A. — FORMES À ÉVOLUTION RAPIDE

a) Formes broncho-pneumoniques et pneumoniques caséeuses. — L'évolution de la tuberculose des diabétiques abandonnée à elle-même est classiquement progressive, silencieuse et courte ; elle brûle les étapes et amène une rapide cachexie et la mort en l’espace de 3 mois environ. Il s’agit alors de formes rappelant la broncho-pneumonie caséeuse à marche rapide, avec fonte caséeuse étendue, dont nous avons observé quelques cas chez des malades dont le diabète était antérieurement ignoré ou

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négligé et pour lesquels nous n’avons pu instituer de traitement Collapsothérapique en raison de l'étendue des lésions.

- C’est ainsi que l'observation 22 concerne une forme massive de fonte caséeuse ayant entraîné la mort en l’espace de 2 mois Chez un homme de 40 ans qui ignorait son diabète et qui est entré dans le service in extremis.

L’observation 15 concerne une femme de 58 ans atteinte depuis un an de diabète sans dénutrition lorsqu'une tuberculose à début insidieux, fébrile et bacillaire, évolua rapidement chez elle amenant la mort en 5 mois. Il s'agissait radiologiquement d’une énorme fonte multicavitaire du poumon gauche avec ouverture d’une caverne corticale dans la plèvre in extremis. L'observation 32 concerne un homme de 50 ans atteint depuis 3 ans de diabète avec dénutrition insuffisamment traité ‘Chez lequel une tuberculose bilatérale avec cavité du sommet droit détermina un coma, puis amena une énorme fonte caséeuse entraînant la mort en 5 mois.

L'observation suivante montre l'étendue des fontes caséeuses.

ORSERVATION 35 (personnelle).

Desd... Marie, 60 ans, entre le 8 juillet 1933 pour diabète et tuberculose. Son diabète a été découvert en 1928 ; 1l s’est manifesté brutalement par le syndrome habituel (polydipsie, polyurie, glytosurie : 3 gr. par litre, sans acidose, polvphagie). La malade a toujours été une orosse mangeuse et son obésité a atteint 98 kilos pour une taille de 1 m. 56. Elle à suivi alors un régime qualitatif. Depuis un an elle maigrit beaucoup et à son entrée dans le service, elle ne pèse plus que

. 42 kor. 200. Sa température oscille entre 3702 et 409 et son expectoration est fortement bacillaire. L'examen des poumons permet d’entendre, à droite un souffle cavitaire para-vertébral à la partiemoyenne, à gauche, de nombreux râles humides aux deux temps de la respiration. La radiographie montre lexistence : à gauche, de trois cavités sous-claviculaires et à droite, d’une énorme cavité sous-claviculaire. Le reste du poumon présente un aspect en mie de pain ; la tolérance hydrocarbonée est aux environs de 60 gr. d’H. de C. préformés. La réaction de Gerhardt restant négative.

On tente, le 10 juillet, un pneumothorax droit ; le décollement se fait bien et la température tombe aussitôt. Une énorme cavité

PL

para-hilaire gauche se creuse alors en quelques jours. On bilatéralise le pneumothorax in ertremis. La malade meurt le 17 juillet 1933.

L'autopsie montre que les deux sommets sont adhérents ; on retrouve sur des coupes frontales des poumons, à droite, une volumineuse cavité du sommet affleurant la plèvre, une hépatisation de la base droite, à gauche, deux petites cavités du sommet, une cavité para-hilaire plus vaste et un ensemencement miliaire de la base gauche. Les cavités se projettent sur la radiographie plus bas qu’elles ne sont trouvées à l’autopsie.

Autre observation de fonte caséeuse étendue :

Fic... Léonie, 23 ans, femme de chambre, entre le 5 mars 1932, salle Bouillaud, pour diabète et tuberculose. Le diabète a été découvert le 18 novembre 1931, à la suite d’une appendicectomie à froid suivie de coma. Il remonterait à juillet 1931 (polydipsie, polvurie, polyphagie). La glycosurie était de 93 gr. par litre avec réaction de Gerhardt positive, l’amaigrissement de 7 kilos. À son entrée, sa température est subfébrile. Elle pèse 39 kgr. 200. Son expectoration est purulente et légèrement teintée de sang. A la radioscopie, on constate une condensation du champ pulmonaire droit avec cavité hilaire gauche. L'analyse des urines montre : glycosurie et acidose.

La malade sort du service le 2 avril 1932, équilibrée avec 56 gr. d'H. de C. préformés et 40 U. d'insuline, sans qu'on tente un traitement de sa tuberculose. Elle suit mal son régime, maigrit et tombe dans le coma le 2 août 1932 ; elle est alors soignée à l'hôpital Beaujon où l’on constate après son coma, que la bacilloscopie est positive. Un pneumothorax gauche est créé et on essaie de le bilatéraliser à droite. Elle est envoyée ensuite à Tvrv où elle ne suit plus de régime. Sa glycosurie atteint alors 124 gr. : la température est oscillante ; l'expectoration fortement bacillaire. Une caverne para-hilaire gauche avec infiltration gauche et une caverne basilaire droite sont reconnues ; le 10 mars 1933 se produit une hémoptysie. On constate l'énorme fonte caséeuse des lésions sur la radiographie. La malade meurt le 27 avril 1933.

En résumé, 1l s’agit d’une tuberculose pulmonaire, cavitaire, bilatérale, fébrile, bacillaire, hémoptoïque, apparue en 1932 chez une femme atteinte depuis juillet 1931 d’un diabète avec

dénutrition. Un pneumothorax est resté partiel et inefficace. La mort est survenue le 27 avril 1933.

b) Formes miliaires aiguës. — Les formes miliaires aiguës ne sont pas très fréquentes au cours du diabète ; LETULLE en a rapporté 2 cas, CAuSsADE et DouMER ont décrit un cas de granulie pleuro-pulmonaire à allure clinique de typho-bacillose chez un diabétique. RArHERY et Julien MARIE considèrent la tuberculose aiguë comme rare et n’ont observé la tuberculose miliaire diffuse qu'une seule fois. Voici deux observations qui par la rapidité de l’évolution et la diffusion des lésions évoquent l’idée de tuberculose miliaire aiguë sans que nous voulions retenir le terme de granulie qui évoque l’idée de tuberculose hématogène disséminée à granulations grises, forme excessivement rare.

L'observation 21 est celle d’un homme de 40 ans, entré à l’hôpital le 2 mai 1931 pour état fébrile et gros amaigrissement dont l’expectoration était bacillaire. La radiographie montre une tuberculose miliaire disséminée, mais avec fonte caséeuse probable, de sorte qu’il peut s'agir de broncho-pneumonie très étendue. L'observation 37 est identique.

Boulang.… Emile, 57 ans, atteint de diabète sans dénutrition, entre le 28 janvier 4932 pour état fébrile, son expectoration est hacillaire et la radiographie montre un essaimage miliaire bilatéral ; le malaae meurt quelques jours après son entrée.