LES ERREURS DE DIAGNOSTIC. — LEURS CAUSES

/. IGNORANCE: a) lynomnce grossière ; h) ignorance relative; c) rïndîagnosHcnbh actatL — II. EXAMEN DÉFECTUEUX: a) Mauvaises habitudes; h) mauvaises méthodes; c) mauvaises conditions d* examen; d") mauvnis patiertts; e) mmzvaises techniques, — III. ERREURS DE JUGEMENT : a) lynoranee; b) obsession; c) raisonnement faux; S) pusiHanimilé; e) amour-propre et vanilé.

On arrivera à ces diagnostics corrects plus ou moins complets par une série d'învestîgatioiiB clîmqucs et d'opérations mentales, qui font précisément Tobjct de ce volume. Analyse dinique et processus mentaux sont infiniment variés suivant les cas : un simple examen visuel pourra suffire parfois ; plus souvent la mise en œuvre de techniques p/lus ou moins «omp/liquées sera nécessaire. Tantôt le diagnostic résultera d'un processus mental «frfgurant», de réminiscence, de « déjà vu»; le diagnostic sera abattu « comme un perdreau » ; beaucoup plus souvent il nécessitera ^intégration rationnelle plus ou moins laborieuse des éléments cliniques multiples recueflKs au cours d'un examen patient et méthodique.

Maïs il s'en faut que, fulgurant ou laborieux, résultat d'un examen superficiel ou méthodrcfue, le diagnosrtic soit toujours exact. Les erreurs de diagnostic sont, hélas ! très nombreuses, trop nombreuses. Rien n'est plus •înstTuctif qu'une erreur de diagnostic reconnue, analysée et méditée ; sa valeur édueatrice est le plus souvent très supérieure à celle d'un diagnostic correct, à condition que cette analyse soit sincère et méthodique. On peut même se demander si une publication consacrée à ces erreurs de diagnostic et à leurs -causes ne rendrait pas les plus grands services.

Si l'on soumet à une analyse a!;tentive les erreurs de diagnostic, que ces erreurs soient naises en évidence par révolution ultérieure du cas considéré, qu'elles soient décelées par la mise en œuvre de techniques convenables, qu'elles soient enfin révélées — in extremis — par l'autopsie, on reconnaît que leurs causes sont en définitive : l'ignorance, l'insuffisance d^examen, Terreur de jugement.

L'ignorance comporte bien des cegrés.

I. — Le sens commun reconnaît une ignorance « grossière », heureusement exceptionnelle. C'est l'ignorance des connaissances essentielles, fondamentales, pour laquelle le médecin n'a aucune excuse. Elle peut conduire à des erreurs de diagnostic incroyables. Nous avons vu un malade étiqueté « mal de Bright » à la seule constatation d'une douleur lombaire du type du lumbago (mal de rein !), sans aucun signe rénal généralement quelconque (ni albumine, ni hypertension, ni œdème, ni azotémie, ni phénomènes chloruro-azoto-hydrémiques quelconques) ; celui de hernie scrotale dans un cas de varicocèle simple, avec anneau inguinal absolument indemne, etc., etc. Cabot cite un diagnostic d'ascite quatre jours avant un accouchement, celui de surdité pour un bouchon de cérumen, de grossesse dans une rétention d'urine, etc., etc. Nous avons vu des malades étiquetés « asystoliques » monter par deux marches et allègrement l'escalier de l'hôpital. II serait fastidieux, inutile et malséant de multiplier les exemples. Le remède ici est évident, et consiste exclusivement en une meilleure éducation clinique.

II. — Dans un deuxième degré, l'ignorance est relative. — C'est par exemple l'ignorance d'acquisitions cliniques récentes. Tous,

ici, nous sommes plus ou moins ignorants. L'évolution biologique s'accomplit de nos jours de façon tellement rapide que l.a clinique et le laboratoire peinent à séparer le bon grain de l'ivraie, qu'ils n'y parviennent pas toujours et que le praticien s'y perd ; d'où deux tendances presque inévitables : les néophytes, pour lesquels nouveauté est synonyme de progrès, acceptent sans critique suffisante les innovations biologiques les plus discutables ; les néophobes rejettent a priori toute notion qui ne rentre pas immédiatement et sans difficultés dans le cadre étroit de leurs acquêts antérieurs. L'honnête et libéral praticien : wait and see, attend et observe, ne montrant aucune répugnance à incorporer à sa pratique toute nouveauté valable et utilisable.

Mais enfin, ici, nous sommes toujours un peu en deçà de l'état actuel de la clinique, surtout dans les « secteurs » qui ne sont pas les nôtres, c'est-à-dire qui ne sont pas l'objet de nos recherches particulières et où nos connaissances restent dans le domaine du « général ». C'est ainsi, il faut le reconnaître, qu'un praticien est bien excusable (et les inconvénients thérapeutiques sont d'ailleurs minimes) de ne pas distinguer des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, telle ou telle forme de leucémie, la spirochétose ictéro-hémorragique des autres espèces d'ictères infectieux graves, etc., etc.

C'est évidemment ici que l'intervention des spécialistes est légitime.

Il en est de même des espèces cliniques rares^ exceptionnelles et que le

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praticien n'aura [>eut-êtix^ jamais eu Toccasion d'observer, telles, par exemple, la dissociation auriculo-veniriculaire (blocage du cœur, partielle ou totale), certaines localisations de Tactinomycose, certaines formes frustes de la lèpre, la psitt acose, la cysticercose du rein ou du système nerveux, etc., etc.

lll. — Quand enlin on a fait le départ de ce qui appartient, dans les eri^eurs de diagnostic, à l'ignorance essentielle « grossière » et à l'ignorance « rt»lative », c'est-à-dire quand, en somme, on a éliminé les erreurs de diagnostic évitables par la connaissance intégrale de l'état actuel de la pathologie et la mise en œuvre des techniques adéquates, il reste un pourcentage encore assez élevé d^erreurs de diagnostic inévitables dans l'état actuel de la science : c'est le reliquat de Vindiagnosticabte actuel. 11 est constitué :

1® Par les cas que nous étudierons ultérieurement où le « puzzle » présenté au clinicien par l'ensemble de ses constats est insoluble, paroux où Terreur reconnue et méditée conduit à la conclusion sincère, orgueilleuse et humble, que l'on n'a péché ni par ignorance, ni par erreur de jugement, et que l'erreur commise, actuellement inévitable, sera commise le lendemain dans les mêmes conditions. C'est bien souvent le cas, par exemple, pour les kystes hydatiques du rein ou du système nerveux ;

2^ Par les cas actuellement indiagnosticahleSy parce fii'i/s son! encore méconnus.

Au début du siècle, la clinique la plus avertie confondait systématiquement les ulcérations chancreuses et chancrelleuses ; il y a trente ans Tactinomycose n'était pas soupçonnée ; la nature spécifique du tal>es et de la paralysie générale fut établie de nos jours, etc., etc.

Il est bien certain que nous pratiquons chaque jour maints états mor* bides à l'occasion desquels nous portons traditionnellement des diagnostics incomplets ou erronés, et que l'évolution ultérieure démontrera tels.