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À cette date, apparition d’un point de côté gauche s’accompagnant de toux et d’expectoration ; légère aggravation marquée par des modifications de la tolérance hydrocarbonée. Le malade se repose quinze Jours et son état s'améliore ; le point de côté s’atténue et il reprend son service durant un mois et demi ; cependant il se sent un peu fatigué, il continue de tousser et de cracher.

Au début de mars, il est repris du même point de côté intense à la suite, dit-il, d’un refroidissement nocturne ; la température est à 400, le malade est asthénique, anorexique et sa tolérance en hydrates de carbone diminue. La bacilloscopie est positive ; la radiographie montre des lésions du poumon gauche.

Le 27 mars, le malade entre à la salle Corvisart ; sa température est subfébrile : 37-380 ; il pèse 57 kilos et l'examen des poumons permet d’entendre à gauche en arrière une respiration rude et des eraquements ; la radioscopie montre une zone de condensation excavée à la partie moyenne du poumon gauche et des tractus fibreux.

L'analyse des urines montre une glycosurie à 78 gr. 12 par 24 heures.

Le 29 mars, on institue un pneumothorax à gauche. On lui adjoint, le 8 avril, une cure de chrysalbine à fortes doses progressives (de 10 cgr. à 60 cgr.). Le malade reçoit ainsi 5 gr. 70.

Le 21 mai, le pneumothorax est presque total. Le sommet reste cependant accolé et laisse voir l’image cavitaire dans le moignon ; il existe un petit épanchement à la base. L’état général s’améliore, la température devient normale ; après quelques semaines, le poids passe de 57 kgr. 200 le 27 mars à 67 kilos le 21 juin.

Le malade quitte le service le 21 juin équilibré avec 70 U. d’insuline et un régime mixte comportant 65 gr. d’H. de C. totaux et présentant une tolérance de :

traduisant l’évolution du diabète ; baisse de 25 % de la tolérance, du fait de l'apparition de la tuberculose pulmonaire.

Les mois suivants, le malade étant à la campagne, éprouve quelques malaises hypoglycémiques et peut abaisser la dose d'insuline à 40 U. sans que la glycosurie reparaisse, son régime comportant alors 151 gr. d’hydrates de carbone totaux, sa tolérance hydrocarbonée réelle étant remontée maintenant à :

De retour à Paris, 60 U. lui redeviennent nécessaires ; l’équilibre

persiste ainsi sans glycosurie ni acidose avec un poids de 63 kilos environ et une tolérance réelle égale à :

Le pneumothorax est régulièrement entretenu. Le 16 novembre 1932, il revient salle Corvisart à l’occasion d’une nouvelle poussée de tuberculose pulmonaire, avec état subfébrile à 380; réapparition de la toux et de l’expectoration bacillaire, amaigrissement de 4 kilos, glycosurie sans acidose, le pneumothorax est poursuivi et le décollement parait excellent sauf adhérence au sommet. L’insuline doit être portée et maintenue à 90 U. pour faire cesser la glycosurie. En quelques semaines, la fièvre cesse, le poids est relevé à 65 kilos, le régime comporte 175 gr. d’hydrates de carbone totaux, la tolérance hydrocarbonée est de :

On reprend une cure de chrysalbine, du 24 janvier au 13 février ; le malade reçoit 4 gr. 3 de ckrysalbine à doses progressives de 5 cer. à 60 cgr. La bacilloscopie est négative le 7 janvier 1933. Il sort le 14 février 1932. Actuellement, son état est satisfaisant.

O8s. 59. — Il s’agit d’une infiltration bilatérale, subfébrile et bacillaire apparue brusquement en mars 1931 chez un jeune homme de 22 ans atteint depuis novembre 1929 d’un diabète avec dénutrition, traitée par pneumothorax double simultané. Un épanchement à gauche oblige à interrompre les insufilations des deux côtés en raison de la dyspnée et est suivi de réexpansion et symphyse à gauche. Ouverture d’une énorme caverne à droite, reprise du pneumothorax à droite puis abandon en raison de la situation trop corticale de la caverne. La phrénicectomie substituée au pneumothorax dangereux a amené un très important collapsus de la cavité droite. L’infiltration gauche sous la symphyse n’évolue pas. Durée de la survie, 3 ans et un mois.

Par. Edmond, 22 ans, entre le 13 août 1931 à la salle Corvisart, lit n° 22, pour diabète et tuberculose.

Dans ses antécédents, on relève une rougeole non compliquée en

1911, une diphtérie en 1920, une scarlatine en 1921. Son diabète a été reconnu le 15 décembre 1929 et avait débuté en novembre 1929 par polyphagie, polydipsie, polyurie de 3 litres, amaigrissement progressif. La glycosurie était de 68 gr. par litre, 204 gr. par 24 heures sans acétonurie. Il lui est prescrit alors un régime qualitatif non pesé ; sa glycosurie augmente à 119 gr. par litre en 45 jours.

En août 1930, le malade abandonne le régime, sa glycosurie atteint alors 200 gr. par 24 heures. Il se sent fatigué et maigrit rapidement ; Pacidose apparaît.

En octobre 1930, on commence une cure d'insuline de 40 U., puis de 60 U., mais avec un régime non pesé de sorte que l’acidose disparaît mais que la glycosurie persiste. Dès cette époque, on lui soup-

çonne une légère atteinte pulmonaire, on l’envoie passer l'hiver à Pau.

En mars 1931, il ressent un point de côté violent, avec élévation thermique à 38-399 et toux sans expectoration. Son poids tombe de 55 à 46 kilos.

A son entrée dans le service, le 13 août 1931, il pèse 46 kilos pour une taille de 1 m. 65, il est pâle, fatigué, subfébrile, l'examen des poumons permet de constater de la submatité au sommet gauche et des rÂles sous-crépitants aux deux sommets, surtout à gauche. La radiographie montre une infiltration bilatérale étendue des deux plages pulmonaires, respectant toutefois les sommets. L’analyse des urines montre une glycosurie de 85 gr. 93 en 24 heures et une réaction de Gerhardt positive. Une dose de 70 U. d'insuline est nécessaire à faire tolérer 60 gr. d’hydrates de carbone préformés, sans glycosurie ; cette dose doit être élevée progressivement à 70, 80, puis 90 unités en novembre 1931.

Le 27 août 1931, un pneumothorax gauche est créé et le 30 août on crée un pneumothorax droit ; à gauche le décollement est surtout médiastinal ; à droite on obtient un décollement du tiers supérieur et un large décollement de la base.

Le 5 décembre 1931, une poussée fébrile traduit lapparition d’un épanchement assez abondant à gauche. Cet épanchement ne provoque toutefois pas de poussée d’acidose.

Le 21 décembre 1931, une crise de dyspnée survenant après une insufflation à droite oblige à interrompre le pneumothorax droit ; une légère poussée d’acidose nécessite l'emploi de 100 U. d’endupancrine.

Le 12 janvier 1932, une ponction de Pépanchement gauche permet de retirer 800 eme. de liquide séro-fibrineux. Après la ponction on peut abaisser la dose d'insuline à 80 U. Durant tout ce temps l'ex: pectoration reste bacillaire.

En février 1932, apparition d’un abcès de la marge de l’anus qui

est opéré en mars 1932 et provoque une diminution passagère de la tolérance hydrocarbonée.

En août, une radiographie montre que le poumon gauche est revenu à la paroi, le liquide a disparu. A droite, la scissure supérieure est apparente et limite une infiltration du lobe supérieur droit.

Du 13 août au 16 octobre 1932, une cure de chrysalbine par petites doses de 10 egr., en tout 1 gr. 50, ne donne aucun résultat.

En mai 1933, on constate l'apparition de trois cavités jJuxtaposées dans le lobe supérieur droit. L'état général se maintient cependant satisfaisant, le diabète étant équilibré. On n'ose pas reprendre un collapsus droit en raison de l’opacité du champ pulmonaire gauche, ne permettant pas de juger de l'importance des lésions sous-jacentes à la symphyse.

Du 4 juillet au 13 octobre 1932, seconde cure de chrysalbine par petites doses, de 10 cgr., en tout 2 gr. 50 sans résultat.

En octobre 1933, une radiographie montre une énorme cavité sousclaviculaire droite corticale, avec expectoration abondante. Malgré l'abandon antérieur du pneumothorax de ce côté, on tente une reprise des insufflations qui réussit, mais la cavité est trop corticale et l’on abandonne le pneumothorax pour recourir à une phrénicectomie. En l’espace d’un mois on observe une réduction des deux tiers du volume de la cavité en même temps que des signes importants de rétraction : scissure supérieure droite arquée, élévation de l’hémidiaphragme droit. L’état général est très amélioré. La bacilloscopie devient négative. Le diabète est équilibré avec une dose de 115 unités d’endopancrine pour 149 or. d’hydrates de carbone totaux.

O8s. 60. — II s’agit d’une tuberculose pulmonaire unilatérale gauche avec condensation intercléidohilaire et infiltration ou ensemencement hémoptoïque de tout le champ pulmonaire gauche, bacillaire, hémoptoïsante, subfébrile apparue en janvier 1932, chez un homme de 45 ans atteint depuis sept ans de diabète sans dénutrition, traitée par pneumothorax, compliqué d’épanchement ponctionné, n’ayant pas empêché la reprise des

insufflations. La durée de la survie est actuellement de 2 ans et 3 mois.

Mat..., 45 ans, restaurateur, entre le 15 février 1932 à la salle Corvisarb, lit n° 7 pour diabète et tuberculose pulmonaire. Dans ses antécédents, on relève une syphilis contractée en 1922

et soignée régulièrement. Le Wassermann devient négatif après deux mois de traitement et reste actuellement négatif. Son diabète a été découvert il y a deux ans, mais depuis six ou sept ans, il éprouvait de la polyphagie, une polydipsie, une polyurie de 4 litres. C'était d’ailleurs un gros mangeur, pesant 85 kilos ; depuis il a beaucoup maigri. La glycosurie constatée il y a deux ans était de 65 gr. par 24 heures, avec réaction de Gerhardt positive.

Ce n’est qu’en 1931 qu’il consulte le professeur LABBÉ qui prescrit un régime riche de 35 gr. d’hydrates de carbone préformés avec 10 U. d'insuline ; en six jours la glycosurie et l’acidose disparaissent : le poids reste stationnaire.

En janvier 1932, il commence de tousser, de cracher et a des points de côté. Le 5 février 1932 se produit une hémoptysie de 200 eme. “environ. Le 8 février, la bacilloscopie est positive après homogénisation. L’examen radioscopique montre que le sommet gauche ne s’illumine pas à la toux. Toute la partie supérieure du poumon gauche est -obseurcie. Le hile est épaissi. A droite état trabéculaire à la partie moyenne du poumon.

À son entrée dans le service, le 15 février, la température est subfébrile et l’expectoration n’est pas bacillaire. Il pèse 61 kilos. L’examen des poumons permet d'entendre des craquements et de la bronchophonie à gauche. La radiographie du 16 février 1932 permet de constater un état granité de tout le poumon gauche rappelant l’ensemencement hémoptoïque, avec ombre homogène allongée intercléidohilaire obscurcissant le sommet gauche. Le poumon droit est intact. La glycosurie est de 112 gr. 44 par 24 heures sans acidose. 45 U. d'insuline sont nécessaires pour faire tolérer 64 gr. d’hydrates de carbone préformés ; le foie est gros, débordant de quatre travers de doigt les fausses côtes. Les réactions lumineuses sont faibles.

Le 18 février, on crée un pneumothorax gauche ; le décollement devient progressivement total. Le 17 mars, un peu de liquide apparaîit dans le cul-de-sac et augmente progressivement jusqu’à atteindre le 147 mai 1932, la clavicule. Deux ponctions de 350 et 1.500 cmc. sont faites le 18 et le 22 mai. Depuis, le malade fait continuer ses insufflations toutes les trois semaines à l’hôpital Laënnec ; il pèse 66 kgr. 700, a donc repris 6 kgr. 700 et suit le même régime qu’il tolère avec 10 U. d'insuline.

Le 45 mars 1934, on peut constater l’absence de liquide, le pneumothorax s’insuffle facilement et est efficace. La bacilloscopie est négative. L'état général bon.

Ogs. 61. — Résumé : tuberculose pulmonaire occupant Îles

RAOR EE

2/3 inférieur du poumon gauche, fébrile et bacillaire, chez un homme de 31 ans dont le diabète avec dénutrition, vient d’être reconnu en juillet 1932. Pneumothorax gauche, épanchement ponctionné, reprise des insufflations. Efficacité parfaite. Durée actuelle de la survie, 1 an et 9 mois.

M. Jean Ro..…., médecin militaire, âgé de 31 ans, vient dans le service de M. le professeur Marcel LABBÉ à la consultation du DT Brra au début d’octobre 1932. Ayant remarqué depuis quelques mois (juillet 1932) un amaigrissement progressif, il avait fait pratiquer une analyse d’urine qui avait révélé la présence de sucre. 11 semble bien ne pas s’être rendu compte de l’évolution concomitante d’une tuberculose pulmonaire. C’est donc au début d’octobre que, dès le premier examen, le Dr Brrx reconnaît tout à la fois l’existence d’un diabète grave avec dénutrition, et d’une tuberculose pulmonaire occupant les 2/3 inférieur du poumon gauche.

Le malade est profondément amaigri, son poids est de 45 kgr. 500 pour une taille de 1 m. 65, et ne tarde pas à fléchir à 45 kgr. 200, le cinquième jour de son séjour dans le service. Les membres sont véritablement émaciés. La tension artérielle est à 9 — 5. Un léger œdème malléolaire fait tout de suite prescrire un traitement digitalique. La température oscille entre 3705 et 3805.

Le 20 octobre 1932, le Dr L. Jusrin-BEsANÇON pratique une première insufflation de 550 eme. de la plèvre gauche, laissant la pression à — 10. Puis, tous les deux jours, réinsufflation de 200 ou 300 eme. pendant une semaine ; puis par la suite réinsufflation hebdomadaire, puis bi-mensuelle, sans interruption, jusqu’à la fin du mois de février.

Sous l’influence de ces insufflations, la température baisse immédiatement et se maintient régulièrement entre 370 et 3795.

Parallèlement à ce traitement de la tuberculose, un traitement vigoureux du diabète est entrepris : régime n’apportant que 45 gr. d’hydrates de carbone, insuline à la dose de 80 unités quotidiennes. Peu à peu, on augmente le régime jusqu’à 56 gr. d’hydrates de carbone, tout en maintenant la même quantité d'insuline, et le malade reste aglycosurique et ne présente plus dans les urines de corps cétoniques, alors que, le 10 octobre, jour de l’entrée à l'hôpital, il présentait des réactions de Legal et de Gerhardt extrêmement accentuées.

Au total, le pneumothorax semble avoir jugulé tout à la fois la

poussée évolutive de la tuberculose et la poussée aggravative du diabète.

Son influence sur la courbe de poids est éloquente. Dès le 20 janvier, le malade atteint 55 kilos ayant donc engraissé exactement de 10 kilos en trois mois.

C’est dans ces conditions qu’on est surpris le 1er mars, alors que le tableau clinique ne semblait pas s’être modifié, dans les moments mêmes où le poids gagnait le chiffre de 58 kilos de constater une pression positive, à + 8, lors d’une tentative de réinsufilation. Dans le même moment d’ailleurs, s’ébauche une petite poussée fébrile, entre 3705 et 3805, pendant une huitaine.

A la radio, on constate tout de suite qu’il s’est formé un épanchement abondant, refoulant légèrement le médiastin, masquant même le moignon pulmonaire.

Le 9 mars, l’épanchement a encore augmenté. Le thorax de ce côté est globuleux et le médiastin très refoulé.

Le 18 mars 1933, la pression dans la poche aérique surmontant le liquide est à + 12.

Dans ces conditions, on décide d'abandonner les insufflations.

Mais, malgré la suppression des réinsufflations, l’état général demeure excellent. Le poids de 45 kgr. 500 en octobre 1932 se maintient en permanence aux environs de 57 kgr. 500. Le diabète est parfaitement équilibré avec un régime mixte apportant 58 gr. d’hydrates de carbone et 85 unités d'insuline par jour. Poids 57 kilos.

C’est dans ces conditions que le malade quitte le service en mai 1933 pour aller suivre une cure climatique.

Son épanchement est alors ponctionné (liquide 600 gr.) et en août 1933 les insufflations sont reprises et poursuivies tous les mois.

Le 2 mars 1934, la bacilloscopie est devenue négative. Le malade est passé de 46 à 61 kilos en l’espace de un an et demi. La radiographie montre l’absence de tout épanchement, mais l'existence d’une bride latérale dans le 1/3 inférieur du moignon pulmonaire avec adhérence au diaphragme qui est attiré vers le haut.

Le diabète reste parfaitement équilibré. Une amélioration de la tolérance hydrocarbonée a permis de réduire la dose d'insuline journalière à 60 U. pour 80 er. d’hydrates de carbone.

Ogs. 62 (personnelle). — Résumé : tuberculose cavitaire de la base gauche, apparue en janvier 1933 chez un homme atteint depuis 1931 d’un diabète avec dénutrition, et traitée par un pneumothorax complété par une section de brides. 23 Jours après, perforation pleuro-pulmonaire compliquée d’épanchement

purulent traité par phrénicectomie et drainage, le diabète bien équilibré à l’aide d'insuline n'a subi qu'une aggravation passagère du fait de ces complications de la collapsothérapie.

OBRSERVATION 62,

Bor... Alexandre, chauffeur d'auto, 47 ans, entre à la salle Corvisart, lit n° 11, le 6 mars 1933 pour diabète et tuberculose. Le diabète a été reconnu en 1931 à l’occasion d’une stomatite (polyphagie, polydipsie intense). Le malade ne suit que peu de temps son régime.

Au début de 1933, il commence de tousser et d’expectorer.

A son entrée, la température est subfébrile le soir ; il pèse 52 kgr. 800 pour une taille de 1 m. 60 ; l’expectoration est bacillaire ; la radiographie montre une condensation importante de la partie moyenne et de la base du poumon gauche et une légère infiltration du lobe supérieur droit avec limitation scissurale et déformation de la coupole diaphragmatique de ce côté. Les urines contiennent 54 gr. 9 de sucre par 24 heures. La réaction de Gerhardt est positive. On note en plus de l’albuminurie : 1 gr. 5, puis 0 gr. 80 par litre. Cependant le taux de l’urée sanguine est de 0,30 ; mais la réaction de Wassermann est fortement positive et on institue un traitement au Bivatol. La cure de légumes verts ne suffit pas à supprimer la glycosurie et le malade est mis à Pendopancerine, et finalement équilibré avee 60 U. pour 76 gr. d'H. de C. préformés, 113 gr. S H. C. totaux.

Le 18 avril 1933, on crée un pneumothorax gauche qui seulpte une caverne corticale dans le poumon collabé ; on est obligé d'augmenter l’endopancrine à 80 U.

Le 1er juin, l’expectoration reste bacillaire. Le poids augmente, 52 kilos. La cavité est retenue à la paroi par des adhérences, Dans la semaine qui suit, on peut abaisser progressivement la dose d’endopancrine à 70, puis à 60 unités, puis à 50, et enfin 30 unités, cependant que le poids s'améliore, atteignant 60 kilos. L'infiltration droite n'est pas évolutive.

Le 22 juillet 1933, on constate que le lobe inférieur gauche est encore retenu par des adhérences qui maintiennent béante la cavité et qui n'ont pas tendance à s’étirer. L’expectoration est toujours baeillaire, tout le lobe supérieur est collabé ; on pratique alors une pleuroscopie suivie de section de brides étendues au galvanocautère : cette section a pour effet d'amener la chute du lobe pulmonaire inférieur, mais laisse malheureusement la cavité entourée d’une coque

scléreuse, béante. L'opération bien supportée ne s'accompagne d’aucune poussée d’acidose.

Le 13 août 1933, se produit une brusque élévation thermique à 409 avec dyspnée. La pression pleurale est positive à -- 11 ; on est obligé à des soustractions d’air répétées ; en même temps, la glycosurie reparaît, obligeant à porter la ration d'insuline à 60 U.

Le 6 septembre, la température est redevenue normale, mais assez irrégulière ; une ponction pleurale pratiquée le 15 septembre 1933 ramène un liquide purulent mais amicrohien.

Une deuxième ponction suivie d’injection de bleu de méthylène dans la plèvre, le 3 octobre 1933, montre la présence dans le pus pleural d’une flore d'infection secondaire en particulier streptococcique. Le bleu de méthylène est expectoré, ce qui démontre l’existence de la perforation. En même temps des troubles cardiaques surviennent ; l’état général s'aggrave, la température oscille ; un drainage est alors décidé, et le D' BAUMGARTNER pratique d’abord le 5 octobre 1933 une phrénicectomie pour limiter la poche pleurale et pour essayer d’aveugler la perforation. Un drainage est réalisé le 14 octobre 1933 ; l’endopancrine doit être ROIÉE à 80 U. par jour pour enrayer lapparition d’acidose.

Dès le 26 octobre, la re est en baisse ; l’endopancrine peut être ramenée à 60 U. pour une dose de 139 gr. d'H. de C. totaux. La suppuration par le drain est d'environ 80 eme. de pus par jour. En mars 1934, l'amélioration persiste, sans qu’on puisse encore espérer amener le malade à une thoracoplastie.

O8s. 63. — Résumé : lobite supérieure droite excavée, fébrile, abacillaire, unilatérale, chez un homme de 47 ans atteint de diabète avec dénutrition, depuis cinq ans, traitée tout d’abord par la chrysalbine qui, à faibles doses, a déterminé une hémoptysie, puis par pneumothorax efficace. La tuberculose a déterminé chez lui de fortes poussées d’acidose qui ont bien réagi à l'insuline. Durée actuelle de la survie : un an et demi.

OBRSERVATION 63.

Rab.… Vladimir, 47 ans, avocat, entre le 3 novembre 1932 à la salle Rabelais, lit n° 6 bis, pour diabète et tuberculose. Dans ses antécédents, on relève un typhus exanthématique, une typhoide en 1925. Son diabète a été découvert en 1927 (polyphagie, polydipsie,

polyurie, glycosurie : 287 gr. par litre). On institue un régime com- portant 85 gr. d'H. de C. préformés ; mais en novembre 1932, il se sent à nouveau fatigué, son poids est tombé de 78 kilos en 1927 à 51 kilos pour une taille de 1 m. 64. Il fait une forte poussée d’acidose. A son entrée on constate que sa température est fébrile à 389-3805. Il tousse un peu ; son expectoration ne contient pas de bacilles. La radiographie montre cependant une lobite supérieure droite largement exeavée à limite scissurale nette. Le lobe inférieur droit présente un état trabéculaire ; du côté gauche élargissement de l’ombre hilaire et tramite marquée. L'examen des urines montre une réaction de Gerhardt fortement positive : cependant la réserve alcaline est de {7 vol. 17. 120 unités d'insuline par 24 heures sont nécessaires d’abord ; on équilibre ensuite le malade avec 80 U. pour 50 gr. d’'H. de C. préformés. L'amélioration est sensible et s'accompagne d’une reprise du poids. Un traitement à la chrysalbine est tenté, mais amène à deux reprises une hémoptysie.

Le 21 janvier 1933, on institue un pneumothorax droit qui devient rapidement total : la cavité reste cependant amarrée par des brides sous la elavicule.

Le 19 mars 1933, le malade est équilibré avec 65 U. d’insuline pour 60 gr. d'hydrates de carbone préformés. Il est afébrile et pèse 60 kilos ; 1l fait entretenir régulièrement son pneumothorax tous les quinze jours. Ce pneumothorax, en novembre 1933, se montre efficace, l'image de la cavité a disparu et l’état général est satisfaisant.

Nous résumons nos constatations dans le tableau suivant :

Cas de tuberculose chez les diabétiques 1928-1933 I. Cas justiciables de la collapsothérapie ............... Symphyse empêchant de créer le pneumo Refus de traitement

Liu sut sa