INFLAMMATIONS DIFFUSES ET DÉCLIVES

Les phlegmasies diffuses sont celles qui sont répandues les unes près des autres, comme si elles avaient été semées dans le même lieu et résultaient de la dispersion d'une foule d'inflammations voisines peu étendues. Elles sont liées les unes aux autres par leur voisinage, quoiqu'elles se développent ordinairement d'une manière progressive. Les inflammations déclives sont celles que la déclivité influence d'une manière remarquable. Je les réunis avec les diffuses, parce qu'elles ont des rapports très-étroits sous les points de vue des altérations, des causes, des symptômes, de la marche, des terminaisons et du traitement. Tels sont les phlegmons appelés diffus, les phlegmasies consécutives aux saignées , les panaris, etc. Je n'appelle point ces inflammations du nom de phlegmons diffus, parce qu'elles attaquent tous les tissus mous et non pas seulement le tissu cellulaire, comme l'indiquerait le mot phlegmon.

Causes. — Les phlegmasies diffuses se développent

220 CHAPITRE I. — INFLAMMATIOxNS

parfois spontanément en apparence, mais en réalité sous l'influence d'une disposition morbide particulière, parfois même d'une diatlièse qui se caractérise de plus en plus clairement, par l'opiniâtreté de l'inflammation à s'aggraver chaque jour davantage, sans cause appréciable, malgré le traitement le plus rationnel.

La rareté de ces affections dans les parties élevées du corps, leur fréquence excessive dans les deux tiers inférieurs des membres thoraciques et abdominaux, d'autres faits déjà cités (Paf/io/. gfénér., p. 265), et d'autres qui le seront au traitement, prouvent que la déclivité est une des causes les plus actives des phlegmasies diffuses, comme nous l'avons dit dans la Pathologie générale. S'il est une chose qui m'étonne, c'est que cette conséquence n'ait pas encore frappé les esprits et qu'on n'ait pas reconnu qu'il en résulte un mode particulier de phlegmasies qui méritent le nom d'inflammations déclives.

Les causes particulières les plus communes sont des souffrances, des lésions physiques, mécaniques et même chimiques des parties inférieures des membres aidées du concours de la 'déclivité. Néanmoins ce concours n'est pas indispensable. En efî'et, l'on voit parfois survenir des phlegmasies diff'uses au cou, au dos, au ventre, spontanément, sans violence extérieure, sans blessure; ou à la jambe, à la suite d'une fracture, sans que le membre, après la fracture, ait été soumis à la déclivité. Alors l'inflammation n'est que diffuse. Mais, dans la grande majorité des cas, ces inflammations naissent du concours d'une blessure grave ou légère et de la déclivité. Alors elles ne sont pas seulement diffuses , elles sont encore déclives. Ainsi on les voit survenir aux pieds, aux jambes à la suite de marches forcées, de la coupure

d'un cor aux pieds qui a entamé, à peine, la surface du derme, d'une contusion du pied et de la jambe, d'une blessure anatomique aux doigts que l'on suppose envenimée, d'une coupure aux doigts chez un boucher, quoiqu'on ne puisse la supposer envenimée, d'une simple piqûre d'aiguille aux doigts chez une couturière, d'une simple saignée à la veine par la lancette la plus propre et la plus acérée que l'on suppose sans raison, par préjugé, malpropre ou peu tranchante, d^ l'écorchure la plus légère, de l'arrachement des saillies épidermiques du bout des doigts désignées sous le nom d'envies, en un mot des lésions physiques les plus légères et les plus innocentes dans les parties élevées du corps et des membres, oîi l'on voit si rarement des phlegmasies diffuses. Mais pour que ces causes si légères produisent des affections si sérieuses, il faut que le blessé, trompé par l'innocuité apparente du mal, laisse la blessure dans une situation basse ou déclive qui, de concert avec l'irritation causée par la blessure, concourt à y appeler le sang, à l'y fixer et à engendrer l'inflammation diffuse, que la partie lésée soit tenue au repos ou en activité, que le patient reste immobile, marche ou travaille.

Marche et symptômes, — Les inflammations diffuses commencent, ainsi qu'une foule d'autres, par une fièvre d'invasion, quand elles sont spontanées 5 par les altérations matérielles et les symptômes locaux du gonflement, de la rougeur, si la phlegraasie s'étend à la peau , par de l'œdème, de la douleur, de la chaleur, etc. 5 mais ces phénomènes, au lieu de se circonscrire et de s'arrêter en quelques jours, s'accroissent progressivement. L'infiltration œdémateuse, d'abord claire et limpide, se trouble, blanchit, s'épaissit, devient puriforme, parfois légèrement poisseuse, adhérente aux tissus voisins, en sorte qu'il en résulte un

liquide plus ou moins fluide, et non toujours adhéreM etteuace, comme on l'a dit.

Souvent il s'y joint, sur les membres surtout, des lignes rougesqui suivent les lympathiques, et des engorgements douloureux de leurs ganglions qui annoncent l'inflammation des uns et des autres par voisinage. Les phlegmasies diff'uses, et surtout celles qui sont déclives, abandonnées à elles-mêmes, finissent toujours ainsi, par suppuration et par ulcération, et forment trois espèces d'inflammations distinctes:

1° La cellulo-dennite ulcéreuse;

2° La cellido-dermite diffuse;

Z^ V inflammation diffuse profonde.

Mais aucune ne s'accompagne de symptômes manifestes et constants d'empoisonnement, pas même celles qui sont produites par des blessures de dissection, en sorte que tout ce que l'on dit de leur empoisonnement est faux dans beaucoup de cas.

i" La cellido-dermiie ulcéreuse est une phîegmasie légère, peu étendue ou d'une étendue médiocre, peu ou pas difi'use réellement, mais essentiellement produite par le concours de la déclivité et d'une lésion physique légère 5 c'est parfois la simple égratignure de la peau par les ongles ou une contusion. Elle se termine par l'ulcération et la suppuration de la surface, ou de l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Nous la décrirons en particulier à l'occasion des maladies des jambes avec les ulcères des jambes, parce qu'elle en est la cause la pluscomamne.

2° La celluLo - dermiie diffuse s'étend davantage. Elle se montre dans le tronc, mais surtout dans les deux tiers inférieurs des membres supérieurs et inférieurs par le concours de la déclivité. Le gonflement qu'elle présente d'abord, accompagné d'une infiltra-

tion œdémateuse considérable, devient bientôt mou, spongieux au toucher, comme de la filasse mouillée, conserve l'impression du doigt, et passe alors à la suppuration. La rougeur de la peau est évidente, et présente surtout de longues traces rouges, rubanées ou linéaires, qui suivent le trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés, et aboutissent aux ganglions gonflés où se rendent ces vaisseaux. La douleur est vive sur les points rouges et dans les ganglions lymphatiques, lors même qu'ils ne sont pas gonflés. Souvent à ces symptômes se joignent les phénomènes et les altérations de rétraction décrites plus haut. Du sixième au quinzième jour, le tissu cellulaire, déjà infiltré de lymphe plastique, s'infiltre de gouttelettes miliaires de pus qui grossissent chaque jour, qui se confondent avec les gouttelettes voisines et forment de petits abcès. Alors la mollesse spongieuse de la partie est plus prononcée; elle est sans élasticité et ne donne pas la fluctuation franche des abcès circonscrits. Alors aussi se décèlent des ulcérations intéro-estérieures sous-cutanées qui amincissent graduellement la peau, et la décollent ordinairement sans y produire d'escarre, de gangrène, comme l'a dit Dupuylren. On ne voit, en efîet, que rarement, et par exception, des escarres gangreneuses s'y former. Nous avons démontré {Pathol. génér., p. 268) que la peau vit amincie, sans se recoller, et cela dans des étendues considérables, pendant des mois entiers. Si elle se perforait ordinairement par gangrène, et par suite de la destruction de ses vaisseaux capillaires, détruits avec le tissu cellulaire, comme le veut Dupuytren , c'est alors qu'elle devrait se gangrener. Or, c'est précisément ce qui n'arrive pas, dans la grande majorité des cas du moins. On voit, au contraire, les points oii la peau est le plus mince s'ulcérer successivement de dedans

22k CHAPITRE I. — INFLAMMATIONS

en dehors, comme on les a senti s'amincir.^ et le pus s'écouler au dehors en entraînant des lambeaux de tissu cellulaire plus ou moins considérables, que l'on compare aux bourbillons des furoncles et de Tan- Ihrax, et que l'on dit gangrenés. Nous discuterons cet autre fait plus bas, et nous prouverons, je crois, que ces bourbillons ne sont pas encore de la gangrène.

Cependant, à ces symptômes locaux et circon voisins se joignent graduellement, et proportionnellement à l'intensité des phénomènes, à l'acuité de la marche de l'inflammation et à son étendue, la foule des symptômes de la fièvre sympathique des inflammations, décrite un peu plus haut. De plus, il y a de la constipation, et plus souvent du dévoiement, par suite de l'inflammation intestinale qui aggrave l'état du malade, et annonce que l'affection s'universalise après avoir été locale.

Si l'inflammation et la suppuration sont vastes et étendues, comme il arrive souvent; si, après qu'elles ont décollé largement la peau, on ne sait pas leur opposer un traitement convenable, la fièvre peut diminuer sans cesser, devenir chronique, hectique même, par sa continuité, par ses exacerbations nocturnes, quoique faibles; par l'épuisement, la maigreur qu'entraînent la suppuration, une diarrhée et des sueurs continuelles. Alors le malade peut tomber dans le marasme et finir par succomber. Souvent, il résiste néanmoins; mais la peau reste indéfiniment, des mois, plus d'un an, ulcérée, trouée, décollée des aponévroses sous-jacentes, sans que l'on puisse parvenir à cicatriser les foyers par le repos, des injections, et une compression appropriée persévérante. Il peut encore rester des rétractions qui gênent les mouvements.

3° Les inflammations diffuses profondes présentent des

caractères analogues à ceux de la forme précédente. Elles peuvent avoir lieu spontanément, par traumatisme seulement, ou en même temps par blessure et par déclivité. Leurs symptômes locaux et circonvoisins sont plus étendus et plus profonds. En même temps qu'ils s'étendent ordinairement à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, comme dans le cas précédent, ils deviennent plus profonds, des douleurs interrausculaires se manifestent sous les aponévroses d'enveloppe qui étranglent les parties enflammées. Quelquefois il n'y a pas de symptômes inflammatoires cutanés ou sous-cutanés d'abord, mais ils ne tardent pas à se développer. 11 y a une tuméfaction séreuse avec sécrétions organisables considérables, puis une fièvre sympathique intense. Bientôt, ordinairement vers le sixième jour environ, mais parfois plus tard, la suppuration et l'ulcération du tissu cellulaire s'établissent et augmentent en même temps. La suppuration commence , comme dans les phlegmons cutanéo-cellulaires diffus, par gouttelettes et dans une foule de points divers; les foyers finissent par se réunir en grande partie, à mesure qu'ils augmentent de volume. Par suite de cette suppuration multiple et de l'ulcération intéro-extérieure qui l'accompagne et qui s'étend, des fragments de tissu cellulaire entièrement isolés ou en grande partie séparés de toutes les parties voisines se détachent en bourbillons spongieux, mous, comme des boulettes ou des bourdonnets d'étoupe ou de coton qui seraient imprégnés du pus oii ils auraient été immergés 5 cependant l'ulcération continuant en mênie temps sa marche dévorante, ronge, peu à peu la peau de dedans en dehors, et la perfore successivement d'un plus ou moins grand nombre d'ouvertures après l'avoir amincie sans la gangrener, alors le pus s'écoule entraî-

22(5 CHAPITRE I. — INFLAMMATIOMS

nant avec lui les lambeaux du tissu cellulaire détaché. On a coutume de dire que ces bourbillons de tissu cellulaire sont du tissu cellulaire gangrené. Cela se répète, surtout d'après Dnpuylren, à l'école de Paris; c'est l'écho prolongé des paroles de ce chirurgien célèbre. Je demanderai pourtant à présenter quelques réflexions à ce sujet.

Sans doute les bourbillons du tissu cellulaire nageant dans le pus d'une suppuration diffuse, détachés de toutes parts à leur circonférence, sont bien morts. Si, cependant, Dnpuylren et ses échos ont voulu exprimer que celte mort est une affection semblable au sphaeèle d'un membre enflammé qui meurt et se sépare ensuile par nne inflammation ulcérative éliminatoire, il est très-probable qu ilsse sont trompés. En effet, comime les ibo'urbillons du phlegmon diffus s' écoulent d'eux-mêmes, avec la suppuration, rien ne prouve (ju'ils ne soient pas sé()arés par une ulcération circonférenlietle avant d'èlre morliûés, absolument comme le bout d'un doigt eoui>é par aeeident. Si, comme je le crois, la séparation du tissa cellulaire en lambeaux s'est aecoujplie par ulcération sans qu'il soit possible de prouver qu'il s'est d'abord gangrené, croit-on qu'on puisse rapporter cet accident à la gangrène? Ce ne serait pas plus raisonnable, à mon sens, que si l'on rapportait à la gangrène la séparalion d'une oreille par un eoup de sabre, et sa mortification consécutive. De compte fait, la gangrène du tissu cellulaire, comme phénomène ordinaire dans les phlegrnasies et suppurations diffuses, ne me paraît guère mieux prcHiTée pour le tissu cellulaire que pour la peau. D'ailleurs ces bourbillons mortifiés ne somt pas seulement formés par du tissu cellulaire, ils le sont enc<>re par la Kmphe plastique, infiltrée dans le tissu cellulaire, et par des portions

fibreuses, musculaires ou autres séparées de leurs tissus respectifs.

Les phlegmasies diffuses profondes downent lieu à des rétractions des tissus blancs, de la peau, des aponévroses, du tissu cellulaire, plus graves que celles de l'espèce précédente. Souvent elles mutilent les menabres et abolissent une partie de leurs mouvements. On reconnaît ces rétractions quand la douleur commençant à diminuer, après l'établissement delà suppuration, on essaye de mouvoir les. parties malades, et que l'on ne peut y parvenir sans employer beaucoup de force et causer beaucoup de douleur. On les reconnaît bien mieux plus tard, quand il y a gêne ou empêchement total des mouvements. Les effets de la rétraction sont augmentés par la lymphe coagulable infiltrée dans tous les tissus blancs du membre qui en sont indurés.

En même temps que la peau a été dépouillée du tissu cellulaire, ulcérée et amincie, les aponévroses, leurs gaines musculaires ont été dénudées et les muscles eux-mêmes disséqués , leur tissu charnu a été érodé, quelquefois les os, surtout aux doigts ont été nécrosés dans les inflammations connues sous le nom de panaris. Les désordres anatomiques sont donc extrêmes. L'observation suivante montrera un exemple de ces altérations.

Obs. recueillie par M. Vialet, interne. Phlegmon diffus; mort; rétractions fibreuses et cellulaires.

La nommée Euphrosine Davas, entrée à l'hôpital de la Charité pour y être traitée d'une tumeur intrapelvienne , fut prise dès le lendemain d'un érysipèle phlegmoneux à l'annulaire de la main droite. Cet érysipèle s'étendit à l'avant-bras, et même un peu

au delà du coude. Il y avait tuméfaction considérable, tension extrême étranglement des parties, et inflexion permanente du coude. La maladie fut combattue par les vésicatoires volants-, ensuite, on débrida à l'aide de quelques incisions , qui suppurèrent abondamment; puis, nouveaux abcès, nouvelles incisions, suppuration intarissable, décollements étendus, ulcération de dedans en dehors de la peau qui s'amincit. Vers le 21 décembre, érysipèle à la joue droite, qui s'étend au cuir chevelu et à la joue gauche. Au rapport de l'interne, dont j'abrège ici l'observation, il y a bientôt destruction de la peau , qui met à nu l'articulation du coude, le dos de l'avant-bras et le dos du carpe. A la longue, les aponévroses et les gaines fibreuses des muscles sont détruites, les muscles sont disséqués, leurs tendons dénudés s'exfolient 5 d'ailleurs, absence de tout bourgeon charnu réparateur, diarrhée colliquative, suppuration abondante, maigreur extrême.

Le 18 janvier 1847, la malade passe dans mon service. Aussitôt après son entrée, son membre est placé dans l'élévation, sur un plan incliné ascendant; la suppuration diminue sous cette influence; néanmoins, la malade s'éteint deux jours après son passage en chirurgie.

L'autopsie du corps fut faite sous mes yeux, par mon interne, M. Vialet, qui en rédigea ensuite les détails. Je les abrégerai un peu. L'ouverture des trois cavités splanchniques nous a permis de constater l'intégrité des organes qu'elles renfermaient, à l'exception de l'utérus, qui formait une tumeur volumineuse remplissant toute l'excavation du bassin, mais qui ne nous intéresse nullement pour les faits que nous voulons signaler ici.

Les désordres constatés à l'avant-bras de la ma-

lade, pendant la vie, furent encore mieux étudiés. Les muscles profonds étaient sains, les os n'avaient point souffert, les articulations du coude et du poignet étaient restées intactes. On put observer sur une large surface l'amincissement ulcéreux graduel de la peau par sa face interne. Cette membrane vivait depuis des semaines sans se gangrener, quoique dépouillée de son tissu cellulaire sous-cutané sur une grande longueur et sur une largeur de plusieurs centimètres. Elle avait été rongée lentement par l'ulcération, mais sans abandonner de lambeaux évidemment gangrenés, et rongée tellement sur ses bords que ceuxci étaient réellement tranchants. Les muscles atrophiés (surtout les superficiels) étaient sains, d'ailleurs, dans leur partie charnue. Ils offraient un peu de ramollissement et de pâleur sur le premier plan, là où les aponévroses amincies, éraillées, les laissaient imbiber par le pus. Toujours sur le plan superficiel se voyaient les veines radiales, petites, revenues sur elles-mêmes, presque vides de sang, mais épaissies dans leurs parois et entourées d'un tissu cellulaire condensé et friable. Toutes les gaines aponévrotiques des muscles, vidées avec soin, parurent ternes et plus épaisses qu'elles n'auraient dû l'être relativement au corps des muscles grêles, flasques et décolorés, qu'elles enveloppaient-, tout le tissu cellulaire interstitiel était épaissi et friable, de moins en moins pourtant à mesure qu'on pénétrait plus profondément 5 enfin, les tendons présentaient un volume hors de proportion avec celui des corps charnus. Ils étaient tendus, raidis comme autant de cordes, et empêchaient le coude de s'ouvrir complètement, si bien qu'il fallut pour y parvenir les couper tous. A mesure que cette section s'opérait, l'avant-bras reprenait graduellement sa faculté d'extension normale. Cette extension pourtant ne fut pas

230 CHAPITRE l. — INFLAMMATIONS

complètement possible tant qu'on laissa rarticulation du dorade entourée de ses moyens d'union. La synoviale et le tissu cellulaire qui la double présentaient un aspect terne, un épaississement et une résistance à l'extension du coude tout à fait remarquables. Mais le tissu fibreux pré-articulaire (ligament antérieur) parut surtout hypertrophié relativement aux autres tissus, et sembla maintenir te reste de flexion, observée^ car, une fois cette couche divisée, l'articulation s'ouvrit complètement.

Cotte observation montre trop clairement comment rintlammation a amené la flexion permanente de Tavant-bras chez cette malade par la rétraction des tissus blancs : tissu cellulaire, gaîiies aponévrotiques des muscles, tissu cellulaire sous-synovial, ligaments et synoviale elle-même, pour que j'aie besoin d'y insister. Elle éclaire davantage encore la science sur les phlegmasies diffuses et déclives des deux tiers inférieurs des membres, sur le véritable caractère de leurs ulcérations cutanées, qui, encore une fois, ne sont presque jamais gangreneuses. Si alors la peau se perfore, c'est généralement par ulcération, molécule à molécule, et non par escarre, par lambeaux mortifiés qui se détachent , bien que le tissu cellulaire se sépare et s'échappe par bourbillons, par flocons, à travers les ulcérations de la peau.

Cependant l'inflammation, diminuée depuis la formation du pus, continue sourdement, ainsi que la suppuration -, il survient du délire, les forces se perdent, les viscères digestifs déjà sympathiquement malades, s'aftèctent davantage, comme dans la cellulo-dermite difli'use, aggravent la maladie locale qu'ils compliquent, et bientôt le dévoiement s'unissant aux pertes causées par la suppuration le malade succombe

DIFFUSES ET DÉCLITES. 231

plus tôt, ou plus tard, dans un amafgrîssement, un marasme plus ou moins profonds, avec fièvre hecUque eonsomptive devenue essentieHe de sympalliique qu'elle était primitivement.

Biagnoulc. — C'est d'abord celui de l'inflammation compliquéed'un œdème prononcé, puis celui de la suppuration qm se caractérise un peu plus tôt ou un peu plus tard par une mollesse des tissus spongieuse, sans élasticité et non évidemment fluctuante. Ce qui fait reeoanaître eufin ces inflammations et suppurations déclives, c'est l'ensemble de leurs caractères. La déclivité ordinaire de leur situation , les blessures dont le concours les a si souvent déterminées, leur marche progressivement croissante, l'existence des foyers multiples de suppuralion qui finissent par se réunir, l'ulcéralion de la peau de dedans en dehors, etc.

On distingue celles qui tiennent en même temps à H*ne diathèse, à leur développement spontané, sans blessure, ni violence mécanique et parfois à la gravité de leur marche.

O'n ne confondra pas les inflammations déclives avec un œdème des parties déclives, parce qu'alors le gonflement n'est accompagné ni de rougeur, ni de tension, ni de douleur, ni de chaleur, ni de fièvre.

On ne lese(mfondra pas non [)lusavee un érysipèle ambulant qui serait venu de plus ou moin'? loin dans les deux tiers inférieurs des membres, parce que celui-ci ne tiendrait primitivement en aucune manière à la déclivité, et ne serait pas compliqué de gonflement œdémateux et de sensation mollasse et spongieuse au toucher.

Qu'arriverait-il, cependant, si le malade alors, marchait au lieu de rester couché ? je l'ignore. Je n'en ai jamais fait l'essai. Le mal se guérirait-il comme un érysipèle ambulant étendu derrière le dos qui guérit,

bien que le malade reste couché sur le dos et que l'érysipèle occupe alors une région basse? Je l'ignore encore, mais comme dans ce dernier cas, du dos à la partie antérieure du tronc il y a peu de distance, on conçoit que l'influence de la pesanteur des colonnes sanguines ne doit pas être fort active. Néanmoins on ne peut pas en conclure que l'érysipèle ambulant parvenu aux jambes s'y fixerait,- que l'inflammation s'étendrait au tissu cellulaire et entraînerait la suppuration et l'ulcération, si le malade, en ayant la force, marchait et se tenait debout, sept ou huit heures par jour. Cependant cela ne manquerait pas, je crois, d'arriver dans certains cas.

Au reste si l'érysipèle se compliquant d'inflammation diffuse sous la peau était méconnu d'abord, il faudrait être bien ignorant pour le méconnaître au moment de la suppuration, quand la peau déjà ulcérée en dedans s'amincit, ou quand elle s'ouvre et vomit avec le pus des bourbillons de tissus érodés.

Le pronostic des inflammations et suppurations déclives et diffuses est grave et même très-grave lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes. Mais la gravité diminue d'autant plus qu'elles sont plus superficielles, moins étendues, plus promptement soustraites à l'action de la déclivité, mieux comprises et mieux traitées, parce qu'on peut souvent leur opposer un traitement très-efficace par l'élévation. Néanmoins cette efficacité est fondée sur l'époque de leur marche à laquelle on est appelé pour les combattre. 11 est bien évident d'ailleurs que la cellulodermite ulcéreuse en particulier n'a que peu de gravité et ne compromet pas la vie^ que la cellulodermite diffuse est déjà très-dangereuse -, mais que toute inflammation diffuse profonde est beaucoup plus grave encore.

Traitement. — 1° Dans les lésions légères ou graves qui précèdent si généralement les plilegmasies diffuses dans les parties déclives, il faut prévenir le mal par l'élévation ou l'horizontalité de la région, par l'application d'un petit linge cératé sur la blessure et d'un cataplasme par dessus. Ces moyens me paraissent seuls indiqués en général dans les blessures dites anatomiques. Si j'avais des raisons de croire la blessure envenimée, j'y fer.iis des incisions et je cautériserais.

2° Dans la période inflammatoire et œdémateuse la compression est indiquée. M. Bretonneau , puis M. Velpeau, ont successivement étudié son action contre les inflammations de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Lorsque l'inflammation y est d'une intensité modérée, que la sensibilité des tissus en soufl'repeu, la compression peut amener la résorption de l'œdème et la résolution de la phlegmasie. Mais pour peu que la compression soit trop forte, elle augmente le mal au lieu de le diminuer. C'est donc un moyen à surveiller afin d'être tout prêt à l'enlever s'il irrite.

L'élévation de la partie malade, le plus haut possible, est moins dangereuse pour la partie enflammée et produit parfois, en quelques heures, des diminutions de volume et des phénomènes de résolution miraculeux. Néanmoins on fait bien d'y associer les antiphlogistiques, la saignée, les ventouses scarifiées, les sangsues et les émollients sous forme de cataplasmes, de lotions et même de bains, quand la partie peut être aisément tenue immergée ; des irrigations fraîches ou tièdes peuvent être aussi indiquées. Les ponctions multipliées proposées par Dobson sont un moyen utile et préférable aux incisions profondes et multipliées de Hutchinson, quand le mal, sans céder aux

premiers moyens, n'est pas trop iofense. Dans le cas contraire, où il y a de la tension dans la partie, étranglement possible par des aponévroses ou des gaines fibreuses, des incisions profondes sont nécessaires. Les incisions superficielles de Béelard son! insuffisantes.

.Je n'ai pas assez de confiance dans le vésicatoÏFe pour le vanter contre cette grave affection. A ces moyens il faut joindre des pansements contentifs, préservatifs et calmants par leur action.

3" Dans la période de suppuration l'élévation et les antiphlogistiques, employés seuls, sont insuffisants. Parfois l'élévation fait fuser le pus vers les parties supérieures. Il faut au moins y joindre des ponctions et des incisions pour évacuer le pus faeilemeKt. Elles doivent être assez profondes pour atteindre le fond des foyers, et surtout ouvrir les gaines fibreuses des muscles dont l'anatomie révèle la connaissance. (V. mon Anatomie des formes, où ces garneS sont décrites, p. 163, 169, 180, 205, 232, 249, 263, 278, 304.) Les pansements doivent agir comme dans la période inflammatoire et être en outre détersifs et cicatrisants. (Voy. Pathol. génér., p. 6â5 et suiv.)

4° Dans la période coUiquative : traitement de la fièvre hectique et dans les cas où la peau, les aponévroses, etc., décollées, amincies, ne peuvent se réunir aux tissus voisins : excisions-, dans les cas où l'on ne peut conserver un membre : amputation.

Pour le traitement général, suivez les règles du traitement de la suppuration.

Pour V historique, voyez Pathologie générale, ce qui en a été dit, à la page 274.

!Diniin«itiaii 9 susiiensiora des actes, ou extinction des facisttés de la vie. — Syncope, KMCtocn-

mSrSESISn'rS et MORTBEICATIOiWS OU CV.^IVCilSÈ.'VF.S*

Nous rapportons à ces affections, comme nous l'a- Tons dit dans la Pathologie générale, l'asphyxie, dont je ne veux point parler, la syncope, qui intéresse la chirurgie comme la médecine, et dont je veux rectifier la théorie physiologico-pathologique, les engourdissements partiels ou généraux par commotion ou par contusion, par froidure, et les gangrènes.

Affaiblissement qu'on nomme une faiblesse, suspension, trouble partiel ou total de presque toutes les fonctions et surtout suspension des sensations, de la connaissance et des mouvements volontaires.

Symptômes. —Ils consistent dans des troubles de sensations, des malaises généraux ou locaux de froid, de douleur, de frisson avec horripilation; des étourdissements, des obscurcissements de la vue, des bourdonnements d'oreilles, des sensations d'oscillation, de défaillance qui entraîne Taffaissement des membres et du corps qui tombe, l'affaiblissement de la respiration, des battements du cœur et du pouls, avec pâleur et sueur froide à la surface de la peau. Quelquefois il y a écoulement involontaire des /ères et des urines, enfin ordinairement retour à la connaissance et à la santé après quelques minutes, dans certains cas une

OU plusieurs heures, enfin très-rarement mortconséctitive à ces symptômes et sans retour à la connaissance.

Véûologie de la syncope est encore obscure et inexactement exposée, surtout pour ce qui regarde sa physiologie pathologique ou son mécanisme. Gullen rapporte les causes éloignées de la syncope à celles qui résident et agissent dans le cerveau ou dans les parties du corps éloignées du cœur, mais qui agissent sur cet organe par l'intervention du cerveau; les autres à celles qui existent dans le cœur même ou dans des parties qui lui sont immédiatement unies {Méd. prat. trad. par Bosquillon, revue par Delens, t. III, p. 368) , comme les gros vaisseaux. Bichat l'explique par la suspension de l'action du cœur. C'est le cœur qui, en s" interrompant le premier, détermine par sa mort momentanée le défaut d'action du cerveau. {Rech. sur la vie et la mort, part. Il, art. v.) M. Piorry en trouve la cause dans le défaut de sang et non dans le défaut d'action du cœur. (Mém.jp. 238.) Gullen, Bichat et M. Piorry n'énoncent rien d'absolument contraire à la vérité, mais ils n'indiquent pas toutes les causes d'un phénomène qui en a plusieurs, et ils ne montrent pas comment, chacune agit. C'est là ce que je me propose de montrer, sans prétendre dissiper toutes les obscurités de ce sujet. Rappelons donc les principales causes de la syncope que l'observation fait connaître, comment et par quels mécanismes elles agissent.

Causes. — 1° Sensations vives, pénibles ou agréables, produites par une blessure, par un chatouillement, par la volupté, par la sensation consécutive à l'évacuation brusque d'une hydropisie, par la faiblesse et la fatigue musculaire, par une vive lumière en sortant du séjour prolongé dans une prison obscure, par des bruits de cloche, de scie, de grattoir sur la pierre, des odeurs fétides, antipathiques, des excitants particuliers, dégoûtants, par diverses maladies intérieures,

surtout dans les organes respiratoires, circulatoires de la poitrine, qui sont la source de sensations variées 5 2" émotions ou passions pénibles ou agréables à l'annonce brusque d'une nouvelle intéressante, inattendue; 3° maladies du cœur et des gros vaisseaux, hypertrophie, amincissements des parois du cœur, resserrement de ses orifices, des gros vaisseaux voisins, etc., qui gênent la circulation; 4° état de fai-^ blesse de l'économie, par suite de la constitution, de l'âge, du sexe, d'une maladie actuelle plus ou moins ancienne et prédisposition individuelle à la syncope; 5° hémorrhagie extérieure ou intérieure et perte et insuffisance de sang pour la santé.

V mécanisme. — Ordinairement la syncope survient sous l'influence d'une sensation spontanée ou provoquée par un agent physique. Or, voilà une première cause et une cause initiale de syncope, qui la produit le plus souvent en déterminant en outre une émotion, une passion également pénible ou agréable. Cette passion devient une cause secondaire en occasionnant la perte de la connaissance et le trouble de l'innervation ou de la nervation. Ces deux derniers phénomènes deviennent immédiatement à leur tour une troisième et une quatrième causes de la syncope en entraînant, le premier et le second, la défaillance musculaire et l'impuissance des mouvements; les troubles de la vision, de l'audition, des malaises locaux ou généraux, une sueur froide, l'irrégularité, l'afiaiblissement, la suspension momentanée des mouvements du cœur et de la respiration, etc. Pourraiton, oubliant, à l'exemple de Bichat, que tous ces phénomènes d'asthénie succèdent immédiatement à une émotion, se demander si l'état des mouvements du cœur et les troubles circulatoires ne seraient pas la cause des étourdissements, des bourdonnements d'o-

reille, du refroidissement, de Ja pâleur géaérale, et même de la défaillance des forces musculaires et de i'affaissemeot des membres et du corps? Mais 4° alors les troublées circulat^iires du cœur en produiraient, dans les autres fonctioûs, de bien plus considérables que les leurs-, 2° l'influence des mouvements du cœur affaiblis, violents ou désordonnés dans les maladies, dans les gr^inds efforts, sur l'ensemble des fonctions dans tous les instants de la vie, est si variable que je ne f)uis l'admettre comme causes de syucope, quoique les palpitations puissent commencer une syncope par le malaise qu'elles produisent; 3° tous ces phénomènes d'asthénie sont tellement proportioinnés et liés à la vivacité des passions, que je ne puis les attribuer qu'à l'inervation et non aux mouvements du cœur; .4° el puis comment, raisonnablement, attribuer tous ces troubles 4e la nervation qui éclatent ainsi subitement et simultanément dans toutes les fonctions sous l'influence d'une émotion à quelques pulsations du cœur aflaiblies ou manquées, lorsqu'on les voit interrompues, affaiblies, irrégulières, intermittentes pendant bien plus longtemps dans les maladies sans causer souvent ni malaise, ni défaillanee musculaire, ai pà^ leur, ni sueur froide? 6° les troubles du eœur sont siévideniment produits eux-mêmes à chaque iastaai-t par les troubles de l'inervation, si évidemment seinsblahles à tous ceux d'asthénie qui se développent avec eux et les accompagnent, qu'il serait ridicule de disoulei* plus longtemps pour prouver que tous les eflets :aslh('vniques de la syncope, troubles du cœur, sueur froide, pâleur générale, défaillance musculaire, tiennent également au trouble de la nervation.

6° Néanmoins, les irrégularités, l'aifiaiblissement des mouvements du eœur, leur suspension plus ou moins prolongée, forment ceitainement une cin-

quiènie cause très-ag:gravaote de la syncope; c'est celle que Bichat a signalée comme antérieure à toutes les autres {Rech. sur la vie et la mort, W part., art. v), que, d'ailleurs, il n'a point analysées. Mais l'analyse des actes élémentaires d'un phénomène complexe n'existait pas encore en physiologie et n'existe guère plus aujourd'hui, quoique j'aie tenté de l'y introduire en 1821 {Analyse des phénom. de la vie; chez Baillère aîné).

Celte cinquième cause des troubles de l'action du cœur en entraîne une sixième, l'insuffisance du sang pour le cerveau et les centres nerveux. C'est celle qui a justement et surtout frappé M. Piorry; c'est celle qu'il signale comme la vraie cause de la syncope, et qui en est au moins la cause définitive. Son influence est surtout démontrée par l'efficacité curât! ve du retour du sang au cerveau. Si, en effet, on favorise ce retour en couchant le malade, et surtout en abaissant la tête en même temps qu'on élève les extrémités, le malade revient presque toujours immédiatement à lui-même et se rétablit.

2® mécanisme. — Il diffère du précédent en ce qu'il commence, non par une sensation, mais par une émotion pénible ou agréable et continue, comme le précédent, |par un trouble de la nervation, par les troubles locaux et généraux simultanés^ enfin, par l'insuffisance du sang dans les centres nerveux. Ce mécanisme est un peu plus simple que le précédent, parce qu'il n'y a pas de trouble initial de sensation.

3* mécanisme. — Il commence par une lésion des organes centraux de la circulation, qui gêne et trouble la circulation du cœur, des gros vaisseaux, quelquefois par l'évacuation brusque d'une hydropisie, qui permet au sang de se porter dans les organes aupa-

ravant comprimés par l'épaDchement. Par suite de ce premier trouble circulatoire, il y a presque toujours sensation pénible, locale et générale 5 parfois émotion pénible de crainte ou d'effroi, puis perte de connaissance, trouble plus profond de la nervation, et epfin insuffisance du sang dans les centres nerveux. Dans ce mécanisme, les phénomènes initiaux diffèrent de ceux des deux premiers 5 mais les sensations pénibles sont des éléments qui ne manquent pas et qui évidemment concourent à l'accomplissement de la syncope.

4^ mécanisme. — Celui-ci a beaucoup d'analogie avec le précédent. On l'observe chez certaines personnes faibles, chloroiiques , chloro-anémiques, affaiblies par une maladie et qui au moindre effort se trouvent mal. Alors la syncope débute par une sensation de faiblesse, puis par des palpitations qui s'influencent réciproquement 5 puis surviennent en même temps la défaillance, la perte de connaissance, l'augmentation des troubles du cœur, et bientôt l'insuffisance du sang dans les centres nerveux.

ô* mécanisme. — Celui-ci s'observe dans les syncopes qui arrivent par la rupture, la blessure d'un gros vaisseau, par une hémorrhagie enfin qui produit l'insuffisaoce du sang dans les centres nerveux, que l'hémorrhagie soit extérieure ou intérieure. Quoique ce mécanisme soit en apparence le plus simple et fort différent des autres à son principe, les sensations de malaise, les troubles de la nervation, l'irrégularité et l'aflaiblissement des battements du cœur, la perte de connaissance et les autres symptômes asthéniques n'y manquent pas encore.

Tous les phénomènes de la syncope, ainsi qu'on a dû le voir, sont en même temps causes et effets. Successifs d'abord, ils concourent à la fois à s'engendrer

les uns les autres dans l'ordre de leur précession et à constituer bientôt la syncope par leur simu'.lanéité définitive. Ils n'agissent d'ailleurs ni de la même manière, ni avec la même énergie, et les causes qu'ils forment sont différentes. Or, c'est précisément ce que la physiologie pathologique doit distinguer et signaler.

1° Ainsi nous venons de le voir, tantôt c'est une sensation pénible qui ouvre la scène 5 2° souvent une émotion suit, quelquefois elle débute, d'autres fois elle manque; puis viennent 3° la perte de connaissance, et 4° les troubles asthéniques de la nervation. Dans certains cas, à" la syncope commence par les troubles du cœur et une ou plu^eurs sensations de malaise, d'étouffement, de faiblesse, etc., dues à des obstacles à la circulation, d'autres fois par une sensation de faiblesse du sujet, par un effort au-dessus de ses forces, et toujours 6° l'insuffisance du sang dans le cerveau et les centres nerveux paraît être le dernier phénomène et la dernière cause qui accomplit la syncope et la prolonge jusqu'à ce qu'elle se dissipe spontanément ou enlraîne la mort.

La résurrectionnelle influence du retour du sang au cerveau, favorisée par l'horizontalité du corps ou l'abaissement de la tête, prouve bien que l'affaiblissement et la cessation des battements du cœur concourent encore à produire la syncope par l'insuffi- . sance du sang qu'ils envoient au cerveau.

La suite même le prouve également. En effet, quand, au bout d'un certain temps, la sensation, l'émotion, le trouble de la nervation se sont dissipés en partie, par la perte de connaissance et la suspension de l'action du cerveau; quand le sang, rapporté au cœur par l'activité continuée des vaisseaux, l'a excité et en a réveillé les battements, le

cerveau, qui n'est pas mort, tendant aussi par la faculté médicalrice qui l'anime, comme presque tous les organes malades, à se rétablir, voit le flambeau de son intelligence se rallumer sous l'influence du sang que le cœur lui envoie avec plus d'abondance, comme l'intelligence reposée se réveille avec la lumière et les bruits du jour.

Ainsi, le phénomène complexe de la syncope se compose de cinq phénomènes élémentaires au moins, qui forment cinq causes, dont l'action successive paraît nécessaire au complet accomplissement de la syncope.

Espèces. Il résulte de ce que nous avons dit qu'on doit distinguer au moins cinq modes de syncopes : 1° par sensation 'initiale; 2" par émotion initiaîcj 3° par faiblesse corporelle ou muscu'aire ; 4° par maladie du cœur et des gros vaisseaux ; ô° par hémorragie.

Lorsque le diagnostic de la syncope est rendu facile par la réunion des caractères exposés, il n'y a pas de diagnostic dislinclif à établir. Dans les cas contraires, on peut avoir à la distinguer de plusieurs maladies , de la congestion cérébrale et de l'apoplexie, de la léthargie et de l'asphyxie, ce que je n'ai pas à faire ici. Je dirai seulement que l'influence résuri ectionnelle de l'abaissement de la tête au-dessous du niveau des membres et du corps est un signe à la fuis caractéristique et distinctif de la syncope. Quant aux diverses espèces de la syncope, on les distinguera par l'étude de leurs causes. On reconnaîtra aussi en particulier la syncope hémorragique aux convulsions de la face ou des membres qui l'accompagnent assez fréquemment.

Le pronostic de la syncope n'est pas grave en général, parce qu'elle est rarement mortelle, surtout

dans les premières espèces ; mais il s'aggrave dans la troisième, surtout dans la quatrième, et il se confond avec celui de l'hémorragie dans les syncopes hémorragicjues.

Traitement. — Malgré une santé que l'étude, la retraite, et par suite le défaut d'exercice troublent souvent, je n'ai jamais pu tomber et me mettre en état de syncope qu'une fois en ma vie. C'était vers 1821. J'avais un panaris au pouce gauche; je voulais essayer de le faire avorter par une saignée poussée jusqu'à la lipothy mie , pour prévenir la néces site d'une incision. Quoique je connusse bien alors l'influence de l'élévation et de l'abaissement de la tète sur la circulation du cerveau, je ne savais pas encore que je pouvais arrêter ce panaris par l'élévation continue de la main. Voyant après une énorme saignée que la syncope n'arrivait pas, et craignant de me dépouiller de trop de sang, j'imaginai de me lever debout pour amener la lipothymie. Je parvins à la produire, mais elle était incomplète : j'éprouvais un grand malaise, des bourdonnements d'oreilles, je n'y voyais plus et j'avais été obligé de me rasseoir. Comme cet état désagréable persistait, se prolongeait, je fus pris de coliques et d'envie involontaire de garde-robe. Alors je priai l'ami, M. le docteur J. Theuîier* qui me donnait ses soins, de me coucher sur le tapis du foyer pour faire cesser les sensations pénibles que j'éprouvais. A peine fus -je couché sur le dos que les bourdonnements d'oreilles cessèrent, que je distinguai la lumière et que le malaise se dissipa. Il n'y a généralement pas de traitement plus efficace, si ce n'est l'abaissement de la tète et l'élévation des parties inférieures.

Si cependant il ne réussissait pas, surtout dans les syncopes qui n'ont pas une hémorragie pour cause

2hh CHAPITRE II.

initiale, il faudrait bien recourir aux excitants de la ventilation, de l'air froid ; aux frictions faites avec le vinaigre sur le front, les tempes; aux excitations produites en faisant respirer des vapeurs vinaigrées sur une compresse, une éponge, placée sous les narines 5 et même pendant une seconde au plus, par le même moyen des vapeurs ammoniacales ; aux excitations du chatouillement des narines, de la plante des pieds; enfin, à des excitations produites par l'électricité ou même par la vésication ammoniacale et des cautérisations superficielles. Si tout cela étant impuissant, le corps restait froid, le cœur immobile et silencieux, il n'y aurait plus guère à espérer, car on ne peut pas compter sur les miracles.

Lorsque, au contraire, le malade se rétablit, ce qui est le cas ordinaire, il doit rester couché, puis assis jusqu'à ce que ses forces soient suffisantes pour lui permettre de marcher sans crainte de retomber encore en syncope, surtout quand il y est tombé par faiblesse musculaire, par maladie du cœur ou par hémorragie.

IL Des engourdissements morbides.

Affections caractérisées par l'engourdissement plus ou moins considérable de plusieurs des facultés de sentir, des facultés perceptives et afi'ectives , des facultés de contraction, etc.

Ces affections qui se développent sous l'influence du froid, de la contusion et de la commotion, sont plus ou moins étendues et locales ou générales. De là plusieurs espèces que nous décrirons, les unes avec la contusion ou la commotion, les autres sous le titre Ae froidures parmi les lésions chirurgicales.

Iir. De la Gangrène et des affections gangreneuses,

La gangrène n'est pas seulement l'extinction définitive des phénonaènes de la vie, mais des facultés vitales, dans la partie qui en est atteinte. On donne aussi le nom de gangrène à l'ensemble des actes successifs qui conduisent à la mortification et qui guérissent la plaie consécutive. Enfin, on le donne parfois à la disposition morbide particulière qui paraît en être souvent la cause principale. Vescan-e est particulièrement la mort d'une couche plus ou moins épaisse des parties molles; \e sphacèle, la mort de toute l'épaisseur d'une partie, d'un membre, par exemple; la nécrose, la mortification du tissu osseux.

Causes individuelles. — Disposition morbide gangreneuse, d'où gangrène diathésale ou locale, d^ oh gangrène spontanée , diathèse gangreneuse; causes débilitantes , vieillesse , d'oîi gangrène sénile, affections morales tristes, découragement des armées après une suite de défaites ou pendant les ennuis d'un long siège ; veilles, fatigues excessives; excès vénériens; maladies antérieures prolongées, surtout quand elles ont exigé un régime débilitant, ou qu'elles ont porté une atteinte profonde à la constitution, en un mot, toutes les causes qui épuisent et affaiblissent; interruption, troubles ou seulement gêne de la circulation du sang ré.sidant suivant les auteurs dans le cœur, dans les artères, parfois dans les veines, dans les capillaires, et paraissant produits par des compressions, des rétrécissements, des oblitérations des organes circulatoires; quelquefois inflammations violentes, agissant suivant quelques-uns par l'oblitération des capillaires de la partie, d'oii gangrènes aif/Mës; affaiblissement ou perversion de l'innervation résidant soit dans le cerveau, soit dans la moelle ou les nerfs qui se distribuent

2/t6 CHAPITRE II.

à une partie paralysée, dans ces derniers cas coïncidant avec d'autres causes, comme la compression; éloignement du centre circulatoire,, comme cela existe pour les mains, et surtout les pieds; maladies graves, surtout les fièvres typhoïdes, la variole, la peste; enfin afi'ections scorbutiques, infiltrations séreuses de l'anasarque, etc., qui peuvent être des symptômes au lieu d'être des causes de gangrène.

Causes extérieures, actions physiques ou chimiques de la foudre, des corps solides, liquides ou gazeux, à une température très-élevée (^ra/we), ou très-basse {congélation); actions chimiques des caustiques et escarrotiques; actions mécaniques, contusions, compressions énergiques plus ou moins prolongées; constriction, étranglement d'une partie saine ou malade ; ingesta nuisibles, alimentation mauvaise par ses qualités ou son insuffisance; épauchements et, infiltrations, dans les tissus, de matières organiques irritantes, comme les fèces, les urines; virus du charbon et de la pustule maligne; venin des serpents (vipères, najas=, crot;ales, etc.); intoxication par l'ergot du seigle; viciation de l'atmosphère par l'encombrement.

Ces différentes causes n'agissent pas toutes de la même manière ; les unes sont simplement prédisposantes; d'autres softt efficientes. Nous insisterons sur ces différences en parlant des formes de la gangrène suivant les causes.

Caractères matériels. — La gangrène est unique ©a multiple, et muitiple par accident ou par diathèse; elle existe à rextérieur ou à l'intérieur, d'où gangrètte internée, externe. Elle se manifeste plus souvent aux membres, et surtout à leur extrémité inférieure, qu'au tronc. Les anciens, qui attribuaient à la gangrène toutes les ecchymoses, les infiltrations sanguines ou noirâtres et les ramollissements , ont

beaucoup parlé de gangrènes internes ou viscérales, qui n'existaient pas. Les anatomo-pathologistes modernes ont fait justice de ces erreurs. On peut même dire que la gangrène est plus rare qu'on ne le croit encore aujourd'hui -, que si les poumons et l'intestin en sont parfois affectés, la gangrène du cerveau, du foie, des reins, du cœur, etc., est excessivement rare. Les parties qui en sont le plus fréquemment atteintes sont la peau, les muqueuses inléro-estérieures, le tissu cellulaire, les muscles. Les parlies fibreuses résistent assez énergiqnement à l'envahissement d'une gangrène progressive: mais c'est surtout le tissu ar!ériel qui s'y montre réfradaire. Ainsi on voit très-fréquemment, à la chute des escarres profondes, les artères dénudées, mais respectées, épaissies seulement par l'inflammation éliminatoire.

La mortification peut être irès-étendue ou étroitement circonscrite; limitée à la peau et au tissu sousjacent, former des escarres plus ou moins épaisses, s'étendre plus ou moins profondément, ou même sphaceler toute l'épaisseur d'un membre. La partie frappée de mort est ou non circonscrite par une ligne rouge inflammatoire, qui la sépare des parties vives. La circonscription en est plus ou moins irrégulière.

La couleur est très-vaiiable, le plus souvent d'un brun noir, quelquefois brunâtre, comme la suie, ou violacée ; elle est dans des cas plus rares d'un jaune pâle ou d'un gris sale, plus rarement encore tout à fait blanche, comme dans la congélation. (V. 1"^° Monogr., p. .374, au bas.) La gangrène exhale une odeur particulière, mi generis, et reconnaissable pour celui qui l'a sentie avec attention. La consistance d'un tissu gangrené est molle, flasque ou ferme et sèche, d'où les gangrènes sèche et humide.

Structure. — Les tissus gangrenés sont d'ailleurs

d'autant plus altérés qu'ils sont gangrenés depuis plus de temps et qu'ils sont habituellement plus mous. Aussi, tandis que certains tissus sont promptement méconnaissables, les gros vaisseaux, les gros nerfs, les fendons se distinguent longtemps et facilement. Les cartilages et les os ne sont jamais mous. Les tissus sont parfois comme infiltrés de sang noir, confondus en une bouillie ou une masse spongieuse, quelquefois infiltrés de gaz fétides qui augmentent le volume de la partie morte {gangrène emphysémateuse). Ailleurs , condensés comme du bois, ils offrent l'aspect des chairs momifiées, delà viande fumée, et ont ^oins de volume que d'habitude. Les vaisseaux artériels, demeurt's intacts au sein de la gangrène, sont ordinairement oblitérés par des caillots plus ou moins adhérents; de là l'absence assez commune d'hémorragie, soit à la chule des parties gangrenées, soit même dans les amputations pratiquées au-dessus. Celte coagulation du sang remonte quelquefois trèshaut. Thomson a vu une partie de l'artère fémorale remplie par du saijg coagulé, dans un sphacèle du pied et de la jambe, et dans un cas oii la gangrène commença par la cuisse, le caillot remontait dans l'iliaque externe jusqu'à l'union de ce vaisseau à l'aorte. (V. S. Cooper, t. I, p. 350.) D'autres fois, il y a adhésion directe et immédiate des parois artérielles appliquées l'une contre l'autre, par le gonflement des parties voisines. Le microscope ne montre rien de plus dans les tissus gangrenés que ce que l'œil y découvre. Au total, l'aspect de la gangrène diffère de celui de la putréfaction qui survient après la mort.

Symptômes locaux. — Anéantissement de tous les phénomènes et de toutes les propriétés delà vie; des sensations, des mouvements, de l'absorption, de

la circulation même dans les vaisseaux oblitérés par caillots adhérents, des sécrétions, de la calorification et enfiû de la résistance vitale à la putréfaction; disparution aussi des phénomènes morbides qui ont précédé la gangrène, et apparition de phénomènes de putréfaction, à moins que la gangrène ne soit trèssèche. Quoique la faculté de produire de la chaleur s'éteigne comme les autres facultés dans la gangrène, ce fait mérite une remarque critique. La partie morte n'est pas toujours sensiblement froide, comme on le croirait d'après les livres. Ce fait varie; ainsi dans une escarre mince et peu étendue, la température peut être égale, à peu près, à celle des parties sous-jacentes qui réchauffent. Dans tous les cas de gangrène, la température extérieure modifie aussi celle des parties mortes. Celle-ci peut s'abaisser ou s'élever relativement à la chaleur animale, quand la partie gangrenée est refroidie ou échauffée dans un lit par des bouteilles d'eau chaude. La température de la gangrène est donc, en partie, subordonnée à celle des tissus et des corps ambiants, et d'autant plus que la portion gangrenée offre plus de surface.

Symptômes fonctionnels variables suivant la nature de l'organe lésé (dyspnée, crachats fétides pour le poumon, vomissements pour l'intestin, immobilité pour les organes de mouvement, etc.)

Symptômes de voisinage. — Inflammation, gonflement œdémateux, quelquefois lésion des parties environnantes par la cause qui a produit la gangrène, par la contusion, la brûlure, etc.; ailleurs, infiltration de sang, de sérosité, de gaz plus ou moins fétides reconnaissables à la crépitation ou aux frottements gazeux à la pression des doigts.

Symptômes généraux, nuls si la gangrène est peu étendue, et locale, si elle occupe une partie peu

importante-, dans le cas contraire, si elle est diathésale, si elle est interne et viscérale, ces symptômes peuvent être fort graves, et ils sont tantôt inflammatoires aigus, avec ardeur universelle, agitation, sommeil troublé, malaise général, fièvre plus ou moins vive: tantôt adynamicjues avec prostration, insensibilité, stupeur, subdélirium ou coma, pouls faible, petit, fréquent, pâleur de la face, sueurs froides, visqueuses, iypothymies, langue sèche, noirâtre, fendillée, anorexie complète, quelquefois hoquet, excrétions fétides, noirâtres, etc. D'autres fois, au contraire, il y a des symptômes d'excitation nerveuse et d''ataxie^ délire violent, hoquet, soubresauts des tendons, soif vive, langue sèche, nausées, vomissements répétés, constipation ou diarrhée, pouls dur, fréquent, chaleur acre, brûlante, peau sèche, urines plus ou moins abondantes et chargées, etc. Dans certains cas, enfin, ces symptômes sont mélangés; d'autres fois, ils se succèdent, mais dans ce cas, c'est ordinairement la forme adynamique qui termine la scène.

Marche. — Tantôt elle n'est pas précédée, tantôt elle est précédée d'inflammation, d'irritation locale plus ou moins promptement suivie de mortification, selon que la maladie est aiguë ou chronique, et l'on peut y distinguer quatre périodes : 1" Maladies ou symptômes préliminaires ; 2° Mortification des tissus ; 3° Limitation et élimination de l'escarre; 4° Cicatrisation de la solution de continuité qui en résulte.

jre Période. — Symptômes morbides préliminaires. S'il y avait inflammation préalable, ses symptômes disparaissent, et les phénomènes normaux de la vie s'éteignent; les parties tendues deviennent flasques; la peau présente des taches rouges, livides, se couvre de phlyctènes ou sowlèvements de l'épiderme par une sérosité trouble, brunâtre, sanguinolente, l'épiderme

se détache de plus en plus du derme, les tissus s'infiltrent de gaz et de sérosité, ils deviennent pâteux et ctépitants sous le doigt qui les presse 5 ces gaz ont une fâcheuse tendance à remonter dans les parties saines , en suivant le tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux et les nerfs.

2^ Période. Quand la gangrène est déclarée, on observe les phénomènes décrits plus haut, l'extinction successive de toutes les facultés de la vie. Suivant M. le docteur Racle, les escarres présenteraient toujours au début une teinte d'un blanc sale, grisâtre ou jaunâtre, qui ne prendrait !a teinte livide, brune, violacée, et enfin noire qu'au bout de quelques heures. {Gaz. Méd. de Paris, là décembre t84 9.) Ce fait bien constaté ne serait pas sans importance pour reconnaître la gangrène dès son début.

3^ Période. Après un temps plus ou moins long, et qui varie de un à vingt ou vingt-cinq jours, la gangrène laisse apercevoir sur ses limites une lijrne d'un rouge tranché du côté de la gangrène; cette ligne régulière ou non, est manifestement inflammatoire et circonscrit très-exactement les parties frappées de mort. C'est le symptôme d'une inflammation ulcérante et suppurante, plus ou moins profonde, suivant les dimensions du mal, qui peut comprendre toute l'épaisseur d'un membre. Cette ligne ne tarde pas à se creuser en forme de sillon {Absorption disjonetive, Hunter), et par le fait de l'ulcération d'une part, et par le ressort et la contraction vitale lente des tissus d'autre part. A mesure que les tissus vivants s'isolent des tissus mortifiés, il se forme à la surface des premiers une exsudation plastique qui s'organise en pseudo-membrane, comme dans toutes les plaies suppurantes, et qui s'oppose à l'infiltration des gaz et des matièifes sanieuses de la gan-

grène dans les parties vives, à des hémorragies et souvent à des épanchemenls des viscères dans les séreuses voisines. Peu à peu la gangrène s'isole des tissus vivants et elle se détache soit en bloc, soit par fragments, suivant son volume et sa ténacité.

Quand la maladie est bornée aux parties molles, la séparation, quoique plus ou moins longue et difficile, s'accomplit, dans l'immense majorité des cas, dans l'espace de quelques semaines au plus; mais quand les os sont atteints, la séquestration de la portion nécrosée se fait longtemps attendre, plusieurs mois, parfois plus d'une année -, elle occasionne une suppuration débilitante, elle expose le malade à une odeur fétide, et, peut-être, à la résorption de matières putrides dangereuses. Si la partie gangrenée est renfermée dans un viscère, qui communique librement au dehors, comme les viscères digestifs, respiratoires, génitaux et uiinaires, la masse gangrenée, après s'être détachée, est chassée ou entraînée au dehors, et le malade peut guérir par la cicatrisation de la solution de continuité. Si l'élimination se fait dans une cavité close, comme celle des séreuses, la mort est ordinairement inévitable. Cette terminaison fatale peut encore survenir avant la séparation ou l'élimination de la partie morte. Ce phénomène est d'ailleurs plus ou moins long à s'accomplir, suivant la mollesse, la sécheresse de la gangrène, son acuité ou sa chronicité, suivant la ténacité des tissus 5 aussi l'élimination des tendons, des cartilages, des os mortifiés est beaucoup plus longue que celle des parties molles.

Au moment de la séparation, tantôt les gros vaisseaux sont fermés par l'adhésion de leurs parois, par des caillots obstructeurs, ou, comme nous l'avons dit plus haut, tantôt ils s'ulcèrent sans avoir été complètement oblitérés, et il en résulte des hémorra-

gies quelquefois très-graves, et qui seraient mortelles si l'on n'y portait remède.

4* Période. La guérison survient après un temps plus ou moins prolongé, suivant l'étendue de la solution de continuité, sa régularité; suivant la nature des tissus mis à nu; suivant surtout qu'il y a ou qu'il n'y a pas d'os, de jointures à découvert, qui pourraient entretenir une suppuration prolongée, amener la mort par débilitation; suivant enfin que la gangrène ne reparaît plus et que la santé générale s'améliore. La gangrène peut causer la mort à toutes les périodes-, aussi les malades ne les parcourent pas toujours toutes les quatre. Quand la gangrène se montre sur plusieurs points successivement, on peut voir simultanément, sur un même malade et sur divers points, les quatre périodes que nous venons de déerire. La mort s'accomplit par divers mécanismes encore à analyser. Tantôt c'est par une disposition morbide gangreneuse asthénique ; tantôt en partie par l'intensitéet l'acuité d'une inflammation gangreneuse; tantôt par l'abondance de la suppuration; tanîôt. probablement, par l'altération du sang et par plusieurs de ces mécanismes.

La marche de la gangrène est d'ailleurs aiguë ou chronique, de là deux modes de gangrène aiguë ou chronique.

La gangrène peut-elle affecter une marche périodique? Malgré les faits rapportés par les auteurs et réunis par Hébréard {Même cit., p. 160), nous partageons l'incrédulité de ce chirurgien. Et si dans un cas observé par Marjolin {Dict. en 30 vol. t. Xill, p. 608), une fièvre intermittente grave s'est montrée accompagnée de gangrène à chaque accès, ce fait rentre dans ce que nous avons dit des prétendues inflammations périodiques. (V. plus haut, 2^ v. p. 38.

25i CHAPITRE II.

Diagnostic. — Le diagnostic est fondé sur les causes, sur les caractères anatomiques, et en particulier sur la circonstance, alors décisive, de taches molles et livides, ou sèches et dépourvues de sensibilité, sous la forme desquelles la gangrène se montre d'abord.

On pourrait prendre pour une véritable mortification cet état d'engourdissement de la congélation dont nous parlerons plus loin ; mais dans ce dernier, la teinte pâle, livide ou violacée n'est pas complètement opaque et terne, comme dans la gangrène-, la circulation y conserve la demi-transparence et l'éclat des parties vivantes. Dans la congélation, il y a transition graduée de l'engourdissement à la sensibilité normale des parties saines; dans la gangrène, la transition se fait brusquement, et on peut déterminer la ligne qui sépare le mort du vif. Dans l'engourdissement, l'épiderme reste intact, et il ne survient pas de décomposition putride ; an contraire, au bout d'un temps plus ou moins long, les propriétés vitales reparaissent peu à peu.

Les ecchymoses d'une contusion ou d'une compression forte, ont été parfois confondues avec la gangrène; nous en avons vu un exemple dans le concours de clinique chirurgicale où Sanson fut nommé professeur. Ce savant et regrettable confrère nous montra un homme qui avait été renversé sous une hotte pesamment chargée. Il présentait à la jambe et à la cuisse droites des taches livides circonscrites par des lignes sinueuses, comme le sont les îles par les eaux sur les cartes géographiques ; Lisfranc affirma que c'étaient de simples ecchymoses...; quelques jours après la gangrène était évidente. Au total, les ecchymoses sont bleuâtres ou noirâtres dès le début, et non grises et livides; elles sont plutôt saillantes que déprimées, se confondant peu à peu avec les parties

voisines par une dégradation plus ou moins rapide de nuances et conservant ordinairement de la sensibilité dans les parties qu'elles occupent.

Les plaques diphthéritiques, développées sur les membranes muqueuses, en ont bien souvent imposé pour la gangrène. Mais elles sont plus molles, plus friables que les véritables escarres des muqueuses, se détachent plus aisément des parties sous-jacentes qui n'ont éprouvé aucune perte de substance et ne saignent que rarement quand on pratique cette ablation.

La paralysie diffère trop du sphacèle pour qu'il puisse y avoir doute un seul instant. Enfin les plilyctènes remplies d'une sérosité citrine limpide qui se rencontrent si souvent à la levée d'un premier appareil de fracture, n'effraieront que le chirurgien inexpérimenté qui n'aurait jamais vu les phiyctènes à liquide ichoreux, brunâtre et fétide de la gangrène.

Il ne suffit pas de reconnaître l'existence de la gangrène, il faut, pour que le diagnostic soit aussi complet que possible, reconnaître son étendue, sa pro' fondeur. Tant que le cercle vermeil dont nous avons parlé n'est pas formé, la mortification peut faire des progrès; quand il se montre, il y a forte présomption que le mal est arrêté, certitude quand le sillon se creuse et s'ulcère. Relativement à la profondeur, je m'en assure par une sorte de sondage. Une longue aiguille à acupuncture est introduite à travers l'escarre jusqu'à ce que le malade ait la conscience de la piqûre. Ce phénomène indique que la pointe est arrivée au vif. Marquant alors le point de la tige de l'aiguille qui affleure la surface de l'escarre, on la retire, et la longueur dont elle était plongée donne à peu près l'épaisseur des parties mortifiées. Quelques gouttes de sang viennent souvent aussi prouver, lorsqu'on retire l'aiguille, qu'elle a pénétré jusqu'au vif.

Pronostic. — Dans les cas les plus heureux, dans ceux où la gangrène n'entraîne pas la mort, la gangrène détruit les tissus, détermine des pertes de substance plus ou moins considérables, d'où résultent des cicatrices vicieuses, des déformations, quelquefois des mutilations. Il est un cas où la gangrène est avantageuse, c'est quand elle frappe un anévrisme ou un cancer; mais ici même, la guérison n'en est pas toujours la suite, et le malade peut encore succomber. La gangrène humide, emphj^sémateuse, marche et s'étend avec beaucoup de rapidité; la gangrène de cause diathésale est en général plus grave, plus difficile à borner que celle qui dépend d'une cause locale. Le pronostic varie encore suivant l'importance, l'étendue, la profondeur des parties affectées, suivant celles qui se trouvent mises à nu à la chute des escarres; Enfin il varie suivant l'âge très -tendre ou trèsavancé des sujets, les conditions de force ou de faiblesse dans lesquelles ils se trouvent, les circonstances extérieures d'habitation, d'alimentation auxquelles ils sont soumis, etc.

Traitement. — Aux quatre périodes de la gangrène répondent quatre indications principales: 1° prévenir le mal; 2° l'arrêter; 3° combattre les symptômes incommodes ou pénibles qui l'accompagnent, comme la mauvaise odeur, quelquefois des hémorragies, des douleurs, enfin 4° favoriser la chute des escarres ou amputer la partie et guérir la plaie dans l'un et l'autre cas.

1° Prévenir la gangrène. — On n'y peut parvenir qu'en évitant, autant que possible, les causes de la gangrène, ou en les combattant si elles ont déjà exercé leur influence. Ainsi une phlegmasie intense sera attaquée par les antiphlogistiques puissants et par les émollients-, les chagrins, le désespoir, par les encou-

ragements, l'annonce d'un avenir meilleur dans un temps prochain, en un mot, par tous les moyens qui peuvent relever le moral; la débilitation, par les cordiaux, les fortifiants, un bon régime, l'habitation dans un lieu sain et bien aéré. Un étranglement causé par des aponévroses sera détruit, une constriction, une compression, un obstacle au cours des fluides seront levés aussi complètement que possible; un corps caustique ou brûlant sera éloigné. Dans l'ergotisme, on donnera une nourriture saine, etc. Les Anglais avaient autrjefois vanté à tort le quinquina à l'intérieur comme un spécifique antigangréneux. Seulement, comme dans le cas de Marjolin, s'il s'agissait d'une intermittente à forme gangreneuse, le quinquina serait indiqué, mais à titre d'antipériodique. L'opium convient dans les douleurs vives des gangrènes douloureuses, etc.

2° Arrêter la gangrène. — C'est le traitement de la seconde période. Combattez d'abord celles des causes qui subsistent avec la gangrène ; s'il y a inflammation vive, continuez les saignées générales si le sujet peut encore les supporter, ou recourez seulenfjent aux saignées locales, aux applications topiques émollientes (V. Inflammation). Si le sujet est dans la prostration, que la gangrène soit asihénique et diathésale, relevez les forces à l'aide des toniques, tels que vin de quinquina ou de gentiane, vins vieux et généreux, limonade vineuse, limonades avec les acides minéraux, eau de seltz coupée avec du vin, etc., bouillons et potages nourrissants, etc., topiques, stimulants sur les parties voisines de la gangrène, cataplasmes faits avec des plantes aromatiques bouillies dans du" gros vin, fomentation d'eau-de-vie camphrée, application autour des membres de sachets de sable, de cendre, chauds à r35 degrés environ; quelquefois,

scarifications et cautérisations avec le fer rouge, les acides minéraux concentrés, les alcalis, etc., suivant les cas, commedans l'anthrax malin, [a pustuiemaligne. Le fer rouge, cjuand il respecte les organes importants, détermine une excitation favorable dans certaines gangrènes. Les anciens pratiquaient sur les parties saines des incisions dans lesquelles ils appliquaient des substances irritantes; celte pratique incendiaire est abandonnée. Au total l'art a peu de puissance dans cette période. Il n'y a d'ailleurs rien à faire contre la gangrène produite par la foudre, le feu, les caiisiiques, une contusion,

ù° Combattez toujours les accidents concomittents; Texcès d'inflammafion à l'aide des réfrigérants, des antiplilogistiques 5 faites parfois d^s débridements , souvent usez de simples cataplasmes. Quand il y a des douleurs très-vives : opiacés , cataplasmes arrosés de laudanum, fomentations avec la décoction de têtes de pavot, de plantes narcotiques, ou la solution d'opium. Il faut surveiller, dil-on, l'emploi de ces oiédicaments ; on craint qu'ils ne déterminent une stupeur locale favorable aux progrès de la mortification 5 mais, sauf le cas de phlegmasie très-intense, je crois que le danger a été beaucoup exagéré.

S'il y a des hémorragies, on emploiera les styptiqoes, les caustiques, la compression, la ligature', suivant l'abondance et la ténacité de l'écoulement, le volume des vaisseaux ouverts. S'il s'agissait d'une artère un peu considérable, il vaudrait mieux la lier au dessus de la plaie que dans les parties malades où l'opération pourrait être impossible par l'altération du vaisseauou inutile parce qu'il nepourraitse cicatriser.

Le régime sera approprié à l'état de faiblesse ou d'excitation du patient et à l'état des organes digestifs; les toniques, quand ils sont indiqués et' qu'ils peuvent

être supportés, hâtent parfois le travail de cicatrisalion. Nous avons dit en quoi consistent ces moyens.

A° Soigner la séparation des escarres et la cicatrisation. — Quand les parties mortifiées se séparent difficilement, sontinfiltrées de liquides et de gaz, que la putréfaction s'en empare, que le mal n'est pas assez étendu pour qu'on ampute la partie, il faut y pratiquer des incisions, sans pénétrer jusqu'au vif, afin de faiire écouler la sanie putride dont le sphacèle est gorgé, y appliquer ensuite, soit de ia charpie imbibée de liqueur de Labarraque, soit du liquide conservateur de Gannal (1), soit des poudres aromatiques exhalant une odeur agréable, soit des poudres absorbantes formées de tannin, de charbon, de quinquina, de camphre ou même exciser les parties mortes presque jusqu'au vif. On fera aussi des fumigations chlorées dans i'apparlement, pour détraire les mms m'es qui s'exhalent de la gangrène et peuvent porter une atteinte profonde à la santé du malade et de ceux qui l'entourent. Alors on institum-a un traitement approprié à la nalure, à l'étendue, à la situation, ^ la forme de la solution de continuité, afin d'empêcher une cicatrice vi- -cieuse ou difforme. La situation, le bandage, sont les moyens employés dans ce but 5 c'est surtout après les gangrènes des extrémités (orîeils, doigts, mains), ou de la face et du cou, que le pansement doit être surveillé avec le plus grand soin pour la cicatrisation.

Mais si un membre est en grande partie gangrené, ne doit-on pas l'amputer plutôt que de le dépecer par parties? C'est une question depuis longtemps débattue entre les chirurgiens et qui mérite assurément de nous

(1) Voici sa préparation : faire dissoudre 125 grammes d'alun et autant de chlorure de sodium dans un kilogramme d'eau bouillante, y ajouter 60 grammes de nitrate de potasse, Cllrer et laisser refroidir le mélange.

arrêter un moment. Dans quelles circonstances cette opération si grave doit-elle être faite?... 1° Quand les escarres sont très-étendues, que leur chute doit mettre à découvert de si larges surfaces, que le malade ne pourrait pas subvenir aux frais de !a suppuration consécutive. 2° Quand les escarres sont plus étroitement circonscrites , mais très-profondes ou qu'après leur départ une articulation doit être mise à découvert, que les vaisseaux et les nerfs principaux d'un membre ont été oblitérés ou détruits, de telle sorte que les parties situées au-dessous soient destinées à tomber aussi en gangrène.

Mais quand le membre est sphacelé , c'est-àdire gangrené dans toute son épaisseur, ne vaudrait-il pas mieux attendre la chute naturelle de la portion frappée de mort, que de la prévenir par une opération aussi grave que l'est l'amputation d'un membre? Laisser la séparation de l'os mort s'accomplir spontanément paraît bien hasardé; car si l'os reste trop saillant, on sera forcé d'en venir enfin à l'amputation depuis longtemps refusée — On dit, et avec raison, qu'en opérant, on débarrasse le patient d'une masse en putréfaction qui menace de l'infecter et par son odeur et par les matières qu'elle livre à l'absorption, et que d'un autre côté on fait une plaie nette, méthodique, propre à donner une cicatrice régulière, tandis que le départ spontané des parties mortifiées laisse un moignon difforme, conique, etc. Mais il s'agit moins de la régularité du moignon que de soustraire le malade à une opération trèsfréquemment mortelle, et si la séparation naturelle paraît devoir être assez régulière, on peut la tenter, en enlevant toutes les parties molles gangrenées, sauf Ja couche mince qu'on est obligé de laisser sur les parties vivantes.

Tout en tenant compte des observations dont nous venons de donner le résumé succinct, nous pensons qu'il faut amputer dans le cas de g^ingrène, même peu profonde , très - étendue ou peu étendue , mais qui intéresse des parties très -importantes , une articulation , de gros vaisseaux ou de gros troncs nerveux.

Si l'on se décide à opérer, il est encore une double question très-vivement controversée et qui mérite aussi une réponse. Quand faut-il opérer et à quelle hauteur? La plupart des chirurgiens, mais surtout Thomson, Richter, Boyer, etc., disent qu'il faut attendre la limitation de la gangrène, sous peine de voir le moignon se prendre à son tour et le mal remonter ainsi sur le membre mutilé. Oui, répondent les partisans delà doctrine opposée, Larrey, Dupuytren, etc., oui, si vous opérez dans le cas de gangrène de cause interne; mais non, s'il s'agit d'une lésion trauma tique, d'une mortification de causelocale.

En général, dans le cas de sphacèle, qu'il soit de cause interne ou de cause externe, il faut attendre la délimitation. Cependant si la mortification continuait à remonter du bras vers l'épaule, de la cuisse vers la hanche, la mort devenant inévitable, il faudrait tenter une dernière chance et opérer, en supposant toutefois que l'état des forces le permît. Si la délimitation est tracée, que la ligne de démarcation soit régulièrement circulaire, l'expectation est plus nécessaire encore.

Pour la hauteur à laquelle on doit amputer, il faut, disent les uns, porter le couteau dans la ligne de démarcation qui sépare le mort du vif. Gardezvous-en bien, reprend Richter, les limites de la gangrène à l'extérieur ne sont pas celles qu'elle affecte en dedans. Si vous faites la section au niveau des li-

mites extérieures, vous pouvez tomber au milieu de parties profondes mortifiées, car la gangrène remonte souvent plus loin, le long des gros troncs vasculaires et nerveux ; et si la limite est irréguiière, vous taillez ainsi un moignon irrégulier. Pour moi, j'ampute audessus, s'il reste place pour le faire, entre le tronc et la gangrène.

Si !a gangrène est sèche, comme elle se pourrit difficilement ou point, on peut la laisser en place, son odeur n'incommode pas le malade. Si la délimitation est très-irrégulière, la cicatrisation se fait parfois attendre \ s'il y a une suppuration qui fatigue et épuise le malade, ou bien, enfin, si le membre est petit (un doigt, un orteil, la main ou le pied même), et l'amputation sans danger, amputez. Comme on doit attendre le plus possible, excepté pour les doigts, les orteils, ce temps d'expectative doit être employé, nous le répétons, à relever les forces, afin que l'opération soit plus facilement supportée.

Quant à l'amputation elle-même, le mode opératoire est indiqué par la maladie. S'agit-il d'une gangrène dont la délimitation est tracée par une ligne assez régulièrement circulaire, on pratiquera l'opération circulairement, si toutefois on n'est pas réduit à désarticuler. Si la démarcation est irrégulière on adoptera la méthode ovalaire ou à lambeaux, et on la modifiera suivant la forme et la disposition des limites de la partie mortifiée. Pour ces cas extraordinaires, les procédés ordinaires, réglés à l'amphilhéâtre pour les circonstances ordinaires, ne conviennent plus, le chirurgien doit en appeler à son imagination et à son jugement, à son génie même, s'il en a.

DE LA GANORÈNE. 263

Historique 0E la gangrène. — La médeeia^î grecque ne donne que des traits épars de î a gangrène, il est question, dans le Traité hippoeratique des maladies (!. i!, n° 5), d'une afFection appelée sphacèle du cerveau; mais il est aujourd'hui impossible de déterminer ce que l'auteur entendait par là. Ailieurs, dans im traité plus authentique (des Articles, n° 33), Hippoorale dit que dans les luxations du pied sur la Jambe, avec issue de l'os, la gangrène peut s'emparer de ces parties ; et un peu plus loin, il fait observer que les chairs peuvent se gangrener dans les plaies qui ont rendu beaucoup de sang, ou après de fortes contusions, des ligatures trop serrées. Le danger est en rapport avec le volume du membre aflecté. La chute des chairs a lieu plus promptement que celle des os. Ha vu un teraurmisà nu qui tomba le quatre-vingtième jour. H conseille d'amputer les parties mortes audessous dn vif, sans toucher à celui-ci. Les hémorragies qui succèdent à la séparation des escarres l'épouvantent beaucoup. Enfin, il mentionne la gangrène du talon et ses dangers dans les chutes sur les pieds d'un lieu élevé.

Celse trace àé^h une esquisse de la gangrène, mais confondant les deux termes gangrène et cancer , qui manquent, dit-il, d'équivalents dans la langue latine {nosiris vocabulis non es/), il regarde le premier comme exprimant la mortification des extrémités, et le second celle des autres parties (le vrai cancer figure sous le nom de carcinome). Du reste, il décrit trèsbien la couleur livide de la peau, les phlycîènes noires, les phénomènes généraux, le hoquet, etc. (1. V, c. 26, n° 31). H ne regarde pas la gangrène comme très-difficile à guérir quand elle n'est pas entièrement établie., quand elle ne fait que commencer, que le malade est jeu^ne, que les muscles, les nerfs

ne sont point envahis, qu'il n'y a poiot de grande articulation mise à nu, enSn, quand la partie malade est mince et fournit peu d'aliment à la destruction. Le mal est-il borné? ou saignera, si les forces le permettent; puis on coupera jusqu'au vif, tout ce qui est desséché et ce qui est en mauvais état dans le voisinage. Lorsque la gangrène s'étend, il ne faut pas employer de substances irritantes, mais seulement les adoucissants. Si, malgré cela, la gangrène continue sa marche, il faut brûler entre le mort et le vif(i6., n° 34). Celse reconnaît que souvent la mortification est de cause interne {conupii, vitiosique corporis est)^ et alors il insiste sur la diététique. Si rien ne réussit, il faut, pour sauver le malade, amputer le membre qui se meurt.

Galien s'est surtout attaché à définir les termes; ses distinctions ont été admises jusqu'à l'époque moderne. Pour lui, la gangrène, c'est l'état d'une partie qui va mourir, mais qui n'est pas encore morte; le sphacèle, c'est la cessation complète de la vie. {Comment, in libr. Hipp. De ariic. et De tumoribiis prœt. nat.) Il regarde la gangrène comme succédant le plus ordinairement à une violente inflammation; le traitement sera donc antiphlogistique d'abord, puis antiputride {De urie curât, ad GL, l. II, c. 9). Quand le sphacèle est déclaré, il faut amputer ce qui est mort et brûler les racines du mal demeurées en contact avec les parties saines, etc. Aétius {létrab. IV, serm. ii, cap. 56) et Paul d'Égine {lib. IV, cap. 19) se bornent à copier Galien en l'abrégeant. Suivant Avicenne, lagangrène survient par l'effet d'une cause qui altère profondément la structure d'une partie ou les esprits qui l'animent, ou bien qui empêche l'abord de ceux-ci; tels sont les poisons chauds ou froids, la constriction d'un membre à sa racine, une fluxion de matière

grossière qui s'oppose à l'abord des esprits, etc. Du reste, il suit Galien pour le traitement (lib. W^fen. 3, traci. I, cap. lô et 16). Les auteurs du moyen âge font du mot estliiomèiie le synonyme de gangrène, en raison de la ressemblance de signification (manger, dévorer); Guy de Cliauliac le dit très-catégoriquement. D'autres altèrent le mot gangrène et en font cancrèiie, ad cancri simi'itudinem, comme le dit J. de Vigo [lib. II, cap. 16). De là, sans doute, la singulière prononciation de kanyrène enseignée par les grammairiens, qui n'ont pas vu qu'il y avait là une corruption de mots. Tous ces auteurs admettentavec Galien une différence de degré avec le sphacèle. La plupart des chirurgiens de ce temps embaumaient le membre frappé de mort, en y faisant de profondes incisions dans lesquelles ils mettaient de l'arsenic et du sublimé en poudre, recouvrant le toutde linges trempés dans un liquide ou baume très-composé. Quant à l'amputation, Guy de Chauliac la fait un peu audessus de la partie morte 5 si le mal remonte au niveau d'une jointure, il désarticule {Traités II et VI). Ambroise Paré nous offre à remarquer, outre une assez bonne énumération des causes, ce fait que. dans l'amputation, il conseille d'opérer au lieu d'élection pour la jambe, et aussi. bas que possible pour le bras {Œuvres, 1. XII, c. 20 29). Moins avancé que Paré et même que Guy de Chauliac, Fabrice d'Aquapeodente coupe le membre dans le sphacèle, à un travers de doigt au-dessous du vif; puis il applique sur celte tranche de gangrène qui reste un fer rouge bien épais, jusqu'à ce que le malade sente la douleur; il en résulte, dit-il, une sorte de croûte ou de bouchon qui ferme les vaisseaux ; le mal est détruit dans ses racines et les parties vivantes sont ranimées {Pentateuq.^ 1. I, c. 27). L'auteur du traité célèbre de

Gangrena et Sphacelo (Op. omn. Francfort, 1716, in-fol.), Fabrice de Hildan, adopte les distinctions de Galien et entre dans de grands détails étioiogiques, d'après lesquels il partage les différentes sortes de gangrènes en trois catégories, suivant qu'elles résultent r d'une altération des qualités sensibles, de chaud, le froid, le sec ou Thumide^ 2° d'une altération des qualités occultes : Ikserangentles gangrènes par les poisons, par morsures d'animaux venimeux, les maladies pestilentielles et malignes, etc.; 3° d'une interruption des esprits (compression, étranglement). Du reste, il donue une foule de formules, de topiques et autres, pour le traitement, et insiste longuement sur l'amputation.

Les cas si nombreux dans lesquels la gangrène succède à des compressions circulaires «u locales, à des étranglements, à des ligatures, à des congestions très-considérables, donnaient trop beau jeu à la doctrine de l'obstruction pour qu'elle ne triomphât pas dans l'explication des phénomènes de cette lésion : c'est ce que nous voyons dans Boerhaave {Aph.^ de 419 à ^32); mais c'est J.-L. Petit qui a fait connaître que l'obstruction des gros vaisseaux est la cause de l'absence des hémorragies dans certaines gangrènes. {Ac. des se, an. p. î73.)

Au milieu du dernier siècle, nous trouvons le traité si longtemps classique de Quesnay (1750), dans lequel l'histoire de la gangrène est partagée en deux grandes divisions, suivant qu'elle est sèche on humide 5 cette distinction règne dans tous les ouvrages de chirurgie de cette époque (Hévin, Louis, etc.), et se conserve même dans celui de Boyer. Cependant Hébréard, dans un bon mémoire couronné en 1809 par la Société de médecine, avait voulu démontrer que des causes semblables engen-