A. — SOURCES ET MÉCANISME

. &« Quoique plus rapprochées des os du crâne que de l’encéphale, les artères méningées sont néanmoins comprises dans l’épaisseur de la dure-mère, en sorte qu’une déchirure de cette membrane s’accompagnera presque nécessairement d’une rupture vasculaire. Cette rupture donnera lieu à un épanchement de sang siégeant entre - la dure-mère et les os, et c’est en réalité à cette variété que se rapporte la presque totalité des épanchements sanguins traumatiques intracraniens, qui ont tant préoccupé, avec raison, les chirurgiens. Je donnerai à ces épanchements le nom de sous-osseux, pour les distinguer de ceux qui ont été déjà signalés à propos de la région épicra-

PR OPERE nienne, et désignés par les noms de sous-cutanés, sous aponévrotiques et sous-périostiques. »

Nous empruntons ces quelques lignes à Tillaux, parce qu’elles résument admirablement les idées de la plupart des chirurgiens de notre époque, sur l’origine des épanchementssanguins intracraniens consécutifs au traumatisme. S'il fallait, en effet, s’en rapporter à l’opinion communément répandue, ces épanchements reconnaîtraient pour cause habituelle une lésion des vaisseaux contenus dans l'épaisseur de la dure-mère et, en particulier, de l’artère méningée moyenne et de ses veines satellites. La déchirure des vaisseaux de la pie-mère, hors les cas où elle est produite directement par un agent vulnérant, ne serait qu'une complication rare de la contusion cerébrale, directe ou indirecte. Quant à La blessure des autres vaisseaux intracraniens, elle serait exceptionnnelle.

Ges données ne nous semblent pas entièrement d'accord avec la réalité des faits, et nous ne saurions les adopter sans réserves. Depuis quelques années, en effet, les observations d'hémorragies intracraniennes ayant pour point de départ les vaisseaux de la pie- mère se sont multipliées, et des recherches poursuivies dans la littérature médicale, tant française qu'étrangère, nous ont permis d’en réunir une collection des plus respectables. Par cela même que les vaisseaux pie-mériens prenaient une importance de plus en plus grande en tant que sources hémorragipares, l’artère méningée moyenne perdait une partie de celle qui lui avait été jusqu'alors attribuée. S’il nous faut reconnaître qu’elle est souvent intéressée par les traumatismes du crâne, nous ne pouvons plus, à l’heure actuelle, la considérer comme l’origine principale des épanche-

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ments sanguins intracraniens, puisque le relevé de nos observations montre que sa blessure est loin de correspondre à la moitié des cas d’hémorragies, et n’est guère plus fréquente que celle des vaisseaux de la pie-mère. Sur les 86 cas d'épanchements sanguins que nous rapportons à la fin de ce travail, le sang extravasé provenait en effet : 39 fois des vaisseaux méningés moyens, 30 fois des vaisseaux de la pie-mèére, 9 fois des sinus de la dure-mèere, 3 fois des vaisseaux infracérébraux, 9 fois d’une pachyméningite hémorragique traumatique, 1 fois des vaisseaux contenus à l’intérieur de l’apophyse mastoïde.

Dans trois cas, hémorragie prenait son origine dans les veines du diploé, dans la jugulaire interne et dans la carotide interne.

Nous basant sur les chiffres qui précèdent, nous diviserons en trois catégories les sources des épanchements sanguins Intracraniens d’origine traumatique. Il y a :

1° Des sources fréquentes, qui comprennent les vaisseaux méningés moyens et les vaissseaux de la pie-mère.

2° Des sources rares, qui sont constituées par les sinus de la dure-mère et les vaisseaux de la pachyméningite hémorragique. |

3° Des sources excephonnelles, enfin, qui correspondent aux vaisseaux de la pie-mère intérieure, aux veines du diploé, à la carotide interne et à la jugulaire interne.

On s’étonnera peut-être de nous voir placer la pachyméningite hémorragique parmi les sources des épanchements sanguins intracraniens d’origine traumatique. Cette affec-

A0 tion ne donne lieu, la plupart du temps, qu’à des hémorragies méningées spontanées, et son étude ne semble en rien intéresser la chirurgie. Jusqu'à ces derniers temps, nous avons partagé cette manière de voir; mais en parcourantiles observations sur lesquelles est basé ce travail, nous avons pu constater qu’un certain nombre d’hémorragies intracraniennes, consécutives à des chocs portés sur le crâne et attribuées faussement aux vaisseaux de la piemère, provenaient en réalité des vaisseaux anormaux compris à l’intérieur des fausses membranes qui caractérisent la pachyméningite hémorragique. Nous avons pu également reconnaitre qu’elles donnaient lieu aux mêmes troubles fonctionnelsque les autres variétés d’hémorragies ; qu’elles pouvaient être traitées avec le même succès par la trépanation ; qu’enfin elles étaient consécutives au trauma tisme. Devions-nous, dés lors, les écarter de notre sujet, uniquement parce qu’elles avaient pour point de départ des vaisseaux anormaux ? Nous ne l’avons pas pensé et nous espérons que l’on nous approuvera,

Laissant de côté ces considérations générales sur lose gine des épanchements sanguins intracraniens, nous allons étudier en particulier chaque source hémorragipare, et aborder en même temps la question du mécanisme des différentes variétés d’hémorragies. Ce sera par les vaisseaux méningés moyens et par les vaisseaux de la piemère que nous commencerons.

Vaisseaux méningés moyens,

Les vaisseaux méningés moyens sont souvent blessés par les traumatismes, en raison des rapports intimes qu’ils présentent avec la région temporo-pariétale, si souvent

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atteinte par les chocs portés sur le crâne. Ils peuvent être lésés en deux points de leur trajet : au niveau de leur tronc ou au niveau de leurs branches de division.

Les branches peuvent être rompues dans deux conditions différentes :

1° Par un agent vulnérant venant directement les intéresser, après perforation de la boîte cranienne (instruments piquants).

2° À la suite d’une contusion de la paroi cranienne, qu’elle s'accompagne ou non de solution de continuité des os du crâne.

Lorsque la lésion est produite directement, son mécanisme se comprend de lui-même, et ne comporte pas d’explication. D'ailleurs les chosesse passent rarement de cette facon. C’est habituellement à la suite d’un coup porté sur la tête, au niveau de la région temporo-pariétale, que -s’effectue la rupture vasculaire. Souvent la paroi cranienneest elle-même intéressée, et une fissure ou une fracture avec enfoncement vient s’ajouter aux désordres engendrés du côté des vaisseaux. Cependant le fait n’est pas constant, et Breitung, sur 52 hématomes avec rupture de l'artère méningée moyenne, en a compté 6 sans fracture du crâne. Nous-même, nous avons réuni beaucoup de cas du même genre. |

Comment expliquer la déchirure artérielle ?

Gérard-Marchant, qui n’admet pas sa possibilité sans lésion osseuse, l’attribue au déplacement des fragments qui accompagne les solutions de continuité des os du crâne. Dans les cas de fracture avec enfoncement, la plaie vasculaire serait produite par le fragment déprimé, qui viendrait piquer et perforer l’artère. Gelle-ci pourrait même

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être lésée par une simple fissure ; «l’écartement des fragments, dit l’éminent chirurgien, est généralement de quelques. millimètres à peine, mais il est suffisant pour produire des déchirures de l’artère ». +

Notre opinion est toute différente, et nous ne pensons pas qu’il soit possible d’établir une relation de cause à effet entre la rupture vasculaire et la rupture osseuse. Selon nous, ces deux ordres de lésions ne sont pas contemporaines, la première est toujours antérieure à la seconde et s'explique par l’action du cône de dépression qui se produit au point d'application du traumatisme.

On sait que l’artère méningée moyenne, branche de la maxillaire interne, pénètre dans Je crâne par le trou petit rond, et, après un court trajet, se divise en deux branches, qui cheminent entre la dure-mére et les os du crâne, au niveau de la région temporo-pariétale. Ces deux branches se divisent et se subdivisent elles-mêmes et, finalement, se résolvent en un grand nombre de rameaux, qui se rendent à la dure-mère et à la paroi cranienne, L’artère est donc maintenue, à son origine, par sa continuation avec la maxillaire interne, et, à sa terminaison, par ses rameaux méningiens et osseux ; on peut l’assimiler à une corde tendue entre deux points fixes, et susceptible, en vertu de son élasticité, d’exécuter certains mouvréme:t: de déplacement du côté de l’encéphale. Or, lorsqu'un traumatisme vient à intéresser la région temporo-pariétale, la voûte du crâne tend à redresser sa courbure, et il se

-forme un cône de dépression au niveau du point percuté. Si ce cône se produit au niveau de l’une des branches de -division de l’artère méningée moyenne, cette branche suit la paroi osseuse dans son déplacement et se trouve refoulée

— 13 — vers l’intérieur du crâne. Lorsque la dépression est suffsante, le vaisseau, qui est fixé à ses deux extrémités et dont l’élasticité a des limites, se rompt à son niveau etune hémorragie se produit. Le traumatisme est-il plus énergique, la paroi cranienne, déprimée à l’excès, se brise à son tour, et une fracture du crâne vient compliquer la déchirure artérielle.

L'hémorragie, une fois commencée, s’accroît progressivement, et le sang extravasé ne trouvant, sauf de rares exceptions, aucune issue pour s'échapper, se collecte-entre les os du crâne et la dure-mère, qu’il décolle sur une étendue plus ou moins grande.[a dure-mère est, en effet, très peu adhérente au niveau de la voûte du crâne, sauf -au voisinage des sutures, et nous savons, d’après les recherches de Gérard-Marchant, qu’une pression de o centimètres de mercure suffit à produire son décollement au niveau des régions occipitale et temporo-pariétale. Le sang épanché la refoule du côté de l’encéphale, jusqu’au moment où les résistances rencontrées viennent faire équilibre à la pression sanguine. Alors l’hémorragie cesse, et l’épanchement se trouve définitivemeut constitué. Les choses ne se passent pas toujours de cette façon. Il peut arriver que la dure-mère soit perforée par une esquille ou par un instrument piquant, et que la plaie artérielle soit mise en communication avec la cavité arachnoïdienne. Dans ces conditions, le sang extravasé se collecte d’abord en dehors de la dure-mere, puis s’épanche entre les deux feuillets de l’arachnoïde, après avoir traversé la boutonnière artificiellement créée aux dépens de la membrane fibreuse. ue Tel est le mécanisme des hémorragies intracraniennes

qui ont pour point de départ les branches de division de l'artère méningée moyenne.

Lorsqu’elles proviennent du #&ronc de cette artère, elles se produisent d’une tout autre manière. Au niveau de la base du crâne, dans le trou petit rond et dans le canal osseux qui lui fait suite, le vaisseau n’est plus directement accessible aux traumatismes, et il ne peut être lésé que par un trait de fracture irradié de la voûte à la base. Dans ce cas, sa blessure n’est plus explicable que par le déjettement des fragments. « Quelque minime que soit l’écartement des fragments, dit Gérard-Marchant, lorsque les fissures intéressent l'artère dans son canal complet, ou incomplet, le déjettement des fragments est toujours suffisant, en raison de la contiguité intime du vaisseau et de los (puisque l’un prend sur l’autre son empreinte), pour amener une déchirure artérielle. Contenu osseux et contenu membraneux subissent la même atteinte. »

L’artère n’est d'ailleurs pas seule intéressée ; la duremère, intimement adhérente à la base du crâne, se déchire suivant la direction du trait de fracture, et le sang ne pouvant se collecter en dehors d’elle, s’épanche dans son intérieur, c’est-à-dire dans la cavité arachnoïdienne.

Vaisseaux de la pie-mère.

Les vaisseaux de la pie-mère sont presque aussi souvent intéressés que les vaisseaux méningés moyens, et l’on sexplique difficilement que leur rôle ait été si longtemps méconnu. [ls forment, au niveau des circonvolutions, un réseau d’une extrême richesse, à la fois artériel et veineux, qui enveloppe de ses mailles les trois faces de chaque hémisphère cérébral, Parmi leurs branches de division, il

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en est qui présentent un calibre des plus respectables, et dont la rupture s'accompagne d’hémorragies toujours sérieuses. On nous permettra d’en faire une description rapide.

Les Artères naissent du polygone de Willis et sont au nombre de trois : la cérébrale antérieure, la cérébrale moyenne et la cérébrale postérieure.

L’artère cérébrale antérieure se dirige vers la scissure interhémispherique, et, au niveau du genou du corps calleux, se divise en trois branches, qui viennent irriguer la portion de la face interne de l'hémisphère qui est située en avant du cunéus, la moitié interne du lobe orbitaire et une partie de la face externe de l'hémisphère correspondant.

L’artère cérébrale moyenne ou sylvienne, aussitôt après son origine, se porte en dehors et en arrière, puis s'engage dans la scissure de Sylvius, qu’elle parcourt dans toute son étendue, et dans la profondeur de laquelle elle est située. Elle s’en échappe à sa partie postérieure, et vient se terminer dans le lobule du pli courbe, ainsi que dans les circonvolutions avoisinantes. Pendant ce long trajet, l'artère émet des branches nombreuses, les unes ascendantes, les autres descendantes.

« Les branches ascendantes, dit T'estut, sont au nombre de quatre, savoir :

«1° L’artère frontale interne, qui se détache de la sylvienne au niveau du pôle de l’insula, et qui se distribue, par trois ou quatre rameaux, à la partie externe du lobe orbitaire, à la troisième circonvolution frontale ou circonvolution de Broca, et à la partie moyenne de la deuxième circonvolution frontale,

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«2° L’artère frontale ascendante, qui se ramifie sur les deux tiers ou les trois quarts inférieurs de la circonvolution frontale ascendante, ainsi que sur le pied de la deuxième circonvolution frontaie.

« & L’artère pariétale ascendante, qui se ramifie, de même, sur les trois quarts inférieurs de la circonvolution pariétale ascendante.

«4 L’artère pariétale inférieure, qui est souvent confondue avec la précédente, et avec laquelle elle forme un trone commun ; oblique en haut et en arrière, elle se distribue au lobule pariétal inférieur et à la partie du lobule pariétal supérieur qui avoisine le sillon interpariétal. »

Les hranches descendantes, au nombre de trois ou quatre, viennent se ramifier sur les trois circonvolutions ; temporales. ;

L’artère cérébrale postérieure, après un trajet que nous ne décrirons pas, atteint l'hémisphère correspondant, et se divise en trois branches, qui vascularisent toute la surface du lobe temporo-occipital, moins la pointe, ainsi qu'une partie des circonvolutions occipitales et temporales. :

Toutes ces artères, tout au moins leurs troncs principaux, cheminent de préférence dans la profondeur des scissures. Les branches qu’elles émettent se divisent et se subdivisent comme elles et, finalement, se résolvent en arborisatious terminales, qui de la pie-mère se rendent à la substance blanche et à la substance grise du cerveau. Elles constituent alors les artères longues et les artères courtes. |

Les Veines sont beaucoup plus volumineuses que les artères, mais elles sont aussi moins nombreuses. Leur

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paroi, d’une tres grande minceur, est entièrement dépourvue de fibres musculaires lisses, et n’est formée que par une faible couche de tissu conjonctif, qui double l’endothèlium. Elles ont une situation plus superficielle que les artères, et tandis que celles-ci se dissimulent avec une sorte de prédilection dans la profondeur des scissures, les branches veineuses cheminent de préférence à la surface libre des circonvolutions. Elles ont pour origine les veines médullaires et les veines corticales, qui naissent des réseaux capillaires du centre ovale et de l’écorce cérébrale, et aboutissent à la pie-mère en suivant le même trajet que les artères correspondantes. Elles sillonnent les trois faces de chaque hémisphère, et forment, par leurs réunions multiples, des troncs de plus en plus volumineux, qui vont aboutir au sinus de la dure-mère, Nous ne les étudierons-pas toutes, et nous bornerons notre description aux troncs principaux qui cheminent à la face externe de chaque hémisphère cérébral.

Au voisinage de la scissure de Rolando, existent denx gros troncs superficiels, qui, nés des circonvolutions rolandiques, s'élèvent parallèlement à cette scissure et déversent leur contenu dans le sinus longitudinal supérieur. Le plus antérieur de ces vaisseaux, qui est aussi le plus volumineux, a été décrit par Cruveilhier sous le nom de grande veine cérébrale supérieure. I chemine habituellement dans le sillon pré-rolandique, et communique, à sa partie inférieure, avec la veine sylvienne, qui le relie aux sinus de la base. Trolard, frappé par cette disposition anatomique, a réuni ces deux vaisseaux en un seul,sous le nom de grande veine anastomotique. Le deuxième tronc dont nous voulons parler occupe le sillon post-rolan-

dique et va se jeter dans la veine sylvienne. C’est la petite anastomotique de Labbé.

Au niveau des lobes frontal, temporal et occipital se trouvent quelques veines assez importantes. Nous ne faisons que mentionner leur existence, pour ne pas 1rop agrandir le cadre de notre sujet.

Tous ces vaisseaux peuvent être rompus suus l'influence des chocs portés sur le crâne, mais tous ne sont pas capables de donner naissance à un épanchement sanguin intracrapien. Pour qu’il y ait véritablement épanchement, il faut, en effet, que le sang soit sorti en quantité notable de ses voies naturelles, et. qu’il se soit collecté sous un volume suffisant pour produire des phénomènes de compression cérébrale. Aussi, ne croyons-nous pas qu'avec les faibles dimensions qu’on leur connaît, les fines artérioles et vemules qui sillonnent la pie-mère puissent occasionner des hémorragies aussi sérieuses que celles que nous relatons à la fin de ce travail. Leur déchirure ne s'accompagne que d’une extravasation sanguine peu considérable, pouvant seulement communiquer au liquide céphalo-rachidien une teinte rosée. Seuls les troncs et les branches principales des vaisseaux qui cheminent à la face externe des hémisphères nous paraissent devoir ètre incriminès comme sources d’épanchements sanguins.

Est-ce à dire que tous soient susceptibles d’être intéressés ? Il nous faut évidemment l’admettre, bien qu’il y en ait un grand nombre dont nous n’ayons pu constater ou soupçonner la lésion. A notre avis, les vaisseaux qui sont habituellement atteints par les traumatismes sont ceux qui cheminent au voisinage de la scissure de Rolando, nous voulons dire:

1° Les quatre branches de division de l'artère cérébrale moyenne et, en particulier, la frontale et la parié tale ascendantes ;

&° La grande veine cérébrale de Cruveilhier, la petite anastomotique de Labbé et la veine sylvienne.

Voici les raisons qui nous ont déterminé à cette sélection, Tout d’abord les vaisseaux dont nous venons de parler cheminent au voisingae des circonvolutions rolandiques ; ils sont donc en rapport avec la région pariétale, qui est si souvent intéressée par les contusions et les fractures du crâne. De plus, une étude minutieuse des observations que nous rapportons à la fin de ce travail nous à permis de constater que, lorsqu'une hémorragie d’origine pie-mérienne se produisait entre la dure-mère et le cerveau, le sang se coagulait dans une grande partie des cas, tout au moins d’une facon partielle, et que le caillot comprimait presque toujours la moitié inférieure de la scissure de (Rolando. Nous en avons conclu qu'il devait avoir pour origine un des vaisseaux situés au voisinage de cette scissure. L'expérience nous a d’ailleurs donné raison, et, dans un cas de Schneider, nous avons pu constater que le sang épanché provenait de la première branche de division de l'artère cérébrale moyenne. Les veines peuvent être blessées comme les artères; elles y sont exposées d’une façon toute particulière, en raison de la minceur de leurs parois et de leur situation superficielle.

Comment se produit la déchirure des vaisseaux de la pie-mère ? Ils peuvent être lésés par des esquilles, ou par des agents vulnérants venant perforer les os du crâne et la dure-mère, mais le fait est exceptionnel. Habituellement, leur rupture s'effectue suivant