M. sans répercussion générale impocbante

Clette première constatation montre qu'il est impossible de faire rentrer dans le domaine chirurgical la plupart des idées modernes sur les néphrites dites urémigènes et hydropigènes.

D'autre part, les recherches poursuivies depuis dix ans par l'auteur, en collaboration avec M. Gauvin, l'ont amené à poser comme exactes les lois de physio-pathologie suivantes, surtout pour ce qui a trait au mode éliminatoire de l'urée, qui constitue pour lui le seul élément ayant quelque valeur, et le seul sur lequel on puisse tabler pour légitimer les interventions sur le rein.

1® Loi de la valeur du laux absolu de l'urée (c'est-à-dire au litre), indépendamment de la quantité d'urine excrétée et du rapport qui peut exister entre le taux d'urée dans l'urine et le taux de l'urée dans le sang.

2^ Loi d'éliminalion du lau.r de l'urée. — Le taux d'urée des urines divisées est fonction de l'appareil tubulaire, conserve et représente le degré d'altération du parenchyme rénal, s'abaissant d'autant plus que le rein est distendu ou détruit. Un bon taux d'urée absolu indiquera donc d'avance la qualité de ce parenchyme, intermédiaire aux pyramides et à la zone sous-corticale.

3^ Loi de constance du laux de l'urée. — Le taux d'urée des urines divisées reste sensiblement le même pour le rein malade sur des urines recueillies de dix en dix minutes pendant toute la durée de rexploration et représente, par conséquent, le potentiel biologique du quotient sécrétoire du parenchyme rénal. Le taiix observé demeure invariable, il représente donc bien le maximum de ce que peut fournir le parenchyme de ce rein.

4° Loi de fixité des taux de l'urée. — Le taux d'urée des urines divisées reste sensiblement le même pour le rein malade, quand on recueille ses urines à des moments différents ou })»ar des méthodes différentes.

Ces lois s'appliquent surtout à l'élimination du rein malade qui intéresse plus particulièrement le chirurgien, les valeurs qu'elles représentent aifjuérant encore de l'importance par comparaison avec les chiffres obtenus pour l'urine du rein sain. ((.'. H. de la Sociélé de biologie, 1912, p. 761.)

ÉPREUVES DIVERSES DE PERMÉABILITÉ RÉNALE BASÉES SUR L'ÉLI- MINATION DE SUBSTANCES ÉTRANGÈRES A L'ORGANISME.

Épreuve du bleu de méthylène {l), d'après Castaigne. — L'épreuve

du bleu est suscrplihle de donner des renseignements de tout premier ordre sur l'état anatomique et fonctionnel du rein, et comme sa facilité d'erérnlion la met à la portée de tous les praticiens, il est nécessaire que tKnis V étudiions ici dansions ses détails (lerlmique, résultats, interprétations). 1« Technique de l'épreuve. — Elle se recommande par sa simplirité. puisqu'il suffit d'injecter au malade une solution de bleu de méthylène et d'en surveiller l'élimination par les urines qui se fait sous forme de hleu en nature et sous forme d'un dérivé incolore, le chromogène.

(1) D'après Castaigne, Le livre du médecin {Maladies des reins).

EXAMEN DES URIiyES : ÉPREUVES 325

A) On injfxte profondément clans la fesse 5 centigrammes de bleu de méthylène chimiquement pur, soit 1 centimètre cube d'une solution acjueuse stérilisée de bleu au vingtième (1), en ayant soin d'avoir fait uriner le malade immédiatement avant l'injection.

B) On recueille l'urine dans des verres séparés, à des intervalles plus ou moins rapprochés, soit une demi-heure et une heure après l'injection, puis ensuite toutes les heures pendant la journée du premier nyctémère ; pendant la nuit et durant les jours suivants, on se contentera de prélever un échantillon de chaque miction, et cela jusqu'à ce que l'urine ne contienne plus ni bleu ni chromogène. (Pour mettre en évidence le chromogène, il suffit de chauffer, dans un tube à essai, Turine émise additionnée d'un peu diacide acétique ; s'il existait dans l'urine, on obtient, après cette ébullition, une coloration bleue plus ou moins foncée.)

Dans chaque échantillon recueilli, on recherchera donc le chromogène et le bleu, et pour savoir, dans les cas douteux, s'il n'existe pas des traces de bleu, on agitera l'urine, dans un tube à essai, avec un peu de chloroforme qui se charge rapidement de toute la matière colorante.

On a ainsi sous les yeux tous les éléments d'appréciation qui sont tirés surtout de l'étude du début de l'élimination, de l'irrégularité du rythme et de la durée pendant laquelle les urines restent bleues.

C) Le début de l'élimination. — a) ^ réiai normal^ il est sensible dès la première demi-heure, soit sous forme de bleu, soit sous forme de chromogène ; en tout cas une urine qui, une heure après l'injection du bleu, ne contient pas de bleu, est éliminée par des reins qui n'ont pas un fonctionnement norfnal.

b) A réiai pathologique, l'apparition de la matière colorante peut être notablement retardée (les urines ne commencent à contenir alors des traces de bleu que trois ou quatre heures après l'injection) ou, au contraire, accélérée (les urines de la première demi-heure sont déjà très fortement teintées).

D) Le rythme de l'élimination. — a) .4 i*éiai normai, il est nettement cyclique : l'intensité de la coloration augmente jusque vers la quatrième heure où elle devient maxima et le reste jusque vers la douzième heure ; à ce moment elle décroît régulièrement pour disparaître vers la cinquantième heure.

b) A réiai paihoiogique, la coloration bleue peut subir des alternatives de diminution, puis de renforcement, ou même des interruptions complètes ; on dit alors, avec Chauffard, que l'élimination est poiycyciique dans le premier cas, iniermiiienle dans le second.

E) L'intensité de la coloration de l'urine des premières vingtquatre heures sera toujours notée avec soin; on a môme proposé des méthodes de dosage du bleu éliminé pendant ce laps de temps, mais il

(1) La solution injectée ne doit contenir ni précipités ni grumeaux ; le bleu doit s'y trouver dissous sans addition d'alcool. Les taches que la matière colorante peut laisser sur les mains du médecin qui fait l'injection s'enlèvent aisément par lavage avec une solution chaude de sulfate de fer.

326 EXAMEN DE VAPPAREIL GÊNITO-URINAIRE

auffil d'avoir vu quelques éliminations de bleu 'Chez un sujet normal pour se rendre compte »i la coloration est augmentée ou diminuée, car cbs deux alternatives pourront se présenter et devront être notées avec soin.

F) La DUftKE DE l'élimination. — a,) A l'étal normal, elle varie entre quarante et soixante heures.

b) A Vêlai palhohgique, elle peut être augmentée ou diminuée.

J^UAND l'élimination EST PROLONGÉE, elle peut durer cinq, six jours et plus, elle indique toujours l'existenie d'une imperméabilité rénale; l'ÊLiHiNATiON ABRKCÉE pourra èlrc due à ce que, dans les premières heures, une quantité considérable de bleu passe dans Iss urines : il n'en reste plus alors à partir de la vingtième ouLrcntit^me heure ou même plus tôt : on dit alors que la pcrméabiliti' est augmentée. Mais il peut se faire que le bleu soit climiDé soulement pendant quinze ou vingt heures ou même encore moins et que, cependant, les urines soient très peu colorées : il ne s'agit pas alors, bien entendu, de perméabilité augmentée, bien au «on Ira ire.

2° Interprétation des résultats. — Oe l'épreuve du bleu de méthylène on pourra tirer une des trois conclusions suivantes, avec toutes les conséquences qui en découlent.

.4) La PERMÉAnlLITÉ SERA CONSIDÉRÉE COMME NORMALE si le UeU

apparaît dans les u

s dès la première heure, s'il atteint une coloration

Fig. 3<ill. ■ — courbe de réiimiiiatîi

le Ju bien eliez un sujet normal.

tntensf; vei-s b sixième heure et si toute leliniimition est terminée vers la i-inquantiènir heure en moyenne.

I>ire que la ]ii<rini'abiliti'' est normale ne signifie pas que les reins soient indemnes de touli: lésion, niiiis cela a une signilication très importante au |)oiiit de vue du pronoslic et du ti-aitement : en eiTel, un malade dont la pL-rméabiliti^ rénale esl normale doit être considéré comme n'étant pas menaié d'aecidenls d'iiisuriisnnce rénale, ol comme n'ayant pas besoin qu'un le sounielle à un régime sévère.

7*1 La PKRMÉAniLITÉ SERA CI)K~l|l)IiHÉE COMME AUGMENTÉE lorsque.

une élimination intense du bleu ' per.'ïis^te que pendant quinze ou

dès les deux premières demi- heures, il dont l'élimination étant très abondant vingt heure.s et ini'me moins.

Cette perniéîiliililé augmentée est s^-mptomatiquc des néphrites épithéliwles, aimii que l'ont montré les travaux de Léon Bernard conftrmatifs du ceux de Bard qui avilit, depuis longtemps, émis l'hypothèee que dans

certaines néphrites le filtre rénal est pour ainsi dire percé, alors que dans d'autres il y a imperméabilité rénale.

L'épreuve du bleu a montré la réalité de cette conception et a permis aussi d'avoir une base précise pour établir les régimes au cours des néphrites ; aux malades qui ont une perméabilité augmentée, on pourra permettre un régime reconstituant à base d'albuminoïdes même «ous fojnne de viande (mais cependant sans sel, car l'expérience a appris que dans ces formes de néphrites avec perméabilité exagérée il y avait rétention chlorurée). A ceux au contraire qui ont de l'imperméabilité rénale, il est indispensable d'imposer un régime très restreint, hypo-azoté et déchloruré.

C) La perméabilité sera considérée comme diminuée quand la quantité de bleu éliminée .eât nettemfiiit ènférieure à œile que l'on trouve daitë leê urines d'un sujet normal, ou quand il y a une proLongalion de l'élimination durant trois jours et plus.

Cetie dernière constatation est constante, pour ainsi dire, au cours des uéphri Us chroniques hydruriques, etBrault, qui avait cru devoir faire des objections au principe de la méikode du hleu de méthylène, s'incline cependant devant les résultats obtenus dans ces formes de néphrites et déclare que « c'est dans ces circonstances que la méthode reconnaît sa véritable application, en rendant évidente, par l'élimination prolongée du bleu, chez un malade dont les reine faactionaeiLtvaBfiez bien par ailleurs, une néphrite atrophique que les autres procédés d'investigation n'avaient p»s pu tlécouvrii*.

Cette môme constatation se retrouvîe, d'ailleurs, dans tous les (travaux d'ensemible qui ont été publiés sur la question tant en France qu'à l'étranger, codiune en fait preuve cette conclusion de Pedenko, basée sur l'étude de 76 cas de néphrites: « En somme, dit-il, l'étude de l'élimination' du hleM peut rendre de grands services à la clinique ; son importance diagnostique principale consiste dans la possibilité de reconnaître, dans tous les icas, la néphrite interstitielle atrophique qui fréquemment, dans une icrrmc latente, peut passer «inaperçue. »

En somme, répreuve du bleu renseigne iSur Véiai des fondions nénaies au cours des néphrites et aussi au cours des maladies infectimjmes eu ivanquee ; elle permet de dépister les néphrites chroniques latentes ou de confirmer ie diagnostic de celles qui sont avérées; elle donne enfin des renseignements très utiles^ au point de vue du pronostic et du traitement des néphrites : c'est dire de quelle utilité elle est pour le médecin. Néanmoins , elle ne renseigne que sur la perméabilité globale des reins; or, te médecin doit être fixé sur réUmination particulière des chlorures et de Vazole au niveau des reins, d'où la nécessité de compléter les résiiltats de l'épreuve du bleu par les recherches que nous cvons exposé, s dans les paragraphes précédents.

En Amérique on a beaucoup prôné, au cours de ces dernières années, l'emploi de la phénolsulphophtaléine comme indicateur des fonntions rénales d'élimination [PhenolsulpLophtalelrtest) ,

Il 83mble y avoir un certain parallélisme entre l'éb'nucation tteTurée et de la phé.iolsulphophtaléir.e.

EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

I. SYSTÈME NERVEUX : 2o Sensibiliié générale ; 29 Moliiiié : excitabilité mécanique et électrique des nerfs et des muscles; dynamoméirie ; marche, attitude, paralysie; 3^ Réflexes : tendineux, cutanés, sensoriels, circulatoires ; 4^ Psychiques : troubles du langage, aphasies; 5® Dysirophies; 6^ signe de Kernig; 7° Examen du liquide céphalo rachidien [ponction lombaire). — //. ORGANES DES SENS: sens iaciile, nez, langue, yeux, oreilles: oloscopie, acuité auditive.