MALFORMATIONS OU MONSTRUOSITÉS

Je veux parler sous ce Kom des lésions de développement conhues sous les noms d'anomalies, de monstruosités, de déviations organiques. Je n'en veux dire que peu de mots parce qu'elles sont presque toutes incurables, inopérables, et qu'il serait peutêtre déplacé de traiter dans un ouvrage de chirurgie pratique d'une question d'anatomie et de physiologie pathologique générale qui ne conduit k aucune application chirurgicale générale. Nous renvoyons par conséquent à la pathologie spéciale pour ce que nous avons à en dire.

Les malformations sont produites par des lésions de facultés et de fonctions, encore imparfaitement connues, malgré les travaux de beaucoup d'hommes célèbres du siècle dernier et de celui-ci.

Je dirai seulement, parce que aujourd'hui on ne me paraît pas bien connaître Texistence de ces faits, que lesgermes renferment les principes de propriétés ou de facultés futures avant même de posséder les organes qui jouiront plus tard de ces facultés : que dès lors ces principes, qui sont eux-mêmes des facultés, jouent nécessairement un grand rôiedansla production d'une foule de monstruosités, particulièrement dans celles qui viennent héréditairement du côté maternel, et que les faits de cette nature prouvent évidemment un vice des germes antérieur à la fécondation et à l'évolution embriogénaire. Je renvoie d'ailleurs aux auteurs qui se sont le plus occupés de cette question difficile et mystérieuse. (Winslow 5 Remarq. sur les monstr..

Acad.des Se, 1733-34-40-42; Lemerj^Surlesmonstr., ibid., 1739, p. 260 et p. 305 -, Haller, De monslris, Gotting., 1751-, Regoault, les Écarts de La nature, etc., Paris, 1808. in-fol.-, J.-F. Meckel, Tab. anat., Leipsick, 1817-26, etDescript. monstrorum^ ibid.. 1826, in-4''5 E. Geoffroy Saint-Hilaire, Philos, anat., Paris, 1823 5 Annal, des se. nat.^ 1825-, Mém. du Muséum, 1826; Journ. compl. du Dict. des se. méd., t. XXI®, XXXI V^, etc. Voyez surtout Is. Geoffroy Saint-Hilaire, Tératologie, 1832-7; Serre, dans Mém. de CAcad. des se, t. XI, etc.)

Poches OU capsules de formation morbide, ouvertes comme les kystes folliculaires ou closes, dilatées et souvent distendues par la matière qu'elles contiennent. On en rapproche des poches naturelles, comme les bourses muqueuses remplies de liquide, parce qu'elles présentent des caractères analogues et se guérissent par des moyens analogues.

Causes individuelle, locale ou diathésale , en sorte que la maladie se développe sans cause extérieure, spontanément, dans un point ou sur plusieurs points différents et est solitaire ou multiple. Quelquefois encore hérédité. A. Cooper l'a fréquemment constaté (S. Cooper, Dict., t. II, 537). M, Lebert a vu une mère et son fils porter chacun six loupes à la tête {Physiol. ■pathol.^ t. II, 55). Dans quelques cas, violence extérieure répétée, comme une pression, des frottements, 4es coups, etc.

Caractères anatomiques. — Les kystes sont uniques ou multiples, et dans ce dernier cas il sont diathésaux. A. Cooper en a vu soixante (S. Cooper, Dict., t. II, p. 537). Il s'en développe à peu près partout, quoiqu'ils n'offrent point partout les mêmes caractères.

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Mais tandis que les uns se développent dans des cavités naturelles, les follicules cutanés, les bourses muqueuses, les autres se montrent dans des poches de formation accidentelle et morbide. Aussi faut-il distinguer, pour ces raisons, les kystes folliculaires cutanés et sous -cutanés, d'avec les kystes intermusculaires et viscéraux, les kystes splanchniques et intraosseux que la chirurgie peut parfois atteindre d'avec les kystes intra-craniens qui sont presque toujours hors de sa portée. Leur étendue varie depuis celle d'un grain de froment jusqu'à celle d'un œuf, de la tête ou davantage , et leur poids d'un gramme à un, dix, vingt kilogr. Ils sont en général sphéroïdaux, ovoïdes; mais leur forme et leur développement étant soumis à la résistance qu'ils éprouvent à s'accroître, ils sont parfois bilobés, branchus, bosselés, étranglés. Les uns, d'ailleurs, sont ouverts sur la peau comme les kystes folliculaires, les autres clos, et ce sont les plus nombreux. Leur cavité est unique ou multiple, et les kystes uni ou multiloculaires. Ils offrent plus ou moins de consistance et de résistance, suivant leur structure.

Leur organisation est variée ; tous sont formés d'une enveloppe et d'une matière intérieure. La tunique d'enveloppe est composée d'un tissu fibro-cellulaire plus ou moins épais, dense et résistant, parfois même fibreux, épais, induré comme du cartilage ou véritablement osseux, au moins par partie. La matière enkystée est tantôt pâteuse, molle comme de la bouillie, de là le nom à^athérôme, ou comme du miel, d'où le nom de melicéris; d'autres fois elle se compose de cellules épithélialesmêlées à de la graisse, à des cristaux de choléstérine, de là le nom de kystes épitliéliaux; d'autres fois encore elle est fluide comme de la sérosité pure et transparente,

d'où le nom de kystes séreux; on trouble et filante comme du mucus altéré , d'où le nom de kystes glaireux; d'autres fois le fluide enkysté est épais comme de la sérosité mêlée de sang, de choléstérine , de matières étrangères; d'autres fois on y trouve des poils, des os, des dents, comme dans les kystes de l'ovaire où ils parixissent être en général, du moins, des débris de formations embryonnaires avortées; d'autres 'fois , enfin , ils contiennent des hydatides, d'où le nom de kystes hydatiques.

Les vaisseaux des kystes sont en général fins et peu développés, mais les kystespeuventavoisiner des vaisseaux considérables qui, sans leur appartenir, méritent qu'on s'en souvienne dans les opérations que l'on se décide à pratiquer pour en débarrasser les malades.

Analyse chimique. — La diversité des matières con ténues dans les tumeurs enkystées ne permet pas de donner d'une manière générale leur composition. Cependant, voici ce qu'en dit M. Lhéritier, dans son Traité de chimie pathologique : a Nous en avons trouvé qui se composaient principalement d'albumine; d'autres contenaient de la graisse, de la fibrine ; quelques-uns étaient constitués par de l'osmazome et de la gélatine. M. Laugier s'est assuré que la substance osseuse accidentelle contenue dans un kyste était composée de phosphate calcaire, de carbonate de chaux et de gélatine. Parmi les matières salines qui font partie de ces kystes, j'ai surtout remarqué le chlorure de sodium, le phosphate et le carbonate de chaux. » (P. 688.)

Symptômes et marche. — L'origine des kystes ou leur génération n'est pas la même pour tous. Tous ont une enfance obscure; il n'y a qu* ceux qui naissent sur les parties nues et découvertes qu'on aperçoive de

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bonne heure. ïls ne souffrent par eux-mêmes que lorsqu'ils ont acquis un certain volume, que leur tunique très-distendue s'irrite et s'enflamme, ou que lorsqu'ils sont fréquemment irrités par des bretelles, des ceintures, par la pression du chapeau, des coups de peignes, des chocs et des frottements accidentels, et ces symptômes sont locaux. Arrivés à un certain développement, les kystes gênent par leur volume les parties voisines et en troublent les fonctions. Parfois ils s'épaississent, s'indurent en tissu fibreux, osseux. Alors aussi leur volume, leur distension, quelquefois l'amincissement de leurs parois, quelquefois une inflammation ulcérative, quelquefois leurs progrès ou une violence accidentelle amènent leur rupture, à l'extérieur ou à l'intérieur du corps. Dans le premier cas, écoulement partiel ou total de la matière molle ou fluide qu'ils renferment, inflammation intérieure du kyste, adhé&ion sans ou avec inflammation, et, enfin, guérison par le retrait du sac et par l'adhésion de sa surface interne avec ellemême. D'autres fois le kyste rompu à l'extérieur reste fongueux et fistuleux pendant un temps indéfini, sans gêner, si ce n'est par la malpropreté que cause sa suppuration incessante. D'autres fois encore, rompu dans une cavité muqueuse, les matières qui en sortent s'écoulent au dehors sans accident et le kyste peut guérir, comme les kystes ouverts à l'extérieur, ou, au contraire, il peut s'enflammer par la rétrogradation des matières de la cavité de la muqueuse dans la cavité du kyste. Alors il peut en résulter des accidents graves, et même la mort si le kyste est grand et les matières qui y pénètrent irritantes, comme la bile, les fèces ^ les urines. D'autres fois aussi, le kyste rompu dans une cavité séreuse l'enflamme ou ne l'enflamme pas, et il y a mort

3/l8 CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES..

OU guérison. D'autres fois, enfin, le kyste ouvert dans le tissu cellulaire, les matières enkystées y déterminent de la suppuration, un abcès qui les rejette au dehors, ou bien la matière épanchée est résorbée, et le kyste guérit par adhésion interne ou se reproduit après la cicatrisation de sa rupture.

Le diagnostic des kystes est en général assez facile quand ils sont superficiels. Cependant il peut l'être encore pour des kystes très-profonds, comme ceux de l'ovaire. Il l'est d'autant moins qu'ils sont moins accessibles à la vue et au toucher. Enfin, il peut être tout à fait impossible, surtout pour les distinguer les uns des autres, des abcès froids, des lipomes et des encéphaloïdes. Onprésumel'existencedeskystesmultiloculaires à leurs bosselures, à leur siège dans l'ovaire, à leur grand volume ; on les reconnaît sûrement, à ce qu'une ponction exploratrice n'en vide qu'uue partie. Les athérômes se distinguent souvent à leur mollesse et presque toujours à une ponction exploratrice qui ramène de la matière dans la canule; les lipomes, à ce que la canule exploratrice ne peut s'y mouvoir librement de côté; l'abcès froid au pus qui sort par la canule du trois-quarts, si elle n'est pas trop fine ou bouchée; l'encéphaloïde, à la matière dont la canule se remplit quand, sans la retirer entièrement, le trois-quarts oté, on la plonge à plusieurs fois dans la tumeur, etc.

Le pronostic en est aussi très-variable. Il est en effet d'autant plus grave qu'ils sont plus profonds, plus étendus, qu'ils avoisinent des organes plus importants et se prêtent moins aux opérations propres à les guérir. Ceux du cerveau peuvent causer la mort.

Traitement. — Les drogues sont en général impuissantes à en procurer la guérison 5 mais plusieurs

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opérations peuvent l'amener par l'ioflammation adhésive et la suppuration. Par l'inflammation adhésive, ce sont : la rupture, la ponction, l'injection et l'ablation; parla suppuration, ce sont : le selon, l'incision, l'excision et encore l'ablation.

La rupture ou C écrasement consiste à rompre le kyste par la pression avec les pouces, ou par le choc pratiqué sur le kyste avec un marteau et au moyen d'une pièce de 5 francs ou d'une palette intermédiaire à la peau et au marteau. On emploie ce moyen contre de petits kystes, comme les ganglions du poignet. Le kyste rompu , on favorise l'infiltration de son liquide dans les parties voisines par des frictions, puis on le comprime au moyen de compresses résolutives imbibées d'eau-de-vie camphrée et d'un bandage approprié pour en obtenir la résorption.

La ponction est une petite opération qui se pratique avec un trois-quarts que l'on plonge dans les kystes remplis de liquide et dont on retire aussitôt la tige seule pour laisser le fluide s'écouler par la canule. Après, la canule est retirée à son tour, et un morceau de sparadrap, ou même deux, le premier plus petit, le second plus grand, sont appliqués, le grand sur le petit, par dessus la piqûre pour favoriser la cicatrisation. Ces emplâtres sont incisés perpendiculairement sur leurs bords pour qu'ils se collent et se moulent mieux sur la région oii on les applique. L'irritation causée par cette piqûre s'étend quelquefois à la partie morbide et suffit pour amener l'adhésion des difî'érents points de sa surface interne les uns avec les autres. Mais ce résultat est si rare qu'on n'y doit jamais compter pour obtenir la guérison. Aussi n^ regarde-t-on la ponction que comme une opération palliative et ne l'emploie-t-on que chez les malades qui n'en veulent pas d'autre, ou

pour remédier à des accidents urgents, comme celui de la suffocation causée par un kyste du cou qui menace de suffoquer le malade par la compression des voies aériennes. Je n'ai pas décrit ici, en détail, cette opération, parce qu'elle n'y convient pas, mais je vais le faire à l'occasion de l'injection oii elle est indispensable.

L'injection^ comme on le prévoit, dès lors, est une opération complexe dont la ponction devient un élément et le premier acte. Elle se pratique avec le trois-quarts et un liquide irritant. Le trois-quarts doit avoir une tige plus petite pour les petits kystes que pour les grands. L'injection est une solution aqueuse saturée d'alun, de vin chaud ou froid, ou une teinture d'iode froide employée à la manière de' Martin de Calcutta {Gaz. méd., I&.3^, p. 561), étendue de trois fois son poids d'eau, etc.; cette dernière a été très-expérimentée, en France, contre les kystes, depuis les éloges que M. Velpeau lui a donnés. Pour pratiquer l'opération, le chirurgien presse ou fait presser le kyste à sa circonférence. 11 tend et fixe ainsi fermemont ses parois pour qu'elles résistent et ne fuient pas devant le trois-quarts. Alors il prend cet instrument à pleine main, l'indicateur allongé sur la canule, plus ou moins près de la pointe de la tige, il en découvre une longueur suffisante pour traverser l'épaisseur présumée du kyste, des parties qui le recouvrent, et pénértrer profondément dans sa cavité. Il plonge brusquement l'instrument jusqu'au doigt fixé sur la canule pour arrêter ce premier mouvement et ne pas percer le kyste du eôtié opposé; puis, saisissant le pavillon de la canule du trois-quarts avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, il enfonce doucement: la canule plus avaot dans le kyste, tandis

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qu'il retire le Irois-quarts en Ini imprimant d'abord un mouvement de rotation sur sonaxe; alors le fluide du kyste s'éeQuie, la poche revient sur elle-même, et si elle est considérable, elle peut, par sa rétraction, abandonner ia canule et son liquide s'inJâltrer dans le tissu, cellulaire et l'enflammer, Potir prévenir cet accident, il faut enfoncer la caunle de plus en plus profondément jusqu'à l'entière évacuation du liquide et la serrer en tre le pouce et l'index à l'en-, droit où elle traverse la tunique vaginale.

Ces détails minutieux pourront paraître puérils; ils ne le sont pas, et c'est pour les dédaigner, en général, que la théorie est insuffisante dans la pratique. Un tiois-quarls enfoncé brusquement à une; trop grande profondeur peut piquer le kyste de dedans en dehors, et lorsqu'on pratique ensuife l'injection permettre l'infiltration de la matière injectée dans le tissu cellulaire, où elle cause de la suppuration, de la gangrène et n'amène pas toujours la guérison.

Le liquide évacué, la ponction est achevée, et l'on procède à Vinjection proprement dite, au moyen d'une seringue chargée du liquide à injecter. S'il est chaud, il ne doit jamais dépasser une température supportable: à l'immersion des doigts. Tandis que le chirurgien maintient et assujettit la canule dans le kyste avec les doigts de la main gauche, dont les derniers sont appuyés sur les parties voisines, il introduit luimême dans la.canule, avec la maiu droite, l'extrémité de la seringue présentée par un aide intelligent. La canule et la seringue engagées et fixées fermement l'une dans l'autre par le concours des deux mains du chirurgien, l'aide pousse cioMcemenï l'injection dans le kyste jusqu'à ce qu'il soit modérément distendu;, doucement, parce que s'il agissait violemment, il pourrait rompre la poche et amènerait une infiltration parfois

dangereuse par l'inflammation, la suppuration ou la gangrène consécutives; modérément distendu, parce qu'une distension immodérée pourrait causer, outre la rupture du kyste, un reflux de l'injection autour de la canule par l'ouverture de la ponction, son infiltration, et des accidents semblables à ceux de la rupture.

L'opération achevée sans accident, on retire doucement la seringue en lui imprimant un petit mouvement de rotation sur son axe pour la dégager sans secousse, et ne pas s'exposer à arracher la canule. On procède à une seconde ou même une troisième injection, si on le juge nécessaire, pour assurer le succès de l'opération, et on la termine en retirant doucement encore la canule, afin que le liquide de l'injection ait le temps de s'écouler entièrement. On aide, d'ailleurs, à ces résultats, en poussant ce liquide par des pressions ménagées vers la canule, à laquelle on peut imprimer des mouvements sur son axe quand elle est étroitement serrée et retenue par la peau; puis on applique sur l'ouverture de la ponction les emplâtres indiqués plus haut, ou rien, et un pansement légèrement compressif ou suspensif.

Si, par accident, il s'est fait une infiltration, on a dû arrêter l'injection aussitôt qu'on a senti sous les doigts le frémissement qui l'annonce ou qu'on l'a reconnue. Alors il faut pratiquer une incision sur le point infiltré pour en permettre le dégorgement, et le couvrir d'un pansement cératé et légèrement compressif.

Après cette opération, le kyste s'enflamme plus ou moins vivement, se remplit de nouveau 5 mais ce liquide, soit par suite de l'inflammation du kyste, soit par suite de sa nature fibrineuse, se résorbe en un temps plus ou moins long, de six à vingt ou quarante jours, et la guérison se fait par l'adhésion des parois du kyste, et peut-être sans cette circonstance. On

voit, en effet, des hydrocèles, qui sont des kystes séreux, se reproduire après une disparition de plus d'un an. Il faut donc qu'elles aient été guéries sans adhésion ou sans adhérence complète.

L'injection que nous venons de décrire est une opération dont on ne connaît pas précisément la valeur relativement aux autres opérations-, on sait seulement qu'elle ne réussit pas toujours, et qu'elle ne convient que dans les kystes membraneux, séreux, à parois minces et rétractiles, d'un volume au moins égal à celui d'un œuf de pigeon, parce qu'on serait exposé à transpercer le kyste par la ponction, s'il était plus petit, et à pousser l'injection dans les tissus voisins- L'injection ne convient pas non plus dans les kystes multiloculaires, dans les kystes fibreux, épais et surtout osseux, parce que l'injection peut laisser des loges intactes sans y pénétrer, et que, dans les autres kystes, les parois ne peuvent se rapprocher assez librement pour s'unir. Comme l'hydrocèle est un véritable kyste, et ordinairement plus gros qu'une foule de kystes séreux, je prendrai, surtout dans mes observations d'hydrocèle, des exemples qui, tout en confirmant ce que j'ai avancé, offriront en outre quelque autre intérêt particulier,

Obs. I, recueillie par un de mes internes. — Hydrocèle, injection d'alun; guérison en dix- sept jours, aidée d^une application de sangsues.

Marchai, âgé de trente-quatre ans, s'est donné, il y a dix-huit mois, un coup assez violent dans les bourses. Il lui a paru que, depuis ce temps-là, son testicule droit avait beaucoup gonflé j il n'avait, d'ailleurs, ressenti de douleur qu'au moment de l'accident, et n'avait pas été obligé de cesser son travail.

35k CHAPITRE III. MALADIES ORGANIQUES."

Peu après, la tumeur est devenue de plus en plus grosse; il est entré à l'hôpital le 17 novembre. La tumeur occupe le côté droit du scrotum; elle est souple, rénitente, fluctuante, transparente; etc. En arrière et en bas, on y sent le testicule, dont on distingue d'ailleurs la place à l'aide de la lumière. Le 20 novembre, M. Gerdy fait une ponction qui donne issue à une sérosité d'un jaune citrin, parfaitement transparente ; il en sort à peu près 1 ôO grammes. On fait une injection aqueuse saturée d'alun ; le malade en ressent à peine de la douleur, et une heure après l'opération, il est parfaitement calme. Le lendemain, le scrotum est un peu rouge, la tumeur a repris son volume primitif; au bout de quatre jours, la diminution commence à s'opérer, mais cependant marche assez lentement. Le 28 novembre, M. Gerdy fait appliquer vingt sangsues sur le scrotum du côté opéré. A partir du 30 novembre, la diminution marche rapidement, et le 7 décembre, après dix-sept jours, le malade sort sur sa demande. Le testicule du côté malade est à peu près de la même grosseur que celui du côté sain.

Obs. II, recueillie par un interne. — Hydrocèle du testicule guérie en onze jours par une injection d'alun; hydrocèle enkysté du cordon, guérie en vingt- sept jours par la teinture d'iode.

Curio, doreur sur bois, âgé de quarante-trois ans, qui, à son dire, n'a jamais eu ni chaudepisses, ni orchite, ni chancres, ni coup sur les bourses, s'aperçoit, depuis un an à peu près, que le testicule du côté gauche est un peu plus volumineux que l'autre ; du reste, il n'y ressent p^xint de douleur : il n'y a ni rougeur, ni chaleur. Cette petite lésion ne le gênant même pas, Curio continua à travailler sans y faire

attention. Seulement, au bout de quelqne temps, il s'aperçoit que son testicule a encore augmenté; il se décide à venir à l'hôpital. Le 23 août, il est admis à la Charité. État actuel : au côté gauche du scrotum, on trouve une tumeur pyriforme à base inférieure, à sommet supérieur, sans changement de couleur k la peau, qui cependant paraît amincie, plus pâle que celle du côté opposé ; cette tumeur ne rentre pas dans le ventre par la pression, n'augmente pas par la toux, la marche, la station debout; elle est indolente à la pression, légèrement rénitente. On y constate une fluctuation manifeste, et à l'aide de la lumière, une transparence parfaite, si ce n'est en arrière et en bas, où l'on trouve un point opaque douloureux par une pression assez vive.

La longueur de la tumeur est de 18 centimètres, depuis l'anneau inguinal jusqu'à la base. En isolant les deux testicules, on trouve une circonférence de 13 centimètres. Etat général, très-bon. Le 21 août, M. Gerdy pratique l'opération; ponction, sortie d'un liquide jaune citrin : une injection est faite avec une solution saturée d'alun. Une légère douleur est ressentie dans ce moment par le malade ; quelques douleurs persistent pendant la journée, mais la nuit est bonne ; les bourses sont soutenues par un coussin. Tel est le traitement pendant trois jours : la tumeur n'a pas diminué-, mais depuis cette époque, la diminution est rapide, et le côté des bourses tend de plus en plus k revenir à l'état normal.

En même temps que cette hydrocèle, Gurio portait, à droite, une tumeur grosse comme une grosse noix. Cette tumeur, située au-dessus du testicule, plus saillante en dehors, k grand diamètre vertical, est rénitente, fluctuante, transparente. M. Gosselin, qui remplace momentanément M. Gerdy, après l'a-

voir examinée avec attention, diagnostique une hydrocèle enkystée du cordon et se décide à l'injecter. Le 8 septembre, l'opération est faite. A cette époque, le gonflement du testicule gauche a complètement disparu (après onze jours) 5 le malade est parfaitement guéri. La tumeur enkystée donne issue à un liquide tout à fait analogue à celui du côté opposé. M. Gosselin injecte une solution d'iode. Douleur assez vive 5 quelques douleurs dans la journée; la nuit (compresses d'eau blanche)'^ gonflement assez considérable le lendemain et les jours suivants. Au reste, pas de douleur-, l'état stationnaire persiste jusqu'au 15 septembre. A partir de ce moment, diminution de volume trèslente; enfin, le 25 septembre, le malade sort, mais le gonflement n'a pas complètement disparu. Huit jours après, Curio revient à la consultation; guérison complète après vingt-sept jours.

Obs. III, recueillie par un interne. — Hydrocèle remontant jusque dans le canal inguinal; injection saturée d'alun.

Budelot (Frédéric), âgé de vingt-deux ans, cambreur, entre à la Charité le 23 février 1841. 11 porte dans le côté droit du scrotum une tumeur pyriforme, indolente, à surface régulière, dont il a aperçu l'origine il y a six ans, et qui s'est développée peu à peu -sans douleurs. Cette tumeur présente tous les caractères d'un hydrocèle inguinal; mais, en outre, elle en présente quelques-uns qui lui donnent de la ressemblance avec une hernie ; ces caractères anormaux sont les suivants : 1° la tumeur se prolonge dans l'anneau inguinal et jusque dans le ventre, et soulève la paroi antérieure de ce canal, qui fait une saillie trèsprononcée; 2° lorsque le malade se lève ou tousse, la tumeur grossit instantanément. Gela tient à ce que le liquide contenu dans le canal inguinal en est chassé

lors des contractions des muscles abdominaux. L'opération du reste, justifie ce diagnostic. La ponction de la tumeur fait sortir un liquide jaune citrin, transparent, et la tumeur disparaît entièrement. Ce liquide est remplacé par une solution saturée d'alun, qu'on injecte à froid, selon la manière ordinaire: l'injection est répétée une seconde fois, et le malade est mis au régime des opérés.

Le lendemain, la tumeur avait en partie reparu comme d'ordinaire après cette opération 5 les jours suivants, elle grossit jusqu'à reprendre son volume primitif dans le scrotum, mais pas dans le canal inguinal, et maintenant (huit jours après l'opération), elle commence à diminuer et à se résoudre. Le malade, après avoir gardé pendant quelque temps sur le testicule engorgé un emplâtre de Vigo, sort de l'hôpital un mois et demi après y être entré. Cette observation, tronquée par l'interne qui l'a rédigée sans la signer, montre qu'après la résorption du liquide, l'engorgement du testicule a été combattu.

Obs. IV, recueillie par un de mes internes. — Hydrocèle. Injection avec L'alun, — Injiltratioyi sous-cutanée; incision et guérison.

Le nommé Hatre, âgé de quarante-neuf ans, cuist-. nier, reçut, il y a six mois, un coup sur le scrotun» qui lui causa une douleur des plus vives. Quelque temps après une tumeur apparut yers le testicule droit et continua à grossir jusqu'à présent (l'interne n'a pas indiqué la date) ; du reste, il n'y a jamais ea de douleur, ni de rougeur et fort peu de gène.

État actuel. — Le côté droit des bourses est rempli par une tumeur pyriforme, au moins aussi grosse que le poing. Séparée en haut de l'anneau inguinal, elle est lisse, tendue, non douloureuse, fluctuante, trans-

parente. Le lendemain, une ponction fut pratiquée; un liquide jaune citrin s'écoula, la tumeur s'affaissa, et une injection avec une solution saturée d'alun fut immédiatement pratiquée, en deux fois. La première partie distendit bien la tunique vaginale, au point de lui rendre les trois quarts du volume de l'hydrocèle, mais la seconde partie passa dans le tissu cellulaire du scrotum et du périnée. Cet accident résulta de ce que la canule portait à son extrémité interne une fente de quatre à cinq lignes de longueur qu'on n'avait pas remarquée, et de ce qu'une partie de cette fente avait quitté la tunique vaginale. Aussitôt la canule fut enlevée, une Large incision fut faite sur le lieu de l'infiltration et le malade fut pansé simplement.

Aucun accident ne survint, aucune fièvre; conservation de l'appétit, de la gaîté; le liquide infiltré paraît s'être écoulé en grande partie par l'incision. La tunique vaginale est dure et remplie, comme cela arrive ordinairement après les opérations d'hydrocèle par injection; le scrotum est un peu rouge.

Cependant quatre ou cinq jours après l'opération on vit au fond de la plaie le tissu cellulaire gangrené; il se forma deux abcès sous-cutanés sur les côtés de l'anus, mais il n'y eut aucune réaction fébrile.

Le 2b janvier. Une double incision réunit la première avec les foyers des petits abcès situés sur les côtés de l'anus, de manière que le foyer de la gangrène étant largement ouvert, les lambeaux de tissu cellulaire mortifié se détachent facilement. (Pansement simple avec charpie, cérat, cataplasmes.) La plaie se déterge , bourgeonne, se rétrécit, se cicatrise peu à peu, et aujourd'hui, 5 mars, tout est presque complètement guéri.

Oiîs. VI, recueillie par M. Nicas, interne. — Hygroma prérotulien. — Guérison par injection d'eau alumînée.

Jean Picouli, fumiste, âgé de dix-huit ans, est entré, salle Saint-Jean, n» 27, le Se janvier 1852. 11 se plaint du genou droit et ne peut marcher. Il dit jouir d'une bonne santé habituelle. Il y a six mois, que portant un fardeau, il tomba sur un trottoir, qu'il heurta de son g-eîïOM. Cette chute causa une légère contusion articulaire et un peu de gonflement de la région, qui ne l'empêcha pas de travailler. Cependant, depuis le 24 février, la face antérieure du genou s'est tuméfiée, les mouvements sont douloureux et empêchent la marche. Un repos de cinq jours n'a pas empêché la tuméfaction d'augmenter ; et quand le malade entre à l'hôpital on constate les symptômes suivants :

Le genou droit est plus gros que le genou gauche; la peau est plus chaude et plus rouge ; le tissu cellulaire sous-cutané est un peu empâté, sans qu'il y ait de déformation latérale de la région. Mais en avant de la rotule existe une tumeur fluctuante, du volume d'une orange, qui suit les mouvements de la rotule; les mouvements du genou, un peu douloureux, ne sont point gênés. Il n'y a point de réaction générale. Repos, au lit (topiques émoUients). L'engorgement des parties celluleuses du genou disparaît, mais la tumeur prérotulienne persiste.

Aloi'S, le 4 mars, M. Gerdy ponctionne la tumeur avec un trois-quarts à hydrocèle. Il retire environ une demi-palette d'une sérosité sanguinolente très-fluide. Après, il pousse dans la poche jusqu'à sa complète dilatation, deux injections d'eau froide, saturée d'alun, qui ne causent pas de douleur. Une artériole ouverte donne un peu de sang ; et on fait la compression de la jambe et du genou les 5 et 6 mars. — Le

6 mars, le kyste se tuméfie jusqu'à égaler son volume primitif et causer une inflammation locale de la face antérieure du genou, qui détermine pendant deux jours un léger mouvement fébrile. (Topiques émollients ; repos au lit; deux portions.)

Cet état persiste, en diminuant d'intensité jusqu'au 15 mars. Alors la tuméfaction du kyste disparaît presque entièrement, de telle sorte que, le 20 mars, il n'y a plus au devant de la face antérieure de la rotule qu'un peu d'empâtement des tissus sous-cutanés. Aussi regarde-t-on la guérison comme terminée et se borne-t-on à conseiller le repos pour l'assurer. Le malade sort quelques jours après.

L'ablation ou l'extraction du kyste est plus sûre que l'injection, elle est infaillible pour le détruire; mais elle est plus douloureuse, et si dangereuse pour les grands kystes ou ceux qui avoisinent des organes importants qu'on ne peut y recourir. Elle consiste à pratiquer avec un bistouri convexe une incision droite, cruciale ou en T, sur la surface de la tumeur si la peau est saine et épaisse; une incision ovalaire si la peau est très-amincie ou ulcérée, afin d'embrasser la partie altérée pour l'emporter avec le kyste, puis à détacher la tumeur par décollement avec les doigts, une spatule, ou à la disséquer avec un bistouri convexe peu aigu dont on tourne le dos du côté des parties que l'on doit le plus soigneusement respecter . Je donne cet important précepte pour toutes les dissections destinées à isoler, à séparer des parties l'une de l'autre. Pendant l'opération, on fait renverser, tirer successivement la tumeur dans tous les sens pour tendre les tissus à déchirer, à décoller, à couper. On opère doucement, avec précaution, couche par couche, jusqu'à ce qu'on ait séparé toute la tumeur. On peut même en laisser des fragments, une portion, si leur

ablation expose à blesser des parties voisines qu'il faut absolument respecter. L'opération faite , on lie les artères blessées, s'il y a lieu, on conserve un des chefs de la ligature qu'on rassemble, autant que possible, avec les autres, sur un des points de la circonférence de la plaie, au moyen d'un petit morceau de sparadrap 5 enfin on réunit la plaie par première intention (Voy. plaies)^ et l'on applique un bandage contentif.

Le séton consiste à passer une mèche (séton-mèche) de fil à travers le kyste, ou une bandelette (sétonbande) à bords effilés, ou mieux seulement un fil (séton-fil) dont on noue ensuite au dehors les deux extrémités opposées l'une avec l'autre. On les passe au moyen d'une longue aiguille pointue et tranchante aune extrémité, et qui présente une ouverture à l'extrémité opposée armée du séton. Le séton-bande et le séton-mèche irritent très- violemment les kystes par leur présence : en vingt-quatre heures, ils en font une tumeur rouge, chaude, à l'extérieur, tendue et douloureuse, avec fièvre inflammatoire sympathique plus ou moins prononcée, qui est promptement suivie de suppuration, et qu'il faut souvent ouvrir comme un abcès chaud. Si les accidents sont plus modérés, ou si on les modère en n'employant qu'un séton-fil qu'on ne laisse que vingt-quatre heures, dont on diminue ensuite l'action irritante par un cataplasme, le kyste se remplit d'abord d'un nouveau fluide qui tantôt se résorbe peu à peu, en huit, quinze jours ou trois semaines, ou bien il suppure, et enfin se ferme complètement par adhésion intérieure, et le malade guérit. Il peut aussi ne se fermer qu'en partie et le mal reparaître. Le selon ainsi atténué donne des résultats avantageux, même pour des kystes d'hydrocèle plus gros que le poing.

Je l'emploie cependant plus particulièrement daos l'hydrocèle enkystée du cordon, lorsque l'injection y est impraticable à cause de la petitesse du kyste. Telle est néanmoins l'énergie de ce procédé du séton, que, réduit à un simple fil laissé k demeure pendant vingt-quatre heures dans le kyste, il suffit pour causer des accidents inflammatoires trop considérables. Aussi faut-il parfois retirer le fil au bout de quinze ou dix-huit heures. Que l'on juge ce qui pourrait arriver si l'on employait le séton-mèche ou le séton-bande! Je citerai quelques exemples trèsabrégés de l'emploi du séton dans les kystes d'hydrocèle.

Obs. V, recueillie par l'interne. — Hydwcèle enkystée du cordon guérie par le séton.

Rozet (Joseph), âgé de dix-huit ans, ressentit, vers le 25 avril, une douleur assez vive dans la bourse du côté droit. On trouve sur le trajetdu cordon spermatique de ce côté une tumeur molle, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, faisant peu soufi"rir le malade, même quand on la comprimait 5 elle est transparente. Sion comprimela tumeur, il est impossible de faire disparaître le liquide, de le faire entrer soit dans la cavité péritoniale, soit dans les bourses ; la tumeur est donc complètement isolée. Comme elle présente un volume assez peu considérable pour que l'on y puisse introduire un trocart sans crainte de blesser les parties constituantes du cordon, M. Gerdy passe, le 4 mai^ un fil ciré à travers la tumeur. Le lendemain, 5, douleur très-vive dans le scrotum, la tumeur a augmenté considérablement de volume, la peau est devenue rouge^ tendue, le malade y ressent des douleurs lancinantes. On relire le fil après vingt-quatre heures d'application. Repos au lit; on maintient les bourses suspendues; tisane de

gomme et diète. Le 6, douleur augmentée dans la partie malade , fièvre intense , pouls plus fréquent que la veille (vingt sangsues sur les bourses, un bain). Le soir, le malade est soulagé, aussi n'applique-t-on pas de cataplasme; les piqûres des fils ne donnent passage qu'à un peu de sérosité purulente. Le 7, le malade est mieux; il a reposé la nuit, les accidents généraux ont diminué d'intensité, la tumeur est toujours dure, fluctuante, rouge violette à sa surface; elle est toujours assez douloureuse à la pression; (cataplasmes). Le 8, même état que la veille (seconde application de quinze sangsues, cataplasmes). Le9, mieux sensible, maisencoredes accidents généraux. Le 12, le malade est mieux; les piqûres du fil donnent passage à du pus bien lié que l'on fait fatilement sortir. Le malade marche verslaguérison, et il sort le 6 juin, complètement guéri, après trentequatre jours.

Obs. vu, recueillie par mon interne. ■ — Eydrocèle, opérée par Le séton el guérie après trente-deux jours, et des accidents de suppuration.

Philippe François, âgé de quarante-sept ans, terrassier, entre à l'hôpital, le 2 mars, pour y être traité d'une hydrocèle volumineuse du côté droit. Il porte cette hydrocèle depuis plusieurs années; ce n'est que depuis quelque temps seulement qu'elle est assez volumineuse pour le gêner. Il est opéré avec succès par la ponction et l'injection de teinture d'iode. Quelques jours après sa guérison, le 15 avril, ce malade se plaignit d'une douleur assez vive dans la région du testicule gauche , avec gonflement sans changement de couleur à la peau; la tumeur était peu volumineuse, molle, fluctuante, transparente. On emploie sans aucun succès les résolutifs sur la

tumeur; elle ne change ni de volume, ni de couleur. Enfin, le 2 mai, on se décide à faire une opération, et on passe dans la tumeur un fil simple^ ciré. Le 3 mai, le fil n'a produit qu'un peu d'inflammation à la peau sur les points où il a traversé le scrotum. Le lendemain, 4 mai, on retire le fil , l'inflammation de la poche étant très-intense ; le malade a de la fièvre, il n'a pas dormi la nuit et éprouve une douleur trèsvive dans la tumeur, qui est rouge, gonflée. Le 5, pas d'amélioration ; on fait appliquer vingt sangsues sur la tumeur 5 les symptômes généraux sont aussi intenses que la veille. Le 6, pas de soulagement, cataplasmes, bains. Le 7, pas d'amélioration sensible, deuxième application de sangsues, purgatif avec une bouteille d'eau de sedlitz. Le 10, la tumeur est toujours très-volumineuse 5 elle est fluctuante. On fait* sur la partie supérieure du scrotum une incision de 3 centimètres de longueur environ 5 cette incision donne issue à une grande quantité de pus. Le malade est immédiatement soulagé. Son état continue à s'améliorer. Il sort guéri le 5 juin, après trente-deux jours de traitement.

Obs. VIll, recueillie par mon interne. — Hydrocèle lentement enflammée par le séton, puis guérie.

Rothmeister, cocher, âgé de soixante-quatre ans, portait depuis vingt ans une hydrocèle du côté gauche. La tumeur se forma d'abord autour du testicule, il y a neuf ans; elle s'étendit ensuite en hauteur. Depuis ce temps, elle est restée dans le même état; seulement, elle grossissait quand le malade se fatiguait, et diminuait quand il se reposait, et surtout quand il suait. A son entrée à la Charité, le 17 octobre, l'hydrocèle se présente sous la forme d'une tumeur double, dont la portion inférieure occupe le fond du scrotum,

tandis que la supérieure remonte jusque dans l'aine; ces deux portions sont séparées par une bride transversale 5 la fluctuation est évidente dans chacune d'entre elles, et de l'une dans l'autre 5 elles sont translucides dans leurs parties antérieures et externes; leur pesanteur est peu considérable. Après une ponction seulement, qui avait été faite par un autre chirurgien, le 5 novembre, le liquide commençait à se reproduire, mais lentement. M. Gerdy, jugeant qu'il n'était pas en assez grande quantité pour qu'on pût faire une ponction sans crainte de blesser le testicule, traversa la tumeur, depuis le fond jusqu'à la partie supérieure, avec une aiguille qui portait un fil ciré simple 5 le fil fut noué et laissé dans le scrotum. Pendant les premiers jours, chose rare! le fil n'amena aucun changement; mais le 10 novembre, il commença à se développer de la douleur. Le 12, la douleur était très-forte-, la partie était rouge, dure, tendue, presque aussi grosse que le poing. On retira le fil et on appliqua un cataplasme. Le 13, les symptômes n'étaient point diminués; il sortait du pus par les deux ouvertures ; on appliqua quinze sangsues et l'on soutint les bourses. Le 14, la douleur était beaucoup plus faible. A partir de ce moment on se contenta d'employer des cataplasmes. Bientôt il ne coula plus de pus par la piqûre supérieure; mais l'inférieure en donna jusque vers le commencement de décembre. Le 2 décembre, on fit encore une application de quinze sangsues. Le 12, la tumeur était réduite au double du volume du testicule sain ; la résolution était en bonne voie. Le malade sortit et ne reparut plus.

L'incision est la méthode la plus généralement employée contre les kystes, et elle les guérit par le même mécanisme, et aussi sûrement qu'un abcès,

lorsque leurs dimensions ne sont pas trop considérables, leurs parois trop fermes et leur cavité compliquée d^embranchements ou de clapiers qu'elle ne peut que difficilement atteindre. Elle se pratique, comme celle d'un abcès, d'après les mêmes règles (v. p. 1 85 et suiv.), avec le bistouri droit, quelquefois aidé de la sonde à cul-de-sac -, comme dans les abcès, il faut préférer, pour le glisser dans la sonde, un bistouri à dos rond. Il faut l'y pousser doucement et non brusquement, sous UD angle assez aigu pour que la pointe glisse facilement dans la sonde, mais pas assez aigu pour que la pointe du bistouri, si elle s'unit avec le dos de la lame par une convexité, s'élève joéèt dessus les bords de la sonde et en abandonne la gouttière. Si un pareil accident arrivait, il pourrait entraîner la lésion d'un vaisseau ou d'un autre organe très-important, et même la mort. Si le kyste ouvert permet d'y découvrir des clapiers, des embranchements qui doivent déverser difficilement plus tard, dans le foyer principal du kyste, la suppuration qu'on y va déterminer, il faut y pratiquer des contre-ouvertures. Enfin, on doit remplir naollementle kyste, et même ses clapiers, de boulettes, de mèches, ou mieux de bourdonnets de charpie attachés par un fil, si l'on doit en engager dans quelque clapier non ouvert au dehors. Quand l'incision et les pansements consécutifs seront bien faits, la cicatrisation marchera du fond vers les bords de l'ouverture, et l'on guérira les kystes séreux aussi sûrement qu'un abcès, parce que la charpie y produira les mêmes phénomènes que ceux qui se passent dans l'abcès, une inflammation suppurante et cicatrisante. Le pansement s'achève avec du linge cératé, des compresses, un^bandage contentif, et quelquefois la caustication! avec kf nitrate d'argent. L'excision ne diffère de rincisioB' qu'en ce qu^eMe

emporte une portion de la peau ou une portion de la peau et du kyste. La portion excisée est ordinairement ovalaire. On panse aussi de la même manière qu'à la suite de l'incision d'un abcès, afin que la cicatrice se fasse aussi du fond vers l'ouverture, et non de l'ouverture vers îe fond , de peur que la maladie ne se reproduise. Cette opération est indiquée surtout dans les kystes fibreux et épais dont les parois ne peuvent se rapprocher que difficilement.

Obs. IX , recueillie par mon interne. — Eijdrocèle opérée successivement far injection, par incision, par excision, et enfin guérie.

Au n° 4 de la salie Saint- Jean, est couché un commissionnaire âgé de soixante-huit ans et affecté d'une hydrocèle du côté gauche. Cet homme a toujours été bien portant dans sa jeunesse, et en fait de maladie vénérienne , il a eu deux bubons vers l'âge de vingt ans. Après la terminaison de ses bubons, il s'aperçut que son testicule gauche était plus volumineux que le droit; néanmoins il y fit peu attention, et comme il n'en souffrait point, il n'en continua pas moins les rudes travaux de sa profession, et arriva ainsi jusqu'au 7 octobre 1842, jour où il entra dans les salles de chirurgie de M. Gerdy, pour y être traité. Il fut examiné attentivement, et l'on reconnut une hydrocèle du côté gauche. La tumeur avait le volume du poing. Dans les premiers jours de novembre, M. Gerdy fit une ponction dans la tumeur, et il en sortit un verre à peu près d'un liquide brunâtre 5 puis llnjection fut pratiquée. Dans les jours qui suivirent l'injection, on observa que la tunique vaginale avait subi un commencement de dégénérescence et qu'elle était passée à l'état fibreux. Cet état se prononçant de plus en plus, trois semaines après l'injection, M. Gerdy fendit

la tumeur de haut en bas, en incisant toute la hauteur du scrotum. Puis la plaie fut remplie avec de la charpie, afin de favoriser le développement de bourgeons charnus. Cicatrisation lente. Les bourgeons s'élèvent avec peine, et les parois de la tunique n'ont aucune tendance à se rapprocher. Comme le pus séjournait vers la partie inférieure de la plaie, dans une espèce de cul-de-sac, on pratiqua là une contreouverture et on y passa une mèche. Cela eut lieu dans les premiers jours de décembre. Cicatrisation toujours lente; malgré la cautérisation répétée au nitrate d'argent., les parois fibreuses delà tunique vaginale n'ayant aucune tendance à se rapprocher, M. Gerdy se décide à exciser le plus possible de cette tunique vaginale dégénérée. L'excision'fut pratiquée, non sans quelque difficulté", car il était facile de léser le testicule, qu'on ne reconnaissait plus depuis qu'il était enseveli dans la tunique vaginale, énormément épaissie. Deux ligatures furent pratiquées et la plaie remplie de charpie. Alors, quelques jours après, tendance au développement de bourgeons charnus. On aperçoit çà et là quelques plaques blanchâtres, fibreuses, probablement frappées de mort et qui ne tarderont pas à être éliminées. Les bourgeons charnus deviennent plus nombreux et plus saillants; enfin, la cicatrisation complète finit par s'accomplir, mais ce ne fut pas sans peine. L'interne, par négligence, n'en a pas marqué la date.

L'ablation avec suppuration se pratique comme l'ablation avec réunion immédiate, et n'en diffère que par le pansement suppuFatif, que l'on fait avec des boulettes, des bourdonnets ou des mèches de charpie, introduits à chaque pansement dans le fond de la plaie pour la cicatriser du fond vers les bords.

Des divers modes des kystes. — De l'histoire générale des

kystes, toute imparfaite qu'elle est, il résulte qu'il y en a beaucoup de modes, qu'il faut absolument distinguer les uns des autres, par suite des conséquences phénoménales ou pratiques importantes qui en sont la suite. Ainsi les kystes uniques ou multiples , petits ou étendus, à cavité unique ou simple, ou à cavité complexe et multiloculaire, à ouverture extérieure ou sans ouverture, à parois membraneuses et minces, ou à parois fibreuses épaisses ou osseuses; les kystes liquides, séreux, glaireux, transparents, troubles, ou les kystes mous, épithéliaux, athéromateux, mélicéritiques ; les kystes à matières intérieures fibreuses osseuses, pierreuses, etc.; enfin, les kystes hydatiques méritent tous d'être distingués par les conséquences pathologiques et pratiques qui en découlent. Pour abréger, cependant, je ne décrirai, d'une manière spéciale, que les kystes épithéliaux, les kystes hydatiques, et me bornerai à dire quelques mots des autres.

On conçoit que les kystes multiples sont d'autant plus gênants qu'ils sont plus nombreux, et qu'ils exigent tous chacun une opération qui multiplie le traitement par le nombre même des kystes, et le rend, par conséquent, plus complexe. On conçoit aussi que si l'opération est capable d'occasionner des accidents, le malade y est d'autant plus exposé. Dès lors, il peut arriver que le péril devienne assez grand pour contre-indiquer l'opération.

Les grands kystes causent d'autant plus de gêne et de souffrances qu'ils sont plus gros; leur diagnostic est ordinairement plus facile, leur pronostic plus grave, leur traitement plus difficile, et les opérations nécessaires plus périlleuses.

Tandis que les ^ kystes uniloculaires sont ordinairement plus uniformes à leur surface extérieure, plus

homogèïiés au touchet- que les kystes multiloculaires, tandis qu'on peutles guérir par injeclion, par lesélon- M, quand ils sont fluides, membraneux, il n'en est plus d€ ïnêmê quand ils sont multiloculaires. t,*incision, rèxeision, la cansticàtion intérieure ensuite, enfin l^àblalion , peuvent être nécessaires.

'^^ les kystes ouverts, comme les kystes folliculaires êlâtanés ou muqùeux, peuvent être évacués et guérir spontanément, comme on va le voir à l'occasion des kystes épilhéliaux, tandis qiié leâ kystes clos se traitent 'par les moyens 'cbmmùnis à tous les kystes.

Les membraneux et minces sont ceux qui présentent le mietix les caractères des kystes. Leur élasticité, leur vibrtitilité, leur fluctuation, leur transparence, quand ils sont transparents, sous-cutanés et assez saillants à la surface dû corps pour être placés entre l'œil et une lumière artificielle, en rehtlètit iiB diagnostic plus facile, et on s'aide aisément ici, et avec succès, de la ponction exploratrice. Toutes les iiïëtbbdès de tràitérnént peuvent y être appliquées, avec avantage, suivant lès cas. Les kystes à parois fibreuses, épaisses ou osseuses, offrent non-seuleïtèrit plus d'obseuritë dans la transparence, d'élastiéité daûs la fluctuation , mais on ne peut plus les traiter par l'injection, le séton, l'incision ; l'excision, ràblation seules conviennent, encore faut-il que le )LfUte ^êné bëaucduj); car ces kystes, surtout les osseux, ont un accroissement plus limité que celui des kystes membraneux.

îl,es kystes liquides présentent généralement de la fluctuation, de l'élasticité, de la vibratilité par la percussion de la transparence, quand ils sont d'ailleurs dans des circonstances convenables. On les traite par toutes les méthodes, et si l'une ne convient pas à l'un de ces kystes, elle convient à l'autre.

KYSTES ÉPITHÉLIAUX. 371

Les kystes mous sont ordinairement pâteux, parfois impressibtes par les doigts, par les corps solides, de sorte qu'ils conservent un certain temps, pendant quelques minutes, l'impression faite à leur surface. La ponction, l'injection et le séton ne leur conviennent guère, mais l'incision et la caustication inté^ rieure, l'excision ou l'ablation les guérissent trèsbien.

Les kystes pileux et osseux que l'on rapporte généralement à des produits de génération avortée, ne devront nous occuper qu'à l'occasion des kystes de l'ovaire.

Des kystes épîthéliaux {tannes).

Ce sont des tumeurs formées par une accumulation de matière épithéliale et de la graisse.

Êtatanatomique.- — Ces kystes sont le plus ordinairement formés par les follicules du nez, du front, du crâne, de l'aisselle, de l'aine, du sternum, distendus par leur matière sébacée. (V. Lamotte, Chir.y t. I, p. 346, 352.) M. Rayer en a rencontré un gros comme un œuf de poule sur le pénil d'une vieille femme. M. Huguier en a décrit récemment à l'orifice du vagin, dans les follicule muquenx de l'utérus, et dans les follicules clos, dits œafs de Nabolh. {V. Huguier, Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. ï; Robin, dans Thèse de la Fac. de Paris, 6 janvier 1852, par D. Luna.) Leur volume varie d'un grain de millet oude chènevis à celui du poing et même au delà. La forme en est arrondie, avec ou sans orifice apparent; de là deux modes difiërents : des kystes épithéliaûx ouverts, des kystes épithéliaûx fermés- L'orifice des premiers est parfois agrandi. Ainsi j'ai trouvé sous l'aisselle un kyste folliculaire cutané de la grosseur d'un marron, dont l'ouverture pouvait recevoir le

bout de l'indicateur. La matière intérieure ressemblait à de la cire d'un brun jaunâtre. Les kystes épithéliaux fermés , tels que les athérômes, si communs au crâne, les mélicéris, sont tous, pour beaucoup d'anatomistes ou de chirurgiens, des follicules cutanés, éloignés delà peau, et dont le canal tiraillé s'est oblitéré tandis que le follicule s'éloignait. J'avoue que mes dissections ne m'autorisent pas à confirmer cette pathogénie des kystes clos.

Structure : 1° enveloppe ou tuniquB membraneuse fournie par un follicule, très-reconnaissable quand il est encore ouvert, et surtout quand l'orifice est amplifié. Sesparois sont plus ou moins épaissies, quelquefois doublées d'une lame celluleuse dense, parfois assez richement vascularisée ; 2° intérieurement, matière suifeuse, blanchâtre ou brunâtre, surtout au niveau de Torifice, où elle forme quelquefois un bouchon noir ou d'un jaune bistre à l'intérieur. Ces cas sont les seuls oii la tumeur est évidemment formée par un follicule distendu. M. Delille (de Montpellier) a cru voir, à l'aide du microscope, que la matière des tannes était formée d'une aggrégation de poils mous et faciles à déchirer, au milieu de l'humeur sébacée {BuU. Acad. de Méd., t. X, p. Il); et d'un autre côté, M. Simon (de Berlin) assure avoir reconnu un animalcule qui habite dans le follicule, et dont la présence peut déterminer l'accumulation de la substance sécrétée par le crypte (Vogel, Anat. path., p. 404). M. Gruby est persuadé de l'existence de cet insecte, et de son influence sur le développement de l'acné (mms) etdestannes(JLcarf. f/esSc, mars 1845). Les micrographes modernes ont démontré, et nous avons vu nous-même que les kystes épithéliaux contiennent des cellules épithéliales mêlées à de la graisse et des cristaux de choléstérine. Dans les kystes épithéliaux

KYSTES EPITHELIAUX. 373

muqueus, dans ceux de l'utérus en particulier, on trouve aussi des cellules épithéliales et du mucus. Je crains bien que ces utricules épithéliales des kystes épithéliaux fermés aient concouru à faire admettre que les kystes sont tous d'anciens follicules, qui se sont fermés en s'éloignant de leur berceau; mais comme on trouve des cellules épithéliales sur les surfaces les plus profondes des séreuses, des viscères et des vaisseaux, pourquoi ne pourrait-on pas en trouver dans les kystes indépendants de la peau?

Symptômes. — Ceux de tous les kystes.

Marche. — Parvenue à un gros volume, la tumeur qui, du reste, s'accroît toujours lentement, embarrasse et gêne les fonctions des parties oii elle siège, et qu'elle déforme par son volume. « J'ai vu plusieurs fois, dit M. Rayer, de semblables tumeurs devenir le siège d'une inflammation chronique ; le pus s'accumulait dans la cavité du follicule, dont l'orifice simulait une fistule. » (Ouvr, cit., t. II, p. 718.) Le kyste peut, d'ailleurs, rester stationnaire, ce qui est rare, ou s'accroître , ses parois s'amincir, s'enflammer, s'ulcérer, suppurer, se vider, enfin il peut rester fistuleux ou se cicatriser plus ou moins vite.

Diagnostic. — Ces kystes sont caractérisés par leur situation dans des parties où les follicules sont abondants, par leur siège superficiel, mais surtout par l'orifice conservé du follicule. Quand cet orifice manque, le diagnostic est alors plus difficile-, la tumeur peut être confondue avec d'autres kystes. Et, comme l'a fait observer Portai dans son Anatomie médicale (t. ÏV, p. 361), dans certaines régions, à l'anus, aux parties génitales, chez les femmes particulièrement, on peut les prendre pour des fies, des condylomes et autres tumeurs de mauvaise nature. L'incision d'une

olU CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

de ces tumeurs et la sortie de la matière caractéristique qu'elles renferment diminuera les chances d'er^ jreur; mais l'inspection microscopique peut seule montrer la matière épithéliale.Le pronostic, peu grave par le fait de la tumeur, Test parfois davantage par l'opération qu'elle nécessite.

Traitement.— U est différent pour les kystes, suivant qu'ils sont ouverts ou fermés : pour les premiers, il est palliatif ou curatif. Le pa/Zia/i/" consiste à chasser 1^ matière enkystée par la pression, après avoir dilaté l'ouverture du kyste, à le vider avec une curette, à le nettoyer par une injection savonneuse. Pour le fifiiratifi on ajoute à ces premiers moyens une injection £austique et la compression , on bien on incise le kyste et on le détruit par un caustique en couche mioce^ que l'on fixe sur la surface interne, au moyen d'un Êiiiplâtie. On peut aussi l'extirper, l'extraire comme les kystes en général, ou l'enlever par amputation (V. précédemment, p. 360).

Historique des kystes. — C'est évidemment à l'école d'Alexandrie que l'on doit les notions déjà assez avancées que renferme l'ouvrage de Celse sur les Jtystes, car les ouvrages hippocratiques ne mentionnent guère, en fait de tumeurs, que les différentes formes d'abcès et la grenouillette, donnée comme abcès sub-lingual. Tout en décrivant les kystes à l'occasion des maladies de la tête, Celse reconnaît qu'ils peuvent se développer dans toutes les parties du corps, mais surtout au crâne, aux aisselles et sur les côtés. Ces tumeurs sont les ganglions (ydyylia), les athérômes (ocôspcofxaTdt), et les mélicéris {^ekixrip{^(xç)^ auxquelles il juge à propos d'ajouter les stéatômes {çQî<xT(x>[ioLT(x). Ces tumeurs ont pour caractère commun d'être peu dangereuses et d'exiger le même traitement: toutes commencent par être d'un volume

KYSTES ÉPITHÉLIÂUX, 375

imperceptible ; toutes s'acerGissent avee lenteur et sont revêtues d'une tunique propce. Les unes sont dures et rénitentes; les autres molles et cédant à la pression : elles sont ordinairement indolentes. La matière contenue peut bien être soupçonnée; mais on û§ peut réellement la reconnaître qu'en vidant la tumeur. Cependant celles qui sont rénitentes renferment plutôt des matières pierreuses ou des agglomérations de poils entrelacés. Celles qui sont molles contiennent une substance analogue à du nai&l, à de la bouillie, à des raclures de cartilage, etc. Le traitement consiste dans l'ablation, avec la précaution de ne pas léser la membrane que l'on détache au moyen du manche du scalpel. S'il y a des adhéreoces avec les parties profondes, on laissera tout ce qui ne peut se détacher; le reste sera emporté. Si l'ablation a été totale, ou réunira par première inteati#ai; si la tu*nique est restée en totalité ou en partie, on la fera suppurer. (Lib. YII, cap. vi.) Telle est, k plupart du temps, la pratique que nous suivons encore aujourd'hui. Galien ne traite de ces tumeurs qu'en passant,, et, en quelque sorte^ seulement pour les définir. Après avoir parlé des abcès, c'est-à-dire des épanchemeats qui écartent les tissus, il indique le mélicéris, l'athérôme et le stéatôme, dont quelques auteurs font, ditil, un genre à part, distinct des abcès, et qui sontre- Têtus d'un§ enveloppe particuJière. (De Tum^ pr^t. nat.\

Les auteurs qui viennent ensuite ne nous ofiErent rien d'important à recueillir sur tes tumeurs dont il s'agit; ils s'occupefti ^ les différencier des abeès et des autres apostèraes, et à part la cautérisation et des tentatives de résolution avec les fondants ou la compression (V. Guy de Ghauliac, liv. II, doctr. i, chapitre 4), ils ne donnent sur le traitement rien de

mieux que ce que nous avons vu dans Celse. Quant à la palhogénie, c'est toujours une altération humorale rapportée au phlegme, qui est le principe du mal. Les découvertes anatomiques des XVP et X Vile siècles, mais surtout celle du système lymphatique, vont créer de nouvelles doctrines. Ainsi, sans nous occuper d'une vaine recherche de priorité, qui, d'ailleurs, ne serait pas justifiée par le mérite de l'idée, nous lisons dans Dionis, qui résume très-bien les opinions de son époque : « Il y en a qui prétendent que le kyste, qui renferme ces différentes matières (miel, suif, bouillie, etc.), est formé par la dilatation de quelque vaisseau lymphatique, oîi la lymphe, se coagulant, se change en plusieurs sortes de matières, selon son différent mélange avec d'autres liqueurs ; mais il y a plus d'apparence que le principe de ces tumeurs est une petite glande, parce que l'action des glandes étant de filtrer sans cesse quelque humeur, s'il se trouve quelque obstacle au vaisseau excrétoire, alors l'humeur est obligée de demeurer dans la glande, et, en la gonflant, de contraindre la membrane de la glande de s'étendre, ce qui forme le kyste dont nous venons de parler. L'expérience, continue-t-il, confirme cette opinion ; car si l'on fait une incision à une de ces tumeurs, et qu'après en avoir vidé la matière on ne consume pas la membrane qui la contenait, il s'y filtre une nouvelle humeur, qui, avec letemps, fait une nouvelle tumeur. «(Cours rf'opémt., t. II, p. 830.)

L'hypothèse de la dilatation d'un vaisseau lymphatique règne pendant tout le dernier siècle, et nous la trouvons encore dans Hévin (1784). Déjà cependant Louis avait émis une opinion plus rapprochée de la vérité. Pour lui, une accumulation contre nature d'un liquide quelconque dans une cellule du

KYbTKS ÉPITHÉLIAUX. 377

tissu cellulaire distend celle-ci, refoule les cellules voisines qui s'oblitèrent et s'accolent à la cellule dilatée, dont elles épaisissent ainsi les parois. Le kyste est donc formé de la substance préexistante de la partie. (Louis, Dict. de chir.^ t. I, art. enkysté.)

Callisen dit, dans son style laconique, que les kystes peuvent avoir leur siège dans uuq des glandes conglobées, surtout dans celles qui sont situées sous la peau ; très-souvent dans un cellule dilatée du tissu adipeux, dans un crypte mucipare; quelquefois dans un vaisseau sanguin, dans un conduit excrétoire dilaté en forme de capsule. (Princ syst. chir.^ t. II, p. 76. 1790.) Nous trouvons là le germe des principales théories modernes que nous allons examiner.

Suivant Bichat, les kystes ne se forment pas par l'accumulation préalable d'une certaine quantité de fluide qui refoule le tissu cellulaire ambiant pour s'en faire une enveloppe, comme le veut Louis 5 cela supposerait que la matière exhalée préexiste à l'organe exhalant; tout au contraire, c'est le kyste qui, de même que les autres membranes séreuses, se forme de toutes pièces dans le tissu cellulaire, et quand il est constitué à l'état de poche fermée de toutes parts, l'exhalation commence à s'y opérer. (Anat. gén. du tiss. celL.^ art. V.) Cette formation d'un kyste d'une manière toute spontanée n'est pas admise , et il ntf paraît nullement étrange de supposer qu'une irritation locale du tissu cellulaire détermine la sécrétion d'une certaine quantité de fluide qui se revêt ensuite d'un sac aux dépens du tissu cellulaire environnant et probablement aux dépens de fluides organisables, comme il arrive autour d'une balle.

M. Gruveilhier établit deux ordres de kystes : les uns consécutifs formés autour des corps étrangers solides (calculs, balles, etc.), ou liquides (sang); les

378 CHAPITRE lU. — MALADIES^ QB.GANIQUES.

autres spautanés, ou préexistants à la matière qu'ils contiennent : ce soft^ ies kyste,& séreux, synoviaux^ méUçérique§, athéramateux, etc. \ de ces derniers, les uns se développent conjme l'indique Bichat ; d'autres, plus nombreux peut-être qu'on ne le pense, résultent du développement des follicules cutanés ; d'autres enôn lui ont paru tenir à l'accroissement de vésicules déjà existantes; tels sont un grand nombre de kystes, des ovaires. (Essai ^i^L'e^ÇiL patk.^ t. l, p. 202-256. Paris, 1816.) Astley Gooper (V. Sam, Cooper, Dict., t. II, p. 537) a beaucoup insisté sur cette opinion que les kystes méliçériques, etc., sont dus à l'accumulation de matière sébacée dans les follicules normau:^ dilatés, épaissis^ opinion qui a été sui;tQut vulgarisée chez nous par Béclard [Addit. à i'ano^^ gén. de Bichat, p. 245), puis dans ces derniers temps par MM. Bérard jeune et DcBonvilliers, dans le Compendium de chirurgie. Ils décrivent trois modes de kystes : 1° des kystfis muqueim on d^rmoïd^es, intérieurement tapissés d'une membrane analogue aux muqueuses, renfermant une matière demi-liquide et provenant de l'accroissement d'un follicule cutané d&nt l'orifice s'ei^t oblitéré j 2° à^^ kystes séreux^ tapissés intérieuremejat par une séreuse; 3° des kystes kydatiques. Cette division et ces distinctions ont été admises par M.. Lebert,^ dans sa Physiologie fathoior gique.

Est-il donc vrai,, comme le veulent les auteurs cités plus haut, que les follicules cutanés puisseut. former les tumeurs méliçériques et athéromateuses? Nous l'avons déjà dit : noUiS ne le pensons pas, et voici nos raisons : 1," dès les; premiers temps où l'on pèijit reconnaître ces kystes et quand ^liS sont aussi petits que possible, par exemple, les kystes sousci»>^H,4s du crâne, qui sont si communs, ne présen-

KYSTES ÉPITHÉLIAIIX. 379.

tent aucune trace d'ouverture à la peau qui conduise dans leur intérieur et qui puisse en laisser rien sortir par une pression circonférentielle portée jusqu'à la douleur; 2° quand ils sont petits, leurs, paroisfibreuses soiit épaisses, semblables à du cartilage et nullement à^ celles des kystes folliculaires ouverts, en sorte qu'ils en diffèrent d'autant plus que le kyste est moips altéré par sa dilatation , çç qui ne laisse pas que (l'être très-sittgulier 5 3° Qn ne les trouve pas là oii les follicule? sont très-^ visibles par ^eur développement ; aux ailes du nez, par exemple, ils y sont au contraire infiniment plus, rares;, 4° quelque effort que j'aie fait pou? trouver la trace de Vouverture de ces follicules dont le canal se serait oblitéré par l'éloigoeiflent du follicule de la peau, je n'ai janjais pu ; parvenir, ou loin de la trouvçr rétrécie, je l'ai trouvée agrandie 5 5° enfin, comment les follicules di cuir chevelu pourraient^ils donc s'éloigner de la pea du côté du çraae qui leur oppose tant de résistanc? Qui a donçi pu donner une nouvelle recrudescenie à la doctrine que nous combattons? c'est qu'on a trouvé de la matière épithéliale dans les kyses fermés. Mais je l'ai déjà dit, on en trouve sur toues Içs surfaces membraneuses internes ; et je crains len que toute cette pathogénie follieulaire ne soit qu'ne fable. Indépendamment de ces travaux théoriqes, des travaux pratiques ont été faits dans ces dernires années sur le traiternept des kystes. M, Martir(de Calcutta) , ayant employé la teinture d'iod» en, injection, contre rhydrp,çèle , M. Velpeau ^a3mplpyée au traitement d'une foule d'autres kyste, et j'ai naoi-mème étudié depuis quinze ans l'inllcnce de beaucoup d'injections différentes dans l'hydrcèle et d'autres kystes séreux, (V. Awliiv. de méd^ 338, t. I, p. 157.)

Des kystes hydaliques.

Ces kystes sont caractérisés par les hydatides qu'ils renferment avec une certaine quantité de liquide dans leur sein, et les hydatides le sont elles-mêmes par leur forme vésiculaire membraneuse, de manière que ce sont, en quelque sorte, des kystes vivants emboîtés dans un autre kyste , sans y adhérer ; mais on trouve quelques hydatides sans kyste, demeurant au sein des tissus comme le polycéphale cérébral {Dict. des se. méd., t. XXII, p. 168).

Ces kystes varient de nombre, de siège, de vo- ^me, de forme, de structure, comme les autres. Ils enferment un liquide également variable, tantôt Itnpide comme de l'eau pure, tantôt trouble, tantôt tès-fluide, tantôt plus épais, tantôt même purulent, e une ou plusieurs hydatides qui y flottent plus ou m>ins librement, ou sont même, comme les echinocques, suivant M. Livois, enfermés encore dans une vesie mère ou amniotique propre à ce genre.

iCs hydatides sont des vessies membraneuses, replies, serrées ou chiflbnnées, quand elles sont vides, diltées comme des ballons enflés , lorsqu'elles sont reiplies de liquide ou d'autres hydatides. Lorsqu'jne hydatide est seule dans son kyste et qu'elle est Unflée , elle peut tapisser le kyste où elle est empisonnée, et devient le tronc commun des future! générations qui se développeront, à ce qu'on croiipar bourgeons, par gemmes, dans ses parois, pourle détacher un jour, et tomber dans la vessie de rhydtide mère, quand elles seront parvenues à leur matulté de naissance. Lorsque les hydatides sont multiies dans le même kyste, on en trouve un plus ou moin^raad nombre de volumes inégaux. Les unes se ma^t^^nt à l'état de granulations groupées sur

KYSTES HYDATIQUES. 381

un ou plusieurs points de la surface interne de la vessie de l'hydatide mère, où elles adhèrent ensemble au moyen d'une sorte de mucus (Livois, thèse de 1843, n° 185); d'autres, dans un état de développement plus avancé, flottent librement dans la vessie mère, et portent elles-mêmes dans leur sein des hydatides plus petites. On constate alors, suivant Laennec, l'emboîtement de plusieurs générations les unes dans les autres 5 les parois de la vessie de l'hydatide sont incolores , transparentes ou opalines ; leur substance est friable , et néanmoins élastique , en sorte que si elles tombent sur un plan elles rebondissent, que si on y fait une ponction, elles chassent leur liquide en jet rapide et continu.

Les symptômes des kystes hydatiques n'offrent rien de bien particulier : une tumeur fluctuante, qui frémit et vibre quand elle est tendue et qu'on la percute; qui s'enflamme parfois, puis s'ulcère, suppure et rejette, avec un liquide plus ou moins trouble et altéré, des membranes chiffonnées comme les pétales d'une fleur repliées dans le bouton qui leur sert de berceau-, qui, continuant à suppurer, cause quelquefois, lorsque le kyste est grand ou a son siège dans les viscères, la fièvre hectique et la mort; qui, d'autres fois, est suivie de guérison, sont des phénomènes que l'on observe dans tous les kystes. Le seul fait signalé par M. Piorry pourrait leur être particulier, si ce n'était une simple vibration.

Causes et marche de l'hydatigénie. — Développée chez les animaux comme chez l'homme, par des causes immédiates inconnues, la génération des hydatides est encore plus mystérieuse chez l'homme que dans certaines espèces animales. On sait, en effet, que l'habitation humide des caves et l'herbe mouillée produisent, chez le lapin , des hydatides cyslicerques ;

âSâ CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

les saisons pliiTieuses et les pâturages humides, chez les moutoDS et les bœufs, des acéphalocystes du foie et des poumons. Chez l'hoinme, on ne connaît aucune des circonstances qui président à leur développement. Leur kyste cfoît avec elle, et quand il a acquis un certain volume, il s'enflamme spontanément, ou par une violence mécanique, ou bien il se rompt et se déchire par un coup, et rejette son produit au dehors ou au dedans; après, le haalade meurt ou guérit, comme nous l'avons expliqué.

Des divers modes ou genres dliydatides. — On en distingue cinq d'après la conformation et l'organisation : 1° V acéphalocyste vésicule libre dans son kyste, sans tête ni corps, paraissant se reproduire par gemmes ou granulations d'abord adhérentes, de la grosseur alors d'un grain de mil ou de chènevis, et pouvant acquérir le volume de la tête du fœtuè, d'une teinte laiteuse, à parois sans fibres et homogènes. C'est l'animal le plus simple que l'on puisse concevoir. Suivant M. Livois, ce geni'e, créé paf Laennec en 1804 [Mém. de la Fac. de méd. de Paris, p. 81, i812),n'existerait pas ou ne serait autre que le suivant.

2° Véchinocoque, qui est pluis eompliqné, a uii corps lisse, oblong ou ovale, une tête avec un rostre, une couronne de crochets en deui rangées, quatre suçoirs, une vésicule tentrale oii caudale, qui est ellemême, ainsi que tout l'animal, Renfermée dans une vessie-mère indépendante du kyste qui renferme tout : échinocoqueetvessie-ttière. (V. Livois, Thèse-de Paris, 1843, ïio 185, p. 46.)

3° Le ditrachyceros , de Sultzer, a le corps ovale, comprimé, enveloppé d'une tunique lâche, la tête surmontée de deux appendices munis de soies rudes.

40 Le polycéphale offre un corps allongé, cylindrique,

KYSTES HYDATIQUES. 383

ridé, terminé par une vessie commune à plusieurs individus; quatre suçoirs à la tête, deux couronnes de crochets.

5° Lé cysticerqiie à corps presque cylindrique où légèrement déprimé, ridé, terminé par une vésicule caudale, à tête munie à sa base de quatre papilles ou suçoirs.

A l'exception du polycéphale, tous ont été trouvés chez l'homme.

tèé/zaginosîfc dès kystes hydatiquesestfacile quand ils foiltsaillie à l'extérieur, lorsque surtout étant déjà ouverts, ils laissent écouler des pellicules, des vésicules hydatiques plissées Sur elles-mêmes ou chiffonnées; mais lorsqû'ilssont si profonds que la palpationn'y fait reconnaître qu'une tumeur fluctuante élastique, on ne peut y reconnaître que les caractères des kystes ou des abcès. Enfin lorsque le kyste hydatiqué est très-profond et qu'on n'y trouve pas même par le toucher les cai-actères des kystes, le diagnostic du kyste est impossible ; mais alors une ponction exploratrice peut le rendre facile et certain éh donnant issue par un trois-qtiarts tin peu volumineux à des vésicules hydatiques.

Le pronostic des kystes hydatiques est plus sérieuX qtié celui des kystes en général, parce qu'ils sont souvent multiples, parce qu'ils se développent plus souvent dans les viscères importants que dans les organes de peu d'importance, comme les muscles ; parce qu'enfin là thét-apeutique n'a qu'une puissance bornée contre ces affections, et que la diathèse qui les a produites en reproduit souvent d'autres.

Le traitement des kystes hydatiques est celui des autres kystes. Par conséquent on ne peut guère comp^ ter sur les drogues pour en débarrasser l'économie. Mais l'habitation la plus fréquente des hydatides

384 CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

dans les viscères , dans les organes profonds et importants, paralyse souvent la chirurgie. Cependant, lorsqu'un kyste profond du foie, de l'ovaire, est devenu adhérent aux parois d'une cavité splanchnique, on peut ponctionner, inciser ce kyste, au centre de ses adhérences avec un trois-quarts ou un bistouri, sans craindre qu'il ne se vide dans la séreuse, ne l'enflamme et amène la mort. Le trois - quarts doit être gros pour que les hydatides puissent s'écouler par sa canule. Si l'on n'a pas de raisons de croire à l'existence de ces adhérences, on peut les déterminer artificiellement. Pour y parvenir, il faut pratiquer les cautérisations adhésives de M. Récamier ou les pansements de M. Bégin. (V. t. 2, p. i8o.) Les fragments de potasse caustique du premier appliqués sur la peau , on détache le lendemain les escarres pour faire au dessous une seconde application, enlever la seconde escarre comme la première, puis en faire une troisième si c'est indispensable. Les fragments de caustique doivent être séparés les uns des autres d'un centimètre et faire un cercle de trois centimètres de diamètre environ. Ils ne doivent jamais être déposés sur la séreuse elle-même, mais sur des parties molles d'une épaisseur de huit millimètres au moins, et alors encore, les fragments de caustique ne doivent pas avoir plus de deux millimètres de diamètre. Les adhérences étant établies par ces caustications ou par le pansement suppuratif de M. Bégin dans une incision portée à trois ou quatre millimètres de la séreuse, on peut plonger le bistouri dans le centre du cercle et y pratiquer une division en croix sans dépasser les limites de l'escarre ni les adhérences, de peur de s'exposer à ouvrir la séreuse et à y déterminer un épanchement, et par suite une inflammation mortelle. Alors les hydatides pourront s'é-

KYSTES HYDATIQUES. 385

couler librement ou être arrachées avec des pinces, le kyste sera cicatrisé à la longue par suppuration, en le pensant comme un abcès au moyen de mèches, d'injections appropriées et de cautérisations intérieures légères par le nitrate d'argent.

Les kystes intermusculaires, peu profonds, pourront être traités avec moins de précaution, mais directement par incision ou par amputation, et guéris ensuite par réunion immédiate ou par suppuration. Dans un cas fort curieux dont j'ai malheureusement perdu l'observation détaillée, j'ai même été obligé de pratiquer une amputation de la mamelle, en deux temps, à deux époques diJSférentes.

Obs. X. — M. et Madame ***, de Bar-sur-Seine, m'apportèrent, vers 1845, leur enfant âgé de deux à trois ans. Il avait la mamelle gauche aussi développée qu'une nourrice qui l'aurait eue très-forte. D'ailleurs, la tumeur s'étendait du sternum sous l'aisselle gauche, et remontait jusqu'à la clavicule. La tumeur, un peu bosselée, d'une consistance molle et élastique, avait déjà été attaquée inutilement par des incisions et des caustiques L'enfant présentait une autre tumeur du côté opposé qui paraissait analogue, mais était peu volumineuse. L'enfant n'était pas fort, et k cela près, sa santé était assez bonne. L'accroissement rapide de la première tumeur me parut en exiger l'amputation-, mais vu le peu de forces de l'enfant, je n'osai pas l'enlever tout entière, et je proposai aux parents d'en emporter la moitié en une première fois et le reste en une seconde, si, comme je le pensais, la première opération ne suffisait pas pour amener l'affaissement et le retrait des kystes que je soupçonnais composer la tumeur.

J'embrassai le tiers inférieur du sein, le mamelon y compris, dans deux incisions demi-elliptiques,

puis je disséquai la moitié inférieure de !a tumeUï" et l'eniportai; j'incisai en outre les kystes sous la peau, au-dessus de l'excavation que j'avais creusée, afin d'étendre la suppuralion au delà, et d'amener le retrait et l'atrophie du reste de la tumeur par la cicatrisation. L'âge et le peu de forces de l'enfant m'empêchèrent d'aller plus loin; je craignais qu'il ne mourût dans mes mains. Je liai Un petit nombre de vaisseaux, je pansai la pîaie avec de la charpie douce, molle, en plumasseaux cératés pottés ju&qu'au fond de la plaie, et je fis un bandage légèrement contentif. Au bout d'un mois, la guérison de la plaie se trouvant avancée, et le reste de la lumeur très-réduiî par la cicatrisation, je proposai aux parents d'assurer le succès du traitement par l'ablation de ce reste, qui dépassait encore ie volume 'du poing. Cette seconde opération , pratiquée six semaines environ après la première, ameîia une guérison compiète. La guérison de la tumeur du sein ne s'est pas démentie depuis Ï845. H y a six mois quie j'ai revu l'enfant; il a aujourd'hui environ dix ans et se porte bien. L'aulre tumeur est restée stationnaire et s'est même affaissée.

La tumeur enlevée était un amas de kystes dont plusieurs, sinon tons, communiquaient les uns avec les autres. Ces kystes étaient membraneux, «t liés entre eux par un tissu cellulo fibreux assez résistant. Au moment de l'incision, il s'écoula beaucoup de sérosité limpide et seulement quelques vésicules membraneuses, molles, d'un blanc jaunâtre et opalin, qui étaient libres dans le kyste, et que je ne retrouvai plus dans les débris de l'opération quand je les cherchai pour les examiner avec soin.

Historique des hydatides. — Si l'on en croyait l'illustre Morgagni {Epist. xxxviii, r°» 36 et 4 5), et divers hel-

TUMEURS SARCOMATEUSES. 387

roinlologistes, Ârefée et Galien auraient connu l'aniraatité des hydatides. Cette doctrine ne paraît pas remonter plus haut que Hartmann [Épkém* nat. cur., aii, IV, déc. 2, obs. 73, 1686) et Tyson {Phil. tram., n° 103, an 1691). Plus tard, Linnœus, Palîas, Muller, Goëse, Block, Zeder, Rudolphi, Bosc, Sultzer prosecteurdeStrasbourg, Laennec, Cruveilhier,Livois, Thèse de Paris, 1843, t. X, s'en occupèrent d'une manière particulière, et ie dernier supprima le genre acéphalocysle de Laennec, comme une erreur, et la vésicule acéphaîocystique ne devint plus qu'une matrice commune aux échinocoques. Je puis du moins affirmer ce dernier fait comme certain, car je l'ai vérifié de mes yeux. Reste à savoir s'il y a des vésicules acéphalocytes qui existent sans échinocoques. M. Livois, qui a examiné plus de huit cents hydatides de ce genre, assure n'en avoir jamais rencontré sans échinecoque. Au reste, ce sujet réclame encore des recherches, ( Voy. , d'ailleurs, Lebert, Phys. path., p. 498.)

TUMEURS SARCOMATEUSES (fIBRO-PLASTIQUES DES MfCROGRAPHES).

On range sous le nom assez vague de tumeurs sarcomateuses un certain nombre de productions accidentelles, dont les caractères mal accusés les ont fait souvent confondre avec les corps fibreux, mais surtout avec les cancers. Les micrographes, et M. Lebert le premier, ont cru trouver un lien commun entre ces dififérentes sortes de formations et le globule fibro-plastique, dont l'existence leur a fourni la dénomination de tumeurs fibro-plastiques. C'est là une variété anatomique qui exige de nouvelles recherches et qui ne doit être acceptée aujourd'hui que sous toutes réserves, et pour ne pas laisser en dehors de la science des lésions qui ne se rattachent

388 CHAPITRE III. — MALADIES OaGANIQDES.

pas précisément à celles que nous venons de décrire.

Causes. — Très-obscures ou plutôt inconnues.

Camcïè7*e.sawafomi^Mes.— Tumeurs ordinairement uniques; très-exceptionnellement multiples, se formant surtout dans les tissus cellulaire, fibreux, osseux (ostéosaicômes). On les a particulièrement observées au sein , sur la dure-mère (fongus de la dure-mère), à la mâchoire inférieure et supérieure, à la conjonctive, aux membres. Ces tumeurs entrent souvent dans la composition des polypes. — Volume trèsvariable, de celui d'une noisette k celui d'une tête d'adulte; le plus souvent comme une noix ou un œuf. — Forme arrondie, sphérique ou ovoïde, allongée, déprimée, étranglée par places, etc., souvent bosselée, mamelonnée, lobulée. — Propriétés sensibles. — Mollesse ou résistance, parfois élastique. Mobilité sous la peau, quelquefois adhérence aux parties profondes , surtout quand le mal prend naissance d'un os ou d'une membrane fibreuse. — Structure. Très-souvent composée 1° d'une enveloppe celluleuse, mince, vasculaire, adhérente à la surface de la tumeur, lâchement unie aux parties voisines; 2° toujours de matière fibro-plastique qui s'offre à la coupe sous divers aspects : quelquefois de la consistance de la chair musculaire ou du tissu pulmonaire hépatisé; ici d'apparence homogène, là grenue, lobulée; quelquefois fibreuse par place, de coloration jaunâtre, rougeâtre , uniforme ou diversement répartie dans la tumeur. Quelquefois vacuoles plus ou moins grandes et anfractueuses renfermant un liquide séreux de consistance variable, sanguinolent. De la graisse peut s'y trouver infiltrée. — Vascularité assez marquée , considérable dans certains cas, et même parfois, petits épancheraents sanguins.

TUMEURS SARCOMATEUSES. 389

M. Lebert range parmi les tumeurs fibro -plastiques une tumeur molle, mais résistante, élastique, formée de lobules d'un millimètre à un ou plusieurs centimètres de largeur 5 de couleur jaune rosée; d'un aspect papilliforme. Plusieurs de ces lobules peuvent être entourés d'un tissu aréolaire plus ou moins dense. On n'y voit pas de graisse et l'on en fait sortir par la pression un liquide transparent, jaunâtre, différent du suc cancéreux lactescent.

Caractères miscroscopiques. — On j trouve en abondance le globule fibro-plastique caractérisé par une membrane d'enveloppe très-pâle de 0'^™,015 d'épaisseur, et un noyau à contours très- marqués , trèsnoir sous le microscope de O"""^, 0075 à 0'^™,01 de diamètre. Ces globules sont sphériques ou ovoïdes, plus réguliers et moins gros que les globules d'encéphaloïde. On n'y voit point de graisse. Les globules fibro-plastiques allongés constituent les corps fusiformes. — On trouve enfin des fibres élémentaires. Souvent de grandes cellules-mères de 1/20 à 1/12 de millimètre renferment des noyaux et des globules fibro-plastiques, quelquefois au nombre de plus de douze.

Symptômes locaux. — Ceux d'une tumeur accessible aux yeux ou au toucher avec sensibilité variable à la pression, picottements, élancements plus ou moins rapprochés, parfois douleurs lancinantes. — Symptômes généraux souvent nuls et santé générale bonne, malgré les douleurs, l'insomnie, etc. Cependant d'autres fois, amaigrissement, troubles, dans les digestions, diarrhée. — Symptômes de voisinage. Trouble des fonctions des organes comprimés par la tumeur; dans le cerveau, accidents de compression et d'irritation. Aux membres, obstacles à la marche, etc.

Marche. — Ordinairement très-lente , quelquefois

alternatives d^augmentation et de diminntion, soit naturellement, soit par le fait de l'art. Ces tumeurs peuvent s'enflammer, suppurer, s'ulcérer. Opéréf^s, elles récidivent assez souvent quand on en a laissé quelques portions. Ces récidives sont fréquemment très-rapides. Une jeune fille portait k îa mâchoire supérieure, au niveau des dents incisives, une tumeur qui, en moins d'un an, avait acquis le volume d'une noix. Cette tumeur fut enlevée, mais incomplètement, car au bout de huit jours elle commença à reparaître ; une seconde opération fut faite deux mois après. La tumeur fut enlevée de nouveau, et le point présumé de son insertion cautérisé avec le fer ronge; nouvelle récidive et application de la pâte de Vienne sans plus de succès. La malade entre alors dans le service d'A. Bérard, qui emporta Fos maxillaire d'où elle prenait naissance; la guérison s'est maintenue. (Lebert, ouv. cit.^ p. 14 5 et Dict. de méd.^ en 30 vol., t. XXVIH, p. 365.)

Diagnostic. — Souvent obscur, parfois impossible. La résistance modérément élastique de ces tumeurs, leur mobilité, l'absence des accidents de la cachexie, et en cas de récidive, l'absence de tumeurs secondaires, d'engorgements ganglionnaires voisins, lesdislinguent des cancers avancés.

Pronostic. — Grave à cause des récidives; danger de l'opération, surtout quand la tumeur est étendue et occupe une partie importante, une articulation. Accidents mortels quand elle réside dans la cavité du crâne.

Traitement. — Antiphlogistiques, résolutifs, mais surtout compression qui peut déterminer l'atrophie de ces tumeurs ou du moins amener une diminution de volume qui facilite l'opération. Il faut donc d'abord essayer ces moyens. Mais il faut presque toujours en

venir à l'ablation, en suivant les règles propres à Fextirpalion des tumeurs (v, p. 336, 360), en s'attachant" à emporter tout ce qui est altéré. Quand le mal siège à une Jointure, il faut amputer le membre au-dessus.

Ce sont des tumeurs formées de tissu iîbreux blanchâtre, disposé en faisceaux, entrelacés de mille manières ou enroulés en pelotons.

Causes. — Comme les autres productions accidentelles, les corps fibreux peuvent venir de cause locale, alors ils sont uniques; ou de cause dialhésale, 3t alors ils sont multiples, soit dans le même orfane, soit dans loule l'économie.

État analogique de ces tumeurs. — Nombre. Assez sou- ^nt multiples, surtout dans l'utérus. Situation : presfue parlout, mais particulièrement dans les organes à structure fibreuse ou fihrilleuse, comme le tissu cllulaire, dans l'utérus, dans le sein, dans le tissu cllulaire sous cutané, dans les fosses nasales, dans larégion sous-occipitopharyngienne , dans l'orbite, d^s le petit bassin à l'enlour des organes génitourjaires. M. Gosselin en a vu dans presque tous les orjiues d'une ft^mme de trente-deux ans, morte des sui's d'une amputation du sein [ïiuUet. soc. anat.^ an. 8i7, p. 232). Elles s(;nt isolées dans ie parencliye des organes {corps fibreux libres^^ ou bien f>rennenleur point de départ d'une membrane fibreuse ; le ptioste, p^r exemple {corps fibreux implantés). — Volume ès-variable, d'un grain de chènevis à celui de la tête lin adulte et au delà; le plus souvent comme un œ»ou comme le poing. On en a vu du poids de 10, 1^, 2 et même 31 livres (Dupuytren dans Cruvei Ihit, £5saîs rf'anar path.^ t. I, p. 386; Paris 1816).

Forme arrondie, ovoïde ou sphéroïdale, quelquefois pyriforme, allongée; parfois forme irrégulière, bosselée, comme lobulée, et composée alors réellement de petites tumeurs réunies. Les corps fibreux implantés sont sessiles ou pédicules.

Propriétés sensibles. — Consistance variable, plus ou moins élastique-, ailleurs, dureté du cartilage, de la pierre. Mobilité quand ces corps sont dans un tissu lâche, comme le tissu cellulaire, et non implantés.

Structure. — Les corps fibreux sont entourés d'une enveloppe celluleuse mince qui les isole des parties voisines, sans faire kyste. Quelquefois, cependant, 1j production fibreuse est comme diffuse, ses limitei sont mal définies. Cela se voit surtout dans les muscles, dans les ligaments péri-articulaires; à la coup(, ils sont d'un blanc-jaunâtre, lactescent ou nacri; quelquefois rouges par place, ce qui est dû à une vscularisation plus grande de ce point, ou à une imSbition de la matière colorante du sang 5 d'autres fos, taches jaunes réticulées par infiltration de matièes graisseuses. Le tissu fibreux est diversement distrilié dans la tumeur, ici en feutrage inextricable (Roux^ là en faisceaux réguliers qui s'envoient de l'un à l'atre des prolongements interceptant des mailles allonges; ailleurs, en couches concentriques enroulées et elotonnées. Il peut y avoir dans une même tumeuiplusieurs pelotons formant de véritables lobules disticts; enfin, l'aspect peut être homogène etsemblable celui de certaines tumeurs squirrho-encéphaloïdes. Jn liquide visqueux, jaunâtre, transparent, est souvnt infiltré dans les fibres, ou déposé dans des vacuoJS, des celluies plus ou moins considérables qui formet, dans la niasse totale, comme de petits kystes syjviaux. On y trouve aussi , dans certains cas , un^uatière plus ou moins épaisse, et semblable à du sa, altéréj

OU bien des plaques fibro cartilagineuses , des noyaux osseux uniques ou multiples, arrondis plus ou moins lisses et mamelonnés, ou disposés en aiguilles, en lames, en plaques.

Les vaisseaux sont peu nombreux ; ce sont surtout des veines; M. Cruveilhier n'y a jamais vu d'artères (Acad. de méd.^ 9 janv. 1844); on les rencontre surtout à la surface. Si la tumeur s'enflamme, alors elle se vascularise, et offre des places plus ou moins étendues, rosées, sablées de sang, etc.

Caractères microscopiques. — 1° une trame fibreuse; 2° dans le liquide visqueux interposé , petits globules, corps fusiformes , fibro-pîastiques; 3° substance intermédiaire hyaline, quelquefois finement ponctuée, unissant ces divers éléments; 4° parfois assez larges feuillets irréguliers, contenant des granules; 5° exceptionnellement, éléments graisseux. Dans les parties liquides, quelquefois, paillettes de cholestériue.

Symptômes locaux. — Ceux d'une tumeur accessible aux yeux, au toucher, à la sonde, etc., appréciables de bonne heure, si la tumeur est superficielle; plus tard, si elle est profonde. Ordinairement indolence, parfois élancements; disons, en passant, que ces productions ont été quelquefois confondues avec une autre altération, le névrôme. — Symptômes généraux^ nuls d'abord. — Symptômes de voisinage. Irritation plus ou moins vive des parties voisines; développement des vaisseaux à l'entour de la tumeur, surtout dans l'utérus, d'où hémorragies, quelquefois fort graves; troubles dans les organes limitrophes; de la vue, dans les corps fibreux des paupières ou de l'orbite, de la déglutition dans ceux du pharynx, de la respiration dans ceux des fosses nasales, etc.

Marche en général assez lente, souvent état sta-

tionnaire très-longtemps prolongé; quelquefois sorte de rétrogradation, d'atrophie. Formés près de la surface d'un organe, ou sous une muqueuse, ils s'enveloppent, en grossissant, des couches les plus superficielles de l'organe ou de la membrane qui, lorsque la tumeur est parvenue à un certain volume , l'entourent complètement et lui font une sorte de pédicule. Si la membrane d'enveloppe renferme des follicules, la tumeur peut offrir diverses cavités formées par ces follicules agrandis.

Les corps fibreux peuvent s'enflammer, suppurer, s'ulcérer. M.Lebert en(:itedesesemples(oz{i'.«f.,t.II, p. 174). La dégénérescence cancéreuse en est douteuse. Il peut très-bien s'y déposer de la matière cancéreuse, qui finit par se substituer à la masse fibreuse, de même que cela peut arriver pour tous les organes, pour toutes les productions accidentelles, mais ce fait même est excessivement rare. Si l'on a cru à la dégénérescence de ces tumeurs, c'est que l'on a pris pour elles des squirrhes qui, souvent, leur ressemblent beaucoup, pour les caractères anatomiques(Lebert).

On a dit que les corps fibreux étaient, d'abord, mous, sarcomateux, et qu'ils revêtaient ensuite la structure qui leur est propre. C'est une erreur; dès les premiers temps de leur formation, quand ils ne sont pas plus gros qu'une tête d'épingle, ils sont déjà tels que nous les avons décrits; on les trouve souvent dans un même organe à différents degrés de développement, mais toujours semblables, quant à la contexture; plus tard, comme nous l'avons dit, il s'y forme fréquemment des noyaux fibro-cartilagineux et osseux, ou plutôt calcaires.

Influences extérieures. — Elles sont peu marquées; cependant des pressions violeules ou répétées peuvent amener rinflammalion de la tumeur, ou même

sa gangrène : c'est ce qu'a vu M. Amussat sor on corps fibreux de l'utérus qui avait été soumis plusieurs fois à de fortes pressions avec un forceps, dans des tentatives d'extraction.

Diagnostic. — Les corps fibreux sont souvent confondus avec les squirrhes 5 ils s'en distinguent par leur dureté, ordinairement pius grande, leur mobilité, alors même qu'ils sont parvenus à un volume considérable, par l'absence presque constante de douleurs lancinantes, par leur réunion en plus ou moins grand nonsbre dans un même organe, enfin par le défaut de récidive locale après l'ablation.

Pronostic. — Ils sont peu dangereux par euxmêmes 5 mais ils causent de grandes incommodités par leur volume, par les symptômes de voisinage qu'ils occasionnent , et enfin par l'opération qu'ils exigent quelquefois.

Traitement. — Les résolutifs, les fondants, n'ont aucune prise sur les corps fibreux-, lorsqu'ils sont stationnaires, ne gênent pas et ne sont pas une source d'accidents et de troubles fonctionnels graves, on peut les négliger : autrement il faut opérer et les détruire , soit par la ligature, soit par rarrachement, soit par l'excision, soit par l'extirpation, suivant les circonstances. (Voyez ci- après les articles c\ts polypes fibreux en général, dans ce volume, et plus loin dans la pathologie spéciale les polypes fibreux des fosses nasales, du pharynx et de l'utérus. Tous ces polypes sont en effet des tumeurs ou des corps fibreux auxquels s'appliquent les considérations abrégées dans lesquelles nous venons d'entrer et que nous sommes forcés d'abréger à cause des matières importantes que nous avons encore à faire entrer dans celte monographie.)

Historique, — Les médecins grecs, et depuis eux^

tous les médecins jusqu'à nous , n'ont guère parlé des corps fibreux qu'à l'occasion des polypes de même nom. C'est donc là qu'il faut chercher l'histoire des travaux faits sur les tumeurs fibreuses. Eh bien, le livre li des maladies (iîijo/j., trad. de Gardeil, t. 3, p. 215,216) signale déjà des polypes durs. Or, sous ce titre, les auteurs anciens désignent toujours des polypes fibreux ou squirrheux. L'espèce dure de Gelse n'est rien autre chose {Celse, trad. de Nin. 1. 6, t. 2, p. 1595 '• "^5 ch. 10). Il faut en dire autant des polypes durs d'Aétius {Tetr. 2, serm. 2, c. 92, p. 354), de Paul d'Égine {Cliir., chap. 20, p. 1 17-18, trad. de Daleschamps), d'A. Paré, qui mentionne deux espèces de polypes durs, comme le livre Hippocratique cité plus haut (ÛEuv. 1. 8, ch. 2, p. 289), et compare un polype fibreux de l'utérus à de la tétine de vache (I. 24, ch. 41), des observations de Môles, de Fabrice de Hildan (Obs. 52, 54, cent. 2). Tous les traités de chirurgie classique distinguent au moins deux genres ou deux espèces de polypes : des mous et des durs, et parmi ces derniers très-fréquemment des polypes durs chancreux, cancéreux d'une mauvaise nature. Eh bien, les polypes durs non cancéreux sont des corps fibreux; mais ce n'est que depuis ce siècle qu'on a bien connu ces derniers. Bichat dans son Cours d'Anaîomie pathologique, M. Roux dans ses Mélanges de Chirurgie, Bayle dans le Dictionnaire des sciences médicales^ article corps fibreux de la matrice, Dupuytren dans ses Leçons cliniques, M. Cru- Tcilhier dans son Anaiomie pathologique^ madame Boi- Tin et Dugès dans leur ouvrage sur les Maladies de l'utérus, M. Malgaigne dans sa Thèse sur les polypes utérins, les micrographes enfin , ont tous contribué à éclairer l'histoire des corps fibreux et de leur trai-^ tement.

MÉLANOSE OU CANCER. 397

Jusqu'ici nous avons parlé de formations morbides générales , homéomorphes , c'est-à-dire analogues par leur structure aux tissus sains et normaux ; nous avons maintenant à nous occuper de formations morbides hétéromorphes, différentes des tissus normaux.

MÉLANOSE.

La mélanose n'est autre chose qu'une formation accidentelle de matière colorante ou pigment noir. Quelquefois unique, elle envahit d'autres fois plusieurs organes et est alors le résultat d'une véritable diathèse. Cette matière se rencontre dans les poumons, dans des portions de membranes muqueuses à l'élat normal d'ailleurs ; on la trouve aussi dans les tissus chroniquement enflammés, dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-cutané, dans l'épaisseur de la peau, dans les glandes, surtout dans le foie, quelquefois dans les os. Souvent elle existe isolément de toute maladie organique 5 d'autres fois, au contraire, elle est associée dans les organes ou dans les tissus à d'autres lésions organiques, le cancer, par exemple, qu'elle complique 5 nous eu reparlerons à l'occasion de ces affections. Elle se montre sous quatre formes différentes : 1° en masses plus ou moins volumineuses, mamelonnées, molles ou dures, couleur de suie ou tout à fait noires, offrant à la section l'aspect de la truffe, sans apparence d'organisation, entourées ou non d'une membrane ou kyste j 2° infiUrée dans le sein des organes et déposée dans les aréoles des parenchymes; 3° étalée en couches molles, pulpeuses ou solides, d'épaisseur variable à la surface des membranes; 4° enfin à l'état liquide, soit enfermée dans des kystes ou au milieu de tissus accidentels, soit dans les cavités naturelles du corps, le péritoine, l'estomac,

398 CHAPITRE m. r— MALADIES ORGANIQUES.

pure ou mélangée aux liquides normaux de ces cavités. Examinée au microscope, la méîanose paraît composée de granules noirs, opaques, agglomérés ou renfermés dans des globules particuliers, spliériques et assez volumineux (deO'^'^Ol à 0'»'^02). Plusieurs chimistes ont analysé la matière mélanée et sont arrivés, à quelques variantes près, à des résultats semblables. Tous y ont trouvé de l'albumine, de la fibrine, une matière colorante noire, des sels et du fer à l'état de sel ou d'oxyde. Barruel, à qui l'on doit une excellente analyse de la méîanose, a particulièrement insisté sur l'analogie de la matière colorante noire de cette production avec celle du sang, opinion qui paraît généralement adoptée par les anatomo-patholO'gistes,

La méîanose ne donne souvent lieu à aucun symptôme spécial-, cependant, quand elle existe en masses disséminées, il n'est pas rare de voir les tumeurs, for^ mées par celles-ci, se ramollir, s'ouvrir à l'extérieur, soit spontanément et par le fait d'un travail pathologique intérieur, soit par suite d'un frottement, d'une contusion. Il en résulte une ulcération qui répand une liqueur noirâtre renfermant les éléments de la mêla.nose. Ces ulcérations peuvent produire un affaiblissement, un dépérissement qui se terminent par la mort. D'autres fois les tumeurs restent stationnaires sans s'ouvrir, et le malade, succombant à une autre affection, l'autopsie fait reconnaître la nature mélanique des lésions qu'il portait. La présence de la méîanose dans les viscères peut amener des troubles divers dans les fonctions de ceux-ci; ainsi, dans les poumons, elle causera de la dyspnée, etc.

Quand la méîanose forme des tumeurs gênantes et véritablement morbides, la chirurgie peut les enlever, si lenr situation le permet.

Cette expression n'a jamais eu beaucoup de précision ; la plupart des auteurs modernes donnaient QB nom, depuis Laennec, aux deux formations, sans analogues dans l'état sain, que l'on nomme le squirrhe et l'encéphaloïde. Pour noîis, d'un côté, la grande différence de structure de ces deux productions ne nous paraissait pas permettre cette confusion; d'un autre, leur terminaison analogue nous semblait autoriser leur rapprochement; tout pesé, nous regardions la doctrine de Laennec comme arbitraire, et ne pouvions l'accepter. Entrant alors, à l'exemple des anciens et de M. Andral, dans une voie plus large, nous désignions, par le mot cancer, 1° la dégénération secondaire d'une lésion première, le ramollissement, la suppuration, l'ulcération des formations îardacées, squirrheuses, encéphaloïdes, fongueuses, colloïdes, et de quelques autres variétés qui n'ont pas reçu de nom particulier, et qui ressemblent à la châtaigne, au fromage, etc., sans rentrer précisément dans le squirrhe, ni rencéphaloïde, 2° les lésions qui présentent en outre des douleurs lancinantes, compressives , l'engorgement et la dégénération des ganglions lymphatiques voisins, une tendance irrésistible à s'accroître et à se reproduire. Nous reconnaissions ainsi deux périodes bien distinctes, bien tranchées, dans l'évolution de ces produits morbides : une première, de bénignité et d'innocence, pendant laquelle les tumeurs ci-dessus mentionnées portaient le nom d'encéphaloïde, de squirrhe, de fongus, de colloïde, etc., qu'elles empruntent à leur texture, à leur aspect; la seconde, de malignité, alors que surviennent les phénomènes de douleurs, d'in-

flammation , de ramollissement, d'ulcération, etc., dont nous venons de parler, et dont l'ensemble constituait le cancer.

Mais les recherches des micrographes semblent, depuis une dizaine d'années, fortifier les idées de l'illustre Laennec et confirmer l'identité microscopique de l'encéphaloïde, du squirrhe si différents aux yeux. Si les résultats de ces recherches se confirmaient, les productions cancéreuses renfermeraient dans leur structure un élément particulier et constant, le globule ou l'utricule et ses noyaux cancéreux, et elles auraient toutes une tendance fatale à envahir les tissus voisins, à se multiplier, à se ramollir, et enfin "a causer la diathèse et la cachexie dite cancéreuse. Dans le doute sur la valeur de cette théorie nouvelle, nous l'exposerons sans en prendre la responsabilité, parce que nous ne l'avons point assez vérifiée pour la juger définitivement.

C'est surtout aux travaux de MM. Lebert (P%s. paihot., t. Il, p. 241, etc.) et Broca {Anat. pailioL du Cancer, mém. del'Ac, nat. deméd., t. XVI, p. 458, etc.), que la science moderne doit ses connaissances nouvelles sur la structure microscopique du cancer. Aussi nous les mettrons souvent à contribution.

Êtiologie. — Causes individuelles. — Diathèse cancéreuse, prédisposition locale. — Age. Le cancer s'observe surtout dans l'âge mur et la vieillesse; ainsi, sur 2,781 cas mentionnés par M. Leroy (d'Étiolles), il y en avait 1,227 au-dessus de quarante ans, et 1,061 au-dessus de soixante {Recueil de lettres, etc., p. 154). On ne le trouve que par exception chez les enfants, et c'est ordinairement alors sous la forme encéphaloïde ; le cancer de l'œil est même commun avant douze ans (Desault, Wardrop). — Sexe. On a dit que les femmes y étaient plus exposées que les

DU CANCER. ZjOl

hommes, parce que l'on voit beaucoup de cancers du sein ou de l'utérus, vers l'époque critique; mais, a-t-on objecté , il est assez commun aussi chez l'homme, au testicule, à l'estomac, aux lèvres. Je répondrai, d'abord, que le cancer du testicule n'est pas très-commun; si celui de l'estomac est plus fréquent chez l'homme (26 sur 30, Barras), il ne l'est pas beaucoup; et quant au cancer des lèvres, il paraît, d'après les micrographes, que ce n'est pas là, le plus souvent un cancer véritable, mais une tumeur épithéliale cancroïde (voy. plus bas). En résumé, les femmes en seraient donc plus fréquemment atteintes que les hommes. Ajoutons que, d'après un relevé fait par M. Tanchon, sur 9,118 individus morts d'affections cancéreuses de 1830 à 1840, il y avait 2,Ï6I hommes, et 6,967 femmes (Recherches sur le traitement, etc., p. 356, an. 1844). Avouons pourtant que toutes ces statistiques ne sont pas des vérités irréfragables. — Hérédité^ d'où cancer héréditaire. Elle est pour nous incontestable, malgré les assertions contraires. Suivant M. Leroy (d'Étiolles), elle entrerait dansl'étiologie pour un dixième seulement (loc. cit.). — C'est là une assertion difficile à démontrer d'une manière parfaitement certaine et positive.

Influence des fonctions. Les émotions morales tristes paraissent prédisposer aux cancers viscéraux; les excès de génération chez les femmes ont été regardés comme donnant lieu au cancer utérin. M. Parent Duchâtelet [Recherches sur la prostitut.) a fait voir que cette cause avait été beaucoup exagérée. On sait que des femmes vivant dans la continence sont souvent atteintes de cancers utérins. Et, quant à la cessation normale du flux menstruel, elle prouve seulement l'influence de cette révolution de la vie sur l'origine et la production du cancer.

/t02 CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

La doctrine physiologique, exhumant une ancienne opinion , avait établi que les dégénéralions et lé cancer reconnaissaient invariablement pour origine une phlegmasie aiguë ou chronique. Mais, en réa^ lité, la rareté des cas dans lesquels une tumeur cancéreuse se développe dans une partie qui a été le siège d'une inflammation, en regard surtout de la fréquence des inflammations, le grand nombre des cas oii le cancer s'est manifesté sans phlegmasie préalable, ne permettent pas de regarder cette circonstance comme la cause vraie du cancer. D'une autre part, l'influence causale des violences extérieures sur les cancers du sein et du testicule, prouvent que les inflammations traumatiques y concourent.

Causes extérieures. On croyait autrefois à la contagion du cancer. Les expériences de Dupuytren qui a fait avaler impunément de la matière cancéreuse à des chiens -, les inoculations avec la lancette, par Alibert et ses élèves sur eux-mêmes {Monog. des dermat.^ p. 452), ont démontré la fausseté de cette opinion. On a donné, comme causes du cancer, les coups, les contusions, les frottements rudes. On voit en effet quelquefois des tumeurs anormales succéder à une violence extérieure; mais, quand on songe à la fréquence de celles-ci et à la rareté de celui-là il n'est guère permis d'admettre cette étiologie. Ainsi, Chardel cite gravement un chapelier qui, appuyant continuellement la région épigastrique contre une planche, fut pris de cancer de l'estomac; or cette attitude et cette pression sont très-communes dans une foule de professions, sans qu'il en résulte rien de pareil; donc, les causes extérieures ont besoin du secours d'une prédisposition locale au cancer; mais, à coup sur, une violence peut hâter

les progrès du ma!, soit en augmentant l'inflammation locale, comme tous les irritants appliqués aux cancers, ce qui concourt à prouver encore l'influence de l'inflammation sur l'origine du cancer.

Climats. On a dit que la fréquence du cancer allait en augmentant à mesure que l'on se rapproche du Midi, et en diminuant à mesure que l'on s'avance vers le Nord ;c'est là une assertion qui a besoin d'être démontrée, car les voyageurs, mais surtout les médecins qui ont pratiqué dans lés régions tropicales, affirment que la maladie dont nous parlons y est très-rare (Voir Tanchou, ouv. cit.^ p. 263).

Caractères anatomiques du cancer. —Siège. — -- On le rencontre primitivement, surtout dans la glande mammaire, dans l'utérus, le testicule, les parois de l'estomac, du gros intestin, dans l'œil, etc. Le foie, le poumon, le mésentère en sont le plus ordinairement atteints consécutivement. On a beaucoup discuté sur la question de savoir quel était le tissu élémentaire qui servait de point de départ aux formations cancéreuses; mais aujourd'hui nous douions de la fréquence de ces transformations, d'un tissu normal en un tissu anormal. On prétend aussi que la matière cancéreuse se forme dans un liquide plastique, que l'on nomme blastème, et qui est sécrété dans la partie où se développe le cancer: c'est «ne fable, personne n'a jamais surpris la nature en flagrant délitd'élaboration de cette matière. On ne la reconnaît que quand elle est déjà formée et appréciable aux sens, c'est-à-dire constituant déjà une masse du volume au moins d'une tête d'épingle, et encore, dans ces cas, il faut que ce soit un cancer récidivant : le cancer primitif ne peut être soupçonné et le consécutif reconnu que quand ils ont déjà plus de volume.— Nombre: la tumeur est ordinairement unique à son début; plus tard, il s'en forme de nouvelles, soit

404 CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

dans le voisinage, soit dans des régions plus ou moins éloignées, et quelquefois en nombre très-considérable, surtout dans les viscères intérieurs (le foie, le poumon). — Volume: très-variable, surtout suivant la variété de cancer qui se présente ; plus petit dans la forme dite squirrheuse que dans la forme encéphaloïde. Au total, il varie depuis la dimension d'une tête d'épingle jusqu'à celle de la tête d'un adulte, et même du corps. — Forme : les tumeurs cancéreuses sont le plus souvent bosselées, lobulées, irrégulièrement arrondies, quelquefois aplaties, suivant la structure et la configuration de la partie oîi on les rencontre. — Consistance : elle est aussi très- variable ; quelquefois d'une dureté éburnée ou d'une mollesse qui simule tous les degrés de fluctuation d'un abcès. La consistance dépend, suivant les micrographes, de la prédominance de l'un ou de l'autre des éléments qui constituent les productions cancéreuses, et de la résultent des cancers durs' ou mous. — Structure anatomique. On reconnaît à l'œil nuque le cancer est formé d'une trame cellulo-fibreuse renfermant dans ses aréoles une matière liquide, visqueuse que l'on a appelée suc cancéreux. — Cette trame, blanchâtre, est plus ou moins dense, plus ou moins abondante, fasciculée, réticulée, feutrée de différentes manières, laissant dans ses intervalles des vacuoles plus ou moins larges. Le cancer semble envoyer parfois des prolongements réticulés comme les mailles d'un filet, dans les tissus voisins et entre les artères, les veines, etc. Ces réseaux sont formés par du tissu cellulaire induré, dégénéré, rétracté, et ils ne s'observent que dans les cancers durs. Ce ne sont pas de nouvelles formations proprement dites. Le suc cancéreux est jaunâtre ou lactescent, plus ou moins mou et diffluent, quelquefois très-dense, ailleurs semblable à une émulsion,

DU CANCER. Zl05

ailleurs encore à de la gelée ; c'est dans ce suc qu'est déposé l'élément cancéreux. Enfin, il y a encore des vaisseaux, ici très-développés, là presque nuls, suiyant la forme de cancer à laquelle on a affaire. C'est d'ailleurs ce que nous allons examiner.

A Vinspection microscopique^ suivant les micrographes, Je cancer est formé de globules, de noyaux et de granules cancéreux ou globulins (Lebert, Phys. path., t. II, 254; Broca, Mém. del'Ac, t. XVI, p. 476), qui sont ses éléments spéciaux, puis de globules granuleux, de tissu fibreux, de matières grasses, decholestérine, de la matière colorante noire ou mélanose, de diverses concrétions, et, enfin, de vaisseaux et de nerfs. (Lebert, ouv. cit.^ t. II, p. 254, 268; Broca.) — Le globule cancéreux est constitué par une enveloppe renfermant un ou plusieurs noyaux qui contiennent eux-mêmes des nucléoles (Jig. 12). L'enveloppe a de 0,i°"^01 5 à 0,«im03 ; en moyenne 0,iû'"02 5 sa forme est arrondie irrégulièrement, ovoïde, quelquefois fusiforme, et même à plusieurs pointes; elle est en général plus aplatie que le noyau; pâle et parfaitement transparente, ou bien ponctuée, granuleuse, ressemblant aux grands globules granuleux de l'inflammation. On trouve quelquefois des globules réguliers ou irréguliers renfermant jusqu'à cinq ou six noyaux, et au delà ; ces cellules-mères peuvent offrir 0,'^'"05 de diamètre. Ailleurs ce sont des cellules à parois concentriques, le noyau est renfermé dans la cellule centrale. Ailleurs, enfin, on voit de larges expansions membraniformes renfermant des noyaux en grand nombre et une matière granuleuse. Tant de variétés ne donnent guère d'unité, à mon sens, à l'élément spécial du cancer, et ses analogies avec le globule fibro-plastique l'en dislingue souvent assez mal.

Les noyaux ont de 0,™'"0075 à 0,™'"02, les plus pe-

tits dans !e squirrhe, les plus gros dans l'encéphaloïde. Ces noyaux sont quelquefois très-pâles, d'autres fois leurs contours sont très-nettement accusés \ ils sont souvent mêlés à de la matière grasse, qui les infiltre quelquefois d'une manière homogène. (Lebert.) Les noyaux sont contenus dans des cellules, ou libres |et sans cellules (fig. 13).. Les noyaux libres, sans enveloppe, constituent quelquefois l'élément prédominant des formations cancéreuses, surtout quand celles-ci sont récentes et se sont formées rapidement. (Broca.) — Les nucléoles ont de 0,°'"002o à Q ininQQ33 jjg diamètre, et très-exceptionnellement 0,'°™0]. Leur caractère particulier est d'avoir leurs contours très-nettement accusés, tandis que l'intérieur- est terne et homogène. Ce sont, dit M. Lebert, des noyaux incomplètement développés. On voit à un très-fort grossissement qu'ils renferment des nucléoles secondaires. Les granules ou globulins peuvent être libres comme les noyaux (ûg. 13).

Les produits suivants ne sont en quelque sorte qu'accessoires, ils ne sont pas constants. Nous les rangeons suivant leur degré de fréquence.

Le tissu fibreux varie suivant l'espèce de cancer. Il est très-marqué et affecte différentes dispositions. Fasci-^ culé, feutré dans le squirrhe, il est pâle et rare dans l'encéphaloïde. Il présente des ulricules fibro-plastiquesfusiformesbien distinctes de celles du cancer.— La (/razsse provient assez souvent du blasîème cancéreux; elle est sous forme de granules, de vésicules, de gouttelettes huileuses : la matière grasse infiltrée dans une certaine étendue donne au tissu cancéreux une apparence tuberculeuse. — Les grands g lokdes granuleux, analogues a ceux de l'inflammation, sont tantôt disséminés dans toute la masse cancéreuse, tantôt ils con^ stituent des fissures réticulées. — La matière colorante

DU CANCER, Zj07

noire (mélanose), est le pigment clout nous avons parlé pins haut, et qui est granuleux ou gîobuleux,— La matière gélatiniforme (colloïde)^ est une matière amorphe, jaunâtre, transparente, tout à fait semblable à de la gelée qui est contenue dans des mailles celluleuses très-déliées. — Les cristaux de choLestérine sont trèsfréquents^ il y a aussi d'autres cristaux prismatiques, en aiguilles, etc. — Les concrétions minérales, amorphes ou ossiformes, sont quelquefois des iameiles osseuses ou de simples dépôts crétacés.

Les vaisseaux des tumeurs cancéreuses sont anciens ou nouveaux. (Broca, ib.^ p. ô8ô, etc.) Cet observateur a trouvé des yaisseaux dans toutes les tumeurs cancéreuses qu'il a examinées, même les plus dures, au moins dans les couches superficielles. Mais en thèse générale, plus une tumeur cancéreuse est molle au moment de son apparition, plus elle est vascuîaire ; il faut en excepter cependant le cancer colloïde; il s'agit seulement des masses dans lesquelles l'élément cancéreux propre est très-abondant. La plupart de ces vaisseaux sont de formation nouvelle; aussi leur paroi est-elle formée d'une membrane simple, mince, hyaline, homogène. Ils sont donc, par leur structure, et quel que soit leur volume, de véritables capillaires. Ils ont jusqu'à I millimètre de diamètre et reçoivent également les injections poussées par les artères et par les veines 5 leurs anastomoses sont rares, obliques et à mailles très-larges. A côté de ces vaisseaux de formation nouvelle, ii en est d'autres plus gros, moins nombreux, qu'il est facile de reconnaître pour ceux de l'organe envahi, mais augmentés de volume. Le cancer contient-il également des vaisseaux artériels et veineux? Des recherches de M. Bérard, de celles de M. Scrœder Van der Kolk, rappelées par M. Lebert, on avait conclu que ces tumeurs ne contenaient

h^S CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

que des artères et pas de veines. D'autres observateurs, MuUer, mais surtout M. Broca, assurent que des injections convenablement poussées par les veines réussissent très-bien. Du reste, ce dernier observateur établit que dans les tumeurs cancéreuses envahissantes, l'élément veineux est plus promptement détruit que l'élément artériel. C'est à la destruction de ces vaisseaux, à leur oblitération qu'il faut attribuer, comme nous le dirons en son lieu, les apoplexies, les hémorragies, les gangrènes, les œdèmes circonvoisins observés pendant la marche du cancer. — Lymphatiques : il a été jusqu'à ce jour impossible de constater leur existence.

Nerfs des tumeurs cancéreuses. — M. Broca a vu des cordons nerveux d'un certain volume traverser des tumeurs cancéreuses sans s'y ramifier, les uns encore sains, d'autres comprimés, d'autres déjà altérés. Quant aux nerfs de la partie elle-même, il n'a pu les retrouver; la ténuité de leur névrilemme doit avoir permis leur prompte destruction, à laquelle il attribue les douleurs lancinantes.

Les dififérences d'aspect et de structure que l'on observe dans les tumeurs cancéreuses, qui ont donné lieu aux différentes dénominations de squirrhe, d'encéplialoïde, de sarcome médullaire, de carcinome, de fongus hématode, de cancer colloïde, etc.. ., constituent-elles des produits distincts, des espèces à part, n'ayant de commun que leur terminaison commune par dégénérescence et cachexie, comme le pensent certains auteurs?... Sont-elles des formes successives d'une seule et même altération indiquant un degré plus ou moins avancé de développement, de telle sorte que la tumeur la plus dure, le squirrhe, étant le point de départ, l'encéphaloïde, le fongus hématode seraient la dernière période et le résul-

DU CANCER. /l09

tat d'un travail de dégéoérescence? Cette opinion avait été émise très -anciennement, et la nôtre s'en rapprochait. Mais, nous l'avons dit en commençant, suivant les micrographes et en particulier M. Lebert, il y a identité de nature entre les différentes formes que nous venons de rappeler, et les différences d'aspect qui ont tant occupé les anatomo-pathologistes tiennent tout simplement à la prédominance de tel ou tel des éléments que nous venons d'étudier. Ainsi le développement plus considérable du tissu fibreux donnera naissance au squirrhe; la rareté de cet élément et l'abondance du suc cancéreux âétermmeTOutV encéphaloïde ou cancer cérébri- /orme.Lavascularité delà tumeur est-elle très-grande? ce sera le cancer ou le fongus hématode. La matière gélatiniforme y est-elle en grande quantité? on aura le cancer colloïde. Ce qui établit l'unité pour les micrographes, c'est l'existence commune des éléments du cancer. D'ailleurs il est très-fréquent de voir dans une même tumeur, ici du squirrhe, là de r encéphaloïde, ailleurs du colloïde.

Analyse chimique. — Je ne connais pas d'analyse portant sur le suc cancéreux seul 5 on a examiné de la matière squirrheuse, encéphaloïde, mélanée, etc., en masse. Plusieurs chimistes tels que Hecht, Wiggers, Baudrimont, etc., s'en sont occupés; tous ont reconnu la présence de l'albumine, do la fibrine, d'une graisse phosphatée, de la cholestérine, etc.. Nous y reviendrons à l'occasion des différentes formes des tumeurs cancéreuses.

Symptômes et marche, — Les phénomènes que présentent les tumeurs cancéreuses pendant leur marche, se partagent en cinq périodes tellement distinctes que, sous ce point de vue, elles semblent appartenir à des affections différentes. Ce sont 1° le

défout OH la naissance 5 2° la période de bénignité (crudité de Laennec) ; 3" la période de ramollissement (Laennee) a^ec uieïération; V la période diathésale^ 5° la période cachectique.

1" PÉRIODE. — iVamaucemystéiieuse, tumeur d'abord' très-petite et généralement unique (Broca, p. €48), ne gênant pas les organes voisins, n'excitant pas encore l'attention du malade, accroissement lent, trèslent ou rapide : lent dans les tumeurs dures , les squirrhes; rapide dans ies tumeurs molles, les encéphaloïdes , ce que les micrographes expliquent par la prédominance, dans les premières, de l'élément fibreux sur l'élément cancéreux, qui l'emporte, au contraire, dans les secondes.

2* PÉRIODE. -^ La période de bénignité est caractérisée par une tumeur peu volumineuse, ordinairement indolente, en un mot sans symptômes locaux, ou quelquefois seulement avec sensation pénible due au poids de la tumeur, à la pression, aux tiraillements qu'elle fait subir aux parties voisines; c'est seulement une gêne locale physique, sans chaleur ni rougeur à la peau qui conserve sa souplesse, sa mobilité, ou s'unit aux tissus sous-jacents et présente des phénomènes d'adhérence et de rétraction avec indurations et enfoncements irréguliers.

Symptômes fonctionnels dépendants de l'organe affecté : à l'œil, trouble de la vision, puis perte de la vue; dans le crâne, phénomène de compression cérébrale, etc. Ces accidents ne dépendent pas de la nature de la tumeur, mais d'une action toute mécanique. Quand la tumeur est grosse et ancienne, il peut y avoir amaigrissement , sans fièvre , sans phénomènes de cachexie. Pendantcette période, la tumeur s'accroît, se propage, atrophie les parties voisines, comprime, perfore les vaisseaux, s'y ramifie, amincit

DU GANCEn. /jlî

les membraaes et en prépare même l'ulcération. La durée d<3 eette période varie de quelques mois à quelques années ; Lobstein a vu un squirrhe de la mamelle rester indolent pendant quatorze ans(.4?2at. path., t.ï, p. 404)5 Vanswiéten dit que des squirrhes peuvent rester vingt ans et plus, avant que de manifester leur action nuisible {Comment.^ aph. 488). Tulpius rapporte l'histoire d'une femme qui porta pendant cinquante ans un cancer de la tempe avant que se montrassent les douleurs, l'ulcération earaetéristique, etc. {Obs., 1. l, obs. 47). Dans un cas de tumeur énorme de l'avant-bras, rapporté par Gooch, la maladie avait mis cinquante ans pour arriver à son apogée (Bérard, Dict. de méd., en SO vol., art. cancer, t. Vï, p. 283). Mais, en supposant même que dans tous ces cas il s'agit de véritables cancers, cette longue durée n'est que l'exception.

3* PÉEIODE, maligne, vascutarisation , ramollissement, ulcération du cancer. Période de dégénération des auteurs anciens. Jusqu'ici on avait pensé que des tumeurs de diverses natures pouvaient dégénérer, c'est-à-dire se transformer en cancer- mais déjà, nous l'avons dit, les micrographes affirment, d'après leurs observations, que les tissus normaux de l'économie ne peuvent se transformer en tissus anormaux, et que les éléments du cancer infiltrent, écartent, compriment, atrophient et remplacent les tissus normaux amincis, perforés, découpés par réso^rption. Indiquons d'abord les phénomènes observables sans dissection.

Symptômes locaux. — Doie/eurs sourdes, lancinantes, plus ou moins rapprochées, plus ou moins violentes, quelquefois simples chatouillements, mais pénibles, ailleurs douleurs aiguës, térébrantes, brûlantes, compressives, se manifestant, soit spontanément, soit à la suite d'un coup, d'un froissement, d'une inflamma-

Ill2 CHAPITRE III. ■ — MALADIES ORGANIQUES.

tion locale ou circonvoisine. Quand on comprime la tumeur, on ne les augmente pas, mais elles deviennent plus vives quelques minutes après. Augmentation d'étendue de la tumeur qui prend une configuration mamelonnée dans un ou plusieurs points d'abord, très-rarement dans toute la masse à la fois, augmentation des vaisseaux, artères et veines, grossissement des veines qui, pour les anciens chirurgiens, ressemblaient aux pinces des crabes ou cancers, injection plus ou moins rouge ou violacée de la peau et des capillaires-, néanmoins chaleur normale pour le malade et le médecin. Accroissement par la multiplication des globules, des noyaux, des granules cancéreux et du suc qui leur sert parfois de véhicule. Ce phénomène est un phénomène de sécrétion ou de formation morbide, comme celle du pus. Est-ll lui-même le résultat d'un fait qui ait quelque analogie avec l'inflammation? Je le crois, car il coïncide ordinairement avec des douleurs, avec des rétractions intérieures qui déforment les parties, causent des enfoncements, des bosselures, avec des ramollissements, des injections, avec la formation de vaisseaux capillaires nouveaux , d'ecchymoses , d'infiltrations séro-plastiques, d'éléments fibro - plastiques. Propagation de proche en proche entre les tissus, leurs fibres, de la faculté génératrice de la matière cancéreuse, par l'intermédiaire du tissu cellulaire qui s'indure et se rétracte parce qu'il s'irrite, s'enflamme et lie plus intimement la tumeur aux parties voisines. Dès lors ces parties voisines et leur substance sont enveloppées de toutes parts, opprimées, pénétrées, atrophiées, résorbées et remplacées par l'élément cancéreux. Mais les progrès du cancer et l'envahissement yarient de rapidité, suivant la résistance des parties environnantes.

Les tissus le plus facilement attaqués par le cancer sont d'abord le tissu cellulaire, puis le tissu adipeux, la moelle des os, les couches cellulaires qui doublent les séreuses et les synoviales, les muscles, et, enfin, les muqueuses molles. Viennent ensuite les muqueuses denses, les fibro-muqueuses, la peau, les parois des veines, le derme, les séreuses et les synoviales 5 en troisième ligne, le tissu spongieux des os et le tissu compacte, les cordons nerveux, et enfin les artères, les membranes fibreuses, les ligaments, les tendons. Quant aux cartilages, ils paraissent entièrement réfractaires.

Le tissu cellulaire refoulé forme parfois une sorte de kyste qui sert pendant un certain temps de barrière à la tumeur, et qui en arrête alors les progrès ; mais le plus souvent il se laisse infiltrer et détruire, comme l'a observé M. Broca. Il en est de même du tissu adipeux, du tissu cellulaire sous-séreux et synovial. Les fibres du musculaire se laissent assez facilement atrophier et découper en fragments reconnaissables au microscope, les membranes séreuses, muqueuses, la peau, graduellement amincir, perforer et ulcérer. Les artères sont d'abord resserrées, rétrécies, et parfois oblitérées par compression, surtout dans le squirrhe ; mais elles finissent aussi par se laisser infiltrer dans leurs parois, et enfin perforer. Alors, si le cancer est dur et ferme solidement le vaisseau, pas d'extravasalion de sang; s'il est encéphaloïde, très-mou, extra vasalion et /lémo»Ta<;ie possible (Broca, p. 507). Les veines, ofl'rant beaucoup moins de résistance à l'envahissement du cancer, et surtout de l'encéphaloïde, le laissent faire saillie dans leur intérieur avant d'être perforées ; plus tard il est à nu et baigné par le sang, qui finit parfois par en détacher des fragments et l'entraîner dans son . cours, comme les eaux d'un fleuve emportent des

4î4 CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

parties détachées de leur rivage. Plus tard encore, les veines se remplissent de la matière de l'encéphalaïde, qui les oblitère et les détruit, comme l'ont prouvé d'abord les dissections de M. Bérard, puis celles de M. Broca (p. 605). Les observations de M, Cruveilhier (4naï. du corps hum.^ 23^ 1.), etc., montrent des faits de même nature. Cependant ces faits n'empêchent pas que le cancer encéphaloïde ne possède des veines dans son intérieur; M. Broca les a injectées plusieurs fois (p. 619). Les nerfs entourés d'un tissu cellulaire dense et composés de canalicules analogues et de la substance nerveuse résistent avec beaucoup d'énergie; cependant ils finissent aussi par être absorbés. Les membranes fibreuses , les ligaments et les tendons résistent davantage encore, par suite de leur grande lénacité. Les os se laissent plus aisément résorber, par suite de leur grande vascularite et de la facilité de l'accroissement de leur vascularisation , que nous ferons surtout connaître dans l'ostéite, au tome IIL Aussi tous ces caractères concourent à nous faire croire que les faits de la troisième période sont en partie dus à l'inflammation intestine du cancer.

Ramollissement du cancer par le développement interstitiel de la matière cancéreuse, qui détruit les solides et les remplace. Plus la tumeur est dure primitivement, plus le ramollissement est long à s'opérer. C'est ce qui a lieu dans le squirrhe, où la destruction peut être complète et la masse devenir tout à fait diffluente, comme dans l'encéphaloïde. A l'examen microscopique, on trouve seulement des utricules très-grandes , des noyaux libres en moins grand nombre et une multitude de granules moléculaires, sur l'origine desquelles les observateurs ne sont point d'accord.

BU CANCER. /jl5

Le cancer ulcère la peau et les muqueuses après avoir infiltré le tissu cellulaire qui les double, aminci et résorbé leur substance. Alors il adhère à leur tissu {cancer adhérent) -^ la peau, en particulier, devient lisse, tendue, mince et violacée; puis l'épiderme cesse d'être sécrété; le tégument, alors desséché, se détruit tout à fait par résorption , au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur, qui est alors mise à nu. D'autres fois il se forme au-dessous de la peau, rouge, enflammée, douloureuse et chaude, un amas de liquides qui ulcère la peau, par résorption, comme le pus dans les abcès, et le fluide qui s'écoule est Vichor du cancer. Ce produit particulier est formé des débris de la masse cancéreuse éliminés, de matière purulente, de sang échappé des vaisseaux détruits, etc. Ce liquide est ténu, jaunâtre, rougeâtre, fétide, sans odeur spéciale. Il présente au microscope des cellules cancéreuses, des noyaux libres, des globules de pus, des globules de sang, des granules moléculaires en quantité considérable (Broca, p. 562).

L'ulcère cancéreux est alors formé; son fond est grisâtre, recouvert d'une couche putrilagineuse, trèsfétide, sous laquelle le doigt sent une base indurée, infiltrée de matière cancéreuse; ses bords, irréguliers, festonnés, sont minces ou coupés à pic, renversés en dehors ou en dedans, suivant la distribution des tissus rétractés. Ils sont blafards, durs ou mollasses au toucher. Cet ulcère détruit continuellement les tissus adjacents et gagne en largeur et en profondeur; mais à mesure qu'il s'étend, sa base gagne par la propagation du cancer aux parties voisines, plus rapide encore que la destruction. On cite cependant des cas où, les dernières couches du cancer ayant été dépassées par l'ulcération, la plaie s'est recouverte de bourgeons charnus, et oii la cicatrisa-

Ill6 CHAPITRE lîl. — MALADIES' ORGANIQUES.

tion s'est opérée. Mais, d'une part, ces cas sont excessivement rares ; et, de plus, la cicatrice, si elle s'était complètement faite, n'a pas tardé à se rouvrir, et les caractères spéciaux de l'ulcère cancéreux à se manifester de nouveau. La surface des ulcères cancéreux est ordinairement couverte de végétations molles, rougeâtres, quelquefois pédiculées, pouvant atteindre deux ou trois centimètres de longueur et simulant l'aspect du chou-fleur. La substance qui les constitue est mollasse, friable, violacée, injectée eu rouge par une vascularisation très-abondante -, on y trouve une grande quantité d'utricules et de noyaux libres cancéreux. M. Broca les regarde comme des bourgeons charnus, amplifiés par une infiltration de matière cancéreuse. Ces végétations se ramollissent, se fondent comme les tumeurs qui leur donnent naissance; quelquefois le pédicule, plus mince, est ainsi détrait le premier, et la végétation qu'il supportait se détache. D'autres fois elles se séparent sans se ramollir, mais par un travail d'ulcération circonférentielle; d'autres fois par gangrène. Cette gangrène peut même embrasser toute la tumeur -, c'est là un mode de terminaison du cancer (v. plus bas). La surface des ulcérations cancéreuses est encore le siège d'hémorragies plus ou moins abondantes, quelquefois mortelles. Elles proviennent de la destruction des vaisseaux du cancer, mais plutôt des artérioles que des gros troncs 5 le sang s'écoule alors en nappe; il est très-difficile à arrêter. Cette destruction a lieu, soit par les progrès du travail de ramollissement et d'ulcération, soit par la séparation des parties isolées ou mortifiées.

Quand le derme a été rapidement ulcéré au niveau d'une tumeur molie, animée d'un mouvement d'accroissement très-rapide, ou plus souvent quand la

DU CANCKR, 417

peau a été incisée parce que la tumeur avait été prise pour un abcès, celle-ci, se développant surtout là où il y a moins de résistance, fait hernie par l'ouverture et s'étale à l'extérieur autour de l'ouverture qui lui a livré passage , sous forme de champignon rougeâtre , mollasse, boursoufflé. La surface d'un champignon ainsi formé se comporte comme un ulcère cancéreux ordinaire. 11 s'y produit de l'ichor, des végétations, des hémorragies, des gangrènes partielles.

Symptômes circonvoisins, — La compression exercée par la tumeur sur les veines qui rampent au-dessous, autour ou la traversent, amenant l'oblitération des unes, la perforation et la destruction des autres, détermine à l'entour un œdème plus ou moins étendu, plus ou moins considérable. 11 y a d'autres symptômes de voisinage dans cette période : ce sont les engorgements, les cancers secondaires des ganglions, qui reçoivent des lymphatiques de la tumeur. Ils se gonflent et deviennent ordinairement, mais non toujours euxmêmes, cancéreux au bout d'un temps variable. Que s'y est-il passé? Les éléments cancéreux y ont-ils été portés par les vaisseaux lymphatiques? S'y sont-ils arrêtés pour agir dans les. ganglions, à la manière des virus, et y déterminer la formation d'un produit semblable à eux-mêmes? ou bien les ganglions s'affectent-ils par la continuité des vaisseaux lymphatiques, comme dans toute irritation inflammatoire, sans recevoir aucun agent virulent de la partie malade? Mais l'inoculation directe de la matière cancéreuse dans nos tissus n'est pas contagieuse (v. p. 402). Quoi qu'il en soit, les ganglions se gonflent, puis s'altèrent. Leurs éléments normaux sont plus ou moins rapidement détruits par des globules, des noyaux cancéreux qui s'y forment; mais les ganglions qui sont

sans communication lymphatique avec le cancer ne s'affectent pas. En général même, suivant M. Broca (p. 603), tant que le cancer reste limité à un organe privé de lymphatiques, comme les os, le cerveau, l'œil, l'engorgement ganglionnaire ne se produit pas. Le cancer des premiers ganglions, comme celui qui lui a donné naissance, s'étend à son tour aux ganglions voisins, et par les lymphatiques qui les unissent, et par conliguitéy de là les tumeurs de l'alsselle dans le cancer du sein, celles du bassin dans les cancers du testicule, etc.

4^ Période, diathésale. — Cancer par infection (Broca). Cette période avancée et redoutable est caractérisée par de nouvelles tumeurs cancéreuses diathésales ordinairement multiples et formées avec une assez grande rapidité dans des parties plus ou moins éloignées et qui ne reçoivent pas les lymphatiques de la partie malade. Searpa, A. Cooper, ont vu les ganglions axillaires s'engorger du côté opposé au sein lûalade 5 Maunoir et M. Broca disent avoir plusieurs observations analogues (Broca, p. 659). Tous les chirurgiens ont vu des cancers consécutifs et diathésaux. En général, lorsque ©es cancers- sont multiples, on les trouve dans différents points de l'économie, mais surtout dans le foie, le tissu osseux, le poumon, les ganglions lymphatiques (sans communication avec la tumeur primitive), etc. Ces cancers sont en général peu volumineux, leur surface est nettement limitée par les tissus normaux, refoulés pour faire place au produit morbide. Ils présentent presque constamment la structure encéphaioïde, et le microscope y fait voir les utricules ou globules du cancer, mais surtout des noyaux libres en grande abondance.— Quels sont les cancers primitifs qui donnent lieu le plus souvent aux cancers par diathèse? Sui-

DU CANCER. ZllO

vant M. Broca, qui a réuni un grand nombre d'observations sur ce sujet. Ce serait, en première ligne, le cancer de la peau {dans tous les cas observés, Lebert); puis celui des os (75 fois sur 100); puis ceux du foie et de la mamelle ( 7 sur 100), de l'estomac ( 60 sur 100), de Putérus (30 sur 100), etc.

Ces cancers consécutifs sont-ils le produit du transport et de la dispersion de la matière cancéreuse par les artères, les veines et le cœur dans toutes les parties de l'économie? M. Broca s'est efforcé d'éclairer celte question, et le fait lus paraît probable. Il a démontré que la matière cancéreuse, en pénétrant dans les veines, était parfois visiblement entraînée parle cours du sang jusque dans le cœur et les artères pulmonaires (p. 613); maison ne l'a jamais trouvée portée au-delà, dans le système à sang rouge, à moins qu'elle n'y ait pénétré directement dans les artères en les perforant. On l'a même trouvée aussi dans les lymphatiques (ib., 665). Néanmoins, comme ces faits ne démontrent pas que la matière ainsi transportée puisse se reproduire dans les tissus où elle peut être dispersée en les contagionant en quelque sorte, celte explication du développement des cancers des ganglions qui communiquent avec le cancer et des organes où se montrent les cancers consécutifs, n'est encore qu'une hypothèse ingénieuse. Si la théorie de l'infection était vraie , l'ablation des cancers faite de bonne heure à l'époque de crudité ou de bénignité, devrait être fréquemment suivie de succès; or, la crainte des femmes pour les cancers du sein, les porte souvent à les laisser enlever de bonne heure, et cependant ia récidive est presque inévitable; donc, toujours pas de preuve de développement du cancer par l'action de la matière cancéreuse.

5^ Période cachectique. — Elle apparaît quelquefois avant que la diathèse ne soit rendue évidente par des cancers multiples et éloignés. Le plus souvent elle la suit et termine le drame, tandis que, dans les périodes précédentes, le mal avait été longtemps local, et s'était seulement propagé aux ganglions voisins, ou même multiplié par la diathèse dans plusieurs parties éloignées, sans causer encore de troubles dans l'ensemble des fonctions. Il finit par affecter dans celle-ci toute l'économie, altérer la santé générale 5 'les douleurs lancinantes , devenues trèsfréquentes, très-aiguës, causent l'insomnie-, l'écoulement de l'ichor, les hémorragies, quand il y en a, concourent à l'affaiblissement, à la perte des forces; la peau prend une teinte jaune paille ou terne et terreuse , distincte de la lividité plombée des phthisiques et de la teinte pain d'épice des sujets atteints de fièvres intermittentes rebelles; il y a des sueurs froides et visqueuses; la face est boursoufflée; les extrémités s'œdématient ; les fonctions digestives se troublent, l'appétit disparaît, la soif s'allume, la langue est sale, couverte d'un enduit blanchâtre ; il y a quelquefois des vomissements muqueux ou de la diarrhée. En général, la fièvre ne survient qu'à une époque très-avancée ; elle est surtout caractérisée par des exacerbations vers le soir, avec chaleur à la peau, fréquence et petitesse du pouls. Le malade maigrit. Enfin ces désordres augmentent de plus en plus ; le patient, épuisé par les douleurs, l'écoulement sanieux, les hémorragies, peut-être par L'infection générale du sang; certainement, par sa diminution , finit par succomber, mais sans cet amaigrissement extrême qui constitue le marasme des fontes tuberculeuses. La diminution du sang est démontrée par la diminution du volume du cœur et

des dimensions de l'orifice aortique, comme dans les maladies qui affaiblissent lentement la constitution. Quel est l'état du sang pendant cette période? Langenbeck assure y avoir trouvé i'utricule cancéreuse. M. Andral paraîtrait avoir constaté le même fait {Hémat. patk., p. 179). On a quelquefois trouvé le sang visqueux, fluide, moins coagulable ; et quant à sa composition chimique, on a constaté que la fibrine reste à son chiffre normal, et que la proportion des globules paraît diminuée (Andral, loc. cit., p. 175). Parmi les lésions qui s'observent à cette période et qu'il faut regarder comme des effets de la cachexie, nous signalerons des épanchements séreux dans les grandes cavités, la décoloration des muscles et des glandes, communs d'ailleurs à toutes les maladies consomptives; et enfin un phénomène spécial, là fragilité des os, même che& des sujets âgés de moins de soixante ans, époque à laquelle les os deviennent plus fragiles, même dans des cas où il n'y avait pas de cancer de l'os au niveau de la fracture. C'est là un accident d'ailleurs assez rare, mais hors de toute contestation, et dont l'analyse chimique n'a pas encore sa rendre compte.

Terminaisons et récidives du cancer. — Le cancer entier non ramolli ou ramolli et non ouvert, peut-il se résoudre spontanément ou sous l'influence de l'art comme une tumeur phlegmoneuse? Est-il possible au moins qu'après l'écoulement des matières cancéreuses fluidifiées dans l'ichor et dans le pus qui s'y trouve mêlé; après la séparation et la chute des tissus engorgés et infiltrés de matière cancéreuse, de pus; après la chute des végétations, le reste de l'engorgement se résolve, et qu'une cicatrice solide guérisse réellement la maladie? Quelques auteurs l'affirment; mais rien ne prouve que dans les cas cités il ne s'agissait

422 CHAPITRE m. MALADIES ORGANIQUES,

pas de tumeurs non cancéreuses. On voit parfois des diminutions de volume dues tout simplement à la résolution de l'engorgement subinflammatoire qui existé autour de la tumeur, mais nous ne croyons pas qu'il y ait d'exemple authentique d'une tumeur cancéreuse qui ait disparu entièrement. Dans les cas de séparation par suppuration, ulcération ou gangrène partielle ou totale 5 dans ceux de gangrène sèche, que M. Broca explique par la compression des artères étreintes par le tissu dur du squirrhe 5 dans ceux de gangrène humide qui sont les plus communs, et qu'il attribue à l'oblitération des veines et à l'obstacle au retour du sang veineux, la plaie qui résulte de la séparation de la matière cancéreuse diffluente ne renfermant plus d'éléments cancéreux, suivant les micrographes, peut se cicatriser; mais dans cette terminaison apparente dont il existe un certain nombre d'exemples dans la science, qui se montre surtout dans le cas d'encéphaloïde à la glande mammaire, le cancer récidive sur place 5 des végétations fongueuses s'élèvent pi oraptemenl du fond de la plaie, et l'ulcère se reproduit. D'autres fois un noyau induré se forme sous la cicatrice, et les phénomènes de l'affection cancéreuse marchent avec une rapidité plus grande encore qu'auparavant. Enfin, le cancer étant traité et même détruit ou enlevé par la chirurgie, peut-on éviter toute récidive et obtenir une guérison durable? Malheureusement on ne peut l'affirmer.

Le cancer, en partie détruit par le caustique ou par l'instrument tranchant, ne manque pas de reparaître ou plutôt de continuer ses progrès. Le cancer, détruit et enlevé au delà de ses limites appréciables, afin qu'il n'en reste pas la moindre parcelle, reparaît un peu plus tôt ou plus tard, et récidive encore. Ainsi il y a plusieurs espèces de récidives :

ï» tantôt la maladie se remontre à l'endroit même où on l'a déjà combattue par le caustique ou par l'instrument tranchant 5 c'est la récidive sur place. Il serait difficile d'affirmer qu'elle est due à ce que l'on n'a pas enlevé ou détruit toute la matière cancéreuse, et à ce qu'elle a continué à croître; pour moi, le cancer s'est remontré là sous l'influence de la prédisposition cancéreuse locale qui l'a déjà produit et qui est toujours très-active; 2° tantôt la récidive éclate dans les gaaglions, soit parce que les ganglions malades n'avaient pas été tous détruits et enlevés, soit aussi par le fait de la faculté génératrice locale du cancer acquise oa de la diathèse, ce qui doit être rare: 3° tantôt dans des parties éloignées et qui n'ont jamais été en communication lymphatique avec le cancer primitif; dans c€ cas, il y a récidive par diathèse.

Mais la récidive est-elle donc constante? Beaucoup de chirurgiens l'ont affirmé à toutes les époques 5 mais pour ne pas nous arrêter à une assertion vague et générale, nous emprunterons quelques résumés de faits semblables au Mémoire de M. Broca (p. 740).. Sur soixante cas observés par A. Monro, quatre seulement étaient encore sans récidive au bout de deux ans. Scarpa n'a vu guérir aucun cancer encéphaloïde, mais il a vu trois squirrhes guéris d'une manière définitive. Suivant Mayo, le squirrhe de la mamelle, enlevé en totalité dans les circonstances les plus favorables, de très-bonne heure, récidive quatrevingt-quinze fois sur cent. Bénédict a opéré quatrevingt-dix-huit squirrhes du sein ; deux sont morts des suites de l'opération; quatre-vingt-trois ont eu des récidives; les treize autres ont paru guéris. Mais Bénédict a observé que toutes les tumeurs enlevées ne présentaient pas les véritables caractères du squirrhe. Pockel, cité par Walshe, ayant réussi à

Il2h CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

guérir un cancer mammaire, le regarda comme un succès extraordinaire.

Comme on n'a pas découvert encore, jusqu'à présent, de caractères distinctifs incontestables pour reconnaître certainement le cancer, personne ne peut affirmer que le petit nombre de succès obtenus l'ait été aux dépens du cancer, et que le cancer ne récidive pas constamment. Seulement, sur le petit nombre de dix-neuf cas regardés comme des cancers véritables par M. Broca (p. 753), d'après leurs caractères microscopiques, au bout de quinze mois, aucun n'a été exempt de récidive. De tout cela, et de mon expérience, je conclus que si le cancer ne récidive pas toujours, il récidive presque constamment.

Mais en définitive, il paraît se terminer fatalement par la mort, avant ou après récidive i et la mort survient par des mécanismes différents : 1° le cancer des voies digestives tué avant la période d'infection par l'obstacle qu'il apporte à la digestion et à l'alimentation 5 2° il tue encore quand il amène une perforation de l'estomac ou de l'intestin avec épanchement dans la cavité péritonéale par péritonite ; 3° le cancer du poumon, volumineux ou rapidement formé, cause l'asphyxie; 4» celui du cerveau produit une compression mortelle par le trouble de la nervation ; ô° la mort peut encore survenir à une époque peu avancée par des hémorragies très-abondantes; 6° enfin par épuisement, et avec les phénomènes de la cachexie, à une époque reculée.

Durée. — Elle est très-variable. Souvent les cancers durent plusieurs années, trois, quatre, dix, quinze, vingt, cinquante ans et davantage, avant de causer la mort (Voy. plus haut); on en a vu qui l'ont amené en cinquante jours. (Robert, Thèse du concours de méd. opér. Paris, 1841.)

DU CANCER. Zli25

Diagnostic. — Si les caractères du cancer lui étaient propres, et s'ils étaient constants, le diagnostic en serait toujours sûr et facile; mais il n'en est pas ainsi. On n'en connaît aucun à qui l'on puisse attribuer sûrement ces qualités. Les caractères microscopiques sont eux-mêmes trop nouvellement introduits dans la science pour qu'on puisse les leur accorder avec assurance. Néanmoins, lorsqu'une tumeur se manifeste chez une personne dont l'un des parents a été affecté de cancer, et en est mort 5 lorsqu'elle se montre dans un organe sujet au cancer, comme le sein, l'utérus, le testicule; lorsqu'elle offre les caractères anatomiques et microscopiques attribués au cancer; lorsqu'elle en présente les symptômes, la marche et les récidives après une opération , le diagnostic ne saurait laisser de doute, bien que d'autres aflfections, comme des tumeurs hypertrophiques, des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques, épithéliales, polypeuses, vasculaires, puissent être héréditaires, affecter les autres caractères du cancer, récidiver après une ablation complète en apparence, et entraîner même la mort. Mais on conçoit que dans un grand nombre de circonstances où les tumeurs morbides ne présentent que des caractères obscurs et incertains, le diagnostic est incertain ou impossible. Je viens d'enlever cette semaine (17 avril 1852), trois tumeurs de ce genre, qui ont amené un désaccord entre les micrographes auxquels je les ai fait présenter. La première est une tumeur polypeuse née dans une narine, et qui s'est étendue dans l'orbite et le sinus maxillaire correspondant en perforant les os; la deuxième , une tumeur très-dure de la région sous-maxillaire qui entourait la branche gauche de la mâchoire, y adhérait intimement et paraissait née du périoste; la troisième, une tumeur qui est née

426 CHAPITRE III. -rr- MALADIES ORGANIQUES.

de la paupière inférieure droite, et a détruit la joue, les paupières correspondantes, l'œil, une partie des os de l'orbite, et pénétré dans le sinus maxillaire et la narine du même côté. Cependant, oo n'en peut ti« rer aucune conséquence certaine contre la valeur des caractères microscopiques du cancer, parce qu'on doit rencontrer différents éléments morbides dans une même tumeur, si elle est complexe. C'est peutêtre pour cela que les micrographes qui ont examiné ces tumeurs y ont trouvé, les uns des cellules épi-r théliales, les autres du globule fibro-plastique , les autres des globules de cancer. Et c'est parce que j'étais moi-même resté dans le doute, après l'examea microscopique, que je les ai fait présenter à de plus habiles observateurs pour avoir leur avis.

Nous reviendrons, au reste, sur ce sujet plus bas, à l'occasion des différents modes du cancer.

Disons seulement, avant d'abandonner ce sujet, que la ponction exploratrice avec le trois-quarts est souvent nécessaire pour s'assurer définitivement de la nature cancéreuse d'une tumeur plus ou moins molle. En y plongeant un trois-quarts, enlevant celui-ci de sa canule, on peut retirer la canule à demi, puis l'enfoncer dans une direction nouvelle :; alors elle se charge de matière morbide, qu'on peut ensuite en extraire pour l'examiner au microscope. Je recommande ce petit procédé de diagnostic pour les tumeurs molles et douteuses. Pour celles qui sont liquides, il suffit de recueillir les fluides qui s'en écoulent, ou de les chasser par la pression.

Pronostic. — Excessivement grave. A la première période, le danger semble moindre, parce qu'il est plus éloigné , et qu'on peut se flatter de l'espoir bien vain que la diathèse s'épuise en quelque sorte par la formation d'une première tumeur, qui, enle-

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vée, ne récidivera pas. A mesure que le cancer parcourt ses périodes, le danger devient de plus en plus imminent, et il l'est d'autant plus que le cancer est héréditaire, spontané, moins dur et plus rapide dans sa marche : sa récidive est aussi d'autant plus à craindre.

L'âge peu avancé du sujet, le siège sur un organe peu important à la vie, le cancer du sein, par exemple, comparé à celui de l'estomac ou du poumon, l'absence d'hérédité, sont autant de circonstances qui rendront le pronostic moins grave. Mais le phénO'mène qui a le plus occupé les pathologistes, au point de vue du pronostic, et par suite du traitement, c'est la récidive,* qui paraît inévitable, en sorte que la mort est pour ainsi dire certaine et fatale.

Traitement. — De ce que nous venons de dire, fautil conclure qu'il n'y a qu'à se croiser les bras et laisser le cancer dévorer tranquillement les parties qu'il attaque? Non, assurénient, ne fût-ce que pour ne pas livrer le malade au désespoir en lui montrant que l'affection dont il est atteint est au-dessus des ressources de l'art, et qu'il n'a qu'à se résigner et à se préparer à la mort pour un temps plus ou moins rapproché.

Quand on est appelé auprès d'un malade qui porte une tumeur récemment développée, et que l'on a tout lieu de regarder comme cancéreuse, il faut d'abord la mettre à l'abri des contusions, des froissements qui, s'ils ne causent pas le cancer, peuvent à coup sûr en hâter la marche et précipiter les progrès. La tumeur sera couverte d'un tissu doux, épais et élastique, une carde de coton, une peau de lièvre, si la tumeur est extérieure et exposée aux violences extérieures. Existe-t-il un régime particulier à l'aide duquel on puisse modifier la constitution et détruire

la diathèse? Jusqu'à présent, on n'en connaît pas, et on ne peut guère espérer de le découvrir.

Traitement interne. — Tout cancer une fois formé tend incessamment à s'accroître, et continue ses progrès, malgré tous les remèdes. Néanmoins, les croyants proposent toujours et ont proposé une foule de moyens dont l'efficacité est malheureusement bien loin d'être démontrée : nous, en dirons seulement quelques mots.

Écoutez l'Allemand Storck : il prône sa ciguë comme un spécifique infaillible! (1760.) Il fait prendre l'extrait de ciguë, soigneusement préparé, dans un électuaire, et à la dose de 5 à 10 centigrammes, en commençant, pour arriver progressivement à celle de 4, 6 et même 8 grammes par jour, de manière à obtenir quelques légers phénomènes d'intoxication (vertiges, tremblements, etc.) Il y joignait l'emploi de la plante en cataplasmes, en lotions, etc. Storck et quelques autres à sa suite annoncent de brillants succès. Écoutez maintenant les autres : Dehaën, sur cent vingt malades auxquels il avait fait prendre de la ciguë, n'a pas obtenu une seule guérison; Burns n'en a retiré aucun avantage (S. Cooper, Bict., t. I, p. 294)-, Àlibert déclare avoir expérimenté saos succès avec de la ciguë qu'il avait fait venir de Yienne. {Nouv. él. de tliérap.^ etc., etc.) Aussi ladite ciguë élaitelle à peu près abandonnée, malgré ses preneurs, quand M. Récamier eut l'idée de l'expérimenter de nouveau en l'associant au régime diététique, qu'il appelle cura famis, et qui consiste à réduire des deux tiers la quantité ordinaire des aliments. Il porte aussi la ciguë à des doses moins élevées que Storck. Au total, des faits cités par les fauteurs de cette médication, il résulte qu'elle peut être utile pour calmer les douleurs, pour résoudre les engorgements qui entou-

rent la masse cancéreuse 5 mais qu'eile n'a aucune prise sur cette dernière. C'est à cela, au reste, et nous le disons une fois pour toutes, que se réduisent la plupart des autres médications internes dont il nous reste à parler. La jusquiame, la belladone, l'aconit, vantés par quelques médecins, n'agissent pas autrement. On peut faire alterner leur usage avec celui de l'opium, qui rend de si grands services dans les derniers temps pour calmer les douleurs, et donner un peu de sommeil. L'acide arsénieux, tout vénéneux qu'il est, a été préconisé, ainsi que la ciguë, comme héroïque, par Lefebvre de Saint-lldefond d'abord (1775), puis par quelques praticiens anglais ou suédois; mais, ainsi que la ciguë, il a été bientôt réduit à sa juste valeur par Acrel, Bell, Desgranges (de Lyon), et d'autres observateurs très-distingués. Les mercuriaux, les iodures, les préparations d'or, les sels de cuivre, de baryte, ont subi les mêmes phases. Nous devons peut-être faire une*exception pour les ferrugineux, suivant MM. Hannon {Presse méd. belge)^ etPetréquin (Cas. méd., 184 9), pour les sels de manganèse, qui sont utiles dans la période cachectique, lorsque le malade a été épuisé par des hémorragies; mais c'est seulement à titre de fortifiants qu'ils agissent.

L'idée de soumettre les cancéreux au régime sévère, que M. Récamier appelle cura famis, n'est pas nouvelle. Pouteau les condamnait à la diète et à l'eau glacée 5 Fearon, outre les antiphlogistiques et les saignées, ordonnait une diète lactée et végétale, avec abslinence de vin, de spiritueux. Jusqu'à quel point un régime débilitant est-il rationnel dans le traitement de la diatlièse cancéreuse? Je ne saurais le dire, maisje ne crois pas que les résultats obtenus soient de nature à encourager les expérimeotateùrs

koO CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

graves et sérieux qui aiment à être dirigés dans l'obscurité de la nuit par une lueur d'espérance, et ne s'abandonnent pas à tons les éclairs d'idées <jui les éblouissent.

Traitement externe par les topiques. Ces médications sont employées dans deux intentions diflérentes : l'une, d'amener la résolution de la Inmeur; l'autre, de calm-ej les douleurs. 11 yen a plusieurs genres. Ce sont lies résolutifs,, les- anëpAlogistiques. Discns-le tout d'abord,, les sangsues, les yentouses scarifiées, les saignées peuvent diminuer !e volume apparent de la tumeur, en faisant disparaître l'engorgement inflammatoire qui l'entoure. Cependant les sangsues, appliquées directement sur le mal, causent quelquefois par leurs morsures une irritation qui amène d'abord un gonflement œdémateux, et même érysipélateux, avec fluxion et augmentation de la tuméfaction. Dans ce&cas, elles sont quelquefois plus nuisibles qu'utiles, et hâtent la marche de la maladie; mais, le plus ordinairement, et assez souvent après avoir causé de l'irritation, elles dégorgent le tissu cellulaire ambiant, ramènent la tumeur à sa plus simple expression, permettent d'apprécier ses véritables limites, sa mobilité, sa consistance, sa forme, et rendent par conséquent le diagnostic et l'opération plus faciles. Les ventouses scarifiées ne peuvent guère être appliquées sur une tumeur tendue, irritée, douloureuse; néanmoins, à défaut de sangsues, on pourrait les mettre à la circonférence. La. saignée peu abondante et répétée a été conseillée dans les cas de cancer profond; si ce moyen est utile dans quelques cir^ constances, il faut dire que l'on en a beaucoup abusé, et qu'une foule de malheureuses femmes, atteintes de prétendus cancers de l'utérus, ont été soumises pendant des années entières à des sai-

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gnées répétées, à un repos absolu,, à un régime diélétique tel, qu'au bout d'un certain temps elles avaient plutôt besoin d'être traitées des effets de la médication que du mal lui-même.

Topiques astringents. Les solutions d'acétate de plomb ou de sels ammoniacaux, l'emplâtre de vigo, les emplâtres savonneux,, les pommades iodurées, en un mot, tous les fondants connus ont été employés contre le cancer et sans succès.

Une femme frappée par la foudre et qui guérit, dit-on, d'un cancer du sein^ inspira l'idée de mettre en usage l'électricité et le galvanisme. M. Becquerel fit, ou plutôt renouvela en 1838 à cet égard, quelques tentatives dans le service de Breschet. Mais, maigre quelques améliorations obtenues, les expérimentateurs n'ont pas poursuivi leurs recherches.

La compression déjà anciennement proposée contre différentes sortes de tumeurs, fut remise en îionneur dans ce siècle, par M. le docteur Young {Arc. gén. de méd., 1827, t. XIV, p. 85), et surtout par M. Récamier. On la pratique ordinairement par l'intermédiaire de morceaux d'agaric bien souples, bien égaux, taillés en disques d'inégale grandeur, et superposés en cône, dont la base est appliquée sur la tumeur; ces disques sont fixés deux par deux, trois par trois, entre les tours successifs de la bande, au moyen de laquelle s'exerce la compression. Si la tumeur offre des bosselures très-volumineuses après avoir placé les disq,ues qui l'embrassent tout entière, on élève sur chacune des principales érainences un petit cône tronqué particulier, et on finit par de larges disques qui réunissent les sommets de tous ces cônes, de manière à n'en former qu'un seul (Récamier, Recherches sur le traitement, etc., t. I, p. 449:^ Paris, 1829). A l'agaric on peut très-bien, quoi qu'en dise M. Réca-

mier, substituer la charpie, le coton ou la laine dont on fait des coussins, des couches, des pelotes qui ont plus ou moins d'épaisseur, suivant la disposition de la tumeur qu'il s'agit de comprimer. Les pièces corapressives, quelles qu'elles soient, ne doivent laisser entre elles aucun intervalle dans lequel les tissus échapperaient à la compression. Ce bandage doit être surveillé avec beaucoup de soin ; il sera levé aussitôt qu'il sera relâché, et si le malade accuse de la douleur. Quand il a été appliqué sur un cancer ulcéré, avec la précaution préalable de raser les végétations fongueuses qui en hérissaient la surface , il faut le changer toutes les vingt-quatre heures, à cause de la sanie dégoûtante et fétide que sécrète constamment la surface ulcérée. Celle-ci sera lavée soigneusement; les chlorures peuvent être ici d'une grande utilité à cause de leurs propriétés désinfectantes. Au total, ia compression, comme les résolutifs dont nous avons déjà parlé, peut faire disparaître l'engorgement qui enviroiine le mal; mais, quant à celui-ci, il résiste ordinairement à l'action de l'appareil, s'il ne s'exaspère sous son influence. Si l'on voulait exercer une pression trop énergique pour en obtenir la résolution, on s'exposerait même à produire une inflammation plus grave encore, qui hâterait le ramollissement de la tumeur. Cependant, lorsque l'on a obtenu quelques avantages par l'emploi de la compression, il ne faut pas s'arrêter brusquement, il faut continuer encore, bien entendu, pendant un certain temps. Mais a-t-on jamais, par là, guéri un vrai cancer?

Les narcotiques. Ils ne s'emploient pas seulement à l'intérieur, mais aussi en topiques. Telles sont les lotions, les fomentations avec les décoctions de morelle, de jusquiame, de belladone, de têtes de pavot, séparées ou réunies-, les cataplasmes avec la décoc-

tion des feuilles de ces mêmes plantes; l'emplàtîe d'opium. Du reste, la plupart de ces substances, à part l'opium, ont plus de réputation que de mérite réel. Nous l'avons dit, ces moyens ont pour but de calmer les douleurs et non de guérir le mal; aussi faut-il les employer le plus tard possible, afin que leur action ne soit pas émoussée par l'usage, et qu'ils puissent procurer un peu de repos au malade à l'époque OÙ il en aura le plus besoin;, c'est-à-dire dans sçs derniers moments.

Dans cet examen des médications diverses proposées contre le cancer, nous avons omis à dessein une foule de remèdes plus ou moins ridicules qui ont, cependant, rencontré des preneurs, tels que la chair de lézard gris, les cataplasmes de carottes, etc., etc. Par la même raison , nous ne nous arrêterons pas à la proposition d'employer le suc gastrique à détruire, à dissoudre la matière cancéreuse, ou à celle d'inoculer la pourriture d'hôpital à une tumeur cancéreuse pour en amener la chute, comme Dussaussoy et Rigal père, chirurgien de Gaillac, en ont rapporté deux observations (Tanchou, Recherches, etc. p. 76 et 192). Nous abandonnons l'histoire de toutes ces idées à ceux qui, de peur d'être incomplets, ne font grâce au lecteur d'aucune espèce de sottises, et entassent pêle-mêle dans leurs livres les bons et les mauvais préceptes, au lieu d'en écarter par une juste critique les choses indignes de figurer dans les règles de l'art.

Traitement chirurgical. Il consiste à détruire le cancer, soit par la ligature, soit par la caustication, soit par l'ablation.

Ligature. On peut faire tomber une tumeur en gangrène en pratiquant une ligature au niveau de sa racine. Cette opération ne convient guère qu'à des tu-

'434 CHAPITRE III. -r- MALADIES ORGANIQUES.

meurs cancéreuses petites, ayant un pédicule, oa auxquelles on en a fait un par une section ou une dissection incomplète au niveau de la base, et «ur lesquelles il n'est pas aisé d'agir pour arrêter le sang quand elles sont dans des cavités intéro-exlérieures, comme celles de la langue dans la bouche. Quand la partie que l'on veiït étreindi e est peu volumineuse, on l'embrasse d'un seul fil double; quand la base est large, il est bon d'en mettre deux ou même un plus grand nombre que l'on passe, au moyen d'aiguilles courbes et tranc,hanles, à travers la base de la tumeur. On sépare ensuite ces fi!s pour nouer l'un aii^ec. l'autre, en haut ou ea -bas, à droite ou à gaur che,les extrémités du même fil, de manière à étraii^ gler la base dans plusieurs anneaux 5 on serre ensuite, soit par un nœud ordinaire, soit au moyen de crains de cliapeletpar lesquels on passe les deux chefe de la même ligature pour les lier sur le dernier grain percé d'un pu deux trous. Bientôt la tumeur se flétrit faute de sang, et tombe en gangrène; le contact des parties putréfiées étant excessivement incommode, et par l'odeur qu'elles exhalent, et quelquefois par l'espèce d'empoisonnement putride qui en résulte iÇl^ins les cavités extéro-intérieures, telles que la bouche , on aura soin de réséquer au fur et à mesure les portions mortifiées, et de faire des gargarismes avec des liqueurs chlorurées et appropriées. lia ligature ne convient, daps les affections réellement cancéreuses, que lorsqu'on ne peut employer l'ablation ou l'extirpation.

On a pensé qu'au lieu de lier toute la tumeur, il suffirait pour l'atrophier ou la faire tomber en gangrène, de lier les artères qui s'y rendent (Maunoir). Ces tentatives, faites par divers chirurgiens et par moi-même, sont restées sans suecès. Quant à l'idée

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de lier les nerfs qui se distribuent dans la partie dégénérée, c'est là une opération très-doulouretise et parfaitement inutile.

Cautérisation. Je ne parle pas de la cautérisation solaire 5 ce serait puéril. La cautérisation avec le fer rouge, bonne tout au plus après l'opération et dans les cas d'hémorragie, agit trop superfioielleraent pour être employée ici.

Caustication. Les caustiques sont mis eu usage quand le cancer est superficiel , peu étendu, sans inflammation vive, quand il ne touche pas à un organe important dont la lésion pourrait entraînerdes dangers (une artère ^o.u un nerf volumineux, l'œil, le cerveau, etc.). Mais l'application des caustiques ne saurait, sans de graves inconvénients, être mise en pratique pour des cancers volumineux, tels que ceux du sein, ou Mea occupant des organes doués d'une grande sensibilité tels que le testicule. Il est facile de voir que les applications réitérées de caustiques doivent exaspérer \e,s> tumeurs trop grosses pour être emportées en une ou plusieurs fois, et, d'un autre côté, que des parties très-irritables ne pourraient être mises en contact avec un esearrotique, sans qu'il en résultât des douleurs très-violentes, qui pourraient amener des accidents nerveux plus ou moins graves. Les substances que l'on emploie le plus communément sont les arsenicaux, la poudre de Vienne et la pâte de Ganquoin, ou deuto-chlorure de zinc.

Les différents caustiques nommés pâte de Rousselet, de frère Corne, caustique de Plunket, etc. (voir Pathol. génér.,et Traité de pansements, t- II, p. 142), sont étalés en couche d'un millimètre environ d'épaisseur sur la surface ulcérée que Fou a bien soigneusement abstergée, et dont on a réséqué les fongosités si elle en présentait. La couche caustique doit dépasser de

quelques lignes les limites de l'ulcère, et si la surface de celui-ci était un peu large, il faudrait la partager en deux ou plusieurs portions que l'on cautériserait successivement en plusieurs jours. L'emploi de ce topique doit être surveillé avec beaucoup de précautions, d'abord à cause des douleurs souvent très-aiguës qu'il détermine, ensuite à cause des dangers de l'intoxication dont on a plusieurs exemples. Quand une première application ne suffit pas, il faut avoir recours à une seconde, rarement à une troisième.

La pâte de Canquoin est formée d'un mélange de farine et de chlorure de zinc dans trois proportions diverses, de manière à offrir trois degrés d'activité différents; on y joint quelquefois le chlorure d'antimoine (1 de chlorure d'antimoine, 2 de chlorure de zinc). Ce dernier mélange est plus souple, plus élastique, et se moule plus exactement sur les parties. La pâte de Canquoin agit à une profondeur variable, suivant l'épaisseur de la couche caustique et le degré d'activité employé. On peut, en faisant cette couche mince sur les cancers minces, épaisse sur les épais, détruire plus ou moins vite une tumeur cancéreuse, et il faut que le mal forme une couche bien mince pour être détruite en une seule fois. J'ai employé souvent ces différentes préparations dans des cas de cancers de la peau (tumeurs épithéliales cancroïdes) , et souvent avec succès (Voir mon Traité de pansements, t. Il, p. 143).

Le caustique de Vienne, si usité en France depuis une douzaine d'années, est composé de cinq parties de potasse caustique unies à six parties de chaux vive pulvérisées. On délaie cette poudre avec un peu d'alcool, d'eau-de-vie ou d'eau de Cologne, et on la réduit en pâte molle, que l'on emploie comme les précéden-

tes. Le caustique de Vienne a le grand avantage d'agir plus promptement, c'est-à-dire en quelques minutes, et de ne pas causer de douleurs bien longues^ il n'exige pas, comme le chlorure de zinc, que la tumeur soit ulcérée ou que la peau qui la recouvre soit dépouillée de son épiderme. Du reste, nous avons décrit minutieusement ailleurs le mode d'application de ces substances (^Traité de pansements, t. II, p. 139- 147). On a encore employé d'autres caustiques aux mêmes usages.

Ablation. L'ablation des tumeurs cancéreuses se pratique de dififérentes manières, soit par extirpation quand on détache la tumeur après avoir seulement fendu la peau qui la recouvre, soit par amputation quand on emporte en même temps une partie de cette dernière. Le manuel de ces opérations est décrit, p. 336, 360, aux articles du lipome et des kystes. Il y a indication d'opérer, quand une tumeur dure, inégale, bosselée, qui était restée plus ou moins longtemps stationnaire, prend de l'accroissement, qu'il s'y manifeste des douleurs, etc. En attendant, on risque de voir la tumeur devenir rapidement trèsvolumineuse et s'étendre à une profondeur que l'on ne saurait apprécier de l'extérieur, se propager aux ganglions voisins, et par suite, exiger une opération longue, difficile, laborieuse, donner lieu k une plaie dangereuse, vaste et difficile à cicatriser. On doit opérer dès qu'apparaissent les phénomènes de l'extension du cancer aux parties voisines; quand les moyens résolutifs ont échoué, surtout si le mal était de cause externe, et dès lors, en apparence, simple et bénin; enfin, il faut quelquefois opérer quand le malade le désire ardemment, et lors même qu'existeraient quelques-unes des contre-indications dont nous allons parler. S'abstenir serait le réduire au désespoir en lui fai-

sant entrevoir que son mal est au-dessus de toutes les ressources de l'art, et qu'il est Youé à une mort prochaine et inévitable. J'ai quelquefois été vivemejQt ému (Je ce dése&poir des malades, et quand on peut le leur épargner, il faut Ae faire.

Les contre ■- indications n'ojil pas tautes la même valeur-, i! en est qui sont conditionnelles ou non absolues, et d'autres qui sont absolues et sans réserve.

Parmi les premières, naus rangerons l'adhérence et l'extension aux parties sous-jacentes; si le cancer paraît s'étendre dans larégionparotidienne, dans l'aine, par exemple, jusqu'à des parties qu'il est impossible d'atteindre ou d'attaquer, il faut s'abstenir ^ mais s'il a gagné des parties auxquelles on peut toucher sans danger, il faut agir. Si les ganglions voisins sont afifectés, mais gonflés sans être indurés, ni spontanément soufflants avec douleurs lancinantes ou compressives, s'ils ne sont pas trop volumineux, pas trop nombreux, pas trop profondément situés, opérez hardiment 5 d^ins les cas contraires, abstenez-vous. Ainsi, dans le cancer du testicule, des traînées de ganglions malades pénétrant jusque dans l'abdomen, contre-indiquent l'opération 5 de même pour l'ajsselle dans le cancer du sein, quand les tumeurs s'étendent à la fosse sus-clavière, il y aurait danger d'y porterie bistouri. Le mal est-il héréditaire, mais le sujet jeune, la tumeur est-elle unique, peu développée? dans ces cas, on peut l'emporter- Le cancer a reparu; mais il a repullulé sur place, il n'y a pas de tumeur diathésale eonsécutive, pas de cachexie, l'ablation est encore permise. On a vu emporter ainsi, jusqu'à einq ou six reprises, des tumeurs récidivées, et prolonger pendant plusieurs années une vie qui aurait certainement cessé plus tôt, si on eût abandonné le mal à lui-même. Dans ces divers cas, il est permis de

.céder aax désirs du malade. J'ai moi-même opéré pour ia quatrième fois, avec i'avis de Marjolin et de Blandin, l'épouse d'un confrère de Périgueux. Cependant, d^s Xihirurgiens très-capables affirment que l'opération rend les progrès des cancers récidives plus rapides que si l'on n'eût rien fait (BuUet. de l'Acad. de méd. ^ur les iumews fibreuses du sein). Le 'fait est ya^ai, mais il l'est également que l'ablation de cancers récidives est parfois suivie de guérisons proloogées (Voir S^batier, Méd. opér.^ 1824, t. 111. p. 365).

Les contre-indications absolues, contre lesquelles la complaisance ne saurait prévaloir, sont l'âge trèsavancé des malades ^ l'existence d'un cancer très-profondément situé et atteignant des parties que l'on ne peut attaquer-, l'existence de plusieurs tumeurs cancéreuses diathésales consécutives; et, enfin, Tétat de cachexie bien caractérisé. L'âge avancé ne coutreindique pas l'opération, seulement, parce que le malade a peu d'années k jouir de la vie, mais encore parce qu'il est moins capable de subvenir aux frais de la suppuration et de la guérison, parce qu'à son »gse le cancer marche lentement et reste parfois stationnaire, surtout s'il est squirrheux et s'il est dans sa période bénigne.