Bevan-Lcwis. Loe. cil., p

perforation mortelle, favorisée par la dégénérescence tropliiqiie de la paroi. One cette rétention d’urine soit due ; — a. A une contraction spasmodique du s{)hincter uréthral. — b. A une cystite chronique (cas assez fréquent dans les affections des nerfs périphériques et les affections spinales). — c. Ou, bien plus souvent encore, à une paralysie du corps de la vessie, primitive ou consécutive à une attaque apoplectiforme, elle peut s’accompagner, plus ou moins tard, de regorgemerd (surtout dans ce dernier cas). D’ailleurs c’est surtout ici qu’il faut tenir compte de la valeur séméiologique de l’amoindrissement des réflexes S{)inaux en général.

Ce qu’on trouve aussi primitivement du moins, en fait d’incontinence d’urine, c’est l’incontinence d’urine ordinaire des tabétiques, c’est-à-dire une perte goutte à goutte ou par petits jets.

Mentionnons tout d’abord l’observation du professeur .Toffroy (1).

Un malade, 37 ans, présente d’abord (1891) des phénomènes tabétiques classiques (signes de Romberg, d’Argyl Roberson et de Westphal), douleurs fulgurantes, incoordination motrice, enfin des troubles urinaires (paresse vésicale). Trois ans après, il devint maniaque (idées de grandeurs et de persécution), embarras de la parole, tremblement de la langue et des lèvres, abolition des réflexes rotuliens et, particulièrement de l’inconlinence des matières fécales. Mort quelques jours après.

On voit nettement ici la succession des phénomènes vésicaux tabéliformes d’abord, puis démentiels.

1. P‘‘ Joffroy. Nouvelle Iconogvctplde de la Salpêtrière, 1895, p. 30.

Observation VII (personnelle).

(Service du prolesseur JofTroy),

Edmond M..., garçon de bureau, 52 ans.

Antécédents héréditaires. — Père excentrique, querelleur, mort à 80 ans. Mère sobre, bien pondérée, morte à 78 ans. Deux frères : l’un mort à 60 ans, d’une maladie du foie, très original ; l’autre, bien portant. Une petite fdle, âgée de 4 ans 1/2, bien constitué.-. Suicide, par submersion, d’un cousin (1895).

Antécédents personnels. — Rien de particulier dans l’enfance ni dans l’adolescence. Intelligence bornée. Instruction primaire. Syphilis à 25 ans. Un peu buveur par intervalles. Absinthe presque quotidienne depuis deux à trois années. Pas de surmenage intellectuel.

En 1890, le malade a éprouvé dans les orteils, puis à la plante du pied et dans les Jambes, les cuisses, des crampes (à une époque où il était sobre), des douleurs lancinantes, surtout marquées la nuit, la faisaient parfois crier. Les phénomènes douloureux seraient restés limités aux membres inférieurs. En même temps, j^ensation d’engourdissement, de faiblesse. Parfois incertitude dans la démarche.

En 1894, maladresse. La nuit, se heurte aux meubles. Chutes fréquentes.

En 18‘. 5, diminution de la mémoire dont l’entourage s’aperçoit. 11 oublie les commissions, perd les objets, ne se rappelle plus avoir vu les personnes qu’il venait de visiter. Cette amnésie s’accentue progressivement. Elle concerne surtout les faits récents. Travaille néanmoins Jusqu’à la fin à son bureau, où il n’a d’ailleurs aucun travail intellectuel à faire.

Impuissance génésique (1895). Aucun rapport sexuel.

Par intervalle, depuis novembre 'urination involontaire la nuit. Le Jour, envies frécpientes d'uriner, quelquefois rétention d'urine nécessitant le cathétérisme.

Pas de crises gastriques, ni urinaires.

Février 189(3. - Apparition d’idées de persécution. Toutes les personnes qui l’entourent lui veulent du mal ou vont le priver de sa place. Illusions visuelles, auditives. Scènes de ménage fré-

qiientes, non motivées. Ne paraît pas avoir eu d’hallucinations auditives. Mais quelques jours avant son entrée, des cauchemars nocturnes avec hallucinations : voyait un cheval attelé, lia neige tomber. Pas de caractère terrifiant.

Sous l’inlluence de l’afTaiblissement intellectuel et des idées de persécution, dépression mélancolique. Il se précipite du haut du Pont des Saints-Pères dans la Seine ; on l’en retire à temps, il peut reprendre son service le lendemain.

Puis, ictus apopleetiforme. Se blesse à la tête. Transporté à l’Hôtel-Dieu, il a dès son arrivée, coup sur coup trois attaques épilexAiformes avec gâtisme, et accentuation consécutive de l’affaiblissernent intellectuel.

Transfert à Sainte^Anne (19 mars 1896). — Diagnostic : Paralysie générale tabétiforme.

Etat mental. — Physionomie sans expression. Attitude le plus souvent immobile. Indifférence. Passivité.

Actuellement, pas de délire, ni de phénomènes hallucinatoires.

Affaiblissement de la mémoire et du jugement. Anmésie, surtout des faits récents. — Propos incohérents. Est .surtout préoccupé d’avoir des vêtements plus beaux que ceux qu’il porte. L’attention est assez facile h fixer, mais difficile à maintenir.

Il déclare spontanément perdre la mémoire depuis quelque temps déjà, sans que cela l’empêche pour son métier de garçon de bureau. Nie toute tentative de suicide. Raconte être tombé sans connaissance il y a quelques jours, et ne pas savoir ce qui s’est passé depuis. Il s’est retrouvé à l’Hôtel- Dieu, une plaie à la tête.

Lecture difficile, bien que sans embarras appréciable de la parole (l’acuité visuelle diminuée). Mais lecture inintelligente. Résume incomplètement le fait qu’il vient de lire. Plusieurs séries de calculs qu’on lui fait faire sont inexactes.

Etat physique. — Pupilles en myosis, la droite légèrement plus large. Les deux réfiexes sont conservés. Fond de l’œil normal. Accommodation normale. Strabisme externe, 0,5, par insuffisance du droit interne gauche, sur correction opératoire <l’un strabisme convergent.

Pas de' signe de Romberg ou du moins extrêmement léger. Marche et occlusion des yeux un peu difficultueuse, mais s’ac- •complit. Se retourne encore assez aisément. Station sur une

jambe : dilTicile à gauche, impossible à droite. Signe de l’esca” lier. Abolition totale du rétlexe rotulien et du réflexe du poignet. Réflexe olécranien très diminué. Un peu de tremblement vermiculaire de la langue, mais tremblement des doigts à oscillations plutôt larges.

Encore quelques douleurs dans les jambes (crampes des mollets) mais très supportables. Pas d’élancements.

Serre les deux poignets inégalement des deux côtés. Dynamomètre G. 43, D. 28.

Pas de troubles de la parole, ni aux mots d’épreuve, ni à la lecture.

oo Formes spasinotlifiues. — Nous croyons qu’on peut également conclure que dans les cas de paralysie générale à forme S[)asmodique, le gâtisme proprement dit, n’existe que sous l’indépendance des symptômes psychiques.C’estce quiressortde la série d’observations pul)liées par M. Trénel (l).

J, — Prenons le premier cas envisagé : la r/V//V//7é spasmodique, avec résistances invincibles aux mouvements passifs, qui s’établit après une période de parésie ou de paralysie du membre en jen, le plus souvcTit à la suite d’attaques apojdectifornies ou épileptilornies, et ou d antre part, les mouvements actifs restent assez faciles inalqré une raideur de plus en ])lus nette.

Observation Vlll (Trénel) présumée). — Femme de 32 ans. Paralysie générale à début aigu (en 1891) avec hallucinations de la vue, idées de persécution, de richesse et de satisfaction. En juin 1892, inégalité pupillaire, tremblement des lèvres et des mains. Démarche chancelante. Absences de réflexes rotuliens. En 1893; parole incompréhensible. Tremblement incoordonné, saccadé, des membres supérieurs, avec exagérations des réflexes,

1. Trénel. Symptômes spasmodiques et contractures permanentes dans la Paralysie générale, tli. Paris, 1894.

secousses dans les membres inférieurs pendant la marclie. Plus tard, le tremblement devient énorme. Pas de paralysie, des sphincters.

Un cas de paralysie spasmodique pure :

Observation IX (Schü]e(l) (résumée). — Homme de 29 ans, syphilitique. Aux membres inférieurs, seuls pris. Sensibililc intacte. Tension évidente à droite, nulle à gauche. Réflexes exagérés des deux cotés. Glonus. Faiblesse à droite. La marche déjà spasmodique en 1885, l’est absolument en 1880, malgré le traitement mixte. Pas de troubles intellectuels. Signes psychiques de paralysie générale seulement en 1889. Pas de troubles vésico-rectaux.

Observation X (Greifï) (2) (résumée). — Femme de 43 ans. Grande hyperexcitabilité mécanique des muscles, presque tétanie. Secousses des masseters. Contractures des membres inférieurs de la nuque. Démence, maladresse. On voit apparaître le gâtisme.

liaisons oliserver ici : 1" que la déchéance mentale paraît assez avancée ; 2“ que la malade était tenue au lit, ce qui prédispose ce qenre de malades à rincontinence.

IL — f.a paralysie générale évoluant, la rigidité s’exagère peu à peu pour faire place à des co/itractu7u\s j^ei'manenlea, tantôt d’emblée, tantôt après apparitions transitoires.

Observation XI (Trénel) (résumée). — Homme, 31 ans. Hérédité vésanique. Excès alcooliques nombreux. — Pin 1892, état vertigineux, hypocondrie, affaiblissement intellectuel, em- ^ barras de la parole. Peu à peu, membresinférieurs contracturés en flexion et adduction, sans paralysie, sans mouvements fibrillaires. Réflexes exagérés ; amaigrissement, cya.nosê, ichtyose des extrémités. Membres supérieurs en flexion, parésies; réflexes exagérés. Le malade gâte. Mais pas d’incontinence per-

1. Schiile. Dissertation, Heidelberg, 1891, obs. 14 (cité par Trénel).

2. Oreiff. Arch. fur Psgch. XIV, 2, p. 28G (cité par Tréuel).

ananente. Loin de là, il reste parfois 2Ï heiires,sans uriner, il urine ensuite spontanément. Et le même fait se reproduit quelques jours après.

Observation XII (Trénel) (Résumée). — Femme, 37 ans. Une crise d’anxiété alcoolique, avec hallucinations au cours de laquelle elle urine involontairement (1892). — Attaques apopleciiformes. Embarras de la parole. Difficultés de la marche. Tremblement.

En mai 1893. Affaiblissement intellectuel ; conceptions mélancoliques, hallucinations terrifiantes de la vue, qui s’atténuent. Embarras considérable de la parole. Inégalité pupillaire. Dérobement des jambes ; contracture en flexion avec résistance aux mouvements, rigidité. Parésie légère. Tremblement généralisé, avec secousses musculaires disséminées, irrégulières. Oàtisme, mais pas de paralysie des sphincters.

Dans deux autres observations, Zacher constate l’iii- •continence d’urine sans pouvoir affirmer qu’il y ait para-

Ivsie.

(3n peut, avec Trénel, rapprocher ces faits des observations de Sottas (1), de Meningo-myélites syphilitiques se traduisant par la paraplégie spasmodique. Au début, il y a souvent rétention d’urine, suivie d’incontinence. A la période d’état, il n’y a pas incontinence proprement dite : mais la miction se fait spontanément, sans force, rarement sans que le malade soit averti jiar aucune sensation, mais en dehors de sa volonté. D’autres fois, la vessie se distend en dépit de tous les efforts d’expulsion. Les troubles sphinctériens de ce groupe de paralytiques sont vraisemblablement de meme ordre et le gâtisme proprement dit ne se retrouve point. La chose ne doit

1. Sottas. Contribution à V étude anatomique et clinique des paralysies spinales syphilitiques. ïli. Paris, 1891, p. 192.

pas, a pi'iori, nous étonner si nous nous rappelons ce que nous avons dit dans notre psycho-physioloqie : qu’il faut des lésiojis extrêmement complètes de la moelle pour arriver à l’incontinence absolue. Ici encore, l’inlluence psychique est de tout premier plan.

DKMi'.NCE SÉNIIJ-:

On connaît le taJ)leau clinique des déments séniles. 'J’our à tour excités et apathiques, prêts à bâtir des échafaudages délirants, par la mobilité et la confusion de leurs idées, ils prouvent, d’une manière déjà sensible, leur (Irchhiiice intellectuelle et morale. Ultérieurement, la mémoire faiblit, la confusion des personnes et des choses apparaît, la volonté, le jugement ne persistent plus qu’à de vestige, en même temps que tout sens moral a disparu. L’iidluence de ces troubles psychiques est telle que nous l’avons vue précédemment. Mais, comme aussi dans la paralysie générale, il faut tenir compte d’un autre élément organiffue dont l’iidlnence doit, il est vrai, se faire sentir dans les cas pai ticnlièrement avancés. Alors en effet, que Va IJaiblissement est général, que les mains serrent à j)eine le dynamomètre, fpie la marche est diflicile, possible seulement à ])etits pas, les sphincters aussi s’affaiblissent, se relâchent. 11 suffit, pour la vessie, d’nn c(‘rtain defjré, de j»lns en plus minime, de réplétion, ])Oui' vaincre le tonus du sphincter interne ; le sphincter externe, dorénavant trop alfaibli, ne peut s’opjioser ulilemenf, Pins ou moins tard, il cède. C’est ainsi qu’on voit le malade évacuer involontairement, sitôt qu’il passe de la posi-

tioii assise à la position debout, sitôt qu’il inarclie ou se livre à quebjue exercice qui fait contracter les muscles de la paroi abdominale.

Certaines causes secondaires ])euvent être aussi invo- (juées : ainsi l’analgésie, cause provocatrice possible de la rétention, amenant à sa suite l’incontinence par regorgement.

Faisons aussi remarquer que c’est souvent à la suite de diarrhées prolongées, d’origine cachectique ou non, que débute l’incontinence anale.

Mais ce qui doit surtout entrer en ligne de compte, ce sont ces attaques qui, le [)lu.s souvent, jalonnent le cours de l’atlaiblissement. Attaques apoplectiformes qui laissent à leur suite des paralysies, des ai)hasies plus ou moins jiettes, transitoires souvent, ou des rétentions fugaces, avec incontinence secondaire. La démence fait, dans ces cas des progrès rapides.

En résumé, on peut accuser, chez les déments séniles, à la fois, une altération comparable à rairail)lissement généralisé, concernant primitivement les sphincters, véritables loci minoris resistantiæ, et des ])hénomènes purement psychiques. C’est surtout cette dernière cause ([ui nous paraît la plus inlluente, et donner lieu, le plus nettement, au caractère épisodique du symptôme à ses débuts. En voici un exemple.

Observation Xlli (personnelle)..

(Sevvice du pi*ofesseur Jofl'roy.)^

Jacques J..., 70 ans.

Ayüècédenls héréditaires. — Père mort à 72 ans de paralysie (?), après attaques apoplectilormes. Mère morte de sénilité. Une sœur morte poitrinaire. Pas d’aliénation ni de suicide dans la famille.

Deux enfants vivants, bien constitués. Quatre morts (rougeole, phtisie, intoxication accidentelle).

Antécédents personnels . — Pas de renseignements sur la dentition, les maladies infantiles. Fièvre typhoïde (?) à 17 ans. Choléra (180G). Depuis, palpitations, lypotimies. Aucun antécédent alcoolique. Pas de syphilis.

Histoire de la maladie. — En 1880, attaque apoplectique avechémiplégie gauche, de un mois de durée. Presbytie commençante.

S’arrête de travailler à son métier de peintre, à cause de premiers actes de démence (barbouille de couleurs un tableau achevé). Cependant, en général, la mémoire se maintient. “Elle s’affaiblit sensiblement en juin 1896. Se rappelle, au contraireles faits lointains.

Fugue et vagabondage (juin 1896). On le retrouve bien loin de chez lui, absolument inconscient.

Changement de caractère à partir de cette épO([ue. Devient violent, frappe, quoique d’un caractère autrefois très doux, se précipite sur sa domestique. Erotisme (?).

Fin mars 1887, phase délirante, on lui a pris son chevalet, son argent, se croit poursuivi, voit des pompiers partout, dans le jardin, sur la table, qui viennent le saisir. Pas de prédominance nocturne. Visions professionnelles, de tableaux, de paysages. Pas de zoopsies. Pasd’liallucinationsauditives ougénérales.

Entrée à l’Asile (avril).

Etat actuel. — Aspect sénile prononcé. Calvitie. Traits flasques, sans aucune expression. Dentition presque nulle. Athérome accentué dans tous ses signes. Gérontoxon. Urines normales. Pas de signes de dégénérescence accusés.

Affaiblissement miisGnlaire prononcé (pression des mains dynamomètre). Pas de prédominance unilatérale.

Réflexes rotuliens légèrement exagérés des deux côtés. Sensibilité bonne. Très peu de tremblement des doigts.

Au point de vue psychique, affaiblissement très notable. Comprend très difücilement ce qu’on lui dit. Langage assez net spontanément.

Troubles de la mémoire extrêmement accusés, même d’un moment à l’autre, ne peut plus que signer son nom. Impossibilité de la lecture ou du calcul, même simple Inconscience presque absolue de sa situation. Il est ici, chez des gens qui lui portent intérêt, voilà tout ce qu’il peut dire. Ne se plaint de rien, n’est pas malade, une vieille angine l'empêche de parler.

Diminution de l'affeclion pour ses proches, s’anime à peine à leur visite.

Gâtisme. — Etait déjà inconscient quand le gâtisme a commencé (mai 189G). Il fallait qu’on le conduise aux cabinets. Sinon, il prenait un de ses souliers pour vase, environ 4 fois par semaine. Quelquefois, dans son bureau, il posait du papier par terre, et déféquait. Quand on le nettoyait ensuite, air contrit d’un enfant pris en faute, {illusion psychique visible).

Dans la nuit, a le temps de prendre le vase, yurme que mreKieni da7is le lit, dans son demi-sommeil, (depuis décembre 189G). Il le sent alors immédiatement, et se lève brusquement Gela arrive deux ou trois fois par semaine. De même, on l’a vu quelquefois se salir complètement, s’asseyant, par oubli, tout boutonné dans les cabinets. Mais Jamais de défécation la nuit. On le conduisait d’ailleurs, aux cabinets régulièrement.

Ici, à l’Asile, le gâtisme se produit assez souvent la nuit, et quelquefois le jour. C’est un gâtisme complet.

Dans cette observation, on voit nettement l’oriqine primitivement psychique, coïncidant d’ailleurs arec d’autres troubles démentiels.

Dans certains cas, — les plus curieux, — l’oubli sphinctérien semble vraiment être précoce., et révéler un affaiblissement psychique que rien d’autre ne pourrait faire prévoir.. L’observation ({ui suit est typique à cet égard.

En clicrcliaiit Jjieii, on retrouve d’autres symptômes significatifs. De plus, remarquons qu’il s’agit ici d’une femme, où le sphincter vésical a, par suite, moins de résistance.

Observation XIV (personnelle).

(Service du D' Magnan).

B. d’A..., surveillante d’asile, GO ans.

Antécédents héréditaires. — Père mort sénile. Mère morte en couches. Un seul frère bien portant. Pas d’enfants.

Antécédents personnels . — Toujours très nerveuse, caractère méfiant; très intelligente, n’a jamais pu faire un travail soutenu, pas trace d’alcoolisme.

Histoire de la maladie. — Le 23 juin 1896, on amène de l’hôpital T... cette malade comme atteinte de dégénérescence mentale avec gâtisme (D" Barrié).

Examinée à son entrée, la malade affirme n’avoir été renvoyée de l’hôpital T. . . que par la faute de la méchanceté de la surveillante. Elle n’a jamais été malpropre et l’affirme avec une telle assurance et dans un état de lucidité tel, qu’elle en impose àM. Magnan lui-même. Cependant pressée de questions, elle finit par avouer qu’à l’hôpital T... une nuit, elle aurait seulement cassé son vase par mégarde au moment qu’elle voulait le placer dans la table de nuit. C’était sa maladresse qui avait pu faire croire à un état de gâlisme qui n’existait disait-elle que dans l’imagination de la surveillante. Elle n’est donc nullement malade affirme-t-elle à plusieurs reprises, elle n’a jamais rien eu qui puisse justifier son transfert à l’asile contre lequel elle proteste hautement et qui lui semble le pilori de l’infamie. La surveillante de l’hôpital T... est certainement archi-folle, archi-ivrognesse, etc.

A ce moment faiblesse musculaire, mais pas de paralysie ni de parésie. Réflexes normaux. Pupilles égales. Pas de troubles de la parole. État général bon.

En effet, mise en observation soigneuse, la malade ne présente absolument rien de particulier. Les premiers jours elle

se rend régulièrement aux cabinets et sauf un peu de passivité, de lenteur dans la démarche, elle ne présente rien d’anormal .

Ce n'est que le 4 juillet que l’on constate la réalité du symptôme en question. Le matin en effet, les draps ont été trouvés mouillés. De plus, dans la journée même, le pantalon de la malade trouvé également légèrement humide, quoi qu’elle ait paru aller aux cabinets régulièrement comme de coutume.

Voici alors ce que révèle l’enquête faite parallèlement sur ses actes antérieurs:

Les premiers phénomènes morbides semblent être en réalité apparus il y a six mois (décembre 1895) à la la suite de gros chagrins (divorce, ennuis d’argent).

De plus, surmenage intense, étant seule pour s’occuper de 30 malades, ce qu’elle faisait avec sa conscience ordinaire.

Le 8 mai, elle serait tombée d’une échelle, probablement avec perte de connaissance préalable (?) Deux heures après, retour de la connaissance. Forcée de garder le lit pendant quelque temps, elle ressent des douleurs de tête, une lassitude générale, une impossibilité presque absolue de marcher à ce point qu’elle reste une fois 3 jours sans manger ne pouvant se remuer. Hémiparésie droite (?).

Le caractère devient alors plus difficile (avril 1890). A peine entrée à l’hôpital T... (13 juin), la malade se plaint que la surveillante la prenne en grippe parce qu’elle ne lui donne point de gratification. C’était plutôt, peut-être, à cause de ce fait que, h plusieurs reprises, elle se serait oubliée pendant la nuit.

Mais l’enquête révèle d’autres actes démentiels: la malade, toujours très chaste et même d’une chasteté exagérée, dégrafait volontiers son corsage depuis quelque temps en mangeant; étant au lit, elle tachait presque toujours ses draps d’aliments renversés. Interrogée (5 juillet) sur ces faits, la malade est si étonnée de voir qu’on les connaît, qu’elle semble sortir d’un rêve, et dans cet état de confusion passagère, sa défense trahit alors, et alors seulement, un affaiblissement intellectuel visible.

Fort en liberté (G juillet). A été perdue de vue.