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10 Diagnostic de la tuberculose au cours du diabète

Il est loin d’être toujours facile de porter un diagnostic précoce de la tuberculose des diabétiques ; nous avons vu que cette tuberculose débute de façon bruyante, pneumonique, dans 15 % seulement des cas. Il s’agit parfois — mais non toujours — de lobites qui ont une tendance rapide à l’excavation et qu’il faudra se garder de prendre pour des foyers pneumoniques banaux, diagnostic souvent très difficile si la bacilloscopie reste négative, d'autant que nous avons vu, des affections pneumococciques précéder de très près le début d’une tuberculose. Dans 15 % des cas encore, c’est une hémoptysie qui vient déceler des lésions bacillaires déjà fort avancées et jusque-là muettes : l’ensemencement hémoptoïque qui en résulte ne facilite pas la tâche du phtisiologue. Mais chez l’immense majorité des diabétiques le début de l'infection tuberculeuse se fait à bas bruit : Le malade se sent fatigué, maigrit sans cause apparente ou tousse un peu; sa tolérance hydrocarbonée diminue et la glycosurie reparaît malgré un régime antérieurement bien équilibré. Les poussées d’acidose se succèdent, obligeant à une augmentation des doses d'insuline. C’est parfois même à l’occasion d’un coma ou d’un état de précoma que l’on est amené à découvrir la tuberculose.

Il n’en faut pas tant au clinicien pour la suspecter. Sa fréquence est telle, non seulement au cours du diabète avec dénutrition des sujets jeunes mais encore chez les sujets atteints depuis de longues années de diabète sans dénutrition bien toléré, qu’en présence d’un état infectieux mal défini chez un diabétique, 1l y à présomption de tuberculose. Le plus souvent l'examen clinique, mais surtout l'examen radiologique et la bacilloscopie, auront tôt fait d’établir le diagnostic : infiltration déjà excavée, ou lobite silencieusement constituée ; d’ailleurs la latence du début de cette tuberculose rend nécessaire, en dehors de tout signe, un examen radiologique systématique fréquent des diabétiques.

Existe-t-il des méthodes de laboratoire capables de déceler chez le diabétique l'existence d’une tuberculose latente ?

La culture du sang sur milieu de Lœwenstein ne nous à pas

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semblé présenter des garanties suffisantes pour être employée ; l'existence de bacilles tuberculeux dits «de sortie » dans le sang circulant au cours de nombreux états morbides, semble démontrée par de nombreuses observations, en particulier celles de TROISIER. Nous n'avons pas eu recours non plus à la fixation du complément (méthode de Besredka). Les modifications de la formule d’Arneth, si elles permettent de suivre l’évolution de l’infection tuberculeuse ne paraissent pas pouvoir faciliter le diagnostic précoce de la tubereulose. L'étude de la vitesse de sédimentation des globules rouges (méthode de Westergreen) à une valeur pronostique certaine, mais elle n’est pas spécifique, et ne peut permettre de conclure en faveur d’une infection tuberculeuse si la tuberculose n’est pas déjà démontrée. La cutiréaction, ordinairement faible chez le diabétique, peut donner quelques renseignements si on la voit reprendre une certaine intensité. Une eutiréaction très papuleuse, « en cocarde » (JousserT), traduit souvent l’existence d’un foyer tuberculeux actif quoique chniquement latent et nous avons pu vérifier ce fait chez un de nos diabétiques (obs. 4).

Essai d'application de la méthode photométrique de floculaion de Vernes à la résorcine, au dépistage de la tuberculose des diabétiques. — Nous devons à l’obligeance du Dr Paul GUÉRIN d’avoir pu expérimenter chez un certain nombre de diabétiques la méthode photométrique de Vernes à la résorcine. Cette méthode est l’homologue pour la tuberculose de celle au perethynol pour la syphilis. Sa valeur pronostique, comme celle des modifications de la vitesse de sédimentation globulaire est actuellement admise. « Tout tuberculeux en cours d'amélioration voit progressivement baisser son degré photométrique, tout arrêt complet d'évolution, toute stabilisation clinique parfaite, ramènent le degré photométrique au-dessous de 30 ». La réaction de Vernes à la résorcine est donc un témoin d'activité bacillaire. Sans doute, tout état infectieux peut entrainer une augmentation de la floculation, et la réaction n’est pas spécifique, mais elle peut, en dehors de toute cause clinique apparente, acquérir une valeur diagnostique relative dans le dépistage de la tuberculose au début, si l’on constate une élévation persistante de l’indice photométrique.