'avec celle qui n'en est pas compliquée. Des abcès profonds et d'un certain volume peuvent même alors rester ignorés. Il n'en est pas de même pour les abcès extérieurs aux cavités splanchniques et aux os. La source des abcès migrateurs peut rester longtemps méconnue, et elle peut l'être encore après leur ouverture à l'extérieur. Le diagnostic est impossible pour une foule de fistules intérieures-, presque toujours facile au contraire pour celles qui s'ouvrent sur la peau ou très-près des ouvertures naturelles du corps. Nous traiterons toutes ces questions de diagnostic aux articles ulcères, abcès et fistules.

L'hecticité purulente et la purulence successive ne peuvent se reconnaître au moment oîi elles commencent, parce qu'elles manquent alors d'une partie de

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leurs caractères; mais plus tard, lorsqu'elles les, possèdent, que l'hecticité est accompagnée de ses exacerbations fébriles nocturnes, des sueurs et de la diarrhée colliquatives, de l'amaigrissement consomptif; que la purulence successive s'est révélée par des abcès successifs, le diagnostic devient possible et souvent facile.

On peut présumer la purulence simultanée à la force, à la violence des frissons, à la teinte jaune ictérique de la peau, k la fétidité de rhaletne, à la coïncidence d'une puerpérie, d'une phlébite, de suppurations traumatiques graves, diminuées ou supprimées, de douleurs dans certaines régions de la poitrine, du foie, dans les jointures, et la reconnaître k peu près certainement.

Le pronostic des suppurations des surfaces de la peau et des muqueuses, sans ulcération, est moins grave que lorsqu'il y a ulcération. Les suppurations de la surface de la peau sont moins graves aussi que celles des surfaces muqueuses profondes ; celles des surfaces séreuses sont plus funestes encore. Le pronostic des suppurations circonscrites est, en général, moins grave que celui des suppurations diffuses. La suppuration est d'ailleurs d'autant plus dangereuse qu'elle est plus multipliée, plus étendue, plus profonde, plus déclive, qu'elle intéresse des parties plus importantes à la vie et se complique d'une diathèse plus grave. Le péril est d'autant plus imminent qu'elle est plus aiguë et accompagnée de symptômes sympathiques et de fièvre plus intenses. Voyez, en outre, pour plus de développements sur ce^ujet, les articles ulcères, abcès, fistules. D'ailleurs les accidents dont la suppuration est susceptible peuvent aussi en aggraver le pronostic. Ainsi la dégénération fistuleuse des abcès retarde ou empêche leur guérison ; la diminution etla

IhU CHAPITRE I. — DES INFLAMMATIONS

suppression de la suppuration peuvent être suivies d'autres accidents plus ou moins graves; son excès peut l'être de fièvre hectique et d'épuisement; la dia- Ihèse érysipélateuse, la viciatiori du pus d'inflammation des parois des foyers, de l'hecticité purulente, de purulence successive: ces dialhèses et la purulence simultanée peuvent causer la mort par leur gravité, par épuisement, par mélange du pus avec le sang.

Traitement. — La suppuration étant une transformation de l'inflammation bien moins favorable que la résolution de la phlegmasie, on doit chercher à ia prévenir : 1° par le traitement curaiif de l'inflammation; il n'y a d'exceptions que pour certaines inflammations graves, comme l'anthrax malin, que Ton traite par la cautérisation et les suppuralifs.

2° Les écoulements muqueux ou puriformes intercutanés desseins et des fesses ne réclament que des onctions avec le cérat, le cérat saturné, l'axonge fraîche, ou l'application de linge fin et sec, de poudre d'amidon, etc.

3° Lorsque la suppuration a commencé, et même lorsqu'elle a acquis un certain développement sur les surfaces cutanée, muqueuses extéro-intérieures, muqueuses profondes avec ou sans ulcération, le traitement est variable ou différent, comme ce sera exposé dans la pathologie spéciale pour la plupart de ces suppurations et à l'article w/rèrfs.

4° Lorsque la suppuration forme des collections closes, épan( hements ou abcès, le traitement est celai des abcès. ,

5 " Lorsqu'elle entretient des ouvertures et des trajets fistuleux, c'est le traitement des fistules qu'il faut lui opposer.

6° Lorsqu'elle se supprime ou seulement diminue brusquement, il faut en combattre la cause. Si l'on

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parvient à connaître celle-ci, pour en prévenir les effets il faut rappeler la suppuration, là où elle se supprime, au moyen de pansements irritants.

7° Lorsqu'elle est excessive et accompagnée de symptômes inflammatoires trop intenses , le traitement antiphlogistique et calmant est au contraire indiqué.

8" Si l'excès de suppuration coïncide avec une inflammation subaiguë ou chronique, avec un éfat d'insensibilité dans le foyer, avec une suppuration diffluente, dépravée et sans plasticité, des pansements avec injections astringentes au nitrate d'argent, au sulfate de zinc , à l'acétate de plomb très-étenda d'eau, ou à l'alun doivent être essayés, en commençant par des doses légères; des injections aromatiques et toniques à la décoction de feuilles de noyer, «ne solution aqueuse saturée d'iode , de teinture d'iode étendue d'eau à divers degrés, ou une solution légèrement caustique d'iode sont aussi indiquées. Nous avons retiré de bons résultats de cette dernière dans des cas analogues. Des pansements avec la charpie sèche sont également favorables. En absorbant le pus et en excitant la sécrétion plastique ils favorisent la cicatrisation.

tes soins hygiéniques, la propreté, l'aération de l'appartement, la bonne nourriture, si le patient peut la supporter, le transport du malade d'un hôpital toujours encombré , d'un air toujours peu salubre dans une situation plus favorable, à la campagne surtout, sont des moyens de régime qu'on ne doit pas négliger parce qu'ils concourent au même but. Lorsque le pus séjourne et croupit dans les foyers de la suppuration, il faut, suivant les cas, l'en expulser par la compression, l'y absorber an moyen de charpie sèche, l'en chasser par des injections, en fa-

1 /l6 CHAPITRE I. — DES INFLAMMATIONS

voriser l'écoulement par «ne situation appropriée, par des ouvertures plus grandes, par des contre-ouvertures, des mèches ou des sétons, et quelquefois même par une irrigation tiède continue, pénétrant par en haut et sortant par le bas des foyers suppurants.

9° Lorsque la diathèse érysipélateuse survient, elle exige des soins particuliers, que nous discuterons à l'occasion de l'érysipèle, et les précautions de régime dont nous venons de parler.

10° Dans l'heclicité et les diathèses purulentes, le régime doit être encore le même; mais dans l'hecticité purulente, l'eau de riz gommée, édulcorée avec le sirop de coing, la décoction blanche^ si l'estomac les supporte, le diascordium sont indiqués. Si l'estomac en est fatigué, les quarts de lavement amidonnés et Jaudanisés, les lavements de ratania peuvent être employés, ainsi que d'autres astringents. Nous ne connaissons pas de traitement particulier contre les diathèses purulentes, et nous nous bornons aux pansements irritants du foyer suppurant primitif, lorsqu'il en existe un, aux vésicatoires dans le voisinage, aux purgatifs, aux diurétiques et aux sudorifiques. Mais leur efficacité est fort douteuse quand la purulence simultanée est très-étendue et très-grave, malgré l'extrême confiance que M. Sédiilot leur accorde > et lorsque la maladie guérit, on peut se demander si la cure n'est pas due à la nature bien plus qu'à la puissance de l'art.

Pansements. — Dans tous ces cas, la suppuration, de quelque maladie qu'elle se montre compliquée, ulcère, abcès, plaie, etc., réclame les soins indiqués en général aux pansements contentifs, calmants, irritants, dilatants, détersifs, compressifs, cicatrisants et même désinfectants , dans la pathologie générale

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(p. 635 et suivantes), et de plus l'emploi des moyens préservatifs.

Les pansements doivent préserver les foyers suppurants par les moyens indiqués {Path. générale, p. 635), contre ie froid et les chocs qui peuvent les irriter. Dans beaucoup de cas on pourrait remplacer la charpie, les compresses, les bandes de l'appareil, en se bornant à laisser à nu la partie suppurante et la recouvrant au moyen d'un cerceau, d'un drap et de couvertures, comme il nous est arrivé de le faire bien des fois sans inconvénient. On voit même les petites suppurations du visage, ainsi abandonnées à l'air libre, guérir facilement. La suppuration, au reste, à l'air libre ou à l'air concentré et peu renouvelé d'un appareil plus ou moins fermé, mais jamais entièrementclos, la suppuration surtout, dis-je, donne lieu bientôt à la dessic ation du pus en une croûte jaunegrise ou brune, suivant la couleur du pus, qui s'épaissit peu à peu. Sous cette couche protectrice, la guérison s'accomplit en quelques jours, quelques semaines, plus tôt ou plus tard, suivant l'abondance de la suppuration. Cette fonction du pus concrète n'estelle pas un calcul de l'intelligence de la nature qui a donné au pus la concrescibilité nécessaire pour protéger la cicatrisation qui s'accomplit par la lymphe organisable.

D'autres fois, la suppuration étant plus considérable, la croûte du pus se rompt au bout de quelques jours; soulevée par les flots de la suppuration sousjacente, celle-ci s'écoule aux environs, rend la partie malpropre, dégoûtante et souvent insalubre par les émanations qui s'en élèvent. Néanmoins si la surface suppurante est largement ouverte, plane, comme la plupart des ulcères des jambes; que le pus n'y séjourne qu'en médiocre ou faible quantité, le contact

i48 CHAPITRE l. — DES INFLAMMATIONS

de l'air ne paraît pas nuisible, et la gnérison s'accomplit encore, quoique très-îenteraent. Cependant on a coutume d'attribuer beaucoup d'inconvénients à l'action de l'air sur le pus qu'il altère. Mais le pus non altéré n'est pas innocent, quoiqu'en se concrétant à l'extérieur il remplisse une utile fonction.

Dans les abcès sans tension, subaigus ou froids, oii le pus n'agit pas mécaniquement, il suffit parfois pour amener par son action moléculaire l'inflammation ulcérante des parois du foyer. Plus tard, comme nous l'avons prouvé, il éteint par son séjour dans les foyers, même lorsqu'il s'y amasse à peine, comme dans les fistules, l'inflammation cicatrisante. Pourquoi n'altérerait-il pas les parois du foyer plus gravement quand il séjourne en abondance et que l'air peut alors le rendre plus nuisible encore? pourquoi ne le ferait-il pas, puisque, par son contact et sans être altéré, il cause des érysipèles, des érysipèles phlegmoneux, comme nous l'avons prouvé (p. 1 12, H 3) ?

Des chirurgiens s'imaginent d'ailleurs vainement d'empêcher l'action moléculaire de l'air sur le pus, en couvrant les surfaces suppurantes d'appareils et ^îe cuirasses inamovibles ou rarement renouvelés. L'air et les miasmes putrides y croupissent, comme le pus, et s'y concentrent seulement davantage, en s'y renouvelant moins parfaitement que par des pansements plus fréquents et des appareils plus légers. Ces chirurgiens me paraissent préserver le pus contre l'action del'air, comme ferait le berger pourson troupeau s'il l'enfermait avec le loup dans la bergerie. Mais le berger ne le fait pas, et je préfère son procédé à celui des chirurgiens qui emprîsonoent l'air avec le pus dans les foyers.

Pour nous donc, la suppuration exige que les pansements soient plus ou moins fréquemment et plus ou

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moins complètement renouvelés. Cette question de la fréquence ou de la rareté des pansements a préoccupé beaucoup quelques chirurgiens dans ces dernières années. Je ne l'examinerai ici que pour la suppuration qui est, au reste, le cas le plus important de la question, et je n'en appellerai pour la résoudre qu'à l'observation et au sens commun.

Inconvénients des pansements rares. — Les pansements rares salissent les appareils, y retiennent le pus qui se corrompt, devient de plus en plus fétide, infecte le malade, la pièce qu'il habite et les personnes qui y demeurent avec lui. D'un autre côté, l'air se renouvelant difticilement au-dessous de l'appareil, l'air et le pus s'y altérant, il en résulte ordinairement de la chaleur, de l'irritation, de la douleur, des pustules, quelquefois, je le répète, un eczéma, un érysipèle sur la peau que le pus inonde, parfois même un érysipèle phlegmoneux autour du foyer suppurant, des ulcérations, de la fièvre et d'autres accidents. Et tous ces phénomènes n'ont rien d'extraordinaire; ils sont fréquemment le résultat inobservé des propriétés morbides du pus et se voient même dans des suppurations médiocres telles que celles d'un vésicatoire ou d'un cautère, surtout chez les femmes. D'autres accidents encore peuvent survenir; par exemple, le pus devenir diffluent, dépravé, et altérer la sécrétion suppuratoire elle-même, comme nous l'avons déjà dit, en éteignant ou diminuant la sécrétion plastique, et retardant indéfiniment la guérison.

Et la preuve que ces accidents en sont bien l'effet, c'est qu'une foule de malades attendent avec impatience au bout de vingt-quatre heures, le moment du pansement qui doit les délivrer de la chaleur, de l'irritation locales qu'ils éprouvent, et leur donner à la place le calme et le bien-être que leur procure en

150 CHz\PITRE I. — DES INFLAMMATiONS

effet îe renouvellement du pansement ; c'est que plusieurs demandent à être pansés îe soir pour jouir d'une nuit plus tranquille et d'un repos plus parfait, surtout quand la suppuration est abondante, ou quand on a été obligé d'ajouter un cataplasme au pansement pour apaiser la vivacité de l'inflammation. Croit-on que ce bien-être produit par le renouvellement de linges saîes, dégoûtants pour l'odorat, durcis dans certains points par du pus ou du sang desséchés, par le renouvellement d'un cataplasme rance, acescent ou refroidi, et irritant d'une manière quelconque, soit un bien-être imaginaire ou l'illusion d'un espiit malade? S'il en était ainsi, celte illusion même serait encore un bien précieux. Mais qui n'a éprouvé ce plaisir en quittant un linge échauffe et sali par la sueur 4'une chaude journée? Qui ne sait que les personnes fatiguées trouvent dans le linge propre un repos délicieux suffisant pour les délasser ? Qui n'a ressenti enfin une sorte de volupté a s'étendre et à reposer dans un Ut garni de linge blanc et propre? 11 faudrait être sale comme un Yacoute , un Tongouze ou un Samoïède pour être insensible à ce plaisir. Quel épais bandeau ne faut-il pas avoir sur les yeux pour ne pas voir des faits aussi évidents qui se renouvellent tous les jours ! De quel préjugé ne faut-il pas être frappé pour ne pas apprécier des faits aussi éclatants ! Néanmoins je m'enapresse de le dire, les accidents que j'ai indiqués ne se manifestent pas toujours dans les pansements rares. Mais personne n'ayant dressé de statistique à cet «égard, et d'ailleurs une statistique concluante et pratique sur ce sujet n'étant pas facile à établir, la science manque de ce guide indispensable. On me dira peut être, à vos faits on en oppose d'autres. C'est Trai, aussi je vais les examiner et tâcher de les apprécier.

SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRISANTE. 151

Avantages des pansements rares. — Cœsar Magatus a depuis longtemps (1616) attaqué la méthode des pansements quotidiens et l'abus des mèches et des tentes. (De r ara medicatione vuinerum... libri duo in quibus )iova traditur methodus qua felicissime , ac cilius quam alio quovis modo sanantur vuinera , etc. Venet^ 1616, in-fol.) 11 rejette d'abord les pansements quotidiens pour les plaies simples, mais il croit devoir discuter la question pour les plai<îs creuses {Cavis, c. I, p. à) ; sa méthode des pansements rares et renouvelés après un nombre variable de jours écoulés, lui paraît la meilleure, parce qu'elle remplit très-bien les principales indications et avec la plus parfaite sécurité. 1^ Elle rend plus forte et plus vigoureuse la chaleur naturelle affaiblie par l'absence de tégument dans les plaies, par les pertes de sang et par le renouvellement des pansemenîs de la méthode commune^ 2° on doit regarder la méthode des pansements rares comme trèsbonne, parce qu'elle écarte les obstacles à la guérison, tels que l'afflux des humeurs dont les causes sont affaiblies dans les blessures couvertes, où la chaleur naturelle est maintenue plus élevée par le tégument artificiel; 3<* parmi les choses qui nuisent le plus à la nature, s'observe l'exposition à l'air ambiant; 4° par là, la chaleur naturelle est affaiblie dans la partie dépouillée de tégument. Par le nouveau mode, dans les fractures avec plaie, les os sont réunis et non séparés; 5° les excrétions purulentes sont moins abondantes et la guérison plus heureuse et plus rapide que par la méthode commune (c. III, p. 6).

On peut voir que des six avantages que j'ai présentés séparément, à l'instar dç Magatus, quoiqu'ils soient la reproduction les uns des autres et reparaissent incessamment, avec la plus ennuyeuse prolixité tout le long de son ouvrage, ces avantages sont

on ne peut plus vains et ridicules-, aussi je ne prendrai pas la peine de les combattre. Une seule assertion mériterait d'être pesée si nous avions les moyens de la discuter : ce sont les succès de la pratique de l'auteur. Mais il nous faudrait une statistique éclairée et vérifiée par des contemporains capables ; or, ce moyen nous manque absolument ; il n'y a donc pas ici d'élément possible d'examen et de discussion. Aussi l'affirmation de Magatus reste à l'état d'assertion sans preuves, lorsqu'il dit (ch. XXn,p. 56) : « Nous affirmons que les blessures parviennent beaucoup plus heureusement au but, la guérison, si elles sont pansées et découvertes très-rarement, à moins qu'il ne survienne quelque^ accident qui nous oblige à renouveler le pansement. Les corps étrangers eux-mêmes sont plus facilement chassés des blessures maintenues couvertes par un tégument artificiel qui donne plus de force à la nature. » C'est vainement aussi qu'il prétend connaître suffisamment, par les symptômes et les accidents^ l'état d'une blessure couverte d'un appareil. Vainement il affirme que la douleur, le prurit, l'érosion, la fétidité, l'hémorragie, les altérations de la suppuration et des chairs ne peuvent rester cachées (c. XXXIX, p. 68, 69). Ce sont là des exagérations insoutenables de systématique.

Tout en blâmant les pansements fréquents, il reconnaît cependant qu'un accident peut obliger à les renouveler : Nos contra asserimus longe felicius liosce scapos aitingi, si quant rarissime vulnera salvantur ac detegantur; nisi superveniens aliquod malum ad solutionem nos cogat. Si ces accidents, et surtout une cicatrisation déréglée qui commençant par les bords d'une cavité au lieu de commencer par le fond, en fait un abcès ou une fistule, s'annonçaient au dehors, malgré l'appareil qui recouvre une surface suppurante, le précepte

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pourrait être suffisant -, mais il l'est si peu qu'on a été forcé, par l'expérience, d'abandonner la réunion immédiate dans toutes les plaies un peu profondes ou formées de parties trop hétérogènes. Dans ces plaies, la peau et les muqueuses, s'il y en a, comme dans la plaie de l'opération de la fistule k l'anus, se réunissent presque toujours avant le fond, si l'on ne s'y oppose, et il en résulte des abcès et des fistules qu'il faut rouvrir par une nouvelle opération pour guérir les malades.

Magatus blâme aussi l'usage fréquemment répété des topiques, des tentes qui écartent les bords des plaies qu'il faut réunir et la détersion répétée de ces plaies. Suivant lui, le pus est la matière qui produit la cicatrice; comment pourra-t-elle s'opérer si on lui en Ole les moyens? — On conçoit dès lors que ta surabondance du pus n'oblige pas Magatus à renouveler un pansement. — Nous ne défendons pas l'abus des topiques ni des tentes 5 mais nous soutenons d'abord, avec l'auteur lui-même, quoiqu'il se contredise en cela, que la partie purulente du pus ne fournit pas la niatière de la cicatrice; que celle-ci ne s'écoule pas aveclepus etreste dans les plaies 5 qu'elles'y unitavec les points qui la sécrètent pour produire la membrane pyogène ou granuleuse et en définitive la cicatrisation; que le linge dont il recouvre toujours la pfaie pour empêcher l'air de s'y introduire est un moyen incapable de s'y opposer; que la suture vantée et essayée à différentes époques pwur obtenir une réunion immédiate n'a de succès probable que dans les plaies homogènes, ou composées de parties peu hétérogènes par leur structure, leurs propriétés vitales et leurs altérations; que c'est par ces faits qu'il faut se guider pour tenter ou rejeter, d'après des règles logiques et précises, la réunion immédiate, ainsi que

i5k CHAPITRE I. — DES INFLAMMATIONS

nous l'avons fait dans notre Traité des pansemenîs, t. lï, p. 573.

Larrey , qui aaussi adopté la doctrine des pansements rares, à l'exemple des nations barbares en chirurgie, n'en donne pas de raisons convaincantes dans sa Clinique chirurgicale {V avis ^ 1829,4 vol. in-8°). C'est ainsi qu'au traitement des plaies d'armes à feu (t. ï, p. ô2) , après avoir conseillé l'emploi du pansement tonique par le vin chaud et camphré, il recommande de ne pas panser avant le septième ou le neuvième jour, et ajoute : « Nous avons vu un assez grand nombre d'amputés parcourir des distances immenses sans être pansés une seule fois. Ils se contentaient d'éponger tous les jours l'extérieur de l'appareil, et de le couvrir d'un morceau de peau ou de toile cirée... A leur arrivée à destination ils trouvaient leur moignon cicatrisé ou tout près de l'être. Un chef de bataillon amputé à l'épaule s'est rendu de la bataille de la Moskowa à Paris sans avoir été pansé une seule fois; à son arrivée son moignon était entièrement cicatrisé. Le général Jamin a guéri de la même manière d'une plaie avec fracas de la mâchoire inférieure qui le frappa en Prusse (p. 56, 57). » Aux plaies des articulations Larrey applique son appareil contentif à V acétate de plomb et au blanc d'œuf, et*ne le lève pas avant le vingt et unième jour ou avant la guérison complète (t. III, p. 381, 82). Il recommande également de ne pas lever l'appareil des fractures, compliquées ou non de plaie, avant la soudure complète de l'os et l'entière cicatrisation des plaies, s'il y en a, (t. III, p. 425, 26). Enfin, à l'arlicle Amputation^ après la description du premier pansement^ \\ Y A toutes sortes d'avantages, dit-il, à ne lever rappar«il que le plus lard passible (t. III, p. 490). Ainsi des préceptes et pas une, raison valable

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pour les justifier, si ce n'est trois ou quatre observations ou faits complexes qu'il faudrait apprécier, voilà tout ce que Larrey apporte en faveur des pansements rares. On ne peut donc eu tirer aucune conséquence pratique assurée. D'ailleurs, remarquez le vice de notre logique actuelle : on ne veut que des faits pour s'éclairer; n'apportez que des faits, point de raisonnements, défiez-vous du raisonnement, c'est un moyen trompeur qui n'est propre qu'à égarer, vous crient de ton tes parts les meneurs de la science ! Alors Larrey, suivant l'impulsion générale, apporte des faits de pansements rares, et, comme la critique doit se taire là où il n'y a pas à raisonner, personne ne s'avise de nier que ce soient des pansements rares. Et cependant chaque jour, peut-être même plusieurs fois par jour, les malades nettoyaient avec une éponge, au moins humide, la suppuration qui salissait leur appareil. N'était ce pas pour remédier à la malpropreté et à l'infection? — Ce n'est pas là un pansement à fond, diront nos adversaires. — Soit, mais enfin c'est quelque chose, c'est un pansement incomplet, comme celui d'un ulcère dont on ne change pas les bandes emplastiques,si vous voulez, c'est un pansement sale, malpropre, barbare, c'est l'enfance de l'art même, mais enfin c'est un pansement qui n'est pas rare puisqu'il est quotidien. Il faut bien le faire remarquer aux plus incrédules pour qu'ils le reconnaissent. Il faut même faire observer que ce fait qui paraît si simple et si facile à apprécier au premier coup d'œil de l'esprit, devient très-complexe pour le jugement qui raisonne; que les malades qui voyagent ne vivent pas dans l'encombrement; que cette circonstance a pu favoriser leur guérison, que celle-ci a pu l'être encore par l'état moral de ces malades rentrant pour toujours, dans leur pays, auprès de leurs amis, dans leur famille,

couverts de blessures gagnées en défendant la patrie, ce qui leur assurait une vieillesse tranquille, honorée et glorieuse. Qui peut calculer rintluence d'aussi heureuses dispositions morales sur la guérison tout attribuée à un prétendu pansement rare qui se faisait plusieurs fois le jour? Qui pourrait également calculer l'influence physique du voyage, l'aération, et une foule d'autres dont les observations de Larrey n'ont pas dit un mot? Vous le voyez, pour apprécier un fait il ne suffit pas d'observer, il faut le juger par le raisonnement. Un fait est la pierre brute d'un édifice ; pour l'employer avec avantage, il faut en apprécier au moins la nature, les propriétés, et les avantages qu'on en peut tirer.

M. Sasie a publié dans les Archives générales de médecine, 1833, p. 153, 305, un Mémoire sur la réunion immédiate et la levée tardive du premier appareil, où il a rassemblé quatorze observations empruntées à Larrey, et surtout h la clinique de Maréchal, jeune chirurgien enlevé prématurément à la science. Dans les faits de Maréchal, le premier appareil n'était levé que du onzième au treizième jour; les pansements étaient renouvelés ensuite tous les vingt-quatre heures, ou à quelques jours d'intervalle. Presque tous les cas furent suivis de guérison non tardive, mais cependant pas prompte. La plupart de ces cas consistèrent dans des ablations de parties molles d'une étendue médiocre, et sans section de grands os, qui est une complication des plaies souvent mortelle. Les succès de Maréchal n'ont donc rien d'extraordinaire , et comme ils sont peu nombreux, et qu'il y avait en outre réunion immédiate, on n'en peut rien conclure d'assuré sur la valeur de la levée tardive du premier appareil, ni sur la réunion immédiate. Pour que ces observatioiis fussent concluantes, il faudrait que les

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expériences fussent plus nombreuses, et que l'action de la réunion immédiate et de la levée tardive du premier appareil eussent été expérimentées séparément. Ce mode de pansement diffère d'ailleurs beaucoup trop des pansements de voyage de Larrey, pour que Ton puisse conclure de l'un à l'autre, comme l'a fait M. Sasie. Ces vices de logique, dans un temps où l'on observe plus qu'on ne raisonne, ont besoin d'être signalés, parce qu'ils ne permettent pas de profiter d'observations et d'expériences mal instituées. Nous avons pour cette raison même pris le soin, dans notre Traité de pansement, d'isoler la question de la réunion immédiate de celle des pansements rares. (T. II, p. àl3 et 624.) Néanmoins, M. Godée, qui connaît ce que nous avons dit à ce sujet, puisqu'il nous a fait l'honneur d'en profiter en plusieurs endroits, est retombé dans la confusion (Thèse de la Fac. de Paris, 1846, n» 15), en ne faisant pas voir que l'emploi simultané de la réunion immédiate et des pansements retardés d'une manière quelconque, empêchait de distinguer auquel des deux moyens appartenaient les effets obtenus. D'ailleurs les expériences de M. Josse, invoquées par l'auteur, ne portent que sur le premier pansement, retardé jusqu'au dixième jour, et fait sans réunion immédiate, etc. Ces faits ne peuvent donc plus être exactement comparés aux précédents. Donc, toutes ces variétés d'expérimentation, loin de concourir à éclairer le sujet, ne font que l'obscurcir. M. Godée, d'ailleurs, exagère plus encore que ses prédécesseurs l'action irritante de l'air et des mouvements communiqués aux plaies, dans les pansements faits avant le dixième jour; mais après le dixième jour, il ne craint plus ces terribles influences et panse volontiers tous les jours. Comment peut-il croire à de vives et dangereuses douleurs causées par l'air et les secousses

des pansements, quand on voit les malades réclamer eux-mêmes le renouvellement des pansements jusqu'à deux fois par jour, parce que les pansements les soulag^ent et leur procurent du calme et du sommeil?

Qui ne sait encore que, dans nos hôpitaux, les malades restent souvent assez longtemps les plaies à découvert sous leur couverture, où la température est généralement douce, sans en manife ter la moindre souflVance, ou même sans daigner mettre les plaies à l'abri sous leur couverture? Cependant, i'air froid les irrite quelquefois, surtout quand l'intlammation suppurante est accompagnée d'une vive irritation , comme dans les brûlures. Eh bien^ dans ce cas même, la cuisson causée par l'air, et même ensuite par le contact des pièces de pansemenS, n'est suivie d'aucun des accidents, érysipèie, phlegmon , phlébite, qu'on leur aitribue. Néanmoins, la douleur étant un mal, on doit toujours en tenir compte pour l'épargner au malade par des pansements appropriés à la circonstance.

Je rappellerai ici les principes généraux que j'ai donnés dans mon Trailé des pmisements, t. Il, p. 6-'>0 : «Dans les solutions de continuité, abcès ouverts, iistules, ulcères, plaies, le premier pansement ne doit jamais être renouvelé que lorsque la suppuration a détaché entièrement ou presque entièrement les premières pièces d'appareil de la surface malade, ou qu'un accident le réclame impérieusement. Ce précepte est général pour le premier pansement comme pour ceux qui le suivent, parce qu'en détachant mécaniquement, ou par le lavage à l'eau tiède, comme on doit au moins le faire, les parties collées aux bords des solutions de continuité ou à leur surlace, le malade en est toujours plus ou moins irrité. On a donc

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tort lorsqu'on se hâte de panser les vastes plaies consécutives à l'araputation des membres dès le troisième ou quatrième jour, et à plus for!e raison dès le second. Si, après avoir enlevé les bandes d'un appareil sali par la suppuration, vous trouvez les compresses et la charpie trop adhérentes, ne vous obstinez point à les enlever; remplacez la bande sale par une bande propre; faites enj&n, suivant le besoin, un quart ou une moitié de pansement, si je puis parler ainsi. Dans le cas, au contraire, où les pièces d'appareil seraient presque entièrement détachées par la suppuration, il faudraii achever le pansement. On arroserait, d'ailleurs, avec une éporige imbibée d'eau tiède, les parties encore adhérentes pour les ramollir et les détacher sans douleur; mais si l'on trouvait quelques fragments de charpie trop adhérents pour se détacher facilement par ces arrosions, ils devraient être abandonnés pour être enlevés plus tard. »

En général, les pansements étant destinés à nettoyer une partie salie par la suppuration, à réappliquer un appareil par trop relâché, à remédier k un accident quelconque, si ces indications ne se font pas sentir, le pansement est inutile. Il a même des inconvénients s'il fatigue le malade, l'irrite ou peut refarder la guérison en rompant des adhérences utiles, comme cela peut arriver dans des pansements faits avant le huitième jour pour une plaie qu'on veut légitimement essayer de guérir par une réunion immédiate. Si, au contraire, il s'agit de solution de continuité dont on ne doit pas tenter la réunion immédiate, ou dont on doit diriger la réunion du foiid d'un foyer vers les bords, les pansements doivent être fréquents et même quotidiens. Il n'est donc pas plus raisonnable de recommander d'une manière

générale et absolue les pansements rares que les pansements fréquents. (Traité des pansements, t. lî, p. 627. Paris, 1839.) Telle est à peu près la doctrine soutenue cette année, 1851, dans sa thèse de concours pour le professorat , par M. Gosselin , professeur agrégé et chef des travaux anatomiques de la Faculté de Paris.

Historique de la suppuration. — Comme Hunter, les auteurs anciens avaient vu que trois phénomènes consécutifs à l'inflammation, la suppuration, l'ulcération et la fistule, se lient très-fréquemment entre eux. Ainsi ils font très-bien remarquer que les fistules, les ulcères succèdent souvent à des collections purulentes ouvertes à l'extérieur de la peau ; mais ils n'avaient pas songé à étudier cette question d'une manière générale. Hippocrate , sobre d'explications théoriques, ne parle guère de la suppuration que comme accident critique, ou bien, à son point de vue patticulier, la prognose, à propos des symptômes qui peuvent faire prévoir la formation du pus; mais déjà dans le Traité des ulcères, attribué à l'un de ses disciples, on trouve l'explication qui devait le plus naturellement se présenter à l'esprit. L'auteur dit que les plaies s'enflarament quand elles doivent suppurer, et qu'elles suppurent quand le sang est échauffé et altéré, de sorte qu'il éprouve une sorte de putréfaction qui le convertit en pus.

On croyait déjà alors aux métastases purulentes : car dans le livre des Pronostics (t. I, n» 46, trad. de Gardeil), on lit ce passage : «Toutes les fois que, dans les maladies du poumon, la matière se transporte autour des oreilles, qu'il s'y fait un dépôt, ou aux extrémités inférieures, c'est guérison, et la suppuration en est salutaire. » On avait aussi remarqué des phénomènes de diathèse purulente, car l'auteur

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du livre des Humeurs (loc. cit., n° 27), dit : « Chez ceux qui sont excédés par les fièvres, il survient des abcès autour des articulations ou des oreilles. Si ceux qui relèvent de maladie éjDrouvent des douleurs subites aux pieds ou aux mains, il s'y fait un dépôt. » {Ib., n" 28.)

Dans un chapitre fort remarquable sur les abcès (V. plus bas), Celse exprime le fait de la formation du pus sans l'expliquer. Quant à Galien, pariant du phlegmon {Detum. prceiernat.)^ il représente toutes les parties comme imprégnées de sang qui se convertit en pus et forme l'abcès. Ailleurs {De febrib., lib. I, c. 7), il dit : « La putréfaction qui se fait dans lès vaisseaux est semblable à celle qui arrive dans les inflammations Jes abcès et autres tumeurs.» Seulement, à cette putréfaction, il ajoute la chaleur et la coction. Cette idée régnera sans partage, avec le galénisme, pendant les siècles suivants.

Vanhelmont introduit dans la question ses idées chémiatriques et vitales, oîi l'acidité et les ferments jouent un grand rôle. {Blas humanum.)

Pour Sylvius Deleboë, la génération du pus provient d'une réaction des acides et des sels du sang que favorisent les éléments huileux, et d'où résultent une effervescence chaude et une corruption du sang. (Op. med., p. 282.) Puis viennent les théories de physique cartésienne sur le mélange des particules grossières de la partie enflammée pour former la matière purulente. C'est Verduc qui s'en fait l'interprète. {Path. dechir., t. I, p. 16.)

Boerhaave reprend la vieille doctrine de la dissolution des solides, qu'il expose à propos de l'inflammation. Pour lui , comme pour son commentateur Vanswiéten, la suppuration est une sorte de gangrène, une fonte, comme le disaient certains auteurs,

une dissolution en bouillie des capillaires obstrués, mais non une véritable putréfaction. Quant au pus, c'est une humeur composée des liquides extravasés, et des solides tendres et délicats broyés et mêlés avec eux. Parmi les partisans de doctrines analogues, nous citerons Pringle {Mal. des arm., traduct. fr., p. 379, 2' édit.), et Gaber (Mém. de CAcad. de Turin, t. XI), qui admettaient la putréfaction du sérum ; Grothius la fonte de la graisse.

Mais bientôt va surgir une nouvelle doctrine plus en rapport avec les données physiologiques. Vers 1722, Simpson avait reconnu de l'analogie entre une surface suppurante et une espèce de glande nouvelle. Plus tard, Deliaen fit observer que si la suppuration consistait dans une fonte putride, elle devrait toujours être suivie d'une déperdition considérable de substance, ce qui n'a pas lieu dans la majorité des cas ; il faut donc croire que le pus est séparé du sang au niveau de la partie malade. Mais le pus était donc mêlé au sang? Oui, dit Dehaen avec Sauvage et quelques autres. Il pense donc que la matière du pus préexiste dans le sang, malgré l'apparence homogène de ce dernier, et que ce n'est autre ch^ïse que la couenne qui se forme par le dépôt, cette ma-' tière coagulable qui se sépare par le battage, e'est-adire la fibrine alors, mal connue. {Rat. med., 1. 1, c. xi, p. 60-755 édit. in-8°, 1761). Quesnay est plus explicite encore : il regarde la suppuration comme une transformation des humeurs naturelles du corps en un produit particulier, qui est le pus, et la cause de cette transformation réside dans Vactio7i augmentée des petits vaisseaux , même dans les plaies oii Quesnay n'admet pas que la suppuration soit accompagnée d'inilamniation. (Traité de la suppuration, chap. 1, p. 6, et chap. Il, p. 17; Paris, 1764.)

SUPPURANTE, ULCÉRANTE ET CICATRISANTE. 163

Mais c'est Morgan qui, lepremier, établit nettement la lliéorie de la sécrëtion(Tlièse inaug. indt. Puopoioses,

sive V , 1763), et c'est celte doctrine que Hunter

a développée avec cette hauteur de vues qui lui est propre. ( Traité de Cinflammation.') Longtemps Dupuytren enseigna l'opinion qui nous occupe actuellement, quand tout à coup, en 1820, il reprit la théorie des anciens. Suivant lui, le sang, qui distend les vaisseaux de la partie enflammée, se répand dans cette partie et se combine avec elle; il en résuite un tissu plus dense, plus compacte, friable, etc. Si de mouvement inflammatoire n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse que d'ultérieures élaborations convertissent en pus. {Dict. de méd. et de chir. prat., t. î, art. Abcès.)

On a remarqué, il y a longtemps, que les parties suppurantes sont revêtues d'une fausse membrane molle, tomenteuse, analogue aux muqueuses; car Celse l'a décrite dans les abcès sous le nom de Tunica (liv. VII, c. li), et c'est aussi là que nous en reparierons.

L'application du microscope à l'étude du pus et de la suppuration n'est pas tout à fait récente; mais ce n'est réellement qu'à partir de J. Hunter et de Gruithuisen, à la un du siècle dernier, qu'elle a pris une véritable importance. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, parmi lesquels nous citerons MM. Prévost et Dumas, Kaltenbrunner, Weber, Gueterbock, Vogel, Henle, Mandl, Donné, Lebert, les professeurs Bérard, Andral et Gavarret, se sont plus particulièrement attachés à la détermination des caractères propres au globule purulent. Quelques-uns ont voulu rechercher son mode dé formation; ainsi M. Donné avait cru d'abord à la trans-

forinatioQ du globule sanguin en globule purulent, erreur qu'il a reconnue depuis. MM. Kaltenbrunner et Lebert se sont efiorcés d'établir que les vaisseaux de l'organe enflammé laissent transsuder la partie fluide du sang qui sert de blaslème à la formation des globules*

Au total, les auteurs que l'on peut consulter sur la suppuration, sont, outre les ouvrages déjà cités à l'article inflammation, et notamment ceux de Hunter, de Thomson et de Lebert , VAtlas de micrographie de M. Donné, l'article /^ms, de M. Bérard, etc.

Historique de ta purulence. — Après les transports du pus d'un lieu dans un autre, après les dépôts et les évacuations critiques admis par les anciens sur de simples apparences, on a étudié ces faits anatomiquement, pliysiologiquementet cliniquement. Nous avons exposé dans le courant de cet article les opinions des principaux auteurs qui ont abordé cette vaste et obscure question de la purulence. 11 n'y a donc plus qu'à les rappeler ici, en les rangeant dans l'ordre purement chronologique. En tète se placent Boerhaave et son tidèle commentateur Vanswiéten, qui admettent l'absorption du pus. Plusieurs chirurgiens du XVIII' siècle, sous la dénomination vague et peu physiologique de reflux des matières purulentes^ croient expliquer les abcès multiples simultanés qui se montrent dans les viscères à la suite des blessures. (J.-L. Petit, Traité de mal. chir.^t. I, p. 6. Ledran, Obs. de chir., t. I et 11); d'autres, comme Bertrand!, Pouteau, Richerand, etc., méconnaissant les relations du traumatisme et des plaies de tète en particulier, avec les abcès multiples, tombent dans des erreurs qui ne s'expliquent que par l'ignorance de la physiologie pathologique à l'époque oii ces auteurs ont écrit.

Cependant Morgagni, imité par Quesnay, tout en

croyant au passage du pus dans le sang, professe que ce fluide ainsi altéré forme dans les viscères des foyers d'irritation qui deviennent le point de départ des collections purulentes. (Morgagni, Du siège et des causes, etc., let. ôlj Quesnay, Traité de la suppurai. , p. 844.)

Vient enfin Hunter, et avec lui la théorie de la phlébite, adoptée par Hodgson. En France, ces différentes doctrines semblent sommeiller ; le fait a été perdu de vue 5 les abcès du poumon succédant aux grandes opérations ne sont plus que des ramollissements de tubercules, quand, tout à coup, la question se réveille et devient l'occasion d'une polémique trèsvive entre les résorptionisles (MM. Velpeau, Maréchal, etc.) et les phlébititiens (Ribes, Dance, Cruveilhier, Blandin, etc.), jusqu'à ce qu'enfin apparaisse la théorie diathésale, défendue avec talent, mais exagérée, je crois, par M. Teissier.

Nous avons longuement exposé les opinions des auteurs contemporains qui ont pris part à ces luttes: nous avons indiqué leurs ouvrages; nous n'y reviendrons pas ici; nous pourrons d'ailleurs renvoyer au traité, fort complet, de M. Sédiïlot, les personnes qui n'auraient pas le temps de remonter à toutes ces sources. [Traité de f infection purulente, historique, p. 17-70.)

Solutions de continuité à la surface de la peau ou des membranes muqueuses causées par une inflammation ou une lésion physique,* entretenues par une disposition morbide locale ou générale et souvent croissant par une ulcération progressive, les ulcérations ne difi"èrent des ulcères que parce qu'elles sont peu étendues en largeur et en profondeur.

Les ulcères diffèrent des plaies parce qu'ils n'ont pas de tendance à )a guérison. Si, comme quelques chirurgiens le yeulent {Compendium de chirurgie, etc.), on réservait le nom d'ulcères aux solutions de continuité produites par ulcération, un abcès ouvert ou non, serait un ulcère, et une plaie de la jambe de quinze mois de date serait encore une plaie.

Causes. — Le froid, la chaleur, les contusions, les déchirures, les solutions de continuité produites par des violences mécaniques, les pressions répétées ou continues (Hunier), peuvent en être les causes extérieures, primitives ; mais ces causes seraient insuffisantes sans le concours de la déclivité, des varices, des dartres, de la teigne, de la scrofule, de la tuberculie ou affection tuberculeuse, de la syphilis, du scorbut, du cancer, de la dothinentérite ou fièvre typhoïde, d'une diathèse gangreneuse, etc., qui suffisent à elles seules pour produire des ulcères par une inflammation ulcérative, superficielle ou peu profonde, extérieure ou intérieure. C'est par cette dernière que de simples solutions de continuité persistent et s'agrandissent au lieu de guérir.

Caractères anatomiques . — Les ulcères sont souvent uniques, mais ils peuvent exister au nombre de deux, trois ou davantage, comme les ulcérations de la fièvre typhoïde, comme les ulcères scrofuleux.

Ils commencent par une ulcération sur la peau ou les muqueuses ordinairement. Ils peuvent creuser ensuite plus profondément, même jusqu'aux os dans le tronc et les membres, et percer les organes creux, les poumons], les intestins. Leur étendue en surface peut être fort considérable à la peaij , dans les ulcères des jambes, dans les ulcères cancéreux, dartreux, syphilitiques, etc. Ils affectent quelquefois des directions particulières, verticale, transversale,

oblique, serpigineuse, comme on le voit sur le tronc et les membres, etc. Ils ont des formes variées, arrondies, allongées. Ils ont des bords réguliers ou irréguliers, renversés en dedans ou en dehors, avec ou sans décollement, graduellement amincis ou perpendiculairement rongés; leur surface est granuleuse, fongueuse (ulcères fongueux des auteurs), parfois anfractueuse, plane ou excavée.

Leur couleur est violacée, grisâtre, et peut devenir rouge par la médication à laquelle ils sont soumis. La consistance de leur surface est ordinairement molle 5 mais le tissu sous-jacenl peut être induré par des fluides plastiques concrètes, organisés. Il en est de même de leurs bords. C'est ce qui constitue les ulcères calleux des anciens. Quelques-uns sont compliqués de varice^ {ulcères variqueux)^ d'exostoses ou périostoses sous-jacentes, quelquefois d'ostéite ou de carie. Ils peuvent même être compliqués de vers, produits par des œufs de mouche déposés et éclos à leur surface ou dans les linges qui les couvrent.

Sîjmptômes. — On connaît mal les symptômes de ceux qui sont internes et profonds, et d'ailleurs ils varient tellement, suivant leur mode, qu'on n'en peut rien dire de général. Prendre pour type les symptômes des ulcères des jambes, comme on le fait trop souvent, c'est prendre le particulier pour le général et tombe» dans l'erreur.

Marche. — Né d'une engelure, d'une brûlure, d'une contusion, d'une plaie mal traitée et dégénérée en ulcère, d'une inflammation locale ou diathésale dans laquelle Ja solutioa de continuité s'est établie de dehors en dedans ou de dedans en dehors , l'ulcère reste au bout d'un certain temps stationnaire; souvent il va croissant par l'érosion ou l'ulcération des tissus, en surface et en profondeur, pour s'arrêter,

presque toujours, après avoir pris une certaine étendue variable dans chaque mode; d'autres fois il s'accroît dans un sens tandis qu'il se cicatrise dans un autre. La cicatrice, quand on parvient à l'obtenir par la guérison ou par l'amoindrissement de la maladie locale ou générale qui l'entretenait, se fait ordinairement de la circonférence au centre ; alors elle commence au bord, par un liseré d'un gris bleuâtre, mince, qui s'accroît du côté du centre : quelquefois la cicatrice s'accomplit par un ou plusieurs points de la surface, qui s'unissent peu à peu. Je l'ai même vu, sur un ulcère de la jambe de la largeur de la paume de la main, se faire à la fois par une membrane de nouvelle formation qui fut consolidée sur toute la surface, en huit jours. La cicatrice se compose d'une couche d'épiderme et d'une couche de derme plus minces que celles de la peau ; d'une couche muqueuse et d'une couche d'épilhélium sur les membranes muqueuses.

La marche des ulcères peut être traversée par des accidents, par l'inflammalion, l'ulcération, la gangrène d'une cicatrice commencée ou de la surface de l'ulcère, par des hémorragies capillaires, veineuses ou artérielles même, par suite de l'ulcération d'une artère.

Des différents modes ou espèces des ulcères. — Sous le rapport de leurs causes, les uns tiennent à une cause locale, tels sont : 1° les ulcères par solution de continuité négligée ou mal traitée consécutivement à une engelure, une brûlure, une plaie, etc.; 2° les ulcères par déclivité des jambes qui seron tdécrits aux maladies des membres; 3° les ulcères cancéreux et cancroïdes; 4° les ulcères teigneux; 5° les ulcères dartreux rongeants; 6° les ulcères variqueux; 7° les ulcères ostéitiques ou compliqués d'une maladie des os sous-

jacents; d'autres tiennent à une diathèse : tels sont les ulcères scrofuleux , syphilitiques, syphiloïdes, scorbutiques, gangreneux. Les ulcères vermineux ne méritent pas de mention spéciale. Les ulcères à bords décollés, calleux, méritent au moins quelques remarques, et leur indication dans la description générale suffit; mais les autres seront décrits à l'occasion des maladies auxquelles ils se rattachent. Les variqueux le seront avec les ulcères des jambes.

Diagnostic. — ïl est facile quand l'ulcère est externe et tombe sous les yeux , quand sa cause est bien connue et sa tendance à persister ou à s'agrandir prouvée par des traitements appropriés bien faits et tentés inutilement. Le diagnostic peut être impossible quand l'ulcère, étant peu ancien, n'a pu être suffisamment exploré par le traitement, et que sa cause est inconnue ou douteuse. Les caractères qui peuvent l'éclaircir varient d'ailleurs suivant la cause qui le produit ou l'entretient, et quelquefois suivant les caractères anatomiques et phénoménaux que présente l'ulcère, ainsi qu'on le verra dans la pathologie spéciale.

Le pronostic des ulcères n'a rien de général ; la grande diversité de leurs espèces le fait prévoir. Cependant il est subordonné, dans ces affections comme dans les maladies en général, à l'intensité et à l'activité des causes 5 aux caractères matériels qui accompagnent les ulcères, et particulièrement à leur nombre, à leur siège, à leur étendue, surtout en profondeur, aux lésions particulières qui peuvent les compliquer ; quelquefois à leur ancienneté et à l'influence fatale que peut avoir la guérison de quelques-uns.

Ainsi les ulcères scrofuleux, syphilitiques, scorbutiques, coïncidant avec des diathèses scrofuleuses, syphilitiques, scorbutiques, très-prononcées et pro-

fondes, sont plus difficiles à guérir que dans les caS opposés^ les uleères multipliés des fièvres graves ou typhoïdes sont plus funestes que ceux qui sont rares; les ulcères des intestins sont plus dangereux que ceux de la peau; ils causent des péritonites mortelles s'ils perforent les intestins et amènent un épaur chement. Les ulcères très-étendus sont plus difficiles à guérir que ceux qui ont une étendue médiocre; ceux qui entraînent l'ouverture d'une artère peuvent devenir funestes; des ulcères des jambes étendus et anciens ne peuvent pas toujours être guéris sans danger.

Il n'est pas moins difficile de généraliser le traitement que le pronostic des ulcères, par suite de la diversité de leurs modes. Il est en effet essentiellement fondé sur la diversité de leurs causes, à peine sur celle de leurs caractères anatomiques et phénoménaux, et sur les accidents et les complications qui peuvent modifier leur marche. D'après leurs causes, ils seront traités comme les affections auxquelles ils se rattachent, comme une plaie, une inflammation par déclivité, un cancer, une affection scrofuleuse, vénérienne, scorbutique, gangreneuse, etc. D'après leurs caractères anatomiques, les ulcères fongueux, à bords indurés ou décollés réclament quelques remarques particulières. J'en dirai autant pour ceux que quelque accident, une inflammation, la gangrène humide , des hémorragies viennent compliquer.

Les ulcères fongueux, couverts de bourgeons charnus, mous et exubérants, doivent être tondus avec des ciseaux, ce qui donne lieu à un écoulement de sang immédiat qui les dégorge. Cette opération cause peu ou pas de douleurs, parce que <ses granulations sont des produits de nouvelle formation , riches en vaisseaux, pas en nerfs et peu sensibles. L'écoulement

du sang arrêté, on les cautérise avec le nitrate d'argent. Si l'ulcère a son siège aux jambes, on le couvre de bandelettes de sparadrap, comme il sera dit aux ulcères des jambes, et on tient le malade couché horizontalement. Si ces ulcères se trouvaient ailleurs, on pourrait souvent encore y appliquer de semblables bandelettes ou un emplâtre de sparadrap ou des compresses, de la charpie imprégnée de décoctions astringentes de quinquina, de poudre de la même substance. On renouvellerait le pansement tous les deux ou trois jours au plus tard, en cautérisant, comme devant, pour empêcher la reproduction des fongosités. *

Les ulcères à bords indurés s'observent surtout aux jambes. La compression par les bandelettes de sparadrap suffirait ordinairement; mais on pourrait aussi recourir d'abord au repos horizontal, aux cataplasmes émollients et féculents renouvelés tous les deux jours ou deux fois par jour, pendant une semaine environ.

Les ulcères à bords décollés doivent être cautérisés souvent par l'azotate d'argent dans les points décollés, pansés par l'interposition d'une mince couche de charpie dans les décollements, et au bout de sept ou huit jours, par des bandelettes de sparadrap renouvelées tous les trois ou quatre jours. Si au bout de trois semaines, un mois au plus, ce moyen est insuffisant : excision des bords ou des parties amincies et décollées.

Les complications d'inflammation cutanéo- cellulaire aiguë, d'érysipèle, de lymphite, de phlébite, se traitent comme les inflammations en général; la gangrène humide ou pourriture d'hôpital, comme cette afi'ection (Y. gangrène et plaies) ; les hémorragies , comme ces maladies mêmes ; les complications ostéi-

tiques, les varices, comme il sera dit aux maladies des organes du mouvement et aux varices.

Historique. — Les ulcères en général ont été envisagés sous des points de vue très-différents. On peut s'en assurer en comparant seulement ce qu'en disent Boyer et Delpech dans leurs Maladies chirurgicales. On a eu d'ailleurs des idées très-confuses de l'influence de la déclivité sur les ulcères les plus communs, ceux des jambes. On ne doit donc pas s'étonner de la diversité des doctrines chirurgicales sur ce sujet,

C'est une collection purulente développée au sein de nos tissus, ou même dans les cavités des membranes séreuses^ synoviales ou des membranes muqueuses oblitérées.

Causes. — Inflammations suppurante et ulcérante, aiguë ou chronique, spontanée, idiopathique, circonvoisine, éloignée 5 par coups, violences extérieures, corps étrangers solides, liquides venus du dehors ou de nos organes, comme les matières intérieures, épanchées, infiltrées dans nos tissus; enfin diathèses ou dispositions morbides générales, comme la scrofule, la syphilis, les diathèses purulentes, successives ou simultanées. De là des abcès très-divers, désignés sous les noms d'abcès aigus ou chauds, de froids ou chroniques, dldiopathiques lorsqu'ils ont leur siège à l'endroit même de la suppuration, de circonvoisins lorsqu'ils sont dus à une inflammation voisine d'une première inflammation :; de migrateurs^ ou par congestion, lorsqu'ils sont dus à une suppuration plus ou moins éloignée de sa source, et émigrant par son poids et l'ulcération qu'elle cause pour aller se rassembler à

une certaine distance; de diathésaux , comme les abcès scrofuleux, etc. On parle aussi d'abcès sympathiques , dus à une inflammation de même nom, comme des abcès de l'anus dans la phthisie pulmonaire, d'abcès critiques, qui seraient la crise d'une autre maladie, par exemple, ceux des parotides dans le cours des fièvres graves. Il est permis de douter de la causalité réelle de ces derniers.

Caractères anatomiques. — En général, on n'observe guère qu'un abcès, à la fois, dans l'économie animale: mais il n'est pas rare néanmoins d'en observer plusieurs et même des centaines^ quand ils sont diathésaux, comme ceux de la purulence simultanée. Les abcès ont leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous-aponévrotique ou splanchnique, et même dans la substance grenue, fibreuse, lamineuse ou aréolaire des tissus. On les y rencontre d'autant plus souvent que le tissu est plus lâche et forme des masses plus épaisses ou plus volumineuses, où des collections purulentes peuvent atteindre un volume suffisant pour être visibles. On dit qu'il ne s'en forme pas dans l'épaisseur d'une membrane séreuse : je le crois bien, ces membranes sont plus minces qu'une feuille de papier fin; oii les abcès pourraient-ils s'y loger? A quoi bon parler de ce qui n'existe pas? Mais il y a des gens qui aiment les longueurs inutiles et même ridicules. On n'en trouve pas ordinairement dans les tissus serrés des tendons, des ligaments et des cartilages , mais on en voit dans le tissu compacte des os et même dans des caillots sanguins du cœur et des vaisseaux, c'est-à-dire dans une portion de sang décomposé.

Vétendue des abcès varie depuis l'imperceptibilité jusqu'au volume de la têle. Les abcès viscéraux multiples de la purulence simultanée qui se montrent par

centaines dans le cerveau, par exemple, sont des gouttelettes de pus presque imperceptibles, des abcès miliaires pour le volume 5 d'autres abcès sont comme des pois, d'autres comme des œufs, d'autres gros comme la tête. Tandis que les petits abcès ne se manifestent point à l'extérieur s'ils sont profonds, les gros s'y montrent, au contraire, par des saillies, dessoulèvements d'autant plus prononcés et plus convexes qu'ils sont plus superficiels ou plus rapprochés de la peau, et souvent alors ils offrent un point plus saillant, une sorte de sommet obtus qui est le point par oîi ils tendent à s'ouvrir au dehors.

Leur forme est également très-varié«. Le plus souvent les abcès sont sphériques ou ovoïdes, et dessinent à l'extérieur une saillie hérai-sphérique, semiovoïde, ou une saillie de forme indécise, mal terminée, suivant la forme de la région qu'ils altèrent. La cavité intérieure de l'abcès a une forme un peu analogue à la forme extérieure de l'abcès. Quelquefois, cependant, elle est traversée par des brides celluleu&es plastiques, des nerfs, des vaisseaux. Quelquefois, par suite de la résistance des tissus sous et sus-jacents, par suite de la facilité avec laquelle les tissus lâches et surtout le tissu cellulaire se laissent distendre, ulcérer sous la pression du pus , ils sont disposés en nappe, bilobés, branchus, à clapiers, à foyers secondaires multiples et divers par leur direction, leurs étranglements et leurs dilatations. Par suite des mêmes causes et de la lenteur ou de la rapidité de la suppuration, ils sont pâteux, mous ou tendus, élastiques à la pression, vibrants, vibratiles par la percussion, tluctuants et ondulants par des pressions ou des percussions alternatives exercées en deux sens opposés.

La siructure des abcès est d'autant plus simple qu'ils

sont plus rapprochés de leur naissance. A leur origine, ils ne consistent tous que dans une gouttelette de pus sécrétée et versée dans un aréole qu'elle se creuse mécaniquement au sein du tissu enftemmé. Des chirurgiens, EverardHome,Delpecli ont prétendu que la sécrétion du pus est précédée de la formation d'une vésicule membraneusepyogènequiseraitàiafois la source du pus et le berceau du futur abcès. Ce n'est que plus tard, disent d'autres chirurgiens, MM. Bérard, par exemple, que i'abcès se montre réellement composé de la membrane pyogène qui sécrète le pus. Voici, je crois, l'exacte vérité : il n'y a d'abord qu'un tissu infiltré de lymphe plastique, unissant les uns aux autres les points contigus des parties placées à la circonférence de la première gouttelette de pus. Sansêtre alors entouré par une membrane vésiculaire, le pus n'a point d'interstice pour s'échapper et se trouve, tout d'abord, dans une cavité close de toutes parts. Plus tard même, dans les abcès aigus le fait est évident 5 lorsqu'on ouvre la cavité on ne distingue jamais les interstices, ni les aréoles des parties circonférentielles du foyer, ni ces parties elles-mêmes. Bien n'y est à nu et en contact avec le pus, si ce n'est Ja substance plastique. Les interstices elles aréoles des parties voisinessontferméspar cette matièreorganisable que les tissus enflammés sécrètent avant de suppurer. Mais alors encore, il est impossible d'en détacher par la dissection la plus délicate une membrane enkistante. Ce n'est même pas possible dans les abcès chauds, ouverts déjà depuis un certain temps et dont la surface interne, couverte de bourgeons charnus, paraît tapissée d'une membrane granuleuse tomenteuse, veloutée comme une membrane muqueuse qui manquerait de villosités et de follicules; elle est toujours trop mince et trop adhérente aux tissus qu'elle

revêt. Elle est d'ailleurs d'une teinte, d'une consistance et d'une couleur variables, blanche, grise, rouge, brune; elle présente beaucoup de vaisseaux, s'enflamme, s'ulcère et se détruit facilement.

Le pus qui concourt à la formation de l'abcès avec la tunique pyogène a été décrit plus haut (p. 1 10).

Le& symptômes des abcès n'ont rien de général, tant ils diffèrent, surtout dans les abcès aigus et chroniques. Leur marche les partage entre ces deux modes. Je les distinguerais même, sous ce rapport, en trois espèces : les aigus, les subaigus et les chroniques ou froids, pour exprimer plus fidèlement toutes les nuances de la nature, si je ne craignais de multiplier par trop les divisions.

Leur diagnostic est, par suite, très-variable. S'il est facile en général de reconnaître des abcès cutanés ou sous-cutanés, des abcès même très-petits de la peau, soit par leur teinte blanchâtre ou jaunâtre, tranchant sur celle de la peau environnante, soit par leur consistance molle, pâteuse, élastique, ou par leur fluctuation, il n'en est plus de même pour les abcès petits, profonds, subaigus ou froids : le diagnostic alors peut être absolument impossible. Il serait même parfois douteux, pour des abcès sous-cutanés du volume d'une noix ou d'un œuf, si l'on ne s'éclairait par une ponction exploratrice avec un bistouri à lame très-étroite ou un trois-quarts explorateur très-fin.

En général, le diagnostic est d'autant plus difficile que les abcès sont plus petits et plus profonds, comme les abcès sous-aponévrotiques des gaines fibreuses, les abcès splanchniques et viscéraux. Cependant des symptômes fonctionnels joints à du gonflement, à de la douleur dans un point déterminé, l'issue du pus par une ouverture naturelle peuvent lever tous les

doutes et prouver que la suppuration s'est faite dans tel ou tel organe; par exemple, une tuméfaction douloureuse de la région du rein et l'émission de pus, de sang et de calculs indiquent un abcès du rein. Enfin, l'ouverture d'un abcès au dehors, la nature du pus, les matières tuberculeuses, osseuses qu'il entraîne peuvent éclairer sur son espèce.

Pronostic. — Il est en général d'autant plus fâcheux ou même grave que les abcès sont plus nombreux, plus profonds, plus considérables, et situés dans des organes plus importants ou plus rapprochés de ces organes importants. Enfin , les abcès dialhésaux sont plus redoutables que les abcès idiopathiques.

Traitement. — Lorsqu'un abcès est formé, qu'il n'y a plus autour qu'un léger engorgement inflammatoire ou qu'il n'y en a pas du tout et qu'il ne s'accroît pas sensiblement, on peut, s'il est petit, l'abandonner à la nature ou l'ouvrir, quoique cela ait peu d'importance et que Celse s'y oppose. Si le malade veut abréger la cure, il vaut mieux l'ouvrir avec la lancette ou le bistouri dans toute son étendue. Si l'abcès est immense il vaut mieux faire plusieurs grandes ouvertures. Celse (liv. VII, ch. 2) a donné, sur la conduite à tenir à l'égard des abcès, des préceptes qui régnent encore de nos jours, chez les bons chirurgiens. S'il occupe une région découverte, qu'une cicatrice pourrait déformer désagréablement, surtout chez les femmes, on peut l'abandonner à la nature. Dans les autres cas, il faut se conduire d'après les principes que nous allons exposer plus bas, en parlant des divers modes des abcès. Ajoutons seulement ici, avec Celse [ibtd.)^ parce que ce précepte est très-général, que lorsque les parois des abcès sont trop minces, il faut les exciser.