CHAPITRE PREMIER

a) Élal acluel de la science diagnostique, — b) Évolulion de la science

diagnostique.

Diagnostic et traitement sont les deux actes essentiels de la pratique médicale. Le traitement — raison d'être de la médecine — est évidemment subordonné au diagnostic. Le diagnostic — au point de vue pratique — doit en somme se proposer de comprendre pour agir, c'est-à-dire et en dernière analyse de rechercher dans la maladie les éléments générateurs des indications thérapeutiques.

Qu'est-ce donc qu'un bon diagnostic? C'est, dira-t-on, un diagnostic conforme à la réalité et que viendront par exemple vérifier, avec des degrés divers de certitude, l'exactitude de l'évolution prévue, l'efficacité du traitement prescrit, les résultats de l'ultime nécropsie. C'est l'évidence même, mais, comme nous Talions voir, manifestement insuffisant. Recherchons en effet quels sont, à l'heure actuelle, les éléments d'un diagnostic, non seulement correct, mais complet, c'est-à-dire renfermant implicitement ou explicitement l'intégralité des éléments permettant de classer correctement le cas considéré et d'en déduire une thérapeutique appropriée. Nous nous apercevrons rapidement que la science diagnostique, suivant les espèces cliniques considérées, réalise des degrés bien divers de perfection et d'avancement. Si nous pouvons concevoir une manière d'idéal diagnostique parfois et dès maintenant accessible, il s'en faut, et de beaucoup, qu'il en soit toujours ainsi, et nous devons souvent — et faute de mieux et jusqu'à plus ample informé — nous contenter d'approximations plus ou moins éloignées. Conformément à une loi très générale et d'incessante application, les degrés divers actuellement réalisés par la science Diagnoêlie. 1

diagnostique reproduiseni le» étapes mêmes de l'évdution diagnostique au cours des âges.

Le bref examen de quelques espèces cliniques concrètes va éclairer de sa lumière pénétrante la relative obscurité des notions précédentes un peu abstruses et d'apparence théorique, mais dont l'intérêt pratique se fera maintes fois sentir au cours de ce volume.

Un patient adulte ou âgé est sujet depuis quelques semaines ou quelques mois à des crises convulsives épH^ptoïdes, se reproduisant à intervalles et avec une fréquence variables. On constate, au moment d'une desdites crises, un ralentissement considérable du pouls, qui peut tomber à 40, 32, 28, moins encore. C'est un tableau clinique classique bien connu, — bradycardie paroxystique avec crises épileptoïdes, — c'est la maladie de Stokcs- Adams ou n>ieux le syndrome de Stokes-Adams.^

Les techniques d'enregistrement polygraphique (veines et artères) ont démontré au cours de ces vingt dernières années que ladite bradycardie paroxystique était sous la dépendance du « blocage du cœur », cke la « dissociation auriculo-ventriculaire », c'est-à-dire, et en termes clairs, du fonctionnement autonome et des oreillettes et des ventricules (voir Arythmies). Les expériences physio-pathologiques, les recherches anatomopathologiques ont de leur côté fait la preuve que cette dissociation auriculo-ventriculaire était subordonnée à un fonctionnement défectueux (Tun faisceau neuro-musculaire, dit faisceau de His, situé dans la paroi inter-auriculaire et qui assure, à l'état normal, la transmission de l'excitation contractile de l'oreillette au ventricule. A l'élément clinique purement symptoma tique constitutif du syndrome de Stokes-Adams, nous sommes actuellement en état de superposer, grâce au concours de la méthode graphique, un élément physio-pathologique important : la dissocial ion auriculaire par fonclionnemenl défeclueux du faisceau de His.

L'interrogatoire nous apprend que notre sujet a contracté la syphilis plusieurs années avant l'apparition des crises épileptiformes ; la documentation anatomo-clinique acquise nous enseigne d'autre part que le syndrome susdit est souvent réalisé par la formation d'un syphilome tertiaire (alias gomme), au niveau du faisceau de His, dont il perturbe, puis annihile le fonctionnement ; nous pouvons avec une grande probabilité adjoindre aux deux éléments cliniques (syndrome de Stokes-Adams) et physio-pathologique (dissociation auriculo-ventriculaire), deux nouveaux élémenls : analomique (lésion du faisceau de His) el éliologique (d'origine syphilitique).

Le traitement spécifique fait la preuve, en supprimant les accès, soit que la bradycardie disparaisse (la lésion était à son début), soit qu'au contraire la bradycardie, de paroxystique, devienne permanente (la lésion était avancée, le syphilome a été résolu par le traitement, mais avec

rupture cicatricielle du faisceau de His). Un traitement adrénaline ultérieur peut améliorer, atténuer le blocage dn cœur.

Tel est un des exemples aetuellement les plus accom^plis d'un diagnostic intrgFai :

Syndrome de Stockes- Ada ras {élémenl clinique) , — par dissociation auriculo-ventrieifllaire {élénueni pkysio^paiholagiqa^),. — déterminée par une lésion du faisceau de His (élémeni anatomo- pathologique) y — d'origine sypiiiiitique {élément éliologiqut)^

L'élément clmique permet le diagno&iic ; les indications thérapeutiques sont posées par les éléments étiologiqiae (syphilis) et physio-pathologique (dissociation auricuto-ventrieulaife).

Tel est ridéal que nous devons nous efforcer d'aitteindre dans nos diagnostics :

Un diagnostic intégral est la somme des quatre diagnostics partiels :

Diagnostic clinique^ syndaromatique : caractéristique d'une espèce clinique donnée.

Diagneeiic lésionneL, anaiomique : siège de la lésioa originelle.

Diagnostic fonciionnely physiologique : mécanisme des perturbations fonctionnelles constatées-.

Diagnostic causal ^ étiologique : cause spécifique de Ia maladie.

Les affections circulatoÎFes offrent actuellement de nombreux exemples de ces diagnostics compléta ; exemple : claiidication intermittente (diagnostic clinique), par insuffisance du débit circulatoire dans la marche 'diagnostic fonctionnel),, subordonné à une artéritc non oblitérante (diagnostic lésionnel), d'origine diabétique (diagnostic étiologique).

Nombre de diagnostics renferment implicitement lesdits éléments.

Exemples : Pneumonie lobaire aitguë^ renferme inclus : un élément clinkfue (le syndrome classique de la pneumonie : point de côté, hyperthermie, expectoration caractéristique, etc.), un élément anatomique (hyperémie avec exsudation fibriaeuse, hépatisation d'un ou plusieurs lobes pulmonaires), un élément étiologique (pneumocoque), des éléments physio-pathologiques multiples expliquant la genèse de maints symptômes (Vièwe, dyspnée, point de côté, etc.).

Méningite cérébro-spinale : élément clinique (syndrome : raideurs de la auque et des lombes, signe de Kernig,. hyperthermie, etc.), élément anatomique (localisation de la maladie aux méninges cérébro-spinales), élément étiologique (méningocoque), éléments physio-pathologiques divers expliquant maints symptômes.

Inutile de continuer une énumération rapidement fastidieuse. La plupart des maladies inlectieuses, à localisations précises, ou de forme pyoliémique ou septicémique, permettent des diagnostics de ce genre.

Il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. L'élément anatomique manquera dans les affections n'ayant pas dépassé le stade dit fonctionnel, c'est-àdire dans lesquelles les troubles constatés ne s'accompagnent pas de lésions organiques appréciables à nos moyens actuels d'investigation ; l'élément étiologique manquera bien plus souvent encore ; souvent aussi l'élément physio-pathologique ; parfois enfin seul ou presque subsistera l'élément clinique, symptomatique comme dans la plupart des cas étiquetés névroses et psychonévroses.

Voici la maladie de Graves- Basedow ou goitre exophtalmique dont le diagnostic clinique est assis sur le trépied classique : goitre, exophtalmie, tachycardie, auquel bien des signes peuvent être ajoutés : tremblement, hypercrinies, etc., etc. ; après bien des discussions, l'élément anatomique semble de même solidement établi : hypertrophie primitive de la thyroïde avec hyperplasie épithéliale et altération concomitante du sympathique cervical.

La physio-pathologie si complexe et si intéressante fait intervenir à la fois l'hyperthyroïdie avec exagération du métabolisme; l'hypersympathicotonie tenant sous sa dépendance l'exophtalmie et l'hypercrinie, l'agitation habituelle de ces sujets ; l'hyperépinéphrie enfin contribue à entretenir de façon permanente l'excitation du sympathique et partant l'augmentation des sueurs, l'hyperglycémie et parfois la glycosurie, la résistance considérable des sujets à la fatigue. Il est peu de maladies dans lesquelles l'analyse physio-pathologique ait été poussée aussi loin, quoiqu'elle ne soit pas encore arrivée ici à une formule définitive, ne uarielur.

L'étiologie, en revanche, est encore très obscure, et probablement complexe aussi; on peut la tenir pour inexistante à l'heure actuelle.

Dans Vulcère dit primilif de Vesiomac, maladie de Cruveilhier, les deux éléments clinique (douleurs tardives si caractéristiques avec hyperchlorhydrie) et anatomique (ulcère rond) sont des plus nets, l'élément physiopathologique est encore bien imprécis, l'élément étiologique manque. Le diagnostic est purement anatomique.

Dans le psoriasis, il faut nous contenter de moins encore. L'élément clinique est très net à l'ordinaire (dermatite chronique récidivante, papulo-squameuse, polycyclique et relativement symétrique) ; on peut dire qu'actuellement, abstraction faite de l'anatomie pathologique de la lésion cutanée, tous les autres éléments manquent. Le diagnostic est purement clinique. Il en est d'ailleurs ainsi de la plupart des affections cutanées, des eczémas en particulier, grande région désertique de la dermatologie à laquelle des investigations patientes arrachent chaque jour quelque lambeau. Il en est à peu près de même — pour ne pas dire plus — des névroses et des psychonévroses.

Nous voyons que, partis d'une espèce diagnostique quasi idéale et inté-

grale, nous avons graduellement parcouru une gamme descendante de diagnostics plus incomplets, pour aboutir à des diagnostics d'attente purement symptomatiques, simples étiquettes cliniques de classification provisoire, dont il ne faut se contenter que quand le " plus avant » est impossible.

Nous avons parcouru ce faisant, mais en sens inverse, le chemin même suivi par la science diagnostique au cours des siècles, et rien n*est plus instructif et plus démonstratif à ce point de vue que de jeter un coup d'oeil rétrospectif sur les nosologies successives (vo<xoç, maladie).

La nécessité d'une classification des maladies s'est fait sentir de tout temps en médecine.

La plus ancienne, adoptée, en somme, avec des variantes, depuis l'antiquité jusqu'au xix® siècle, fit reposer la nosologie sur les symptômes ou syndromes cliniques, caractéristiques ou prédominants dans les cas observés. C'est qu'en effet ces symptômes ou syndromes par lesquels s'extériorise le trouble morbide profond sont d'observation primitive, courante, élémentaire. La classification célèbre de Sauvages [Nosologie méthodique, 1731) est typique à ce point de vue. Voici les dix classes de sa nosologie: l^ vices; 2** fièvres ; 3^ phlegmasies; 4^ spasmes; 5<^ anhélations ; 6^ débilités ; 7^ douleurs ; 8^ vésanies ; 9** flux ; 10^ cachexies. Lediagnosiic esl^ onlevoit^ purement dinique, les subdivisions étant commandées par d'autres éléments cliniques : évolution (aiguës et chroniques), principale localisation (externes, internes), signes cliniques associés (fièvres bilieuses, purpuriques, etc.). Cette classification est au fond celle adoptée par le public. Nous avons vu d'autre part que force était, dans notre ignorance, de nous en contenter parfois (eczéma, psoriasis, névroses) ; de ce fait nous en devons nécessairement tenir compte. « Mais, suivant la si juste réflexion de Lancereaux, elle a le grave inconvénient de réunir dans un même groupe des affections d'origine différente et d'en séparer d'autres de même espèce ». On ne saurait mieux dire. Le chapitre fièvre groupera des espèces aussi disparates que le paludisme (fièvre intermittente), la fièvre typhoïde (fièvre continue), la fièvre hectique des tuberculeux (fièvres hectiques), et séparera d'autre part dans ses diverses catégories (fièvres, phlegmasies, anhélations, flux, débilités, etc.) les éléments constitutifs de la tuberculose pulmonaire.

Dans la première moitié du xix® siècle, plusieurs maîtres de l'école de Paris, au premier rang desquels il convient de placer Laennec, Louis et Rostan, tentèrent de donner à la nosologie une base plus solide, tout à la fois moins mouvante et moins fallacieuse. Le Traité de r auscultation de Laennec (1819) marque nettement le début de cette orientation. Leur principe classifîcateur fut anatomique, organicien , lésionnel.

La maladie e^ caTactérisée par un substratum matériel, tangible, facilement apprécia'ble. Les symptômes cliniques observés ne devaient servir qn*à deviner ies lésions organiques. Une patiente inéthode anatomoclinique, de confpoBtation systématique des symptômes observés et des lésions constatées à l'autopsie, aboutit à la nosologie orgstmcienne tfe base anatomO'pathologique, encore en partie au moins prédominante dans nos classifications actuelles ; il suffît pour s'en convaincre de feuilleter un manuel quelconque de pathologie (DieuJafqy, Manuel] Castaigne, Livre du médecin) et d'y constater la charpente essentielle : maladies de l'appareil respiratoire, de l'appareil circulatoire, de l'appareil urinaire, etc., etc. Qu'on se reporte à la classification ci-dessus rappelée de Sauvages, on verra le chemin parcouru.

Il n'est pas douteux que cette notion engendra une véritable révolution JuédicaJe et fut l'occasion pour la médecine d'une renaissance sans précédent ; on ne saurait assez reconnaître et prôner l'extraordinaire fructuosité de cet effort.

Toutefois cette classification purement anatomique était, est passible de nombreuses objections :

1^ La lésion n'est pas la maladie, mais en réalité une réaction de l'organisme contre l'agent générateur de ladite maladie; c'est un symptôme caché, plus matériel que les autres, mais comme les autres ce n'est qu'une manifestation de la maladie et ce n'en est pas la cause.

2^ Nous ne sonames pas toujours en état de juxtaposer à un tableau clinique donné une description anatomo-pathologique correspondante ; maints troubles fonctionnels ne s'accompagnent pas de lésions actuellement décelables (toutes les névroses dites essentielles sont dans ce cas). Les organiciens affirment que la lésion ne manque jamais et que seuls nos moyens d'investigation sont défaillants. Il nous est difficile, en effet, de nous soustraire à cette attirance de logique généralisatrice, mais enfin et en fait, actuellement nous serions hors d'état d*en administrer la preuve.

3^ Les notions de néphrite, de gastrite, d'arthrite, etc., etc., ne peuvent être que des termes génériques d'une valeur médiocre, s'ils ne sont pas complétés par un terme spécifique : scarlatineuse, éthylique, gonococcique^ etc.

4^ Pratiquement cette orientation purement anatomique de la pensée médicale fut néfaste à la thérapeutique dont elle arrêta certainement l'essor; car, suivant la remarque de Lépine, «d'une manière plus ou moins consciente l'anatomo-pathologiste tend à considérer l'incurabilité de la lésion comme naturelle et en quelque sorte fatale. C'est ce qu'avait remarqué Broussais et ce qu'il reprochait à Laennec avec sa véhémence habituelle. Aussi ne peut-on lui donner tort quand il demande qu'on écoute le cri des organes souffrants. Traduisons en langage moderne et nous dirons que l'attention du médecin doit se fixer sur toute modification fonctionnelle ».

C'est en elTet une ëes grandes tendances actuelles de la science diagnosticfue, de juxtaposer ou mieux de superposer, voire de substituer au « penser » anatomique lésionnel le « penser » physiologique fonctionnel autrement fécond au point de vue thérapeutiq^ie. C'est une -des orientations les plus nettes de la médeciae contemporaine.

D'abord, nous le répétons, la lésion originelle nous échappe pour maintes espèces cliniques, ^lors que les troubles fonctionnels sont évidents, et que parfois mêmieleur reproduction expérimentale est possible. Le substratum anatomique nous est inconnu; le mécanisme physiologique nous est jwi partie au moins accessible : la plupart des arythmies (extra-systoles, arythmies re8$)iratoires, um certain nombre de bradycardies et de tachycardies) sont dans ce cas ; il en est de même de toutes les manifestations des névroses cardiaques. N'en est-il pas de même de la plupart des dyspepsies? Qu'on se reporte d'autre part au succinct résumé physio-patlvclogiqve relatif au goitre exophtalmique rappelé ci-dessus.

Bref cette tendanoepbysio-i)atholQgd/que, sans avoir, comme les notions cliniques et anatomiques, donné jusqu'ici naissance à une nosologie intégrale, n'en pénètre pas moins progressivement nos diagnostics. Le Manuel de Dieulafoy adopte «encore, par exemple pour les néphrites, la classification purement anatomique: néphrite interstitielle, néphrite épithéliale, néphrite mixte. Actuellement la classification purement fonctionnelle phyBÎo^atfaologique : néphrite chlorurémique hydropigène, néphrite azotémique urémigène, néphrite hydrémique hypertensive, néphrites chloniro-hydrémiqu«6, chloruro-aw>témiques, hydro-chloruro-a?otémiques,tencl{à prédominer. Le diagnostic anatomique ne comportait habituellement aucune sanction thérapeutique ; le diagnostic physiologique, au contraire, implique des indications formelles : suivant les espèces, régime déchloruré, négime hypoazoté, restriction des liquides, restriction globale, etc. La notion des viciations organiques fonctionnelles tend de plus en pJus à dominer la pathologie agissante.

Mais dinique, anatomique ou physiologique, le diagnostic ne nous donne en dernière analyse aucune indication lormelle sur les causes mêmes des maladies et leur imprimant des caractères véritablement spécifiques. Cette notion des causes a toujours évidemment préoccupé les médecins, et ils ont toujours désigné par leurs causes les affections provoquées par des agents physiques : brûlure, gelure, coupure, morsure, etc., etc., et par certains agents chimiques : empoisonnements. Mais jusqu'à la péricMle contemporaine, jamais aucune tentative de nosologie intégrale basée sur l'étiologie n'avait été faite. II n'est pas douteux que c'est la place extraordinaire prise en médecine par les maladies infectieuses et

microbiennes, h la suite des découvertes de Pasteur, qui a donné à Tétiologie sa valeur actuelle, quasi prépondérante.

Une classification nosologique intégrale basée sur l'étiologie a été proposée en 1905 par Lancereaux et Paulesco. Elle se condense comme suit :

1^ Physinoses, maladies déterminées par des agents physiques,

Avec les subdivisions :

PsychrUres, maladies déterminées par le froid ;

Héliures, maladies déterminées par le soleil ;

Brûlures, maladies déterminées par la chaleur, etc.

2^ Chiminoses, maladies déterminées par les agents chimiques,

Avec les subdivisions : iodisme, phosphorisme, saturnisme, alcoolisme, etc.

3^ Bionoses, maladies provoquées par des agents biosiques (parasitaires) (zoonoses : parasites animaux; phytinoses : parasites végétaux; zymonoses : parasites ferments), avec leurs espèces nosologiques : filariose, actinomycose, tuberculose, syphilose, léprose, gonocose, staphylose, etc.

40 Névronoses, maladies constituées par des désordres matériels ou profonds et persistants, localisés au système nerveux, conséquences directes ou indirectes des maladies sus-énumérées : hystérie, épilepsie, folie, herpétie, etc.

b^ Néoplasinoses, maladies caractérisées par des néoplasies. Leur étiologie reste obscure :

Fibromes, ostéomes, lipomes, adénomes, épithéliomes, etc., etc.

Telle est Tassiette essentielle de la classification purement étiologique proposée par Lancereaux et Paulesco. Elle est complétée par une règle organicienne qui consiste à désigner, le cas échéant, une localisation morbide par le nom de Torgane suivi de la terminaison pathie (de Tiaôoç, souffrance, affection) et en faisant suivre le mot ainsi formé du déterminant étiologique tiré de la nomenclature ci-dessus. Exemple : arthropathie tuberculosique, néphropathie syphilosique, cardiopathie rhumatosique, pneumopathie pneumococcosique, etc.

Il y a beaucoup à prendre dans cette suggestion classificatrice et terminologique, mais qui ne voit que, comme les précédentes, elle soulève d'assez graves objections et pèche par plus d'un point : 1^ les deux dernières catégories (névronoses et néoplasinoses) ne sont nullement basées sur l'étiologie et renferment, à s'en tenir aux définitions mêmes des auteurs, des espèces étiologiques fort disparates : névronoses post-traumatiques physinosiques, névronoses toxiques chiminosiques, névronoses postinfectieuses bionosiques, etc., etc. ; il en est de même des néoplasinoses ; 2^ maintes affections d'origine actuellement inconnue, et nombre d'affections cutanées sont dans ce cas, ne trouvent pas place dans cette classification ; 30 les causes morbides peuvent être, sont souvent multiples : tous les individus absorbant une même quantité d'alcool ne deviennent pas alcooliques, tous les sujets soumis à un élément contagionnant ne sont pas infectés ; l'artériosclérose est conditionnée par des causes

multiples : alimentaires (pléthore), nerveuses (angiospasme), infectieuses (syphilis, etc.).

Il n'en reste pas moins que cette tentative marque la place croissante que Tétiologie occupe dans les spéculations médicales et souligne celle qu'elle doit tenir dans nos diagnostics.

Bref, en fait et pratiquement, l'étude de l'évolution nosologique nous conduit à la même conclusion que celle de l'état actuel de notre pouvoir diagnostique. La science diagnostique est très loin d'être arrivée à un état de perfection ne varieiur. En voie d'incessant devenir, elle est au contraire encore fort imparfaite et fort mouvante. Elle doit tendre vers un idéal d'intégralité, dont nous avons donné quelques exemples, mais ne peut pas l'atteindre toujours ni même souvent. De même qu'il n'existe pas, actuellement, de méthode générale d'intégration des équations difTérentielles, de même il n'existe pas de méthode générale permettant toujours un diagnostic intégral. C'est une question d'espèces. Il convient d'être éclectique et d'adopter, suivant les espèces considérées, tel ou tel principe classifîcateur, mais en visant toujours^ autanl que faire se pourra, au diagnostic complet, clinique, analomique, physio-pathologique, étiologique, en tenant compte des possibilités actuelles mentionnées dans les paragraphes précédents.

On devra, en tout cas, autant que faire se pourra, bannir du langage diagnostique les termes cliniques vagues et insubstantiels tels que rhumatismes, douleurs rhumatismales, névralgies, douleurs névralgiques, nervosisme, accidents nerveux,... tels quels à peu près vides de sens et qui ne prennent quelque signification que s'ils sont déterminés par une mention localisatrice et étiologique : rhumatisme articulaire aigu, névralgie sciatique d'origine diabétique, nervosisme moteur avec mouvements choréi formes, etc.

On se rappellera enfin qu'une maladie, en particulier chronique, peut être constituée par une série de répercussions et de réactions s'engendrant et se succédant, en sorte qu'une afiection primitive peut en engendrer une seconde, d'où découlera une troisième, etc., etc. Par exemple des affections morbides primitives, telles que la pléthore résultant d'une prédisposition constitutionnelle et d'une alimentation excessive, ou l'angiospasme résultant d'une prédisposition constitutionnelle et d'excitations psychosensorielles excessives (émotions, passions, surmenage), ou les infections, au premier rang desquelles il faut placer la syphilis, ou pléthore, angiospasme et infections associées, peuvent déterminer une dégénérescence scléreuse progressive secondaire des parois artérielles, de l'artériosclérose. L'artériosclérose frappe, semble-t-il, toujours le rein : néphrite interstitielle; cette néphrite interstitielle, par les troubles fonctionnels rénaux qu'elle engendre, peut provoquer l'apparition du

syndrome clinique jadis désigné in iato »:Ous le nom d'urémie. Pléthore, angiospasme, syphilis étaient des affections primitives ; J'iartériosdlérose était secondaire aux précédentes^* la néphrite tertiaire; rurémie quaternaire.

Que Tartériosclérose donne naissance à un point de moindre résistance cérébrale et qu'elle aboutisse à Thémorragie cérébrale ou au ramollissement avec hémiplégie, les mêmes considérations s'appliqueront.

Dans ces maladies chroniques, le diagnostic devra tenir le plus grand compte de oe cycle évolutif. Il jremontera en somine de façon rétrospective révolution morbide, pour arriver à la cause initiale qui, fj^ar répercussions successives, a déterminé à longue échéance l'élément final.

La même filiatioB se retrouvera par «exemple dans : 1^ rhumatisme articulaire aigu; 2® endocardite mitrale d'origine rhumatismale; 3^ embolie cérébrale d'origine endocarditique ; 4^ hémiplégie.

Errare humanum esi^ sed perseverare diabolicum.