DÉBIT DU REIN
par cm
de presiion — P en litre.-.
Obs. VII. M "«"B
Obs. Vill. M"»® C
Obs. IX. M "«D
Obs. X. M. G
Obs. XI. M. G
Obs. XII. M. H
Obs. XIII. M"»* II
Obs. XIV. M««M
Obs. XV. M. M
Obs. XVI. M. P
Obs. XVII. M. n
Obs. XVIII. M. W
On voit (jue, si Ton divise le déi)it urinaire quotidien par le nombre représentant en centimètres de mercure la pression dilTérentielIe, on <ji)fient un chifTre très inférieur à celui obtenu chez les normaux, et qui, dans les exemples précédents, varie de un sixième à un demi-litre (au lieu (l'un quart). Le débit du robinet rénat par centimètre de pression est beaucoup plus faible chez les scléreux que chez les normaux. C'est la traduction fonctionnelle objective de la diminution du calibre du robinet rénal, r'esl-à-dire de l'atrésie et de la sclérose des vaisseaux du rein. D'où une règle simple et vraiment pratique pour poser avec rigueur le diagnostic de néphrite interstitielle. On peut poser avec certitude le diagnostic de sclérose rénale <piand le quotient du débit urinaire quotidien par la pression différentielle est de façon constante inférieur à un cinquième de litre. Le degré (le la sclérose est d'autant plus marqué que le chifTre obtenu est plus faible. (Dans le tableau précédent, les observations X, XI, XII, XVI, XVII, <lîms lcs(iuelles le coefficient de rendement est le plus faible, correspondent j)récisément aux cas clinicpiement les ]>lus graves ; dans 4 de ces cas il y eut hémorragie cérébrale.)
(I) Nous disons réel et non théorique, comme serait par exemple celui calculé théoriquement en j)artant d'un débit urinaire limité à une demi-heure, une heure, etc.
EXAMEN DES UFI.\ES : ÉPREUIES 317
Ui'S figurfs iiclu-iiialisiinL ces observations sous forme d'un rvsen'oir ilacé à une hauteur repn^scntanl la pression diftércnliolle, d'un rolùnel ■('[■résentant le caliitrp dos vaisseaux du rein, d'un récipient recevant le
iimérenliellL' : i>.
O^LÎt urinaire i]uotiaicii : 1,5.
Obs. VllI. Pression diflérentielle :,I2. Débit iirinaire quotidien : 1,5.
Sujet Qtleint de liciOi^iiu rèneln.
Fig. 3C7.
déliil uririaire, fci-ont sauter aux yeux le earaelère de cette dénion:.- I ration.
I.a ligure 3fi7 montre que le seléreu.v rénal de l'observation VIII doil, [lour iiltrer une quantité d'urine (1'.")) égale à celle du normal de l'observîition II, déployer une pression double.
La figure 3B8 montre que, à pression égale, le scléreux débite moins li'iirine que ie normal.
Ces eonstalation-i peuvent se eoneréter dans 1rs doux lois cliniques suivantes, d'une grande imporlam-e praliquc :
Le quotient — {coefficient hydruriméirique) du débit ur inaire quolidien H,
par la pression différentielle moyenne p {différence entre la maxima M, et la minima M» mesurée au Pachon, chez un sujet assis), est égal ou supérieur
Obs. II. Débit rénal par centimètre cube Obs. Vlll. Débit rénal par centimètre de pression différentielle : 0^,25. cube de pression différentielle : 0>,12»
Sujet normal.
Sujet atteint de sclérose rénale.
Fig. 368.
d un quart de litre {0',2ô0), chez un sujet normal vivant dans des conditions diététiques normales.
Un coefficient hydruriméirique — se maintenant de façon constante au-
dessous de 0,200 est caractéristique d'une sclérose rénale {néphrite interstitielle). [Lois de Martinet.]
Élimination chlorurée. — Chlorurimétrie. — On sait Timportance qu'a prise dans la pathologie fonctionnelle du rein l'étude de Télimination <los chlorures, et combien la notion de rétention des chlorures a rénové la pathogénie des œdèmes.
Mais, pour des raisons multiples, la rétention des chlorures, d'une constatation si capitale, ne se traduit pas toujours ni même souvent par une hyperchlorurémie évidente. « D'une façon générale, le taux des chlorures sanguins subit fort peu de variations, toute modification étant assez rapidement compensée aux dépens des liquides interstitiels (œdèmes). Il faut une imperméabilité rénale très marquée et prolongée pour que le chifTre normal Cl = 0,70 p. 1 000 augmente notablement ; inversemjent, il faut un régime hypochloruré longtemps suivi pour abaisser Cl sensiblement. Néanmoins la scléruse rénale tend à relever le taux des chlorures dans le sang; Iorsi|u'elle s'accompagne d'œdèmes, les chlorures se trouvent fixés par l'œdème et on not(^ parfois un abaissement très notable de CI, ce qui peut surprendre au premier abord, surtout si on remarque que le taux
des chlorures urinaires est également très faible. Il faut interpréter les résultats analytiques. » (Castaigne) (1).
D'après ce qui précède, le dosage des chlorures sanguins, dont on trouvera la technique à l'article consacré à l'examen du sang, sera d'un médiocre secours dans l'flti de de l'élimination des chlorures.
Ce sont surtout :
10 L/épreuve de la chlorurie alimentaire ;
2° L'établissement du bilan des chlorures ;
30 La pesée quotidienne du malade ; qui jugeront cette question.
1° L'épreuve de la chlorurie alimenlaire préconisée par Achard consiste en ceci : le sujet étant soumis préalablement à un régime fixe (2 à 3 litres de lait par jour), ajouter audit régime, quotidiennement, 10 grammes de sel pendant trois à cinq jours. (Ces chiffres n'ont rien d'absolu et peuvent, et doivent, bien entendu, être modifiés suivant les espèces).
Chez un sujet éliminant normalement les chlorures, le taux d'élimination s'augmente de 10 grammes dès le premier jour, et le taux des chlorures retombe à son chiffre primitif le lendemain de la cessation de l'épreuve;
Chez un sujet faisant de la rétention chlorurée, l'augmentation chlorurée urinaire est progressive, lente et toujours incomplète ; et elle ne revient au taux primitif que plusieurs jours après la cessation de l'épreuve. Cette chloruration peut donner parfois naissance à des œdèmes et à une recrudescence des accidents. Cette épreuve doit donc être faite avec beaucoup de prudence chez les sujets soupçonnés de rétention.
2° Èiahlissemenl du bilan des chlorures. — Il consiste à établir le taux des chlorures ingérés, le taux des chlorures urinaires excrétés.
On ne pourra établir avec quelque relative précision le taux des chlorures ingérés qu'en établissant un régime lacté strict. On admet qu'un litre de lait moyen renferme 1«^60 de sel.
On établira le Uux des chlorures excrétés en recueillant avec soin r urine des vingt-quatre heures, et en faisant doser les chlorures par des méthodes précises.
L'épreuve devra être faite plusieurs jours.
On conclura à la rétention si le taux des chlorures urinaires est très nettement inférieur au taux des chloiures ingérée.
A la vérité, ce bilan est entaché de nombreuses «causes d'erreur: teneur du lait en sel, élimination de sel antérieurement retenu, etc.
30 En sorte que la méthode la plus rapide et la plus clinique de constatation de la rétention chlorurée est la méthode des pesées de Widal qui peut se formuler comme suit :
Tout sujet qui augmente de poids au cours d'un régime chloruré,, et qui, inversement, diminue de poids au cours d'un régime déchloruré^ est atteint
(1 ) Pour plus de détails sur la chlorurémie, cf. Widal, Les grands syndromes fonctionnels du mal de Bright (Presse médicale, 20 novembre 1912). — Castaigne, Les maladies des reins, 2® édition, in Le livre du médecin. — Martinet, Hydrémie, azotémie, chlorurémie dans les néplirites (Presse médicale, 22 janvier 1918).
de néphrite chloruréniique hy(lropigèrie,ou, du moins, ce qui est plus exad, fait de la rétention chlorurée.
Toutefois il faut savoir qu*il y a des rétentions chlorurées sèches, c'està-dire sans aucune trace d'œdème, et que, dans ces cas, la méthode des I>esées se trouve en défaut.
Élimination uréique. — Uréométrie. — L'azotémie est constituer par la rétention dans le sérum sanguin de matières azotées (urée et âi\'er< corps azotés) autres que les albumines.
On la recherche en dégageant et en dosant l'azote contenu dans ces matières et en l'exprimant conveniionnellemenl en urée.
On sait combien est capitale, au point de vue diagnostique et pronostique, la constatation de la rétention azotée, de l'hyperazotémie. On ne peut que souscrire à ce sujet aux propositions de Widal : « Je préfère me passer de la recherche de l'albumine dans l'urine d'un brightique, ijue du dosaî^e de l'urée dans son sang, car, dans la question si difficile à résoudre du pronostic des états urémiques, c'est le seul élément de certitude que nous possédions à l'heure actuelle. Sa recherche doit être faite systématiquement ; nul ne doit, aujourd'hui, prendre la responsabilité de traiter un malade atteint de néphrite sans s'être assuré auparavantde l'existence ou de l'absence de rétention azotée... C'est dans le sang qu'il faut chercher à la fois la preuve de la rétention azotée et sa mesure. L'analyse des urines est incapable de révéler cette rétention. »
Signification pronostique de Vazotémie (d'après Widal). — Taux de l'urée dans le sérum sanguin :
()»^,oO à 1 gramme : pronostic sérieux, mais longue survie possible ;
1 à 2 grammes : la survie dépasse rarement une année ;
2 à 3 granmies : survie de quelques semaines à quelques mois ;
Plus de \\ grammes : survie probal»le de quelques heures à quelques jours.
C'est donc le dosœje de Vnrêe sanguine ([ui dominera le pronostic des néphrites uréîniquos (voir E.vamen du sang: dosage de Vurée).
Mais il faut bien savoir que c'est seulement dans tes azotémies chroniques, dural)tes, persistantes que les indications pronostiques ont quelque ra/^ar, et (^ue c'est surtout (juand l'azotémie est propres ive qu'elle est redoutable. Il est de constatation courante de \oir des azotémies aiguës énormes régresser avec une étonnante rapidité. I^ans une de nos observations, une azotémie aiguë (2k''A'0) avec oliaurie (0,400) et albuminurie aiiondante (2«'",30) régressa à 0«^54 en (piinze jours, en même temps que le déi»it urinaire passiit à 2i;20()et que l'alhuminurie disparai -^t ait.
Coefficient d'Ambard. — Le dosage de l'urée urinaire e.st manifestement insuffi. M^nt en bien (y> cas pour se faire une idée même approxi-mative du fond ionneuKînt rénal, en ce qui concerne l'excrétion uréique. Le taux uréicpie et le débit uréique quotidien sont manifestement subordonnés au régime suivi par le sujet, et il est bien difficile, pratiquement,
d'établir un bilan précis des ingesta uréogènes. Cependant, avec un régime routinier ordinaire, un débit urinaire moyen ou fort, conjugué à un taux uréique moyen ou fort, n'en constitue pas moins une présomption de sécrétion uréique satisfaisante ; un débit moyen ou faible conjugué à un taux uréique faible, une présomption de sécrétion uréique déficitaire.
Le dosage isolé de l'urée sanguine est passible des mêmes critiques ; ce taux est étroitement subordonné au régime suivi. II n'en est pas moins vrai qu'un taux uréique sanguin élevé est un indice précieux d'urémie, ou mieux d'azotémie, et que la gravité est en une certaine mesure, comme nous venons de le rappeler, proportionnelle audit taux uréique, c'està-dire que le pronostic est d'autant plus mauvais que ce taux uréique est plus élevé.
.Mais il est bien certain que la confrontation de l'urée sanguine et de l'urée urinaire est — a priori — plus intéressante. Cette confrontation a été suggérée par maints biologistes, dont Gréhant. C'est, sans contestation possible, M. Ambard qui, en établissant la loi au moins approximative de la sécrétion uréique, a donné, jusqu'ici, de ce problème la solution la plus ][)récise.
Sans entrer dans des détails, inopportuns ici, nous dirons seulement que M. Ambard a établi que le débit uréique urinaire D en un temps donné est proportionnel au carré du taux, ou concentration de l'urée sanguine (Ur) et inversement proportionnel à la racine carrée du taux de l'urée urinaire (C).
En sorte que l'on a :
D = Kx-r=;, V C
où D est le débit uréique urinaire ramené à vingt-quatre heures ;
Lt le taux uréique sanguin ;
C le taux uréique urinaire ;
K une constante caractéristique de l'individu normal ou anormal considéré.
On en tire, en posant ( ï^ = ^^ î ),
1 Ur2
ou Kl =
D xvC Ur
Telle est la formule type. M. Ambard l'a un peu compliquée en y introduisant un facteur correctif du poids du sujet, et un facteur fixe représentant une concentration uréique urinaire étalon. Quelques réserves que l'on puisse faire, avec MM. Onfray et Balavoine, sur l'utilité réelle de ces facteurs qui compliquent, sans grand avantage, semble-t-il, la formule précédente, nous l'accepterons telle quelle, pour ne pas jeter un nouvel Diagnostic, 21
322 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-^RIIVAIRB
élément confusionnel dans la lecture des travaux et mémoires relatifs à ce coefficient.
La formule complète a donc la forme suivante :
wr ^ urée du sang
\/ D X I? X ^/ £ y/ débit urOiquc X î? x J **" "réiqueuTi^ o%L, si l'on préfère,
qui, sous cette forme, a l'avantage de séparer le facteur fixe et banal que Ton peut calculer à Tavance et une fois pour toutes :
du facteur variable réellement sj)écilîque
Ur
LV D X /cj
K est le coefficient uréo-séorétoire caractéristique, d'après Ambard, de l'individu considéré; on voit que son calcul implique la détermination:
1° Du taux de l'urée sanguine (au moment de la détermination) ;
2° Du taux de l'urée urinaire (au moment de la détermination, c'està-dire pratiquement pendant la demi-heure ou l'heure de l'observation) ;
3<^ Du débit uréique urinaire horaire (c'est-à-dire au moment de l'observai ion), ramené à vingt-quatre heures. 11 est évidemment égal au volume multiplié par le taux ;
4° Du poids du sujet.
En possession de ces éléments on procède au calcul, très facilité par l'usage des logarithmes.
Praliquemenl on opère comme suit : au début de l'observation on fait évacuer complètement la vessie, soit spontanément s'il n'y a ni atonie vésicale, ni rétention, soit i»ar sondage dans le cas contraire. L'heure est notée avec soin à ce moment. Vn quart d'heure plus tard on recueille, par ponction veineuse ouaumoyende ventouses scarifiées, environ 40 grammes de sang. Une <lemi-heure environ après le début de l'observation, on vide à nouveau la vessie dont on recueille avec soin le contenu. On note exactement le temps de durée de l'expérience et le volume d'urine recueilli que l'on ramène à vingt-quatre heures, par uree élémentaire règle de trois. Si V est le volume recueilli en n minutes, en un jour ou .1 440 miautes le volume V sera :
EXAM£N DES URINES : ÉPRRUVES
Le dosage de l'urée sanguine et urinaire des échantillons recueillis fournit tous les éléments nécessaires au calcul, que l'on complète en iirtro'duisant le facteur correctif relatif au poids^ calculé ou donnd par une table.
Chez un suj.et normal ce coefficient est à Tordinaire compris witre 0,06 et 0,08 ; il s'élève d'autant plus que la sécrétion uréique est plus adultérée et la rétention uréique plus marquée.
Quoiqu'il soit bien démontré aujourd'hui que ce coefficient n'a pas la fixité que lui attribuait Ambard au début de ses publications, et qu'il évotue assez largement chez un même sujet au cours d'une évolution pathologique (ce qui, disons-le en passant, était évident a priori, car cette évolution, cette oscillation est précisément une caractéristique spécifique de la vie et affecte tous les coefficients biologiques), il n'en est pas moins vrai qu'il donne de la valeur de la fonction uréo-sécrétoire rénale une approximation beaucoup plus grande que le simple dosage de l'urée sanguine. Ce qui ne veut pas dire qu'il donne pour le pronostio une approximation très supérieure, car ce pronostic dépend de beaucoup d'autres facteurs physio-pathologiques de premier ordre, telles la résistance et la réactivité des tissus (nerveux, respiratoire, circulatoire, etc.) à ce reflux toxémique, que ni le dosage uréique sanguin, ni le coefficient uréosécrétoire ne permettent d'évaluer. Mais il fournit un élément précis relatif à une des fonctions primordiales du rein j il mérite^donc d'être retenu.
Nous croyons- utile de compléter ce succinct exposé par le suivant, emprunté à une com^iunication de F. Cathelin à la Société de Biotogie.
Les grandes lois direotrioes de Ift physiologie rénale ohirurgicala (les lois de Turée). — F. Cathelin signale l'antagonisme profond qui existe entre la médecine et la chirurgie du rein, comme le simple tableau suivant en donnera un léger aperçu, diaprés les caractères propres à chacune des deux grandes classe» d'affections :
Maladies médicales du rein :
