DE LA GANGRÈNE INTÉRIEURE

dreot indifféremment la gangrène sèche ou humide. Dans ce travail, il propose la division suivant les causes, qu'il range sous trois chefs principaux : les phlegmasies, les agents délétères et les interruptions au cours de la circulation. Une quatrième section renferme les gangrènes qui ne rentrent pas dans les trois précédentes (gangrènes de Pott et Jeanroy, par lésions viscérales, etc). On a vu plus haut que nous ne pouvons accepter ces idées, puisque nous ramenons toutes les gangrènes à deux causes générales : l^diathèse gangreneuse 5 2° actions extérieures favorisées ordinairement par la diathèse et des complications. En 1832, M. V. François a publié un mémoire où, étudiant les gangrènes dites spontanées, il prend pour leurs causes des lésions vasculaires, qui sont des symptômes de diathèse. Godin , marchant sur ses traces, s'efforça de rétablir, pour une classe seulement de gangrènes, l'ancienne division de Quesnay, affirmant que la gangrène est humide quar.d il y a obstacle au cours du sang veineux, sèche quand il y a obstacle au cours du sang artériel (4rc/j. gén, de méd,., 1836, t. XII, p. 52). Enfin, dans ces derniers temps, M. Racle a publié, dans la Gazette médicale (dé(;embre i8i9), quelques recherches sur la mémeaffecîion. Il s'est surtout attaché à décrire les prodromes, le diagnostic différentiel et les caractères de la gangrène, suivant les différents tissus. Je ne dis rien des efforts faits sous le broussainisme pour rattacher les gangrènes angio-nerveusesàl'artérite, j'en reparlerai.

Des différents modes de la gangrène sous les rapports analomiques du siège, de la forme, de la sécheresse.

\° Gangrène intériedre. — Causes : prédisposition gangreneuse et inflammation intérieure, action de sub-

Stances escarrotiques (alcalis et acides concentrés), étranglement interne, etc.

Symptômes. — Lorsqu'il y a des accidents phlegmasiques aigus, cessation subite de ceux-ci-, sentiment trompeur de bien-être; et, dans tous les cas, prostration des forces, délire tranquille ou état comateux, petitessedu pouls, pâleur de la face, lipothymies, sueurs froides, hoquet; quand la portion gangrenée communique avec l'extérieur, que des fluides en sont rejetés au dehors, odeur caractéristique. Symptômes fonctionnels divers, suivant l'organe aflecté, dyspnée dans la gangrène du poumon, selles fétides dans les gangrènes intestinales.

Le diagnostic souvent impossible, peut être soupçonné par les caractères ci dessus énoncés. Pronostic très- grave, presque toujours mortel ; cependant, pour le poumon et l'intestin, il peut y avoir guérison par l'élimination et le rejet à l'extérieur des parties gangrenées. — Traitement subordonné aux caractères inflammatoire, adynamique ou ataxique de la maladie. (V. , p. 250, 272, les modes de gangrène qui offrent l'un ou l'autre de ces caractères.) On le conçoit, on ne peut guère que prévenir la gangrène, soit en diminuant par les antiphlogisliques une excitation trop vive, soit, au contraire, en relevant par les stimulants et les toniques les forces défaillantes. On ne peut rien faire pour l'élimination. Bans une hernie étranglée avec gangrène de l'intestin, on peut inciser le sac et emporter la partie mortifiée en laissant à la place un anus contre-nature. Dans le cas d'étranglement interne avec gangrène très-probable, chez un sujet menacé d'une mort certaine, serait-il permis de tenter la gastrotomie? C'est ce que nous examinerons en son lieu.

2° Gangrènes des extrémités. — Gangrènes qui

commencent |3ar les pieds, les mains, les orteils, les doigts, et se rap|3orlent aux gangrènes artério-nerveuses décrites ci-dessous.

3° Gangrène irrégulière. — L'irrégularité des lirailes de la gangrène est extérieure et visible, ou profonde et invisible. Dans ce dernier cas, !e mal envoie des prolongements pins ou moins étendus dans l'intérieur des membres et des parties saines; quelquefois il n'existe qu'à une certaine profondeur à partir de la surface.

Le diagnostic n'est pas toujours facile; on parvient quelquefois à connaître l'épaisseur du mal à l'aide de l'espèce de sondage que nous avons décrit dans le diagnostic en général, p. 255.

Traitement. — Si la gangrène n'est irrégulière qu'à l'extérieur, on peut se borner à attendre la séparation des escarres et à emporter seulement les parties trop saillantes, de manière à égaliser la plaie pour diminuer la difformité de la cicatrisation. Si elle est irrégulière dans la profondeur des parties et que l'amputation ait été décidée, il faut opérer le plus haut possible. Si cependant on s'aperçoit que le moignon renferme de la gangrène vers les parties centrales, deux indications peuvent se présenter: 1° laisser aller les choses et attendre la chute des escarres du moignon, si les parties mortes ainsi conservées sont peu profondes, que le mal soit parfaitement et certainement limité quand on a opéré; 2° si le mal n'est pas franchement limité, si la sonde appliquée à la plaie nous apprend que la gangrène centrale remonte assez hant, il faut recommencer surle-champ l'opération et ta porter, avec certitude alors, au-dessus des limites reconnues de la gangrène.

4® De la gangrène sèche ou humide. — Cette distinction était autrefois regardée comme très-impor-

tante 5 aux yeux des anciens, les gangrènes sèches et humides étaient de natures différentes; aussi Quesnay divise-t-il son Traité de la gangrène en deux sections, suivant que la mortificalion présente l'un ou l'autre caractère. Des observateurs modernes, mais surtout Hébréard (Mém. sut la gang., p. 4 et suiv.), Guthrie(V.Sam.Cooper, Dict., t.l, p. 526), regardent comme vaine cette distinction. C'est trop dire, et nous persistons à y voir d'énormes différences pour les âges et les parties où elles se développent, pour les altérations matérielles qui les caractérisent, pour leurs symptômes, leur marche et la durée de leur élimination, etc. Cette distinction, quoique exagérée, est bien fondée. Aussi diagnostic, pronostic et traitement en reçoivent des modifications, comme on va le voir.

Ainsi, LA GANGRÈTifE sÈGBï; èst plus rare qiïe l'humide. Elle est plus particulièrement liée a l'oblitération des artères (Godin , Archiv. génér. deméd., 1836, t. XII, p. 52). Elle s'observe surtout dans un âge avancé, et les causes s'en trouvent, à ce qu'on croit, dans l'oblitération des artères. Nous discuterons cette question à l'occasion de la gangrène anério-nerveuse. M. Jobert a publié trois cas dans lesquels une gangrène sèche des doigts fut déterminée par une piqûre avec un instrument imprégné de matières Répliques {Journ. desconn. méd. pr.^ 2^ série, t. 1, p. 181).

Caractères anatomiques. — ■ Les iissUs rndrtiôés sont secs comme de !a viande fumée, du cuir desséché, noips, bfuriS', quelquefois blancs, il n'y a ordinairement pas de phlyctène; pas d'odeur, parce qu'il n^y a pas de tendance à la putréfaction. La marche est essentiellement chronique; la délimiitation se fait ordinïiirement très-longtemps attendre, ainsi que l'élimiîîalioTii, souvent des mois entiers.

Traitement. — 11 n'y a qu'à attendre la séparation. On peut se dispenser ici des antiseptiques et se borner à envelopper le membre avec un bandage roulé. Voilà plus de raisons qu'il n'en faut pour séparer cette espèce de la suivante.

Gangrène humide. — C'est assurément la plus commune. Elle annonce que la pa^ptie a été surprise par la mortification alors qu'elle était gorgée de fluides; de là cette assertion hasardée de Godin, que dans ce cas il y a des obsîaeles au retour du sang veineux, soitdans ces vaisseaux (caillotsobstructeurs), soit au dehors (conapression par un agentquelconque) . îl croie même avoir vu des cas dans îesq^uels la gangrène, étant d'abord sèehe , puis humide, on a pu reconnaître à l'autopsie que , pendant la marche de la maladie, il était survenu une oblitération veineuse-, mais soa travail manque de sévérité.

Gamcîères anatomicjues . — C'est surtout ici que s'observent les phlyctènes, l'odeur fétide, les suintements ichoi^eux, les infiltrations gazeuses. La partie mortifiée est dans certains cas transformée en une véritable bouillie putride, noirâtre ou grisâtre. La marche est eui général assez rapide ; quelques personnes attribuent ses pro'grès'à l'extension des gaz; fétides suivant le tissU' cellulaire sousfcutané et dans le trajet des vaisseaux.

Tmiimnent. — Ici conviennent plus particulièrement les poudres absorbantes, les lotions désinfectantes; ici, eucore, se fait sentir la nécessité de réséquer les parties mortifiées, afin d'en laisser le moins possible tenant après le malade.

Modes de gangrène sous le rapport des symptômes, des complications et de la marche.

Sous ces divers rapports, il y a des gangrènes

compliquées d'inflamraaiion aiguë; d'autres sont chroniques -, d'autres s'accompagnent de rétrécissements, d'oblitérations et de lésions diverses des organes circulatoires; d'autres d'adynarnie et d'ataxie, de douleurs nerveuses, etc. Ces complications sont-elles de simples coïncidences morbides avec la gangrène ? sont-elles des effets, sont-elles des causes delà gan-' grène? La science l'affirme; mais qui p(mrrait|)rouver que les sensations morbides, les symptômesd'arlérite, l'affaiblissement du pouls, le refroidissement qui précèdent ces gangrènes et la gangrène même, ne sont pas les effets d'une prédisposition particulière, d'une lésion de vitalité qui précède et cause ces symptômes? La critique doute, et pour ne pas se tromper, el!e se borne à affirmer que ces coïncidences sont des complications; qu'elles auront au moins toujours ce caiactère, sans nier d'ailleurs leur caractère de cause, ou d'effet relativement aux phénomènes qui les suivent ou qui les précèdent immédiatement.

1° Gangrène inflammatoire aiguë, — Elle est beaucoup moins fréquente qu'on ne l'a cru et qu'on ne le croit encore.

Causes. — Acuité ou vivacité de l'inflammalion. Les micrographes, qui croient avoir produit sous leurs yeux de véritables gangrènes indamnjatoires, concourent à f<trlifier ces idées. Et ils affirment que la gangrène est le résultat de la stase, de l'immobilité des globules du sang dans les capillaires, de la déchirure de ceux-ci, de l'extra vasai ion de ceux-là qui ne reprennent plus leur ujobililé. J'avoue que la lecture de leurs observations et les miennes propres ne peuvent me faire partager entièrement leurs convictions. D'un autre tôté, voyant à chaque instant les phlegmasies les plus intenses n'être point suivies de gangrène, et cette af-

fection survenir, au contraire, dans desinflammalions très-modérées, même dans des cas de chronicité dont nous allons parler, je ne puis m'empêcher de douter de la vérité de la cause supposée. Je suppose même à mon tour, une disposition individuelle coïncidente, particulière, locale, quelquefois, peut-être, générale, pour me rendre compte de ces gangrènes inflammatoires, aiguës. Alors tout devient clair : lorsque la gangrène survient, c'cFt que l'inflammation aiguë, aidée de la disposition, de la dialhèse gangreneuse dont je viens de parler, agit avec succès. Quand la gangrène manque, c'est que la coexistence manque aussi.

Symptômes de l'inflammation aiguë ; du troisième au septième ou liuilième jour de sa marche, cessation subite de tous les accidents locaux: à la douleur succède l'engourdissement, la tuméfaction s'aflaisse, la rougeur diminue, la partie pâlit, puis devient livide, violacée et enfin noirâtre. 11 survient des phlyctèiies, la chaleur se dissipe, la parlie se refroidit, l'épiderme se ride, se fléirit, !a sensibilité s'éteint, l'agitation fébrile se calme et fait place, si la gangrène est étendue, à la prostration, à l'aliaissement; le délire, s'il en existait, se change en subdelirium ou en un état comateux^ en un mot, les phénomènes de l'adynamie se déclarent. Puis se montrent, si le malade ne succombe pas, les phases diverses de l'élimination et de la cicatrisation.

Traitement. — Antiphlogistiques proportionnés à la phlegmasie pour prévenir la gangrène; saignées générales et locales modérées pour dégorger les parties tuméfiées-, danger, peut-être exagéré, des réfrigérants et des narcotiques-, utilité, dans certains cas, des incisions et des débridements qui agissent en levant l'étranglement s'il existe, et en dégorgeant lois

calement. les tissas. Si la gangrène s'empare de tout un menabre et gagne de proehe en proche, faut-il amputer?... Oui, dans le cas oii elleserait près d'eiïvahir letïonc; oui qiïand, étant bornée, elle occupe de larges surfaces sans, même, qu'il y ait sphacèle.

1° Gangrène curonîqoe. — Quelques écrivains appellent ainsi celle qui s'accomplit sans être accompagnée de symptômes inflammatoires aigus, surtout celle qui est sèche et longue à tomber (S. Cooper^ p. 627). 11 faut aussi que les symptômes ataxiques du adynamiques ne s'y montrent pas, et que sa marche soit lente. Cette gangrène est en quelque sorte caractérisée , par l'absence des traits propres aux autres. On la reconnaît à la lenteu=r de sa marche et aux caractères généi'aux dé la gangrène. Elle paraît due à une diathèse morbide particulière et indépendante de toute phlegmasie : faire d'une inflammation chronique Une cause de gangrène après en avoir fait une de la phlegmasie aiguë me semblé presque une inconséquence.

Comme nous avons moins de moyens eticore pour arrêter la gangrène que poui'' la'prévenir, c'est contré les gangrènes chroniques, et contre celles qui so-nt adynamiques ou atasiiques, que se sont surtout exercés les médecins et les chirur'giens confiants dans les vertus de la polypharmacie. Bes purgatifs variés, des diaphoréliques antimoniaux, les opiacés, seuls ou combinés avec les antimoniaux, avec ripécacuanha, comme dans la poudre de Dower^ les toniques, tels que les liqireurs vineoses, la diète animale, le bon vin, l'ammoniaque;, la confection aromatique, Féther, (e quinquina, le camphre, etc., etc. (Voy. S. Cooper, Gmrgrènh, t. If, p. 5-32', etc.) , forment une partie des dnoMgue& préct)fliséeis par les uùs et attaquées par les au-