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En cas de doute, rarement excusable, le cathétérisme vésical fait disparaître simultanément doute et tuméfaction.
d) Grossesse. — La tuméfaction est dure, médiane, arrondie, glo» buleuse, hypogastrique. Le toucher en précise Torigine utérine. La convexité est supérieure (c'est le contraire dans Tascite). Il suffit en somme d*y penser pour éviter Terreur : si un doute subsistait, on rechercherait les autres signes gravidiques (cessation des menstrues, sécrétion de colostrum, ligne brune, évolution régulière et, à partir de quatre mois etdemi^ les signes fœtaux pathognomoniques).
e) Kystes de Tovaire. — Il est bon de rappeler nettement les signes différentiels :
a) Forme du ventre. — Globuleux, ombilic normal en cas de kyste.
Étalé, ombilic saillant en cas d'ascite.
fi) Matité. — Dans l'ascite : matité lombaire, région ombilicale sonore^ flancs mats, dans l'ensemble matité à convexité inférieure : zones de matltë mobiles variables avec la position du malade.
Dans le kyste : régions lombaire, iliaque et épigastrique sonores ; matité plutôt médiane et hypogastrique, parfois ombilicale à convexité supérieure ; non modifiée par Tattitude du sujet.
y) Sensationj de flot. — Quasi constante dans Tascite ; exceptionnelle dans les kystes de l'ovaire.
8) Antécédents. — Souvent négatifs dans les kystes de l'ovaire.
Toujours positifs dans les ascites [troubles hépatiques (cirrhoses), troubles cardiaques (cardiopathies), altération de l'état général (péritonite bacillaire), affection organique grave (cachexie), etc.].
Malgré tous ces signes différentiels, maintes erreurs sont encore commises ; la coexistence possible d'une ascite et d*un kyste vient encore compliquer le problème.
Causes de Vascite. — En présence d'une ascite, il faut surtout penser au foie, au péritoine et au cœur.
Le diagnostic sera principalement basé sur les antécédents, les signes concomitants, l'évolution de l'ascite, les caractères du liquide retiré par ponction.
a) Ascite d'origine hépatique {type : cirrhose atrophiquer ascite type). — Le début est lent, graduel, plus rarement brusque, rapide après refroidissement; le liquide est libre, mobile, facilement fluctuant.
Il a été précédé d'une période précirrhotique plus ou moins bien carac* térisée [signes d'hypertension portale (hémorroïdes, circulation collatérale), troubles dyspeptiques, gastro-intestinaux, pituites, météorisme, diarrhée, congestion hépatique et subictère, oligurie, etc., etc.].
lo La marche est progressive.
2o Le foie est toujours altéré, à l'ordinaire petit (cirrhose atrophique de Laennec), parfois hypertrophié (cirrhose hypertrophique ou alcoolique de Hanot et Gilbert), la rate augmentée de volume, le syndrome d'hyper-
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tension portale manifeste, .la dénutrition évidente. On peut la rencontrer dans la syphilis hépatique et le cancer noduiaire primitif ou secondaire du foie.
3* Le liquide retiré par ponction est séreux, pauvre en fibrine, en éléments figurés, en matières albuminoïdes.
40 Toutefois il est bon de se rappeler que la péritonite peut accompagner, accompagne fréquemment, maintes formes de cirrhoses, et que les hépatites scléreuses, éthylîques, tuberculeuses et syphilitiques sont bien souvent associées à des péritonites localisées (périhépatites) ou
Btmgt e*/^'.
Fig. 568. — Ln eau, - Hépatique.— Pértlonéale. -
M de l'asciU.
Pyléphlibitique. ■
généralisées similaires ou hybrides (éthylisme et tuberculose, éthylisme et syphilis, syphilis et tuberculose, voire éthylisme, tuberculose et syphilis),
b) Ascite d'origine péritonéale {type: péritonite taberculeuse). — 1" L'ascite est d'abondance moyenne, souvent peu fluctuante, procédant par poussées progressives et régressives.
Le liquide est peu mobile, souvent enkysté. Parfois coexistant avec des empâtements mats et durs (gâteaux péHtonéaux), surtout appréciable après ponction.
2° On recherchera les signes coacomltants : frottements péritonéaux <t pleuraux, épanchement pleural, ganglions, signes de bacillose pleuropulmonaire ou génitale ou articulaire ou typhobaciIlo:e, fièvre, vomissements, etc., etc.
30 Le liquide ascitique est séro-fibrineux, beaucoup plus riche en fibrine, en albumine ou éléments figurés que dans les ascites mécaniques.
Bref il présente les caractères généraux des exsudais inflammatoires. L'inoculation au cobaye sera positive en cas de tuberculose. Certains artifices permettent de rechercher le bacille de Koch dans le liquide ascitique (inoscopie de Jousset).
4" H convient de remarquer que la tuberculose pMtoniale repréu^^ sente, et de beaucoup, le plus
nfparent'on r^r grand nombre des cas d'ascile
pirilonilique, mais que cependant il faudra penser k la possibilité d'un cancer du piriloine chez un sujet âgé, cachectisé. Les réactions ganglionnaires, l'examen du liquide habituellement hémorragique, les antécédents, l'évolution affirmeront rapidement le diagnostic, k condition qu'on y pense.
Il ne faut pas oublier non plus que la pirilonile labereulease avec ipanckement asciiique peut présrater tous les degrés, des plus bénins, telle l'ancienne ascite idiopathique des jeunes filles évoluant lentement, sans fièvre, sans trouble géniraux, et aboutissant quasi toujours à la guérlson spontanée (hydarthrose du p^'rîLoine), • jusqu'aux plus grave?, telles ces formes ulcéro-caséeuses qui aboutissent si rapidement et si fatalement au contraire à l'hecticité.
Rappelons enfin la partiiif-alicn si friquenle, pour ne pas dire constante, de la plèvre aux proressus de bacillose péritonéale, presque toujours à proprement parler: bat- il/ose pleuro-périionéale. En tout cas et comme sanction pratique, en prisence d'une manifestation péritonéale suspecte, il convient d'explorer systt'maliquement les plèvres et d'y pratiquer tow jours une ponclion exploratrice ; elle donnera la solution du problème dans le plus giand noniln-e des cas.
c) Ascite d'origine cardiaque {type : aaystolie]-
1° Un de ses caractères les plus spécifiques c'est qu'ici l'ascite succède manifestement aux autres hydropisies (œdèmes des membres inférieurs, du :crotum, des lombes], contra in ment à ce qui se passe
Fig. 566.
ASCITE 541
dansl'ascite cirrhotiqueelpéritonitique,et qu'elle s'associe fréquemment à l'hydro thorax.
2° Les conditions dans lesquelles elle se produit, l'asystolie concomitante, la constatation de la lésion cardiaque, imposent le diagnostic. Tout au plus pourrait-on hésiter dans les cas très avancés où — la cirrhose du foie primitive s'étant compliquée de forcement cardiaque secondaire, ou au contraire la cardiopathie primitive ayant engendré une cirrhose cardiaque — la symbiose défaillance cardio-hépatique, asystolie et cirrhose est réalisée. L'étude attentive des antéiiédents [cardiaques et hépatiques), de l'évolution des œdèmes, des bruits du cceur résoudra à peu près toujours la question de priorité, à cette période d'ailleurs pragniatiquement assez théorique, les indications thérapeutiques se 10 Eymbiosant comme les trou- f blés fonctionnels. ^1
Autres causes. — En ,
dehors de ces trois causes cardinales de l'ascite.il faut mentionner ;
1» L'ascite des brigtatiques. — Peu fréquente, en somme, et s'accompagnantdes signes habituels du brightisnie (Voy. Albuminuries et œdèmes).
A noter le taux élevé de l'urée dans le liquide ascîtique des azotémiques.
Il ne faut en accepter le diagnostic qu'en l'absence bien constatée de toute cirrhose hépatique, de toul« inflammation péritonéale, de toute déraillance cardiaque.
A noter particulièrement, comme éléments diagnostiques ■ l'albuminurie et, en l'absence de toute défaillance cardiaque, la précession des œdèmes (des paupières, des membres, du scrotum) ;
2° L'ascite des cachectiques. — Exceptionnelle aussi et qui, correctement analysée, rentre aussi presque toujours dans une des trois catégories: hépatique, péritonéale (bacillaire ou néoplasique), cardiaque, susmentionnées.
3° L'ascite chyleuse. — Très rare aussi, au moins dans nos contrées, et d'une pathogénie sans doute hétérogène et complexe.
Le liquide retiré est blanchie tre,|opale3cent, d'apparence laiteuse, pauvre en albumine, riche en graisse que l'éther dissous, clarifiant le liquide. Sa composition se rapproche de celle du pus (hyperleucocytose).
On y a trouvé de la filariose [Lancereau.\], de la tuberculose [Gourtois- Surnt), de l'innammation chronique du péritoine (Letulle), la compression du canal thoracique par une adénite médiastinale [Strauss).
4" L'ascite pyléphlébitique. — Tout à fait exceptionnelle, qui se dislingue par sim début brusque, sa reproduction ultra-rapide après
Fie 570. -- Rythme m
