INTRODUCTION
Nous nous proposons, dans ce travail, d'envisager quelques-uns des problèmes qui se posent à propos du diabète et de la grossesse.
Depuis 1856, à la suite de la communication de BLOT, de nombreuses recherches ont été faites sur la fréquence de la glycurie, la nature du sucre, le taux de la glycémie au cours de la gravidité. Les résultats ont été très discordants et ont soulevé de multiples controverses.
Après quelques recherches personnelles sur un certain nombre de femmes enceintes, nous avons essayé d’éclaircir la pathogénie de ces glycuries et d’en apprécier la valeur diagnostique.
Nous remercions très vivement Monsieur le Professeur RATHERY qui a bien voulu nous fournir toutes les directives et les observations nécessaires à ce travail, et qui a accepté d’être notre Président de thèse. Nous remercions le Docteur DE TRAVERSE de nous avoir dirigée dans les recherches de laboratoire.
Nous prions Monsieur le Professeur JEANNIN de trouver ici tous nos remerciements pour nous avoir ouvert son service et permis de faire chez lui notre statistique. .
Schématiquement, nous étudierons :
1° D’abord la glycurie au cours de la grossesse; sa fréquence, sa pathogénie : lactosurie simple, glycosurie alimentaire passagère, diabète rénal gravidique, et diabète vrai.
2° L'influence du diabète sur la grossesse, car si la grossesse doit encore être considérée comme une com- plication sérieuse chez une diabétique, il n’en est pas moins vrai que la malade étant strictement surveillée et traitée, le pronostic est moins sombre qu’autrefois. 3° L'influence de la grossesse sur le diabète. 4° Traitement.
5° Observations.
GLYCURIE
1° Historique
En 1856, dans une communication à l’Académie de Médecine, BLor signale qu’il a trouvé « une glycosurie physiologique chez toutes les femmes en couches et chez la moitié environ des femmes enceintes. Toutes ces femmes ne présentent aucun des symptômes du diabète ; au contraire leurs urines sont en général d'autant plus riches en sucre que la santé est meilleure ».
En 1873, LouvETr confirme le fait et sa statistique est de 20 %.
En 1874, HoFMEIsTER et KELLENBACH décèlent non du glucose mais du lactose; depuis, les auteurs trouvent des résultats discordants quant à la nature du sucre.
DE SINETY conteste la présence de sucre dans les urines des femmes enceintes.
Successivement paraissent de nombreuses statistiques dont les résultats sont discordants : LEnuc trouve du sucre dans 50 % des cas, NEy dans 16 %, KErm (1898) dans 10,5 % des cas (2 fois chez 19 femmes enceintes) pendant la grossesse et dans 80 % des cas au cours du post-partum,
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En 1899, CHARRIN et GUILLEMONAT constatent une hyperglycémie et une glycosurie fréquentes chez la femme près du terme. | . En 1904, COMMANDEUR et PoRCHER en trouvent chez toutes les femmes enceintes. Question reprise en 1906 par PorcHER seul, qui constate la présence possible de glycosurie suivie pendant les deux derniers mois de la grossesse d’une lactosurie fréquente de 1 à 4 grammes ; cette lactosurie deviendrait constante quelques jours avant l’accouchement et disparaîtrait au moment où la sécrétion lactée est parfaitement établie.
En 1907, Bar et DauxAY trouvent du glucose 30 fois sur 100 femmes multipares et 10 fois seulement chez les primipares.
Citons les statistiques de CroN (30 à 50 %), FRANCK et NOTHMANN, HosT, MaAASs, PORGES, STRISOWER, JENSEN et JACOBSEN, H. GRAY, BLOGNE et LANTUÉJOUL, DIDIER et Prizrppe en 1921 (100 % à terme).
En 1923, GRAND'HOMME, dans sa thèse, examine 140 cas ; voici ses conclusions : :
« a) La présence de sucre dans les urines des femmes enceintes est extrêmement fréquente puisqu’on en a trouvé 93 fois sur 100.
« b) Le sucre est en quantité généralement faible puisque dosable dans 45 % des cas.
« c) Ce sucre est généralement du lactose ou un mélange de lactose et de glucose, et exceptionnellement du glucose seul. Dans ce dernier cas, il peut s’agir de diabète, |
« d) Le sucre apparaît précocement chez la femme enceinte aussi bien chez les primipares que chez les multipares.
« e) La quantité de sucre Te d'autant plus qu’on se rapproche du terme de la grossesse.
« f) Le taux de la lactosurie pure est plus fréquent plus près du terme de la grossesse. »
En 1924, MM. Vies et BARBARO différencient la glycosurie simple sans hyperglycémie, qu'on voit au cours de la gravidité, de la glycosurie accompagnée d’une hyperglycémie traduisant un diabète confirmé; si le premier cas est bénin, encore qu'avec réserve, le deuxième cas est grave. |
En 1925, M. RATHERY distingue Fe Cas :
a) La lactosurie avec alternance possible de lactose et de glucose : apparaissant dans 40 % des cas au cours de la grossesse, plus fréquent au moment du travail et qui augmente jusqu’à 4 ou 8 grammes après l'accouchement.
b) Le diabète rénal : la grossesse entraînant un passage plus aisé du glucose dans les urines ; ce sont des cas à surveiller car ils peuvent ultérieurement évoluer vers un diabète vrai.
c) Le diabète vrai.
En 1926, MM. Lageé et CHevxi étudient les troubles de la régulation chez les femmes enceintes et concluent qu’il existe chez elles une hyperperméabilité du rein au glucose accompagnée d’insuffisances hépatique et pancréatique.
En 1925, M. ABrami, dans ses Cliniques de Baude-
locque, a observé, dans 50 % des cas, l’apparition de glycosurie au début du septième mois : 0,10 à 2 gr. Puis le lactose remplace peu à peu ie glucose : la quantité habituellement trouvée est de 2 à 3 grammes, exceptionnellement 15 à 18 grammes. Cette lactosurie disparaît brusquement un ou deux jours après l’accouchement.
Depuis l'instauration des traitements diététique et insulinique, le pronostic est changé « aussi bien de la gestation chez une diabétique que du diabète chez la femme enceinte ».
En 1927, Knup FABER constate une glycosurie fréquente, due à un abaissement du seuil rénal, la glycémie n’étant pas modifiée.
En 1928, Mile Wozrr, dans sa thèse, reprend la question et, au cours de son étude, trouve 33 % de cas de glycosurie gravidique avec une glycémie normale qui augmente légèrement dans les vingt derniers jours précédant l’accouchement, tandis que diminue ou disparaît la glycosurie. Au cours du travail, il y aurait augmentation de la glycémie à jeûn et de la glycémie provoquée, avec disparition habituelle du sucre urinaire. Immédiatement après existe une hypoglycémie réactionnelle durant dix jours environ. Il existe une glycurie du troisième au septième jour qui disparaît quand la sécrétion lactée est établie.
En 1934, M. LABBÉ relate l’observation d’une femme enceinte qui faisait de la glycosurie et de la cétonurie tout en conservant une glycémie normale ; l’accouchement fut normal, l’enfant vivant. M. LABBÉ conclut en disant :
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1° Les femmes normales présentent au moment d’une grossesse « une difficulté d'utilisation de la glucose » ;
2° « Les troubles peuvent réapparaître et même s’aggraver au cours des grossesses suivantes » ;
3° Exceptionnellement le diabète apparaît brusquement au cours d’une grossesse ;
4° « Si une femme diabétique devient enceinte, son
diabète s’aggrave presque toujours ».
. En 1935, M. RATHERY publie une curieuse observation de grossesses successives mal venues au cours desquelles on ne pensa qu’à la syphilis sans envisager la possibilité de diabète. Nous aurons l’occasion de reparler ultérieurement de cette observation.
M. RATHERY termine en disant la difficulté qu’on éprouve souvent de porter un pronostic et un diagnostic fixes de la glycurie gravidique :
« a) Si la glycémie est normale, on pensera au diabète rénal.
« b) L’existence d’acidose n’a pas de valeur réelle car elle est fréquente en dehors même du diabète et disparaît après l’accouchement.
« c) Les signes du diabète font souvent défaut même en cas de diabète vrai. »
Enfin, au cours de ces dernières années, nous avons relevé les observations de diabète et grossesse publiées aux Sociétés Médicales :
En 1930 :
par M. DEVRAIGNE et Mme BaAscx ; par MM. DEVRAIGNE, BoQUEL et Ducas ;
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par MM. RHEUTER et PIZZERA.
En 1931 :
par M. PECKHAUS ;
par MM. RATHERY, SIGWALD et DÉROT.
En 1934 :
par M. AZERAD ;
par MM. LABBÉ, ESCALIER et G. DREYFUS.
Par ce bref aperçu historique de la question, nous pouvons voir d'emblée combien les statistiques peuvent différer ; les deux extrêmes étant donnés par DE SINETY qui ne trouve jamais de glycurie, DipiER et PuxiLippE qui en trouvent dans 100 % des cas. La présence de lactose ou de glucose semble tout aussi controversée.
2° Technique des examens d’urines
Nous avons personnellement étudié les urines des femmes enceintes, en travail ou en post-partum. Nous voulions rechercher :
a) La fréquence du sucre dans les urines ;
b) Sa nature : glucose ou lactose.
La technique que nous avons employée a toujours été rigoureusement la même pour éliminer toute cause d'erreur possible.
1° Nous chauffions 3 cc. de liqueur de Fehling avec une quantité égale d’urine ; dans les cas positifs nous obtenions une réduction immédiate de la liqueur de Fehling, donnant un précipité rouge orange d’oxyde cuivreux. Nous n’avons jamais considéré qu’un
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simple changement de coloration en vert ou en brun révélât la présence de sucre (MM. Rathery et Froment, 1926).
2° Il nous restait à conaître la nature de ce sucre : dans un tube à essai, nous mettions :
1 cc. de phénylhydrazine ;
1 cc. 5 d'acide acétique cristallisé ;
1 cc. d’acétate de soude à 25 %.
On porte le mélange à 100° au bain-marie pendant une heure. |
Nous le laissions ensuite refroidir, et obtenions un précipité cristallin que nous déposions sur un filtre et lavions à l’eau froide. E
Pour distinguer les cristaux de lactosazone et de glucosazone, trois méthodes sont à notre disposition :
a) Nous examinions au microscope la forme de ceux-ci : les cristaux de glucosazone se présentent sous l’aspect de fines aiguilles généralement groupées en aïigrettes. Les cristaux de lactosazone ressemblent à des oursins ;
b) Les points de fusion les différencient également : celui du lactosazone est à 213-215°, celui du glucosazone est à 230°-232° au bloc Maquenne:
c) La solubilité dans l’alcool méthylique et l’acétone à 50 %, : le lactosazone est comnietement soluble, et le glucosazone ne l’est pas.
3° Recherches biologiques
D'après nos recherches sur les urines des femmes enceintes, il nous semble que si celles-ci présentent
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assez fréquemment des troubles de la glyco-régulation (plus marqués d’ailleurs vers la fin de leur grossesse), la glycurie est relativement rare. Nous ne lavons retrouvée que 5 fois %, ce qui est une statistique très faible comparée à celle de nombreux auteurs. Il s’agissait presque toujours de glycosurie pure, et une fois seulement nous avons trouvé de faibles traces de lactose mélangé au glucose.
Etonnée par ce faible pourcentage, nous avons pratiqué quelques recherches de sucre sur des échantillons d’urines prélevées à différents moments d’une même journée. Il s'agissait de quatre femmes enceintes prises au hasard, et nous n’avons pas eu la chance de retrouver du sucre. È
Nous avons pratiqué sur trois autres femmes des épreuves d’hyperglycémie provoquée par l’absorption de 50 grammes de glucose. Chez une seule d’entre elles nous avons trouvé 3 gr. 33 de sucre 3/4 d’heure après l’ingestion, tandis que sa glycémie était de 1 gr. 07.
Par contre, l’une d’entre elles a eu un malaise 1/2 heure après l’ingestion : sa glycémie déjà basse à jeûn, 0 gr. 76, est tombée à O0 gr. 59, pour remonter une heure après à 0 gr. 73.
Et ceci nous amène à constater que nous avons trouvé des glycémies normales ou inférieures à la normale chez toutes les femmes enceintes où nous fûmes amenée à la rechercher.
Chez 4 femmes, dont les urines furent normales, les glycémies à jeûn furent de : e
1 gr. 10 (Obs. n° 10) ; 1 gr. 10 (Obs. n° 12) ; 0 gr. 86 (Obs. n° 27) ; 0 gr. 76 (Obs. n° 85) ; 0 gr. 76 (Obs. n° 86).
Chez les femmes présentant du sucre dans les urines, nous eûmes des chiffres voisins :
1 gr. 17 (glycosurie passagère, Obs. n° 2) ;
1 gr. 07 (hyperglycémie provoquée) ;
