DE L ACCROISSEMENT

disposition, dans les lois des éléments normaux, et surtout sansaddition d'éléments anormaux. A l'hypertrophie générale doivent être rapportés le géantisme, la polysarcie, etc., qui ne sont pas de notre objet; à l'hypertrophie locale le lipome, qui est de notre ressort.

Des atropbies. — Affections opposées aux précédentes, dont il sera surtout parlé dans la pathologie particulière, et qui sont aussi locales ou générales.

Tumeur par hypertrophie du tissu graisseux.

Causes obscures et peu connues ; prédisposition locale, quelquefois diathésale, parfois hérédité; peutêtre le sexe fémJBio.

Ëtaî anatomique. -^ Nombre, Le lipome est le plus souvent solitaire, quelquefois multiple. Plusieurs fois, j'en ai vu deux ou trois sur le même sujet. Marjolin a observé à la Salpêtrière, une femme qui en portait plus de cent , doqt les plus gros avaient le volume d'uue noix, M. Vidal parle d'un vieillard dont Se corps était couvert de lipomes de toutes grosseurs, depuis celle d'une pustule de variole jusqu'à celle d'une tête de foetus à terme (Traité de Path. ext.^ t. I, p. 258). Alihert a figuré dans sa Nosologie naturelle un cas de ce genre, — Siège, suriout là où il y a du tissu cellulaire adipeux en abondance; au dos, aux épaules, aux bras, aux lombes, à l'entour des mamelles, au cou, dans l'épaisseur des parois de l'abdomen. Pelletan en a rencontré deux exemples entre le vagin et le rectum [Cliniq. chir,, t. I, p. 203, 206). Jamais, dit-on, à la paume des mains, ni à la plante des pieds ; cependant le même Pelletan a vu un lipome occupant la face interne du pouce et de la main gauche, s'étendant vers

la paume de la main, en couvrant les muscles de l'éminence Ihénar, jusqu'aux métacarpiens (/6., p. 210)-, très-rare aussi à la tête. M. Chassaignac a pourtant présenté à la Société anatomique une tumeur graisseuse qui s'était développée entre le péricrâne et les muscles épicraniens(JBM//. soc.anat., an. 1836, p. 139). — Volume très-variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui de la tête d'un adulte et au delà. En voici quelques exemples. M. Abernethy rapporte que M. Cline a enlevé un lipome qui pesait 1 4 à 15 livres. A. Cooper en a enlevé un de 14 livres, et un autre de 37 livres, indépendamment du sang qui s'y trouvait compris (S. Cooper, Dict., t. II, p. 533). Pellelan en a emporté un de 22 livres {Cliniq., t. I, p. 214). Un jeune homme de dix-huit ans, pesant 169 livres, quoique maigre et d'une médiocre stature, portait entre les deux épaules deux tumeurs longues de 8 pouces et larges de 3 ; une troisième, moins volumineuse , sous l'aisselle droite ; une quatrième de là pouces de long sur 6 de large, à l'angle inférieur du scapulum; une cinquième, un peu plus bas, qui avait 6 pouces de long et 5 de large 5 une sixième, à la hanche droite, plus grosse que la tête d'un homme 5 une septième, plus petite, au-dessous du grand trochanter; enfin, une huitième, très-volumineuse, qui s'élevait à l'hypochondre gauche, et faisait une saillie grosse comme le mollet; elle était longue de 3 pieds, et sa base avait 3 pieds de circonférence, elle pesait 46 livres {Dict.y S. Cooper, article cité). Chez un jeune homme, opéré par M. Gensoul (de Lyon), et qui en présentait un grand nombre, l'une des tumeurs, reposant sur le bas des lombes et sur le sacrum, s'étendait en forme de sac jusqu'au jarret, de sorte que le malade était renversé' en arrière par cet appendice (Pautrier, Thèse, 183i).

J'en ai enlevé avec succès une entre les deux épaules, deux fois grosse comme la tète, une de la cuisse qui était plus grosse encore, et dont la copie en cire est déposée au musée anatorao-pathologique de la Faculté de Paris, ainsi que celle d'une autre beaucoup plus grosse opérée par M. Velpeau.

Forme ordinairement arrondie, à base large, à sommet obtus, demi-sphérique ou ovoïde, quelquefois cyiindroïde (Pelletan, 1. c, p. 203, 206); surface unie, mais le plus souvent inégale, bosselée, et comme lobulée; rarement le lipome est pédicule. J'en ai cependant enlevé un de ce genre en 1850 {Bull, de la Soc, anat. 1850, t. VI, p. 88).

Propriétés sensibles, consistance mollasse avec un peu d'élasticité, pas de changement de couleur à la peau 5 pesanteur spécifique peu considérable, à cause de la prédominance du tissu graisseux.

Structure graisseuse. La tumeur est formée d'une trame celluleuse lâche, à grandes mailles, renfermant les vésicules graisseuses 5 cette trame enveloppe !a tumeur sans constituer up véritable kyste 5 elle est lâchement unie par des tractus celluleux aux parties voisines. Les vésicules graisseuses ont le même volume et le même aspect qu'à l'état normal; c'est ce qui a fait dire que le lipome n'était qu'une obésité partielle. On a plusieurs fois trouvé des concrétions osseuses au centre. (V. Bull. Soc. anat., ann. 1841, p. 10, et ann. 1 848, p. 1 ô.) D'autres fois, des vacuoles, des cavités renferment une matière séreuse plus ou moins épaisse. La consistance du lipome est parfois augmentée partiellement par la transformation de la trame celluleuse en tissu fibreux. J'en ai enlevé un sur le front; il avait une cavité centrale qui présentait de petites tumeurs fibreuses pédiculées saillantes à rintérieur, etc. Ordinairement les vaisseaux du lipome sont fins.

Cependant ceux qui sont très-gros peuvent être cou- Terts d'un réseau veineux variqueux très-cansidérable, comme celui de M. VeJpeau cité plus haut.

Syvipiômes. — Presque toujours indolent, le lipome ne gêne qiie par son poids; néanmoins il peut être douloureux (Morgagni, Le«r€ 50, n° î'è).

Symptômes de voisitiagë^-^^ Troubles fonctionnels déterminés par le volume de la tumeur, variantes suivant la région qu'elle afiPecte.

Marche. — Invasion le plus souvent inaperçue. L'affection n'est reconnue que quand elle a déjà acquis un certain volume. L'accroissement est très*lent, quelquefois coupé de périodes stationnaires ; les progrès définitifs peuvent être poussés très4oin : nous en avons cité des exemples. D'autres fois, la tumeur s'arrête à des dimensions médiocres, et persiste dans cet état. D'autres fois, elle s'enflamme, irrite et enflamme la peau, qui rougit et s'ulcère. Ces accidents sont le plus souvent déterminés par deîs violences extérieures, chocs, pressions, froissements répétés. — Influences. Quand le malade dont Littré a parlé faisait un excès alcoolique, sa tumeur se goâ^ fiait pendant plusieurs jours {Ilist. Acad, r. des Se, pour 1709), etc.

Il est bien avéré aujourd'hui qu-e le lipome ne peut pas dégénérer en cancer, en ce sens qu'il ne se transforme pas en un tissu de nature cancéreuse; mais on reconnaît qu'il pourrait être envahi et remplacé pa>r celui-ci, bien que cette vue théorique n'ait pas ea^ core été confirmée par des faits authentiques. Ce qui a surtout fait croire à la dégénérescence du lipome, c'est que le stéatome , que l'on regardait comme son second degré, a été souvent confondu avec des encéphaloïdes, et que, d'un autre côté, l'élément graisseux se trouve parfois mêlé en quantité

assez considérable dans des tumeurs véritablement cancéreuses.

Diagnostic^ — Le lipome a pour caractères diagnostics, sa forme, sa situation, sa mollesse comme fluctuante, sa mobilité, son insensibilité.

Le lipome pourrait être confondu avec des abcès froids, des tumeurs encéphaloïdes en voie de ramollissement, des tumeurs fongueuses sanguines souscutanées; des kystes, etc.. Les abcès froids présentent rarement des bosselures, ils ont été pâteux avant de se ramollir et de devenir fluctuants-, d'ailleurs une ponction exploratrice n'empêche pas d'imprimer un mouvement de circonduction au trois-quarts plongé dans la tumeur, et peut fournir du pus. Une tumeur encéphaloïde présente une forme moins régulièrement arrondie; il y a bien de la fluctuation, mais avec rénitence élastique, avec vibratilité à la percussion, avec douleurs lancinantes -, enfin une aiguille enfoncée dans la masse cérébriforme pourra encore s'y mouvoir un peu latéralement ^ dans un lipome elle ne le pourrait pas. Dans les tumeurs fongueuses sanguines, il y a ordinairement vascularisation et coloration rouge ou bleuâtre de la peau à l'endroit de la tumeur, afiaissement facile de celle -ci par la compression, et, au contraire, gonflement quand on comprime au-dessus ou au-dessous, suivant qu'elle est veineuse ou artérielle. Une ponction donnerait lieu à une effusion de sang. Les kystes sont, en général, plus sphériques, plus lisses à leur surface , plus fermes, la fluctuation est plus élastique, la ponction exploratrice donne issue au liquide que contient le kyste. Cependant il y a des cas de diagnostic obscurs ou impossibles, par suite de l'obscurité ou du manque de certains caractères.

Pronostic peu grave. Les lipomes incommodent sur-

tout par leur volume et la gêne qu'ils peuvent apporter dans les fonctions des organes voisins ; il faut alors les opérer, et alors il en résulte les dangers inhérents à toute ablation sans section osseuse. S'ils sont trèsvolumineux et couverts de veines variqueuses, le danger peut être très-grand. Il y a encore danger quand la tumeur a son siège dans une région remplie de vaisseaux et de nerfs importants, le cou, par exemple, comme dans le cas de Pelletan.

Traitement. — Si la tumeur est petitCj stationnaire, ce qui est rare, occupant une région où elle n'incommoae pas, on peut la négliger^ dans le cas contraire, il faut recourir à l'ablation, car les médications topiques dites résolutives ou fondantes sont sans action ; la cautérisation serait absurde, la ligature mauvaise. Les moyens rationnels d'ablation sont l'extirpation, l'amputation, l'excision. -

Extirpation. — Si la tumeur est peu volumineuse, la peau saine comme d'habitude, et modérément distendue, on pratique sur la tumeur une incision en long, en T, en croix ou en V, suivant les dimensions, la forme, le siège dé celle-ci, et on dissèque les lambeaux. La surface extérieure de la tumeur étant mise à découvert, on la détache des parties sous-jacentes par simple énucléation avec le doigt, le manche d'un scapel, une spatule, etc. Si l'on rencontre une sorte de pédicule, constitué par des vaisseaux plus ou moins volumineux pénétrant dans la tumeur, on peut soit les couper pour les lier ensuite, soit lier ce pédicule et couper au-dessous du fil , comme l'ont fait plusieurs chirurgiens.

Dans la plupart des cas, les vaisseaux ne méritent pas la ligature. M. Gensoul a proposé un procédé très-expéditif, mais qui ne convient que lorsque le lipome repose sur une partie dépourvue de vaisseaux

et de nerfs importants, et à la surface de laquelle on peut glisser la lame d'un couteau. 11 passe sous la tumeur en perçant la peau d'outre en outre, un grand couteau étroit à un seul tranchant-, tournant ensuite le tranchant vers lui, il fend la masse graisseuse d'un seul coup, de dedans en dehors; puis, renversant les deux moitiés de chaque côté, il les arrache avec la main (Pautrier, Thèse citée). Pour plus de rapidité encore, plongez le couteau sous la tumeur, le tranchant tourné vers le sommet, et fendez la d'un trait de la base au sommet. Après l'extirpation, on réapplique les lambeaux, qui, d'abord trop grands , ne tardent pas à revenir sur eux-mêmes et à recouvrir exactement la surface de la plaie; on réunit avec des bandelettes agglutinatives ou des points de suture, et on recouvre le tout de charpie mollette maintenue par un bandage. La guérison a ordinairement lieu par première intention.

Si la partie profonde de la tumeur se trouvait unie intimement à de gros vaisseaux ou bien à de gros cordons nerveux, il vaudrait mieux laisser ces portions adhérentes que de s'exposer aléser les organes.

Amputation. — Si la masse graisseuse est très-volumineuse, que la peau soit très-amincie ou adhérente à son sommet, on renfermera dans une double incision demi-elliptique la portion altérée de tégument et on l'emportera avec la tumeur. On peut encore l'amputer à lambeaux lorsque la tumeur est pédiculée et réunir par une suture enchevillée. La guérison se fait alors très-promptement , comme je l'ai vu arriver à une malade à qui j'emportai un lipome de la grosseur du poing et dont le pédicule avait trois ou quatre centimètres de diamètre. Si le pédicule était d'un centimètre de diamètre on pourrait se borner à l'exciser d'un coup de bistouri ou de ciseaux.

Je ne puis rien dire du hachis sous-cutané, que M. Bonnet, de Lyon, a essayé de pratiquer dans le lipome, en le divisant en tout sens sous la peau avec un ténotome. Je ne l'ai jamais essayé. {BuUet. thérap., t. 35, p. 61.)

Le fait suivant donnera des exemples de plusieurs des assertions émises dans cet article.

Observation de lipome de la fesse recueillie par M. Broca. — Louise Voillot, âgée de cinquante et un ans, brocheuse, est entrée le 13 août 1849 à la Charité, dans le service de M. Gerdy. Elle jouit d'une assez faible santé et a cessé d'avoir ses règles il y a quatre ans. Il y a vingt ans elle commença à sentir, en arrière du pli de la fesse gauche, une petite tumeur qui la gênait, mais qui n'était point douloureuse. Elle exer^ çait déjà depuis longtemps la profession de brocheuse, ce qui la contraignait à être assise au moins douze heures par jour. Cette tumeur, à cette époque, était peu volumineuse, efiiiçait le pli de la fesse, mais ne faisait pas de saillie à l'extérieur. Pendant plusieurs années cette tumeur resta stationnaire, ou du moins ne s'accrut que fort lentement. H y a dix ans, elle était encore profonde, régulière, ne faisant sous le pli de la fesse qu'une saillie fort légère, eu égard à l'étendue de sa base. Depuis cette époque la tumeur s'est accrue d'une manière très-irrégulière. Elle s'est étranglée et partagée en deux tumeurs : l'une intérieure, l'autre extérieure et pendante du volume du poing.

Aujourd'hui la tumeur est tr^s-molle, presque fluctuante dans sa partie extérieure, mais il est aisé de voir que cette fluctuation n'est qu'apparente; elle n'est pas douloureuse, même à la pression, et n'est réellement gênante que par son volume.

Il y a quinze jours, une vieille femme, qui fond les

ItimeuTS, lui fit faire des onctions avec de l'essence de thérébenline, La peau rougit, s'enflamma, s'ulcéra. Malgré tous les soins, cette ulcération n'ayant pu guérir, et la malade ne pouvant ni s'asseoir, ni se coucher sur sa tumeur, elle a pris le parti de s'en faire enfin débarrasser.

Le 20 août, M. Gerdy en pratique l'ablation en faisant deux lambeaux demi -circulaires unis à leur base. La peau qui recouvre la base àe la tumeur est conservée. Une dissection des plus faciles permet d'extraire la partie profonde de la tumeur. L'aponévrose sous-cutanée est à nu dans le fond de la plaie, et on aperçoit le relief que forme, sous cette aponévrose, le bord inférieur du- grand fessier; il reste une plaie linéaire qui a huit à dix centimètres de long. Elle est réunie par une suture enchevillée et guérit en quelques jours, par cicatrisation immédiate.

Examen de la tumeur. — La base est un lipome ordinaire, large de dix centimètres, circulaire, for^ mant comme un gâteau aplati. Au niveau de l'étran> glement en bissac, on voit une espèce d'anneau fi> breux constitué par le derme ou plutôt par ses fibres profondes. Il est évident que la tumeur a éraillé les couches profondes de la peau et a dilaté au^ delà de cette éraiilure le reste de soa épaisseur. La peau qui recouvre la portion herniée de la tumeuï! est amincie ; en approchant do: sommet, elle devient de plus en plus adhérente. Là le tissu du lipome est plus dense et en même temps plus friable. Des vaisseaux nombreux parcourent ce tissu, qui est évidemment le siéged'uneinflammation chronique. Ausommetlapeau est rouge ou plutôt violacée, sans épiderme mais non ulcérée; c'est comme la surface suppurante d'un vésicatoire 5 il n'y a d'ulcération véritable que dans

une étendue de un centimètre, tout au sommet. Là, la peau est détruite, le fond de l'ulcère répond à Ja substance altérée du lipome. Il y avait gêne à la circulation en retour, par suite de l'étranglement.

Du STÉATÔME. — Le stéatôme est une affection mal connue, mal caractérisée , parce qu'elle est rare, parce que Ton a confondu sous ce nom différentes productions dont plusieurs se rapprochent des diverses dégénérations ou formations morbides fibreuses , indurées , squirrheuses , encéphaloïdes , etc. Cette conclusion ressort de la description qu'en a donnée Boyer {MaLchir., t. II, p. 407, 408, 410, etc.), et surtout de cette circonstance sur lacjuelle il insiste, que le stéatôme dégénère souvent en cancer. Telle est la raison pour laquelle plusieurs auteurs contemporains veulent rayer de la science le mot stéatôme. Quoi qu'il en soit, il existe réellement des tumeurs graisseuses qui offrent dans certains points une substance plus dense, plus blanche que le reste. Nous avons trouvé et cité plus haut des exemples de ces lipomes complexes. M. Lebert en cite également des cas qui seront relatés plus bas. Enfin, il y a des tumeurs fibro-cellulaires, qui diffèrent du lipome comme des cancers. Nous assurons même que l'anatomie pathologique aura encore d'autres distinctions à établir ici, et surtout à mieux différencier qu'elle ne l'a fait jusqu'à ce jour.

Caractères anatomiques. — Siège surtout à l'extérieur, volume variable, pouvant devenir très-gros ; forme arrondie à surface plus ou moins bosselée, à base large. — Propriétés sensibles. Consis,is^nce plus grande que celle du lipome , résistance molle et pâteuse comme du suif ; poids plus considérable que celui du lipome. — Structure. 1° Enveloppe celluleuse, mais non membraneuse, envoyant des prolongements di-

Tersement entrecroisés dans la tumeur , et peu adhérents aux parties voisines. 2° Matière contenue. C'est une substance graisseuse plus blanche, plus compacte que celle du lipome; la graisse ne présente pas ses vésicules normales, elle existe en masse concrète. Aussi l'apparence générale en est-elle homogène et comme lardacéej de là les erreurs de diagnostic que nous signalions en commençant. J'en ai rencontré quelques exemples dont un a été présenté k la Société anatomique par M. Goffin, mon interne. Il s'agissait d'une femme de soixante-cinq ans qui le portait depuis plus de dix-huit mois. En voici l'extrait inséré dans les bulletins de cette société : « Cette tumeur était située en partie sous le deltoïde du côté gauche, l'autre partie semblait faire hernie entre les fibres du grand pectoral et du deltoïde. La peau n'était pas altérée. Elle était seulement sillonnée par quelques veines. L'état de la malade était excellent, rien ne permettait de soupçonner une cachexie cancéreuse. On fit une ponction à la tumeur, et il ne sortit rien par la canule du trois-quarts. Alors, sans préciser la nature de cette tumeur , M. Gerdy en fit l'ablation. On trouva un lipome bilobé d'une consistance assez considérable, ce qui rendait le diagnostic difficile. A la coupe , il offre une coloration beaucoup plus blanche que celle d'un autre lipome, que M. Coffin met sous les yeux de la Société. Les cellules qui constituent cette tumeur contiennent une matière grasse, beaucoup plus consistante que la plupart des tumeurs de cette espèce. » {Bullet. de la Soc. anat., t. XXIII, p. 127.) M. Lebert, qui admet aussi l'existence du stéatôme, a constaté à l'aide du microscope que la matière graisseuse y existe à l'état de granules.

Les symptômes, la marche sont, à part quelques

différences signalées plus haut, les mêmes que pour le lipome; il réclame le même traitement.

Dd cboléstéatome. — M. Lebert décrit sous ce fiom une sorte de tumeur graisseuse déjà signalée par MuUer et M. Gruveilhier {Anat. paih., 1. II, tab. 4), et dans laquelle domine la choléstérine. Les caractères extérieurs de la tumeur sont les mêmes que dans les formes précédentes 5 elle s'en distingue par son aspect feuilleté et nacré; le microscope y fait reconnaître des cristaux de choléstérine en grand nombre, quelquefois imbriqués. C'est encore là une simple variété anatomique.

Historique du lipome. — On sait quelle confusion a régné longtemps dans l'histoire des tumeurs, que les recherches anatomo - pathologiques modernes ont seulement commencé de débrouiller. Les anciens appelaient stéatôme une tumeur enkystée renfermant une matière suifeuse (V. Y Historique des Kystes). Plus tard ce nom et ceux de natta (Ingrassias, de tmn. prcet. nat.)^ de sarcome furent donnés aux amas de matière graisseuse revêtus ou non d'une enveloppe ou kyste. Littre, le premier (/Jisf. dcTAcad. R. des se, ann. 1709), proposa de séparer des tumeurs suifeuses ou stéatômes, celles qui sont formées de la graisse molle ou d'apparence normale et auxquelles il donna le nom de lipomes. Cette expression, généralement admise aujourd'hui, n'a cependant pas obtenu l'approbation de tous les auteurs du siècle dernier. Morgagni s'attacha à démontrer, à l'aide de faits empruntés aux différents auteurs ou recueillis par lui, que ces productions doivent être regardées commede véritables hypertrophies du tissu adipeux. {Lettre ôO, nos 22-25.)