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le mécanisme de la contusion cérébrale directe ; dans ce cas, le choc se transmet à la pie-mère par l’intermédiaire de la paroi osseuse temporairement déprimée. La blessure vasculaire peut aussi se produire à l'extrémité opposée de l’axe de percussion, suivant le mécanisme de la contusion cérébrale indirecte ; mais le fait doit être considéré comme extrêmement rare, car nous n en avons trouvé qu’un seul exemple.

De ce que la rupture vasculaire s’effectue suivant le mécanisme de la contusion cérébrale, il ne faudrait pas conclure qu’elle s’accompagne toujours de lésions matérielles appréciables du cerveau. Ges lésions font très souvent défaut, et dans pres de la moitié de nos observations, le traumatisme n’avait occasionné que des troubles légers de commotion cérébrale, ce qui prouve que la substance nerveuse est plus résistante que les vaisseaux pie-mèriens. Des lors, il semble que toutes les fois qu’un agent vulnérant engendre des désordres de contusion cérébrale, il devrait déterminer en mème temps des déchirures de ces vaisseaux. Il en est bien ainsi en réalité, et lorsqu'il ne se produit pas d'épanchement, c’est que la blessure n’a intéressé que des artérioles et des veinules de petit calibre, incapables de produire à elles seules une hémorragie sérieuse. Dans lescas de ce genre, l’extravasation sanguine est très faible et ne fait que

communiquer au liquide céphalo-rachidien une couleur rosée.

Une fois la rupture vasculaire produite, que se passetil? Habituellement, le sang ne s’épanche pas en dedans de la pie-mère, parce que celle-ci est maintenue appliquée contre la surface libre des circonvolutions par les nom-

breuses artérioles et veinules qui la relient à ces dernieres. L’adhérence qui existe entre la membrane et le cerveau n’est pas tres prononcée, mais elle n’en constitue pas moins une résistance à vaincre. Aussi, le sang extravasé se collecte-t-1l le plus souvent dans la cavité arachnoïdienne ou dans les espaces sous-arachnoïdiens du crâne, où les conditions sont toutes différentes. Presque toujours, le feuillet viscéral de l’arachnoïde est rompu par le traumatisme, en raison de sa minceur, et la plaie vasculaire est mise en communication avec la cavité arachnoïdienne, dans laquelle existe le vide, comme dans toutes les cavités séreuses. Le sang, en quelque sorte aspiré, s’y précipite, et ce n'est que lorsque l’arachnoïde à conservé son intégrité qu’il repousse le liquide téphalo-rachidien et qu’il s’épanche dans les espaces sous-arachnoïdiens du crâne; pour qu'il se collecte en dedans de la pie-mère, il faut, en outre, que les vaisseaux qui unissent la membrane vasculaire au cerveau aient été rompus sur une certaine étendue. Les faits de ce genre sont d’ailleurs très rares, et nous n’avons pu réunir que trois cas d’hérmatomes souspiemériens. | Sinus de la dure-mère.

De tous les sinus de la dure -mère, les sinus découverts peuvent seuls être intéressés par les violences du dehors, parce que seuls ils sont accessibles aux traumatismes. Par sinus découverts, nous entendons le sinus longitudinal supérieur, les sinus latéraux et le pressoir d’Hérophile, le Sinus caverneux et enfin le sinus pétreux supérieur. Ces vaisseaux sont tous volumineux, et le calibre du sinus longitudinal supérieur n’est pas inférieur à 4 millimètres; celui du sinus latéral, plus considérable encore, atteint en

moyenne 8 millimètres. Aussi ne faut-il pas s’étonner que les hémorragies qui reconnaissent cette origine soient toujours abondantes et rapides,

Le sinus longitudinal supérieur est souvent intéressé, soit par une esquille osseuse enfoncée, soit par un agent vulnérant ayant traversé la boîte cranienne au niveau du vaisseau. Il peut être simplement piqué, ou bien perforé de part en part; dans ce dernier cas, le sang s’épanche à la fois à l'extérieur et à l’intérieur de la dure-mère, et il se produit un épanchement en bissac.

Le sinus latéral peut être blessé, comme le sinus longitudinal, par piqûre ou perforation, mais il peut être aussi déchiré, dans les cas de fractures linéaires avec déjettement des fragments. C’est qu’il adhère d’une façon intime aux os avec lesquels il est en contact, et qu’à la suite des fractures de l’occipital et du temporal il éprouve une traction brusque et instantanée qui amène sa déchirure. |

Le sinus caverneux, très profondément situé, n’est pas accessible aux esquilles osseuses, et il ne peut être intéressé que par les instruments piquants, qui pénètrent par la cavité orbitaire, et vont parfois blesser en même temps l’artère carotide iuterne.

Le sinus pétreux supérieur ne peut être lésé que dans les cas de fracture du rocher (cas de Rochet).

Pachyméningite hémorragique traumatique.

La pachyméningite ne donne lieu habituellement qu’à des hémorragies spontanées ; quelquefois, cependant, l'extravasation sanguine est consécutive à un choc porté sur la tête, au niveau du point où siègent les fausses mem-

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branes qui sont particulières à l'affection qui nous occupe. Ces fausses membranes sont presque toujours situées au niveau de la voûte du crâne, dans les régions qui corres pondent aux branches de division de l’artère méningée moyenne (Lancereaux); elles sont constituées par des produits inflammatoires, qui se sont déposés à la face interne de la dure-mère, sous forme de couches strati fiées, dont la plus jeune est directement en rapport avec la membrane fibreuse. Tous ces feuillets sont très riches en vaisseaux, qui se rompent facilement, en raison de leur minceur et de leur structure spéciale qui les rapprochent des capillaires. Cette rupture qui ne se produit pas toujours spontanémeñt, se produit fatalement lorsque le malade vient à recevoir un coup sur la tête.

Le sang extravasé peut suivre deux voies différentes. Si les fausses membranes ont été divisées par le choc, il pénètre dans leurs interstices et vient inonder la cavité arachnoïdienne. Si, au contraire, l'intégrité des feuillets néo- formés a été respectée, l’hématome est enkysté par eux ; ilest alors accolé et suspendu à la face interne de la dure-mère.

Parfois les troubles fonctionnels déterminés par l’épanchement n’apparaissent que plusieurs semaiues après le traumatisme. Il est probable que, dans les cas de ce geure, il se produit deux hémorragies successives : l’une primitivement, après l’application de la violence; l’autre secondairement, à une époque plus éloignée. La première est insuffisante pour déterminer des phénomenes de compression cérébrale, et ce n’est que lorsque la seconde s'effectue que ces phénomènes se manifestent.

DONNEES Autres sources.

Les vaisseaux abondants qui trriguent lapophyse mastoïde peuvent devenir le point de départ d’épanchements sanguins intracraniens, lorsque cette saillie osseuse est lésée par des fractures qui intéressent en même temps le rocher. Le fait a déjà été signalé (Panas), et nous avons pu en voir un exemple chez un des malades opérés par M. le professeur agrégé Rochet; dans ce cas, il y avait une fracture parallèle à Paxe du rocher; qui avait détaché presque complètement l’apophyse mastoïde de la base de cet os; le sang qui provenait de celui-e1 s’était écoulé en partie à l’extérieur, à travers le conduit auditif externe; il s'était en outre dirigé vers l’intérieur du crâne et avait pénétré sous la dure-mère, qui était déchirée suivant la direction du trait de fracture.

Les vaisseaux qui pénètrent dans l’épaisseur de la substance cérébrale el les vaisseaux de la pie-mère dite intérieure peuvent eux-mêmes être rompus par Jes trau inatismes et devenir l’origine d’épanchements sanguins:

Les épanchements intracérébraux se produisent suivant le mécanisme de la contusion cérébrale, et s’accompagnent où non de dilacération du cerveau.

Les épanchements intraventriculaires, d’après Duret, seraient occasionnés par le choc du liquide céphalorachidien, qui, chassé brusquement à travers l’aqueduc de Sylvius, viendrait s’engouffrer dans le quatrième ventricule, et déterminer la rupture des artères et des veines du plexus choroïde et du plancher bulbaire.

La veine jugulaire interneet l'artère carotide interne peuvent être intéressées par les traumatismes qui atteignent

la base du crâne, mais leur lésion est si rare que nous croyons inutile de décrire son mécanisme. Nous nous bornerons à indiquer que les épanchements qui reconnaissent cette origine siègent à l’intérieur de la duremère, qui est toujours divisée en même temps que le vaisseau et ne se laisse pas décoller.

La rupture des veines du diploé étant également exceptionnelle, ne nous arrêtera pas davantage.