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On peut noter des crises de fibrillation paroxystique avec recrudescence manifeste et de Tarythmie et des symptômes associés (dyspnée,. cyanose, œdème, etc.). D'autres sujets, au contraire, en semblent à peine affectés. Il en est d'ailleurs de même dans les tachycardies paroxystiques; il est probable que ces réactions si différentes sont sous la dépendance de Tétat du myocarde ; est-il peu altéré, la circulation générale est relativement peu influencée par la recrudescence de Tarythmie ; est-il au contraire profondément dégénéré, les signes habituels de Tinsuflisance cardiaque apparaissent rapidement.

C'est la sténose mitrale, la dégénérescence myocardique, les scléroses artério-rénales que Ton rencontre à peu près toujours accouplées à l'arythmie perpétuelle.

Le pronostic de ïarythmie perpétuelle est donc toujours réservé, parce que la fibrillation auriculaire constitue en soi un signe certain de dégénérescence plus ou moins avancée du myocarde et un signe probable de dégénérescence étendue. Toutefois — et ici l'épreuve thérapeutique est souvent décisive — certaines arythmies perpétuelles sont considérablement réduites par une médication correctement dirigée^ d'autres sont absolument irréductibles. Le pronostic en est évidemment profondément influencé. On arrive en somme toujours à la même conclusion : c'est l'étude de la contractilité myocardique beaucoup plus que sa conductibilité qui domine le pronostic.

ASCITE r xTAÔ^, outre,

Hydropisie abdominale.

r 3^7x6;, outre, 1

\venlre en forme d'outre, j

L'ascite, de à<Txo;, outre, en raison de la ressemblance avec une outre du ventre distendu par la sérosité, est constituée par l'épanchement séreux intrapéritonéal (hydropéritonie, hydropisie du péritoine, hydropisie, etc.).

Constatation de ï'ascite- — D'ordinaire raccumuLation du liquide dans le péritoine est lente et graduelle ; dans les cas exceptionnels d'ascite dite a jrigore, d'oblitération brusque de la veine porte, Tépanchement peut être rapide.

De constatation parfois évidente, surtout quand elle a acquis un certain volume, que la paroi est relativement mince, que le liquide est très mobile, elle est parfois fort délicate si, ce qui est fréquent, la paroi abdominale est épaisse et infiltrée, si Tépanchement est minime ou modéré, si des adhérences en limitent la mobilité, etc.

En fait on procédera pour la constater à un examen méthodique :

Inspection.

a) Forme du ventre, — l® Position verticale: relief anormal de l'hypogastre et des fosses iliaques.

2^ Position horizontale : les flancs s'élargissent, s'étalent (ventre de batracien) ; le liquide se déplace en somme suivant les lois de la pesanteur, d'où présence du liquide du côté déclive dans le décubitus latéral.

30 Parfois V ombilic retourné en doigt de gant forme une petite tumeur molle, fluctuante, dépressible, transparente.

fj) État de la peau. — Souvent lisse, blanche, unie, polie, luisante ; quelquefois épaissie, infiltrée, œdémateuse ; parfois érythémateuse. On peut y voir des vergetures comparables à celles de la grossesse.

y) Circulation] veineuse superficielle. — Les veines portes accessoires, normalement très peu développées, acquièrent, dans le cas d'obstacle au courant de la veine porte, un volume parfois considérable ; c'est par elles que se rétablit en partie la circulation, d'où dilatation des veines sous-cutanées abdominales : réseau veineux très développé entre le pubis et l'appendice xiphoïde, surtout à droite, plexus veineux péri-ombilical.

l) Quelquefois hydrocèle concomitante par persistance du conduit va gi no-péri tonéa 1 .

Palpation. — Tuméfaction uniforme, tendue, quelquefois élastique, réni tente.

Le liquide masque la masse intestinale et s'oppose à l*examen minutieux des viscères abdominaux, d*où nécessité de la ponction dans les cas où cet examen s'impose.

Percussion. — La matité est, naturellement, d'autant plus complète que le liquide^épanché est plus abondant.

1® Siège primitif, les fosses iliaques, l'hypogastre ; puis l'abdomen est envahi. Quand le malade est couché, la matité est à son maximum vers les flancs et l'hypogastre (liquide) : les régions ombilicale et épigastrique sont, d'ordinaire, le siège d'une sonorité tympanique (intestins), la transition est graduelle entre la matité et la sonorité.

2^ Unjépanchement peu abondant peut échapper à la percussion, mais, en faisant incliner le malade sur le côté, on peut y réunir le liquide et obtenir la matité.

3® Cettematité[ades limites mobiles, varia blés avec la position dumalade, si Tascite est mobile et libre ; elle est fixe si l'épanchement est enkysté, cloisonné (ïig, 567).

Palpation et percussion combinées. — Elles permettent d'obtenir un des signes les plus importants de l'ascite : la fluctuation ou la sensation de flot.

L'une des mains étant appliquée à plat sur un des côtés du ventre, on^rappe légèrement avec l'autre sur le côté opposé, soit par percussion légère, soit parj^chiquenaude ; la première reçoit la sensation d'un choc ou d'une ondulation. Il est souvent utile qu'un témoin applique le bord cubital de la main le long de la ligne blanche, afin d'arrêter la transmission des ondulations pariétales qui est une cause d'erreur.

Quoi qu'il en soit, la sensation de flot est presque pathognomonique de l'ascite, puisqu'elle ne se montre en dehors d'elle que dans certains cas rares de kystes de l'ovaire à parois minces.

Toucher vaginaL — On constate parfois de l'empâtement des culsde-sac, de la rénitence.

Quelquefois le toucher vaginal peut rendre des services en faisant poser un diagnostic précoce d'ascite (abaissement et diminution de poids de l'utérus, mobilité extrênio du col).

Signes fonctionnels.

a) Surtout phénomènes de distension et de compression.

a) Augmentation du volume du ventre : le malade ne peut plus boutonner son pantalon.

ji) Troubles digestifs. — (Jlonstipation par compression des intestins et paralysie (loi de Chopart : tout muscle sous-jacent à une séreuse enflammée est paralysé). Dyspepsie, tympanisnie.

y) Troubles urinaires: dysurie, diminution de la sécrétion urinaire, oligurie, opsiurie surtout à cause de la déperdition de liquide dont l'ascite est la cause.

o) Dyspnée cardio-pulmonaire par refoulement du diaphragme, tassement des poumons, déviation du cœur.

ASCITE

s) Œdème des membres inférieurs , soit produit par la cause même de l'ascite, soit provoqué par la compression des veines caves inférieures.

b) Troubles fonctionnels de Taffectlon causale (cirrhose, péritonite, etc., etc.).

Décubitus dorsal.

Décubitus latéral.

Avec quelles affections pourrait-on confondre Vascite? — <i) Le météorisme abdominal. — Ici, au contraire, la sonorité, le tympanisme sont exagérés, mais, à la vérité, l'ascite s'accompagne souvent de météorisme : le météorisme peut mas- •quer une ascite.

Le meilleur signe ù notre avis, dans ■ces cas, est le déplacement de la matité par décubitus latéral, la matité apparaissant au point dé- <*live, en un point qui était sonore antérieurement.

b) L'œdème de la paroi. — Le doigt laisse son emprfîinte dans la paroi ; la matité est uniforme ; il n'y a pas de fluctuation. Mais la <;o incidence de l'œdème abdominal et de l'hydropisie est fré- •quente.

c) Rétention d'urine. — La tuméfaction et la matité sont franchement hypogas-

t riques, à convexité supérieure (c'est le contraire dans Tascite) . Le sujet urine [)ar regorgement; le palper hypogastrique est plus ou moins douloureux.

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