IV. - LA DYSPNÉE D'ORIGINE NÉVROPATHIQUE

Celte dyspnée est surtout représentée par la polypnée hystérique qu*

l'on distinguera en général assez facilement aux caractères suivants :

1° La polypnée est considérable ; son taux atteint et dépasse celui que l'on constate aux stades ultimes des afïections cardio-pulmonaire*.

2° Elle se produit en l'absence de toute lésion importante, voire appréciable, du cœur ou du poumon ; la toux ost insignifiante, rexpectoration nulle.

3^ C<^fto polypnée poui être très atténuée, voire interrompue par la distraction, une cunvei^atiun iiiiére^sanlt:' ; elle peut cesser au cours di»? répon. <*s que 1:î sujet fait aux (juestions qui lui sont posées ; elle n'est, <'n tout ca^, jamais ponnimenle. mais i>aroxyslique. survenant eu accès, <MHiinie une crise.

V^ Ce syndrome cuïncide avec rêtat psychopathiquc caractéristique de ces sujets : sujrgestibilité, ail «''rat ions de la vérité, mythomanie, etc.

50 Abs(^nce liabituelle des autr«'s ^iimes de la dyspnée vraie : pas de cyunosc, peu ou pas de tarliyr-ardie. pas d'oligjrie, j>as d'<i?doine, pas d'azotémie, etc.

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS)

sur; vï-ïrr.î, esiumacl dessus de l'psfvmac.j

Le troux ùpigastrique, Vépigastre, région limitée en haut par l'appenflitc xiplioîde et le bord intérieur des côtes, en bas par une ligne inti^rniédiairo ;i l'ombilir et au dit a])pendice, est en rapport d'avant en

Topographie générale de l'abdomen {in Poirier).

urriC-ri' ;ivoc la face antérieure du foie, la face antérieure, le bord supérieur, lu face postérieure de l'estomac, le pancréas, le tronc cœliaque et liî |jle.\u.-i solaire ; plus en arrière, l' arrière-cavité des épiploons, l'aorte enfin

ciâ

que l'on voit ou ([tic l'on sent si fréquemment battre au creux épigasLrique riiez les sujets maigres à musculature atone.

Il fât le "^iî'pe de douleurs fréquente: soit sourdes, < pesantes », surtout après l<*s repa- comme chfz maints dyspeptiques, — soit aiguës, quasi iHiK'iuiinte.^ \oire ten hrintes quelques heures après les repas ou sans j-appiirt avec iesrepa* comme dans 1 ulcus stomacal, les crises lithiasiqueî à forme ga-lralgique les crise-, stomacales tabétiques, — soit seulement

jiri.\i>i|iii'i' j 1 1 jt I n u 1 ] I 11 I n < iiiine dans maintes i-on- L."'.-(iiiri- h I iliiiui-^ u ]iMiiil IL M ^L liiqMcs (Il vperesthésie du

|J,.XM.-„l„i,-,. .

!..■; i|i.iil.-iii-.- i'[iiLM-trii|iiis sniil i'i rordiriLiiiT symiilninjiliquos dune affection gastro-hépatique l'ontrcslions guslro-ln'imliqties, syndrom.; liv[>rivlL|..r:iv,ln.|m-. u.-vru.r um^I riqui'. iilcus sh.niiiriil, cancer de l'eslnti,;M-. lilliji'.M- l.ilii.ir,- fi f"i-in- -.i^tn.liri.pL.-;.

Hraihi.ii]. [ihi;^ .•\.r],liiiiuii>lli-iiLrtil. fllr> i-xl ^■l■iol■i^l■Lll une affection d'un organe voisin 'l'inniviililrs, [n'Ti'Mriiitcs, iiM>'>vrysine abdominal), d'un organe distant iqiiirntHiili';.

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS)

Il convient enfin de mentionner comme possibilités patliogéniques le tabès (crises gastralgiqiies du tabès) et ces crises épigastriques souvent si dramatiques et de pathogénie encore assez obscure, auxquelles a été appliquée l'étiquette d'ans^or abdominal.

Syndromes hépatiques. — La douleur des congeslions hépaliques actives ou passives est à l'ordinaire latente. Elle est réveillée par la palpat ion ou la percussion. C'est au creux épigas- Irique qu'elle est, dans ces cas, la plus constante. Au point de vue séméiologique, elle équivaut à amtjeslion douloureuse du joie. Une fois constatée on recherchera les signes de nature à en élucider la cause.

10 AfTections biliaires, lithiase (coliques, sensibilité vésiculaire, ictère, syndrome hyperchlorhyd ri que) ;

2^ Alîcctions hépatiques (congestion dyspeptique par excès de vin et de viande, congestion })r<'cirrhotiquc, abcès, ictères infectieux, syphilis, j)aludisnie) ;

3" AfTections cardiaques surtout, la congestion passive douloureuse du foie étant un des signes

b's plus « palpables » et les plus « constants » de Tinsuffisance cardiaque (liyposystolie et asystolie).

Fig. 59S. — A, région qui correspond à l'appendicite. — P, région qui correspond à la pancréalile. — V, région qui correspond à la cholécystite.

Syndromes gastriques. — Cette douleur se rencontre avec des caractcrcs bien ditîérents au cours de deux syndromes gastriques quasi opposés : le si/ndr orne dît hyperchlorhijdrique et la névrose gastrique avec plose et atonie f/aslro-intestinate. A la vérité, les syndromes gastriques sont si protéiformes (juc lout peut se rencontrer, même l'apparente association des deux syndromes susmentionnés.

Nous n'insisterons pas sur le « syndrome dit hyperchlorhydrique » riassique (douleurs de l'évacuation stomacale, douleurs de la faim,

< lumger pain » des Anglais), qui consiste essentiellement en l'association rl«' douleurs (jastriques tardives parfois fort vives et du type « brûlant », h'rébrant, survenant périodiquement plusieurs heures après les repas,

< jihnéos à l'ordinaire par les alcalins ou les aliments non irritants, et d'une iiypcrchlorhydrie stomacale plus ou moins marquée, parfois môme de la présence d'un ulcus stomaco-duodénal.

La douleur dans ces cas était attribuée à l'irritation des nerfs sensitifs d'i l'estomac, parfois mis à nu par une ulcération, par le contenu gastrique liypc^racide. Comme tous les faits cliniques bien observés, l'observation rcst(^, seule l'interprétation a été l'objet d'un procès en revision. La constatation du syndrome dit « d'hyperchlorhydrie «chez des sujets dont l'acidité est normale, les expériences des physiologistes, les observations

radioscopiques tendent à démontrer que Thypertonie gastrique, le spasme du pylore, le péristaltisme exagéré jouent un rôle important. peut-être prédominant, dans la genèse de ces douleurs. Si elles sont à Tordinaire tardives, c'est qu'elles apparaissent surtout à la période d'évacuation gastrique en coïncidence avec des contractions pyloriques particulièrement énergiques. Ainsi s*explique, d'autre part, l'observance dudit syndrome au cours de maintes afTections chroniques de Tintestin et des voies biliaires génératrices d'hyperpéristaltisme. L'examen du dossier clinique et expérimental, singulièrement volumineux d'ailleurs, conduit en tout cas à cette conclusion que Vhypertonie gasiro-inlestinale et Vhyperacidité gastrique, le plus souvent combinées, sont les fadeurs essentiels du syndrome hyperchlorhydrique.

Et si nous avons donné à l'exposé de ces « théories » un léger développement, c'est qu'elles conduisent à des sanctions thérapeutiques essentielles : rhyperpéristaltisme indique la médication belladonée, l'hyperacidité, la médication alcaline, l'une et l'autre si souvent remarquablement agissante.-.

Ces considérations s'appliquent de tous points au diagnostic et au traitement de l'ulcus. Le syndrome hyperchlorhydrique, l'examen radiographique, la recherche systématique du sang dans les selles après régime spécial sont les éléments essentiels du diagnostic qu'une hématénièse viendra parfois extérioriser. Le pansement stomacal, le pansement bismuthé viendra s'ajouter ici aux médications sus-indiquées.

Quant à la névrose s^astrique avec ptôse (dilatation d'estomac), atonie gastro-intestinale, souvent hypoacidité, bref, dyspepsie à Vordinaire liyposthénique, son syndrome douloureux est bien différent : douleurs sourdes, immédiatement après l'ingestion des aliments, hyperesthésie mar([uée du plexus solaire (épigasiralgie provoquée permanente), pesanteurs, ballonnements, malaises, troubles vaso-moteurs, etc., le tout évoluant sur un habitas astliénique, névro et psychopathique, souvent caractéristique. Mais il faut bien savoir que parfois, de façon accidentelle, les douleurs peuvent, dans quelques-uns de ces cas, revêtir la forme du (i syndrome hyperchlorhydrique » et c'est une des surprises de la radioscopie que de voir tel estomac ptosé et habituellement atone se contracter avec une extraordinaire violence au moment de l'évacuation. Et ces constatations sont, au moins ici. en faveur de la théorie hyperpéristaltique des douleurs, véritables « coliipies stomacales ».

La douleur du cancer de Testomac est fort variable, parfois spontanément quasi nulle, à peine réveillée par la palpation, parfois sourde, sensations do lourdeur, de pesanteur épigastrique avec gonflement, ballonnement épigastrique ; elle a })lus rarement les caractères tardifs et térébrants de l'ulcus auquel il succède (ulc\is dégénéré). Ici, l'étude de la douleur peut donc être fallacieuse. Le diagnostic se basera surtout sur la constatation de sang dans les selles (avec un régime non carné), les résultats de l'examen radioscopique souvent pathognomonique, l'âge du malade, la dénutrition et, plus lai'divenient, la constatation d'une tumeur ga'-trique (voir Dyspepsies.

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La lithiase biliaire s'accompagne fréquemment, comme nous Tavons dit plus haut, du syndrome hyperchlorhydrique, et le diagnostic sera souvent épineux avec l'ulcus duodénal et la dyspepsie hypersthénique^ Seule, la recherche attentive des signes vésiculaires : douleur vésiculairo spontanée et provoquée, irradiation de la douleur à l'épaule droite, ictère ou subictcre, coliques hépatiques franches, antécédents infectieux (fièvre typhoïde, etc.), permettra parfois un diagnostic ferme.

Toutes les espèces cliniques précédentes génératrices d'épigastralgies, de modalités diverses, sont d'une grande fréquence. Les suivantes sont beaucoup plus rares, à proprement parler exceptionnelles.

l^'épigastr algie des péricardites n'a absolument rien de caractéristique ; elle est sourde, voire latente, facilement réveillée par la pression. Ouand on a eu l'occasion de voir et de suivre des péricardites « diagnostiquées)^, on y pense toujours ; dans le cas contraire on n'y pense jamais. La dyspnée, la tachycardie, parfois la douleur précordiale attireront l'attention. L'n examen méthodique, la radioscopie a.^sureront le diagnostic.

Les douleurs épigastriques d'origine pancréatique se présentent à l'observation dans deux conditions cliniques absolument différentes :

1" A l'état chronique ; c'est souvent le syndrome paner éaiico-hiliaire de Dieulafoy (lithiase biliaire ancienne, ictère par rétention, amaigrissement, douleurs et parfois tumeur pancréatique, inter-costo-ombilicalo droite). Mais, comme le dit si justement Dieulafoy, « à supposer même que Ton constate le maximum de douleur au point pancréatique, c'cst-à-dirc à 1 ou 5 centimètres à droite au-dessus et en dehors de l'ombilic (région panrréatico-cholédocienne), il n'est pas toujours aisé de savoir s'il faut attribuer cette douleur à la pancréatite ou à des calculs du cholédoque». L'hésitation peut persister même après intervention. No\is observâmes, il y a vingt-cinq ans, avec le regretté Guinard, un ictère chronique par rétention avec grande dénutrition, chez une lithiasiquc évidente; l'intervention mit en évidence un gros calcul bloquant le cholédoque, qui fut enlevé, et une tumeur squirreuse de la tête du pancréas. De visii^ le diagnostic de cancer de la tête du pancréas fut porté avec le pronostic qu'il comporte. La patiente non seulement guérit, mais « refleurit » et survécut quinze ans. Il s'agissait d'une pancréatite scléreuse secondaire à un calcul (lu cholédoque inconnue ou presc^ue à cette époque, et que les travaux de Dieulafoy ont vulgarisée depuis.

2^ Douleurs épigastralgiques suraiguës, hémorragies pancréatiopcrilonéales. — Ici, il faut relire le « drame pancréatique » de Dieulafoy. « A une période qui semble donner peu d'inquiétude, et chez des gens qui pour le moment n'ont pas d'ictère, des accidents terribles et le plus souvent mortels éclatent soudainement. Le malade est pris de douleurs atroces à la région ombilicale, à l'épigastre, aux hypocondres. Ces douleurs angoissantes et excruciantes sont accompagnées de vomissements, de prostration, de tendance à la syncope ; l'hyperesthésie abdominale est

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Souvent afTection mitralcou mitroaortique au stade de décompensalion.

Petit. Hypotension artérielle.