PLAIES PAR LES BALLES

Les balles sont ordinairement spliériques, mais on leur donne aussi d'autres formes, et elles en prennent encore d'autres en heurtant les pavés, les murailles, les rochers, le sol, etc.

Caractères anatomiques. — Les balles produisent des plaies, à une ou plusieurs ouvertures, qui ont un trajet ou en manquent. Il n'y a qu'une ouverture et point de trajet : 1° quand la balle frappant obliquement la surface du corps emporte une portion de peau sans rester dans la plaie; 2°quand, pénétrant peu profondément, la balle ressort ensuite de la plaie par son poids ou par les mouvements du blessé ; 3® quand la balle, animée d'un mouvement qui s'éteint, pousse devant soi un tissu qui cède et qui ensuite se dégageant de la plaie en fait ressortir le projectile. Il n'y a qu'une ouverture et un seul fro/e^lorsque la balle reste plus ou moins profondément dans les tissus.

Il y a deux ouvertures et un trajet lorsqu'une balle entre dans une partie et en ressort.

Il y a trois ouvertures et trois trajets lorsqu'une balle se divise contre un os et que ses deux parties s'échappent et sortent séparément. Il pourrait y en avoir davantage.

Les ouvertures d^ entrée et de sortie n'ont ni la même forme, ni la même ecchymose, ni la même étendue. Les ouvertures d'entrée sont plus nettes^ parce que leurs bords sont coupés plus perpendiculairement, que la peau est mieux soutenue ou parfaitement sou-

806 CHAPITRE V. — MALADIES CHIhURGICALES.

tenue par des cliairs, des os, comme au crâne, en avant et en dedans du tibia, fuit moins et perd un disque égal à celui du diamètre de la balle. Les ouvertures de sortie sont irrégidières , parce que la peau fuyant devant la balle se laisse distendre, amincir et déchirer obliquement de dedans en dehors. Les bords des ouvertures sont renversés en dedans dans celles d'entrée, en dehors dans celles de sortie. L'ouverture d'entrée a une ecchymose sus-dermique ou extérieure qui forme sous l'épiderme un liseré brun de lalargeur d'un à deux millimètres qui suit exactement le bord de l'ouverture tout près de la plaie. L'ecchymose de l'ouverture de sortie est intérieure ou sous-dermique, d'un brun moins foncé que la précédente, et qu'on ne voit qu'à travers l'épaisseur du derme. Ces différences sont dues à ce que la première a été faite de dehors en dedans et la deuxième de dedans en dehors.

L'étendue des ouvertures d'entrée et de sortie est un sujet de controverse en chirurgie; cela n'a rien d'étonnant, elle est variable. Tantôt c'est l'une, tantôt l'autre qui est la plus large. Avec un peu plus de sévérité et d'exactitude on serait tombé immédiatement d'accord. On aurait d'abord remarqué qu'on disputait à cet égard sans avoir exactement mesuré les dimensions de ces plaies ou d'un nombre suffisant de ces plaies 5 qu'il fallait commencer par là. Or, si on l'eût fait avec soin et au compas pour plus d'exactitude, on serait arrivé au résultat énoncé. Depuis que j'ai fait ces observations, en 1830, à Saint- Louis, pendant les jouriiées de juillet, d'autres sont arrivés, en effet, au même résultat. On devait, au reste, le prévoir , car des opinions aussi opposées doivent être fondées sur la véiité et dépendre de variétés dans les faits. Mais à quoi peuvent tenir ces

variétés? C'est imporlant à savoir; car si ou ne pouvait s'en rendre compte, on pourrait bien les oublier. Plusieurs causes les produisent : 1° l'inégale extension de la peau à Tentrée et à la sortie de la balle. On conçoit que si avec un emporte-pièce on enlève un disque d'un centimètre de diamètre dans un morceau de peau relâchée de cinq centimètres, et qu'on en enlève autant datis un deuxième morceau de j)eau de cinq centimètres, tendu jusqu'à avoir dix centimètres, on n'aura enlevé en définitive qu'un den)icentimètre dans le deuxième morceau, et que, lorsqu'on cessera de le tenir tendu, son ouverture sera plus pelite que celle du premier. Eh bien! supposez qu'un soldat soit frappé à la cuisse par devant quand la jambe est fléchie en arrière sur la cuisse étendue sur le bassin. La peau de la région antérieure de la cuisse sera tendue et celle du côté opposée relâchée. D'un autre côté, lorsijue la peau repose sur uu os comme ceux du crâne, cette membrane ne pouvant fuir et s'étendre quand la balle la frappe perpendiculairement de dehors en dedans, est toujours percée sans distension. C'est le contraire du côté opposé : si la baiio traverse le crâne , la peau n'est percée qu'après avoir été disîendue.

2° La diiection de la batte qui frappe la peau influe sur l'étendue de la plaie. Quand la balle frappeobliquement, elle fait une ouverture ovalaire, dont le plus grand diamètre dépasse le diamètre transversal d'une ouverture ronde, et si , par la situation que prend ensuite la partie, par l'inflammation dont elle s'affecte, la peau s'élend dans un sens transversal à la plaie ovalaire, l'ouverture peut devenir irès-grande.

5° La direction de lu plaie unie à une conformation déterminée de la partie frappée peut aussi augujenter beaucoup l'étendue de la plaie. Ainsi, que la peau

de la région antérieure de la cuisse soit frappée transversalement par une balle , tandis qu'elle est relâchée par la flexion du tronc en avant, la plaie peut être très-étendue en travers, et très-étendue de haut en bas, lorsque le corps sera redressé et étendu.

4° Les balles qui s'aplatissent contre les os, ou se divisent, peuvent faire des ouvertures desortie plus grandes ou plus petites et, ces exemples doivent suffire pour prouver que plusieurs causes peuvent faire varier l'étendue des ouvertures des plaies. C'est ce que m'ont prouvé des expériences sur le cadavre. On ne sera pas étonné que Dupuytren qui a, l'un des derniers , traité ce sujet , affirme incessamment que l'ouverture de sortie des balles est plus grande que celle d'entrée. Pour s'éclairer, il a étudié l'action des balles sur les murailles, sur des arbres , sur des planches sèches, où les balles détachent de grands éclats de bois à l'ouverture de sortie. {Blessures par armes de guerre^ t. I , p. 295. )

C'était à mon sens une idée malheureuse. Quelle analogie pouvait-il y avoir entre nos membres , avec leurs chairs , leurs os et des planches ou des murailles ! Je ne suis donc pas surpris que Dupuytren soit tombé dans les erreurs oîi il a été entraîné par ses expériences.

Le trajet ou le canal des plaies produites par des balles est tantôt terminé en cul -de-sac, tantôt ouvert par un ou plusieurs orifices. Il est ordinairement plus large que les ouvertures et que le diamètre de la balle, mais sa largeur n'est pas égale et régulière. Cela m'a paru tenir à l'inégale rétraction des tissus divisés et n'est pas d'ailleurs aussi sensible qu'on l'a dit. Je l'ai même trouvé assez régulier quand je me suis cru obligé de l'ouvrir pour en favoriser la guérison. Dupuytren me paraît aussi s'être trompé en lui don-

nant une forme conique , et je crois qu'il a encore été égaré par ses expériences sur les murs et sur les planches. Le canal est large ou étroit, direct, sinueux ou curviligne. Il est sinueux et anguleux , même en zig-zag , lorsque les balles suivent un trajet semblable. Et ces sinuosités proviennent des obliquités que la balle fait avec les parties qu'elle frappe, tandis qu'elle court à travers nos parties. C'est par des causes semblables que les balles décrivent des courbes considérables. Par suite de ces modifications, une balle frappant au bas de la jambe, probablement obliquement de bas en haut, glisse sur les os jusqu'au genou et s'échappe. Une autre frappant obliquement probablement, la surface du sternum , sort au dos sans être entrée dans la poitrine. — Dans ce cas, la résistance du sternum l'a obligée de se porter latéralement , et la résistance de la peau l'a forcée de suivre un trajet curviligne. Quand une balle pénètre dans la poitrine , comme cela est arrivé en 1848 dans l'intéressante blessure de M. Bixio, dont je rapporterai l'histoire à l'occasion des plaies de poitrine , la balle peut suivre la concavité intérieure du thorax, retenue par la paroi, comme lorsqu'elle suit la courbure intérieure du niche.

Le canal des plaies d'armes à feu est conlus comme les ouvertures dans ses parois. La surface parcourue par la balle est souvent, mais non|toujours, noirâtre, et ne présente que de minces escarres. C'est par suite des illusions qu'on s'est faites par frayeur ou par étonnement à l'époque du premier emploi des armes à feu dans les combats , que tous ces faits ont été exagérés , et qu'on y a vu des brûlures produites par des balles enflammées par la vitesse de leur mouvement.

Les plaies des balles sont presque toujours com-

plexes, et elles peuvent s'étendre à fous les tissus et à fous les organes. Aussi les vaisseaux, les os, et des viscèresiraportantsy sont-ils souvent compris, comme nous le venons, dans la palho!oj?ie spéciale.

Enfin, ces plaies sont souvent compliquées de corps étrangers. Or, ces corps sont surtout des balles, soiiventdes portions de vêtements et des portions d'os.

Les balles sont ordinairement en plomb , sphéroïdales et lisses, mais il y en a en cuivre, en fer. On les remplace aussi par des billes de pierre , de marbre, etc. Il faut en être prévenu. Tons ces corps, et surtout les balles de plomb, pt^uvent être déformées par les corps qu'ils heurtent avant de pénétrer dans nos ort^anes, et par la même raison les balles de plomb se déforment dans nos tissus euxmêmes. Mais, ce qu'on ne croirait pas, ces balles, comme le |)lornb de chasse, dont nous avons parlé plus haut, se déforment même dans l'eau et les liquides.

En effet, nous avons vu le plomb se tailler à facettes multiples dans nos tissus. Eh bien , si l'on fixe un baquet de sapin à un mètre environ de profondeur dans l'eau, que l'on tire perpendiculairement, et à un éemi-mètre de l'eau, un coup de fusil à plomb, dans ce baquet, à travers un mètre d'eau, on trouve les grains taillés à facettes au fond du baquet. Si l'on fait la même expérience avec une balle, souvent celle-ci tombe sur le fond du baquet avec la forme des lenlilles biconvexes. A quoi tiennent ces phénomènes? Au choc du plomb contre le fond du baquet? — Il n'en ofïVe pas la moindre impression, et si on le heurte avec la balle tenue par les doigts, ce choc, si faible, y fait une impression très-visible. Et puis d'où viendraient les facettes multiples des grains de plomb? Ces déformations sont dues à la violence du choc contre l'eau et à la résistance de ce liquide,

à !a résistance de l'eau surprise entre ces grains. Comment, dès lors, s'étonner que les balles soient si souvent déformées lorsque les liquides eux-mêmes peuvent les altérer mécaniquement hors de nos (issus et dans nos tissus!

Les corps étrangers entraînés sont des portions de bourres, de vêtements, dont les balles se font souvent une coiffe qu'elles emportent, et dans ce cas il reste un trou à Téloffe, avec perte de substance. Aussi faut-il toujours compter soigneusement les pièces arrachées aux vêtements et emportées, pour connaître le nombre des portions qu'on peut avoir à retirer. Mais il ne faut pas s'étonner ni s'effrayer, si l'on ne peut les trouver toutes. C'est ce qui m'est arrivé chez M. Bixio, et il n'en a pas moins très-bien guéri. Mais on est |)lus tranquille quand on les a retrouvées toutes. D'autres corps, tels que des boutons, peuvent être ausï«i entraînés dans les plaies. Les fragments d'os sont plus ou moins nombreux et étendus; leurs formes sont variées; mais ce qu'il y a de plus important à connaître à cet égard , c'est leur adhérence avec les parties molles. Quand ils sont presque détachés, on ne peut plus compter sur leur réunion, et c'est alors qu'ils agissent comme corps étrangers, et provoquent une suppuration expulsive.

Symptômes et marche. Douleur et écartement des bords de ces plaies, modérés ou nuls; hémorragie moindre que dans les sections, mais souvent trèsconsidérable. J'ai vu trois seaux de sang dans le ventre et la poitrine d'un cerf, traversés par une balle, et l'aniinal ne vécut qu'un quart d'heure après sa blessure. En général, ces plaies ne guérissent <jue par suppuration, et les corps étrangers sont ordinairement entraînés par la suppuration. On assure cependant avoir vu quelquefois la plaie se ci-

catriser immédiatement quand elle était aussi simple que possible. Lorsque les os ont été fracturés, consolidés, ils n'en restent pas moins très-malades et très-exposés k des récidives d'ostéite aiguë, à la dissolution du cal, k une suppuration qui peuvent causer la mort et nécessiter une amputation, si c'est possible, {y .Ostéite, IIP volume.) Les corps étrangers, particulièrement les grains de plomb et les balles s'enkystent parfois, et restent au sein des organes sans accident, pendant un temps plus ou moins long, un assez grand nombre d'années. Mais il arrive aussi qu'ils se déplacent quelquefois, tout enkystés qu'ils sont, causent de la suppuration et même des accidents mortels.

Le diagnostic d'une plaie par une balle est, en général, facile d'après les antécédents d'un ou de plusieurs coups de fusil, et les caractères détaillés de ces plaies. On peut même en apprécier parfois l'étendue, la direction, la forme, les parties lésées, artères, os, et souvent les corps étrangers, s'il y en a. Mais il reste souvent aussi beaucoup d'obscurités sur tous ces points, et surtout sur l'existence du corps vulnérant dans la plaie. Dans ce cas, on doit explorer le malade dans plusieurs situations successivement: on doit l'examiner d'abord dans celle qu'il avait au moment oîi il a été frappé, puis dans d'autres : d'abord par le palper de la région blessée, et de celles où la pression, les mouvements causent de la gêne 5 enfin, dans toutes les régions. Si l'on ne trouve rien, il faut s'aider du doigt autant que possible, introduire dans la plaie une sonde de femme, un stylet boutonné, et même sonder avec l'aiguille k acuponcture.

Le pronostic des plaies produites par les balles est souvent plus grave que celui d'une plaie analogue produite par un instrument tranchant 5 aussi la réu-

nioii immédiate y est-elle excessivement rare. Leur gravité dépend surtout des parties lésées, des gros nerfs, des gros vaisseaux, des os, des viscères importants, de la présence des balles dans nos tissus. Ainsi on voit et j'ai vu la simple perforation de l'extrémité inférieure du tibia entraîner la mort. D'un autre côté, on voit, au contraire, des balles rester des années dans le cerveau sans abréger les jours du blessé. Le pronostic est donc parfois très-obscur et trop incertain pour que l'on puisse se prononcer sur l'issue de ces blessures. Mais les accidents primitifs et consécutifs peuvent aussi l'éclairer et le rendre favorable ou funeste.

Traitement. Rappelez-vous d'abord les règles générales des plaies d'armes à feu (p. 799), pour en faire l'usage que la plaie réclame; puis recherchez les corps étrangers et tâchez de les extraire. Les doigts, des pinces à anneau conduites sur le doigt quand c'est possible, suffisent quelquefois. Dans d'autres cas, il faut agrandir la plaie, saisir la balle avec les pinces tire-balles, la curette ou la curettepince, le tire-fond ou le tribulcon.

La pince tire-balles a 25 centimètres de long environ. Ses mors sont terminés par deux petites cuillers hémisphéroïdales, qui peuvent saisir solidement une balle arrondie. 11 serait bon que ses branches pussent s'introduire séparément ou ensemble à volonté. — La curette est une tige à cuiller hémisphéroïdale à son extrémité interne, dans laquelle on tâche de charger la balle pour la retirer. — La curette-pince porte le long de sa tige une autre tige mobile et mor^ dante, terminée à son extrémité interne par une pointe ou un biseau acéré, à l'externe par un anneau. Cette tige est fixée à celle de la curette par une coulisse qui lui permet de glisser à volonté, de mordre et

8i4 CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

de serrer dans la cuiller la balle qu'on y a fait entrer. — Le tire-fond est une vis analogue à un lirebouchon qui offre deux pointes et un double filet en spirale. On ne peut l'employer contre une balle qu'autant qu'elle est solidement fixée dans un os, par exemple, comme un bouchon dans une bouteille, et elle s'applique à la balle comme au bouchon. — Letribulcon, imaginé par Percy, réunit ces trois instru- Hienls. Les deux branches de la pince s'unissent et se désunissent à volonté, comme celles d'un forceps: l'une porte la curette, l'aulre renferme le tire-fond. Tontes ces |)iè('es s'emploient réunies quand on veut les utiliser cnmme pinces, et séparément dans les autres cas. — Quand les balles résistent, recourez à la gougo et au njaillet, ou à une couronne de trépan, si c'est possible.

Accidents consécutifs. — Les plaies des balles y sont très-exposées quand les os ont été coutns ou fracturés, parce qu'il en résulte souvent des osléiîes graves. J'ai ouvert plusieurs fois, sur le même individu , des abcès de voisinage près de l'endroit oii un os avait été contus par une balle qui ne l'avait point cassé,

vastes plaies par boulets, biscaïlins et fragments d'obus.

Lorsque ces corps frap|)ent en plein corps ou en pleine Jéte, dans toute leur force, il n'y a pas lieu d'en examiner la plaie, car il n'y a plus rien a faire pour le blessé. Quand ils nous frappent directement dans les membres , ils peuvent les emporter ou les confondre, les déchirer ou les broyer, de la manière la plus affreuse.

Cesplaiesprésentent alors les caraclères physiques et sympiôinatiques des plaies les plus graves : stupeur, écarlemenls énormes des lambeaux de la plaie,

hémorragie, etc., etc. Leur marche, en harmonie avec ces caractères , est accompagnée d'accidents terribles, et entraîne presque toujours la mort, immédiatement ou consécutivement, par les accidents des plaies les plus graves. Parfois même elles sont compliquées de la présence d'un biscaïen , d'un fragment d'obus; on a même dit d'un boulet de neuf livres. Cependant, on voit des plaies produites par ces terribles armes, qui sont très bénignes, mais c'est parce que les malades n'ont été qu'effleurés, et n'ont perdu que le bout du nez , de l'oreille , du doigt, etc.

De pareilles plaies réclament tous les moyens généraux et locaux dont il a été parlé à l'occasiim de toutes les plaies , de tous les modes , et particulièrement des différents modes des plaies d'armes à feu-, par conséquent , souvent des ligatures d'artères, des résections de lambeaux, et d'os, des amputations.

Historique des plaies en génénd.

Nous l'avons dit, les plaies sont évidemment les premières affections pour lesquelles on ait cherché des moyens de traitement : là est l'origine de la chirurgie. Rapprocher les bords de la solution de continuité, les maintenir réunis avec des écorces d'arbres ou des bandes d'étoffe grossière , les couvrir de feuilles ou d'herbes rafraîchissantes, de miel, de produits gommeux , etc., tels sont les moyens mis en usage par les peuples au berceau de la civilisalion. Nous avons, d'ailleurs, rappeléquelques passages d'Homère qui montrent l'état de la scieuceaux époques héroïques de l'histoire grecque. Si de là [ions passons à Hippocra te, c'est-à-dire environ quatre ou cinij siècles après Homère, un pas immense a éié franchi. Malgré la perte si regrettable du traité qu'Hippocrate avait composé sur les blessures, il est facile de reconnaître,

d'après quelques notions éparses dans les différents traités de la collection que, de son temps, l'histoire et la thérapeutique des plaies étaient déjà assez avancées. Suivant son usage, il s'occupe surtout de déterminer quelles sont les plaies dont le pronostic est grave , quelles sont les influences qui peuvent agir d'une manière défavorable, et il insiste particulièrement sur l'action du froid ; il note comme signe funeste le dessèchement subit de la plaie. Les plaies contuses doivent suppurer. Il réunit avec beaucoup de précaution , comprimant d'abord à une certaine distance, au moyen du bandage. Il panse les plaies non enflammées avec les corps gras , les plaies contuses avec des cataplasmes, et pour éviter l'inflammation , quand la blessure existe à une extrémité , il conseille de laisser couler le sang en certaine quantité. Comme traitement général, diète, peu de boissons, entretenir la liberté du ventre, etc. (Voy. surtout les aphorismes , tes Epidémies , le Laboratoire du chirurgien , le Traité des ulcères, etc.)

Gelse consacre aux blessures un chapitre fort étendu et très-intéressant. Il insiste beaucoup, en commençant , et suivant les principes de la prognose hippocratique, sur la nécessité de bien connaître les plaies faciles à guérir de celles qui ne le sont pas; sur les différences que leur impriment l'âge, la constitution du blessé, la saison de l'année; puis il passe en revue les signes des plaies , suivant l'organe affecté , parle, comme nous le verrons plus loin , de l'extraction des traits et des moyens d'arrêter l'hémorragie ; signale celle-ci, quand elle est modérée, comme le meilleur moyen de prévenir l'inflammation, ou d'en modérer la violence, et enfin il aborde la réunion. On doit la tenter, pourvu que les chairs soient en bon état, dans les plaies à lambeau, pourvu que la continuité de

celui-ci avec les parties voisines y ait conservé la vitalité. Après que la plaie a été bien nettoyée des caillots sanguins, de tout corps étranger, de la charpie qui a servi à arrêter le sang, afin d'empêcher l'inflammatiou , on en rapproche les bords et on les réunit au moyen de la suture, si la plaie est superficielle, et des boucles {fibulce, de Gelse, ci.yxrrirjaS des Grecs), si elle est large et profonde. En quoi consistaient ces boucles? Étaient-ce des grififes? D'aucuns le pensent. N'était-ce pas plutôt une sorte de suture en boucle de fii? Le texte de Gelse le ferait croire. Au total , c'est là une question qui a beaucoup , et vainement, exercé la sagacité des commentateurs. Gelse conseillait de mettre les sutures ou boucles assez près les unes des autres, et de ne pas trop les serrer. Dans les piaies profondes, il employait des emplâtres très-irritants et très-composés, entre autres l'emplâtre barbare, bien digne de ce nom. Nous n'en finirions pas si nous voulions suivre l'auteur latin dans les détailsqu'il donne sur le pansement des blessures, l'application des bandages, etc. (Lib., v. c. 26).

Galien et les auteurs suivants ajoutent peu de choses à ces connaissances. Dans le moyen âge, nous trouvons, plus classiquement exposée, la distinction des plaies suivant leur étendue, l'instrument vulnérant, etc., la multiplication des procédés de suture (V. Guy de Chauliac, TraitéUl, doct. I) et Tinvention de la suture sèche, etc. Au commencement du XVIP siècle, Magatus soulève la grande question encore pendante des pansements rares et fréquents que nous nous sommes efforcé d'élucider (V. plus haut p. 149-160). Au XVIIi% le grand fait de la suppression de la suppuration dont Hippocrate avait constaté la gravité, trouve une explication hypothétique dans le reflux des humeurs, développée surtout par J.-L,.

Petit (V. p. 128-142 et p. 164). Viennent également, devant l'Académie de Chirurgie, les diseassions relatives à l'abus des sutures, à la régénération des-chairs, dernière question prise de si haut par J. Hunier.

Les acquisitions contemporaines sont indiquées par nous dans le cours de ce livre. Parmi les articles consacrés aux plaies dans les traités classiques et dictionnaires, nous devons mentionner plus particulièrement ceux de Boyer, de Samuel Cooper et enfin le traité spécial de Bell, traduit en français par M. le professeur Estor, de Montpellier.

Historique des hémorragies traumatiques. — L'accident le plus ordinaire des plaies, l'hémorragie, est assurément aussi celui qui a dû le plus épouvanter les anciens privés de moyens efficaces pour s'en rendre maîtres. Des plantes astringentes, l'eau froide, le Tinaigre, la compression, une sorte de tamponnement, tels furent les moyens qui, les premiers, furent mis en usage. On y joignait aussi l'usage du feu; c'est ce qui ressort de quelques passages d'Hippocrate,

A l'époque de Celse, un grand progrès a déjà été accompli. « Si l'on craint, dit-il, que l'hémorragie ne soit très-abondante, ce qui se juge d'après le siège de la blessure, son étendue et la manière impétueuse dont le sang s'échappe, il faut remplir la plaie de charpie sèche, placer dessus une éponge imbibée d'eau froide et exprimée que Ton maintient avec la main. Si le sang continue de s'écouler, on changera souvent le pansement; enfin, si la charpie sèche ne suffit pas, on la mouillera de vinaigre; ce liquide est très-bon pour arrêter l'hémorragie ; aussi quelques personnes en arrosent-elles les plaies. Mais, ajoute Celse, il est à craindre que si le sang ne coule pas suffisamment, il n'en résulte une inflammation violente. Aussi faut-il se servir avec la plus grande

HISïOniQUE DES PLAIES. 819

réserve des caustiques et du feu, excellents pour suspendre l'hémorragie. Mais enfin si ces moyenslà échouent eux mêmes, il faut saisir le vaisseau qui fournit le sang, jeter une ligature en deçà et au delà du point blessé et le couper dans l'intervalle {venœ, quce sanguinem fundunt, apprehendendœ , circaque id qiiod ictum est, duobus locis deligandœ intercidendœ quesuiit). Si l'on ne peut lier, on appliquera le fer rouge (Celse, lib. V, cap. 26). » Ajoutons que Celse savait qu'une artère ouverte ne se cicatrise pas.

Vient ensuite Rufus (d'Éphèse), dans le fameux chapitre d'Aetius, l'éruption du sang, dans lequel il traite des hémorragies en général, et définit Tanévrisme traumatique (V. plus haut p. 574). Tout le reste de ce chapitre est évidemment de Galien ; car on le retrouve presque mot pour mot, et avec plus de détails dans le livre V du methodus medendi (c. 2 et 3). Galien donc reconnaît que l'hémorragie provient soit des artères, soit des veines, divisées par plaie, contusion, rupture, érosion ou bien par dilatation des pores, c'est à-dire pnr transsudation. On ferme les vaisseaux divisés à l'aide des doigts, si la plaie est superficielle, par la ligature, ou les réfrigérants et les astringents empruntés à la pharmacie. Quelquefois, l'ouverture est fermée par un caillot sanguin concrète. Parmi les médicaments, les uns font resserrer les ouvertures des vaisseaux, les autres forment une croûte, mais celle ci étant tombée, l'hémorragie peut se produire plus rebelle en(ore qu'auparavant. 11 faut donc s'abstenir de ces médicaments le plus possible. Avant de pratiquer la ligalure, Galien veut que l'on s'assure s'il s'agit d'une artère ou d'une veine. Le sang des premières sort par jet, il est plus chaud, plus ténu, plus vermeil que celui des veines [de lac. aff. liv. I, c. t); ces dernières ne réclament pas aussi

820 CHAPITRE V. — MALADIES CHiRURGlCALES.

impérieusement la ligature que les artères. Il suffit quelquefois d'une légère torsion {immhso uncino extendat ac moderate ipsum [vas] obtorqueai) -^ sinon, on peut diviser transversalement le vaisseau dont les bouts se rétractent dans les parties molles. Mais il vaut mieux lier l'artère du côté de sa racine, c'est-àdire du côté du foie ou du cœur, en bas pour le cou, en haut pour les membres, puis couper au delà de la ligature. Nous n'entrerons pas dans plus de détails, et surtout nous ne suivrons pas Galien dansl'énumération des moyens hémostatiques, empruntés à la pharmacie. 11 nous suffit d'avoir démonlréque les anciens savaient distinguer l'hémorragie des artères de celles des veines, qu'ils connaissaient le mécanisme de l'oblitération par un caillot, et, enfin, qu'ils combattaient l'écoulement sanguin par l'application du doigt, la compression, les réfrigérants, les astringents, la caustication, ia cautérisation, la section transversale, !a ligature simple ou double, avec section du vaisseau, et la torsion.

Bien que ces principes fussent connus par les auteurs du moyen âge et de la renaissance, puisqu'ils les reproduisent en quelque sorte à la façon des copistes de profession, sans les comprendre, ce n'est réellement qu'à partir d'Ambroise Paré que la ligature fut, chez nous, remise en honneur; et l'on peut voir dans les œuvres de l'illustre chirurgien français quelles attaques passionnées cette découverte, ou mieux, cette résurrection lui coûta.

Admise enfin après de longs débats, la ligature a donné lieu à d'intéressantes recherches, relatives au mécanisme de l'oblitération des vaisseaux, et auxquelles ont pris part, dans le siècle dernier, J.-L. Petit, Pouteau, Morand, etc.; et, dans celui-ci, Jones, -Béclard, Manec, etc.. Nous n'avons, du reste, sur

ce point, qu'à renvoyer à l'article ci-dessus et à celui qui traite de V Anévrisme. Les articles et les ouvrages à consulter sont, comme toujours, ceux de Boyer, de Samuel Cooper, l'ouvrage de La tour d'Orléans, rempli d' observai ions curieuses; le mot artères de M. Bérard (Dict. en 30 vol.), et la thèse de Sanson sur les Hémorragies traumatiqiies ^ 18865 voyez aussi, pour plus de développements historiques, mon Traité des pansements, p. 606.

Historique de la pourriture d'hôpital. — Cette affection est une conséquence trop habituelle de cause trop communes, pour n'avoir pas été vue par les médecins anciens 5 s'ils ne l'ont pas spécialement décrite, c'est qu'ils la confondaient avec la gangrène. Delamotte nous apprend qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris la gangrène qui accompagne presque toujours les plaies, à cause du mauvais air qui y règne, est appelée par les chirurgiens pourriture, afin de ne pas effrayer les malades (C/îjV., t. II, p. 263). Quoiqu'il en soit, c'est à Pouleau, de Lyon, que l'on doit le premier travail spécial sur cette maladie {(Eiwr. posth, t. III, p. 227, 237, 1783). Dussaussoy, successeur de Pouteau, publia, en 1788, une dissertation sur ce sujet. Depuis lors, les chirurgiens en ont parlé dans les traités généraux et en ont fait le sujet de mémoires particuliers. On lira avec fruit les articles de Boyer et Delpech dans leurs ouvrages de chirurgie, le mémoire de ce dernier {Mém. de la pourrit, d'hôpital, 18 i 5), la grande monographie d'Ollivier {Traiié expérimental du typhus traumatiijue^ etc.), les articles de nos dictionnaires, et en particulier le savant article de Samuel Cooper, oii se trouve analysé les travaux des chirurgiens anglais Rollo, J. Thomson, Hennen et surtout de Blackadder (Dict.^ t. I, art. grangrène d'hôpital).

Historique du tétanos. Cette maladie a été connue

dès la plus haute antiquité, et les médecins du temps d'Hippocrate en savaient à peu près autant que nous sur ses causes, sa nature et son traitement. Voyez plutôt : Le tétanos est causé par le froid {Aph.^ seci. V; Âph. 17 et 20) ; par les plaies dont la suppuration se tarit [Sect. V, Aph. 65), ou par les blessures en général {de Affect int.^ G. 54, Foës). Le tétanos proprement dit est distingué de l'opisthotonos, ou avec renversement en arrière {Ibid., et de Morbis, L. III). La graviié extrême du pronostic, surtout quand les malades ne peuvent avaler, est soigneusement indiquée (ibid). Quant au traitement, ce sont des afifusions froides avec la précaution d'envelopper ensuite le malade dans des linges chauds et secs {Sect. V, aph. 21, de Morbis, l. C), des fumigations aromatiques, des onctions huileuses, la transpiration {ibid.). A ces notions, Gelse ajoute une forme nouvelle, l'emprostliotenos; il raf)pelle qu'Âsclépiade conseillait la saignée, rejetée par beaucoup d'autres médecins. Du reste, il conseille les onctions grasses, surtout le long du rachis; le castoretim, les bains entiers d'huile ou d'eau chaude; une température élevée entretenue autour du malade. Si le mal fait des progrès, ventouses scarifiées, ou même cautérisation avec le fer rouge, ou la moutarde a la partie postérieure du cou, etc. (Celse, 1. IIL C.) Gaîien se borne à des considérations générales et à des définitions. On doit à Arétée une excellente description de la maladie, de minutieux détails sur le traitement [de AcuL M. l. L, c. 6, et de Curât. ^ 1. I, c. 6). J'en dirai autant de Gœlius Aurélianus {Morb.acut., lib. IIÏ, c. 7).

Depuis lors, la science n'a pas fait de progrès bien sensibles : des détails de plus en plus complets sur les symptômes qui ont permis de distinguer le tétanos

de certaines phlegmasies rachidiennes , avec lesquelles les anciens le confondaient quelquefois, de nouveaux moyens de traitement, tons aussi peu efficaces que ceux déjà employés, telles sont les acquisiiions de la science pour la maladie qui nous occupe.

Histcrifiue des plaies par armes à feu. — On peut, en quelque sorte, se contenter, pour l'historique de ces blessures, de deux auteurs, l'un antérieur à Ambroise Paré , et Paré lui-même. L'usage des armes à feu s'est surtout répandu et propagé pendant le XV* siècle. Mais cette période est précisément celle oii les auteurs originaux font défaut. Il faut arriver à J. de Vigo pour trouver quelque chose sur le sujet qui nous occupe. J. de Vigo , dont l'ouvrage parut en 1514, consacre, dans le livre des plaies {Lib.lII, tract. // , cap. III)^ un chapitre aux plaies par les armes à feu {^bombardes^. Ces blessures, qu'il s'enorgueillit de décrire le premier, sont, dit-il, triplement compliquées: 1° de contusion, par la forme arrondie du projectile; 2° de brûlure, par la chaleur de ce même corps; 3° et enfin d'intoxication , par les propriétés vénéneuses de la poudre à canon. Ces complications se contrarient pour le traitement , puisque la contusion et la combustion réclament des humectants , et l'intoxication , des siccatifs; il faut donc aller au plus urgent, c'està-dire à l'empoisonnement par la poudre. Vigo établit des distinctions , suivant le volume du projectile, la partie ou l'organe blessé, etc. Il n'y a rien de meilleur pour le traitement que de cautériser avec le fer rouge, avec l'onguent égyptiac, préparé suivant la formule d'Avicenne , ou enfin avec l'huile bouillante; puis on panse avec les émollients, en dedans et en dehors. C'est ainsi qu'il injectait dans la plaie , après

la cautérisation , du beurre fondu , et appliquait par dessus des cataplasmes émollients , composés d'une foule de substances , suivant l'usage du temps. Après la chute de l'escarre, on employait les mundiiîcatifs. Si l'ouverture et le trajet sont très-étroits, il faut les agrandir avec l'instrument tranchant. Pour le reste, il renvoie aux plaies ordinaires et aux plaies contuses. Cette thérapeutique barbare était généralement adoptée , bien qu'en Italie quelques chirurgiens comme Barth, Maggi, suivissent des traitements plus doux, lorsque Paré vint la révolutionner. Ce grand chirurgien raconte qu'en 1536, étant chirurgien du sieur de Montejean, capitaine-général de l'infanterie, il eut occasion de panser beaucoup de soldats blessés à l'attaque d'un châteaufort. 11 n'avait pas encore vu traiter les plaies faites par arquebuse. Cependant, enhardi par l'exemple des autres chirurgiens , il fît comme eux et se mit à cautériser avec de l'huile bouillante les malheureux blessés. Mais , l'huile manquant, il fut contraint d'appliquer en son lieu, un digestif fait de jaune d'œuf, d'huile rosat et de térébenthine. La nuit, il ne put dormir à son aise, pensant que, par faute d'avoir cautérisé, il trouverait ses blessés morts empoisonnés, ce qui le fit lever de grand matin pour les visiter. Contre son espérance, il trouva ceux auxquels il avait mis le médicament digestif, sentir peu de douleur à leurs plaies sans inflammation, ni tumeur, ayant assez bien reposé la nuit. «Les autres, dit-il, où l'on avait appliqué ladite huile, les trouvai fébricitans , avec grande douleur, tumeur et inflammation, aux environs de leurs plaies -, adonc , je me délibérai de ne jamais plus brûler aussi cruellement les pauvres blessés d'arquebusades (Discours sur le livre des plaies d'arquebusade ,t.I,p. 410.)

L'attention de Paré une fois fixée sur cette question , il ne lui fut pas difficile de reconnaître : 1° que la poudre à canon n'est nullement vénéneuse , puisque les soldats allemands en ont bu souvent délayée dans du vin , comme moyen de prévenir les accidents; 2° que les balles n'étaient pas assez chaudes pour brûler ; en un mot, qu'il s'agit là de plaies violemment contuses, ce qui explique la couleur noirejdejla plaie, l'inflammation, la mortification qui s'y montrent , etc. Paré conseille donc seulement le débridement, l'extraction de la balle et des corps étrangers qui ont pu l'accompagner, et un pansement suppuratif, c'est-àdire légèrement irritant , comme pour les plaies contuses ordinaires. Ces idées furent mises au jour en 1545, puis en 1552, en 1564, dans une publication spéciale, et enfin il lesdéveloppa dansson grand ouvrage d'où nous les avons tirées. Nous ne trouvons rien de bien important à signaler ensuite dans l'histoire des plaies par armes à feu, si ce n'est peut- être la discussion soulevée par Hunter , sur l'utilité du débridement, dont l'exagération avait été déjà combattue par Botal, et qui est généralement rejetée aujourd'hui. î.es pansements suppuratifs de Paré et de ses disciples se sont aussi transformés en pansements émollients , et même beaucoup de modernes comme Guthrie (Voijez Sam. Cooper^ t. II , p. -325 ) , préfèrent les réfrigérants et surtout l'eau froide.

Un mot encore sur l'extraction des corps étrangers des plaies d'armes à feu. Les anciens savaient très-bien extraire les traits, les fers de flèche, de javelot, les cailloux et balles lancés avec la fronde, et qui se trouvaient dans les plaies. Nous en avons déjà cité des exemples tirés de VIliade (V. t. I, p. 25); nous devons ici ajouter que, du temps de Celse, on savait très-bien aussi que le corps étranger de-

yait être retiré, soit par !e trajet qu'il avait suivi, soit par le côté vers lequel il se dirigeait, quand il lui restait peu de chemin à faire pour sortir. On incisait sur le corps étranger. C'est ce que l'on était souvent obligé de faire pour les flèches, qui pénèlreot profondément, et dont la pointe barbelée ne peut être ramenée en arrière sans déchirer les tissus. On les relirait quelquefois eu embrassant les crochets, les barbes avec deux gouttières de calamiis sçriptonus, ou après les avoir aplatis avec une tenaille. Quand le fer était très-large, on se servait d'un instrument particulier, nommé graphisque de Diociès. Enfin, pour les balles de plomb, les pierres, etc., on savait dilater la plaie et extraire le corps avec des pinces (Celse, lib. YII, cap. 5). Les instruments et les procédés d'extraction ont été très-multipliés par la suite; mais, chose très-intéressante à remarquer! c'est que, quand un gros vaisseau était blessé, ils le liaient en deux endroits avant d'arracher le trait. C'est ce que Paul d'Égine conseille pour les carotides et les artères de l'aisselle etdel'aîne [Lib.Yl^cap. 88). Quant aux projectiles lancés par la poudre à canon, dès le temps de Paré, on avait déjà inventé un grand nombre d'instruments pour les extraire : on peut les voir figurés dans les œuvres de ce grand chirurgien 5 on les a depuis beaucoup siAiplifiés. Les détails dans lesquels il entre sur le procédé à suivre renferment d'excellents préceptes, entre autres celui de placer le* blessé dans la situation où il était quand il a reçu le coup, etc.

Les auteurs à consulter sont très-nombreux. Ce sont, outre ceux que nous avons déjà nommés, tels que Vigo et Paré, Alph. F^rri (Jâô2), Bola! (I5H5), Ledrati (1740), les mémoires de l'Académie de Chirurgie, le Chirurgien d armées de Percy (1792), les ar-

ticles de Boyer, et surtout de Samuel Cooper, qui nous a fait connaître les opinions des chirurgiens anglais, et notamment de Guthrie; citons encore l'ouvrage de M. Jobert, le Traité des blessures par armes de guerre de Dupuytren, etc.

Ce volume est déjà trop gros, je m'arrête donc. Dans le suivant, je traiterai des maladies des organes du mouvement, du tissu musculaire, des tissus blancs ou ligamenteux, des os et des articulations.