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antisyphilitique. Le diabète a été découvert en septembre 1930 (glycosurie 49 gr. par litre) et traité par un régime qualitatif non pesé. Dès cette époque il existait de la pleurite des bases. En 4 mois ïl maigrit de 14 kilos. En décembre 1930, la bacilloscopie devient positive. Le 24 février 1931, le malade entre en sanatorium ; il ne suit plus son régime et la glycosurie passe de 10 gr. en février à 71 gr. p. 1.000. En mai 1931, il est atteint de fistule anale ; il reprend alors son régime. À son entrée dans le service, sa température est afébrile ; il pèse 62 kilos ; les urines ne contiennent ni sucre n1 corps acétoniques. L'examen montre la matité du sommet gauche. A ce niveau la respiration est rude ; la radiographie montre un aspect granité des deux poumons avec taches et tractus plus marqués à gauche. La coupole diaphragmatique est surélevée à droite : le cul-de-sac droit et les espaces intercostaux effacés. Le malade sort sur sa demande le 24 décembre 1931. Le 12 octobre 1933 il nous écrit qu'il continue à suivre un régime, sans avoir de glycosurie, qu'il a repris 9 kilos, a été opéré de sa fistule anale et que l'état de ses poumons est satisfaisant. La survie depuis que la bacilloscopie s'est montréa positive est done de 3 ans.

Riv.. Louis, 38 ans, mécanicien, est suivi depuis le 23 avril 1926 dans le service du professeur Marcel LaB85, pour diabète avec dénutrition reconnu en janvier 1926 (polyphagie, polvdipsie, polvurie de 6 à 7 litres, glycosurie variant de 20 à 100 gr. par 24 heures, amaigrissement de 67 à 55 kilos en 2 mois pour une taille de { :41. 65).

A la suite d’une forte poussée d’acidose survenue le 10 mai 1926, est mis à un régime comportant 87 gr. d'hydrates de carbone préformés et reçoit 20 unités d’endopancrine. Le 8 août 1929, à la suite d'écart de régime et d'abandon de l'insuline, il a une forte poussée d’acidose qui nécessite 220 unités d’endopancrine pour la réduire. . Le 11 novembre 1929, ïl est pris brusquement au milieu de la nuit d’un point de côté gauche à la base du thorax, sans frisson ; la température monte à 3999 : il est dyspnéique ; 1l se fait conduire à Phôpital. Le 12, sa température est normale. A la base gauche on constate: matité, diminution des vibrations sur un travers de main. On entend une bouffée très nette de râles crépitants à type pneumonique dans cette zone, La respiration est rude ; là radiographie montre une plage d'ombre peu marquée correspondant aux signes physiques. En même temps une poussée d'acidose s’est produite, qui cède seulement au

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bout de deux semaines à l'emploi de 400 unités d'insuline. Peu à pen les signes pulmonaires se modifient, deviennent plus nets avec persistance du point de côté. Le 6 décembre 1929, sur les deux tiers inférieurs du poumon gauche, on entend des bouffées de râles crépitants avec, à la partie moyenne de ce foyer étendu, un souffle à timbre tubo-pleural. La température reste à 370, l’état général est bon, la ponction retire quelques gouttes de liquide séro-fibrineux. La radiographie montre un voile léger des culs-de-sac et une ombre parahilaire gauche. L'amélioration se poursuit malgré la persistance des signes physiques. Le 9 janvier 1930, l’ombre parahilaire est effacée : 1l persiste une tramite à fines mailles des deux côtés avec tractus intercléidohilaires gauches. Le 21 janvier 1930, le malade sort de l’h6pital, équilibré avec 60 unités d'insuline et 70 gr. d’hydrates de carbone préformés. Le 26 juin 1933, il revient consulter : son état est satisfaisant et les nouvelles que nous avons eues de lui en février 1934 sont bonnes.

Il s’agit d’une cortico-pleurite ; cependant l’expectoration n’a jamais été bacillaire et cette manifestation pleuro-pulmonaire pourrait être rangée dans l’épituberculose plus que dans la tuberculose pulmonaire.

C. — TUBERCULOSE PULMONAIRE A ÉVOLUTION ( ARRÊTÉE » CHEZ LES DIABÉTIQUES.

Nous avons observé 2 cas où, peut-être sous l’influence du traitement du diabète, l’évolution de la tuberculose a semblé s'arrêter.

OusErvarTION 45 (Cf. obs. 20).

Dog... Roger, 28 ans, est atteint d’un diabète avec dénutrition découvert en février 1927 et traité depuis le 25 octobre 1929 dans le service du professeur Marcel LABRÉ par un régime mixte Lui apportant 150 gr. d’hydrates de carbone totaux avec 60 unités d'insuline ; en août 1932, sa tuberculose se manifeste par un état fébrile passager à 390. L'expectoration est bacillaire. La radiographie permet de constater l'existence d’une caverne sous-claviculaire droite. Le 17 septembre 1932, une tentative de pneumothorax échoue en raison d’une symyphyse pleurale. La température cependant ne présente plus que quelques rares clochers thermiques à 3895, puis elle va redevenir

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absolument normale. La toux et l’expectoration s’atténuent peu à peu, l'épisode tuberculeux tourne court. Par contre le diabète s'aggrave entraînant une série de poussées d’acidose. Le 10 janvier 1933, le malade quitte le service recevant 120 unités d'insuline par jour. Le 20 novembre 1933, sa tuberculose ne semble pas évoluer malgré Pabsence d’un traitement collapsothérapique : son état est satisfaisant et la durée de sa survie est actuellement d’un an et demi.

OBSERVATION 46 (Cf. obs. 1).

Gon... Liliane, 9 ans, a été atteinte en 1927 d’un diabète grave qui Pa mise en état de coma dont elle a été tirée par l'insulinothérapie. En 1929, à la suite d’un refroidissement, elle se plaint de point aouloureux thoracique, tousse et crache malgré son jeune âge. Sa température monte à 38 et 390 et s’y maintient durant une semaine. L’examen clinique permet de découvrir à ce moment une lésion du sommet droit. La glycosurie qu’elle conservait, a diminué, sans doute par restriction alimentaire, mais l’acidose est apparue. Au bout d'une semaine, les signes de tuberculose disparaissent ; la petite malade reste alitée un mois : elle ne tousse ÿlus et on la considère comme guérie. Depuis deux mois, elle se sent à nouveau fatiguée; en mai 1930, lorsqu'elle entre dans le service, elle a perdu l'appétit , tousse à nouveau ; la température vespérale atteint 38 et 399. Des signes nets de lésion du sommet droit sont apparus. Elle se plaint de douleurs épigastriques s’accumpagnant de vomissements et mamifeste de la somnolence et une gène respiratoire. A son entrée la fillette est en état de précoma, poussant des gémissements : la respiration, profonde, &’accompagne de tirage sus-sternal et de battements des ailes du nez. La température est à 3895 ; le pouls à 170. L'examen de l’appareil respiratoire yermet de noter la submatité du semimet dreit avec l'existence à ce niveau d’un souffle amphoro-métailique entouré de gros râles humides. Les urines contiennent du sucre et des corps acétoniques en alondance. La petite malade est aussitôt traitée par l'endopancrine dent elle reçoit le premier jour 120 unités en 5 injections ; le lendemain, SO et les jours suivants 60, en même teiups qu'on lui adininistre des tunicardiaques. Rapidement l’état général s'améliore, là dyspnée diminue, la somnolence disparait mais la température reste entre 38 et 399 et la toux est suivie d’expéctoration purulente. La radiographie des poumons montre une condensation du lobe moyen droit avec limitation scissurale et image en mie de pain, traduisant une lobite moyenne droite en voie de fonte caséeuse.

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J ne s’agit sûrement pas d’une tuberculose de primo-infection ; il existe d’ailleurs des taches hilaires opaques du côté gauche traduisant une primo-infection ancienne et une légère infiltration évolutive de ce côté. L’interrogatoire apprend que le père est atteint d’une bronchite chronique suspecte, que deux autres enfants ont été atteints l’un

de « toux persistante », l’autre de pleurite. Enfin, Liliane a eu la vari-

celle et la rougeole. Six jours après son arrivée se produit une nouvelle poussée d’acidose avec réapparition de la glycosurie, qui oblige à porter la dose d'insuline de 60 à 100 unités. Un pneumothorax est proposé mais refusé par les parents de la fillette. Le 19 juillet 1930, la radiographie montre une fonte caséeuse de tout le lobe moyen droit avec conglomération de tubercules à la base homolatérale et ensemencement milhiaire du poumon gauche. Les urines contiennent 78 gr. 56 de sucre par litre et des corps acétoniques. I semble cependant que le traitement insulinique retarde un peu l’évolution de cette tuberculose non traitée. L'enfant quitte bientôt l'hôpital et à notre grande surprise nous apprenons sa survie en février 1934. Une radiographie faite alors montre l’existence de taches disséminées dans le poumon gauche, mais tout le champ pulmonaire droit est devenu opaque. L'état général est relativement bon, bien que la fillette soit chétive pour son âge. Il existe une dextrocardie marquée traduisant la rétraction spontanée des Hène de lobite moyenne droite ancienne.

Nous sommes donc en présence d’une rémission singulière de près de 5 ans de la tuberculose, qui rappelle un cas cité par Léon BERNARD.

50 Durée de l’évolution. Pronostic de la tuberculose des diabétiques non traitée.

Ces formes évolutives, lentes ou arrêtées, de la tuberculose pulmonaire, restent chez les diabétiques des cas d’exception et, si l'infection tuberculeuse chez les malades traités ne revêt pas toujours le type silencieusement mais rapidement évolutif que disaient les classiques, il n’en reste pas moins que, si l’on n’intervient pas, le pronostic est grave. Nous résumerons nos constatations en disant que dans les 50 cas où le collapsus n’a pu être réalisé (46 fois en raison de l’étendue des lésions, 3 fois en raison d’une symphyse ancienne, une fois en raison d’un refus du

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