I.r prr'injiT :^i^'nf' dis iLffnc

(M.ii~ r.^m,-ur.-tfTi.l..s j.me

poiii' h- niiiliiiii- le rfili* prépuii-

ifiTiiiil, cesl hi douleur nui

[n'iil êlri' spiuilniiéi' ou provo-

ijiiéi- |Hir des mouvemenls ou

pur d.s [iressions diins l'angle

c'ii>.li)-viTU'bnil, et vn particu-

liiT :\u siimmel de cet angle.

l-;i|(' existe niremeiil en avant.

luai-i, [>:ir ciinlpe, irradie soit

d:.ns hi direction de Tun-lère Ues vertèbres.'

'ijilicpi'-metit en has et en de-

diiris, siiil le long des nerfs abdomino-génitaux en contournant le corps,

■' ICaulres fois, elle a sa répercussion jusqu'au col vésicnl ou dans le coriloii spermatique, comme dans le cas de calcul, ce qui s'explique par la présrnrr du lilel génital de l'abdomino-génilal.

i4:elle douleur peut siéger par sympathie {rét[cxp réno-rénal deGuyou) d:ins l'iiulre rein, apportant ainsi un élément troublant d'appréciation. Il est fréquent qu'un malade porteur d'un calcul du rein droit souffre <liiMs le rein gauclie. De même cela s'observe dans les congestions rénales.

• Celli' douleur peut êlre légère, sourde, protonde ou survenir par crises paroxystiques déterminant le syndrome de la colique rénale (hydronéphrose) iiu de la colique néphrétique [migration d'un calcul); nulle, le plus souvent, (/uns les néphrites, dans les cancers et dans quelques larmes communes de tuberculone rénale, elle existe surtout dans certains cas de rein mobile, dans t'fiydronêphmse et dans la caleulose, où elle est exagérée par la marche, la voiture, les ejri-ri-ires violents el les mouvement» en général.

l.KXAMEN ci.iMQiE l'iiYSHjuK dcs reins, qui doit venir se surajouter Il l'élude des signes fomlionnels, est surtout basé sur le palper dit rein et sur la présence ou d'un rein mobile, ou d'un rein distendu, sous-eoslal, ou d'un rein eancéreux, souvent dur, irrégulier et mobile.

Cette étudo de la tumeur des hypocondres est quelquefois d'interprélation ditlicile, à eau.se du foie à droite et de la rate à gaiirhe.

Un i)eut ainsi juger de la situation exacte du rein hypertrophié thoraeique oit sous-custal, de sa mobilité, de son aspect lisse on lobule, de sa flnreté ou de sa mollesse (fluctuation des hydronéphros^s), de son irré- Kularilé (eerlaines formes de cancer).

Ili'Uin'islii: 19

Signalons encore, parmi les contributions qu'apporte l'étude du palper, la notion des points douloureux ureléraux qui sont au nombre de trois : le point douloureux supérieur, para-ombilical , répondant au bassinet ; te point douloureux moyen, iliaque^ répondant au point de croisement de Turetère, et des gros vaisseaux iliaques externes; enfm, le point douloureux inférieur ou vésical répondant à la portion interstitielle intravésiealo, de l'uretère, perçu par le vagin chez la femme et par le rectum chez l'homme.

60 La ptôse abdominale, maintes affections utérines^ la gravidilé, sont la cause souvent évidente de maints lumbagos. Il sufTit vraiment d'y penser pour, souvent, établir le rapport de causalité entre les deux phénomènes. Combien avons-nous vu de lumbagos rebelles céder au port d'une bonne ceinture abdominale !

70 Formes exceptionnelles. — Mentionnons pour finir des possibilités vraiment exceptionnelles de douleurs lombaires : cholélithiaset anévrysmes aortiques, néoplasies vertébrales et paravertébrales.

Un rapide examen clinique « débrouillera » souvent le plus aisément du monde la cause de la douleur lombaire. Les quelques questions suivantes seront parfois décisives :

1^ Depuis quand le sujet souffre-t-il des lombes ?

a) Le sujet souffre depuis quelques jours, le début a été brusque après un elTorl, une marche forcée : lumbago musculaire vrai ou rhumatismal.

b) Le sujet souffre de façon chronique, avec exacerbations, habitua fistliéniquc : ps[fchonévroses dépressives, spondjliles, mal de Poil, congestion veineuse rachidienne et périrachidienne, affections abdominales chroniques, néphrite chronique.

2^ La rachialgie s'accompagne d'un état infectieux avec lequel elle coïncide : méningo myélites, début de maladies infectieuses (grippe, variole, j)n('iiin()ni<', rlci. courbatures fébriles, oti*. ;

30 La douleur des lombes est aggravée par la station verticale, les mouvements de flexion et d'extension : le siège d^ la douleur est la colonne vertébrale (mal de Potl, ostéo-arthrites vertébrales, etc.) ou la masse sacrc>-lomhaire (traumatisme, « tour de reins ». rhumatisme .

V^ Y a-t-il douleur à la pression ou à la percussion, et où?

Au niveau d'une vertèbre: ostéo-arthrile vertébrale, mal de Poil.

De l'angle costo-verlébral : a/fection rénale.

D'une articulation sacro-ilia([ue : ostéoarlhrile sacro-iliaque.

D<"s dernières loinbaire> et le long du nerf sciatique : algie sciatique.

./'L'urinerenfermede l'albumine, dusang OU dupas? Affection rénale .

MEMBRES INFÉRIEURS (DOULEURS DES

Lo diagiioslic de leur cause est souvent évident (arthrite rhumatismale, phl»*hito post-infectieuse, accès dégoutte aiguë, etc.); il présente parfois <l'insurniontables difïïcùltés. Peu de régions sont en fait plus accessibles <'t facilement explorables, peu sont plus complexes, aucune ne peut l'f rc le siège d'algies de causes plus nombreuses et plus variées.

Tous les tissus, os, articulations, muscles, veines, artères, nerfs, peuvent Hre l'origine d'affections douloureuses ; la moelle épinière, la colonne vertébrale, maintes affections tropho-névrotiques, maintes affections -abdomino-pelviennes peuvent de même déterminer des algies plus ou nif)ins rebelles des membres inférieurs. Le diagnostic nécessite parfois une investigation clinique extrêmement attentive et une analyse très subtile.

Tous les tissus, avons-nous dit, peuvent être Torigine d'affections -douloureuses. Nous les passerons rapidement en revue :

I. Les OSj le squelette. — Nous éliminerons de parti pris les affections Iraumaliques (fractures, contusions, entorses), à l'ordinaire évi- -i lentes, pour ne retenir que les ostéopériosliles, les ostéomyélites, les •iKstéosan'omes, une malformation squelettique d'une extraordinaire banalité, le pied plal, mais à laquelle il faut toujours penser à cause même de sa banalité, et les affections osseuses vertébrales au premier rang desquelles il faut placer le mal de Poil,

a) Ostéopériostites. — Elles se caractérisent par l'existence d'un point douloureux, plus ou moins localisé le long de la diaphyse d'un des os de la jambe, fémur ou tibia de préférence, avec tuméfaction plus ou moins volumineuse. Elles peuvent être :

Sifphililiques [antécédents, recrudescence nocturne des douleurs (osléoeopes), Wassermann positif, action efïicace du traitement mixte] ;

Tuberculeuses, à la vérité beaucoup moins fréquentes que les ostéoarth rites ;

Posl-infeclieuses, post-typhiques par cxinnple ;slaphijlococciques au cours de furonculoses, à répétition, après une angine.

h) Ostéomyélites. — Caractérisées par des doulours plus vives et plus étendues, des oscillations thermiques plus grandes ; elles sont surtout post-infectieuses, éberihiennes (post-typhiques) ou siaphylococciques (postangineuses ou post-furonculeuses).

c) Ostéosarcomes. — Heureusement beaucoup plus rares, exceptionnels môme, et caractérisés par une tuméfaction fatalement et rapidement progressive et douloureuse le plus souvent, localisée à la diaphyse fémorale. Nous les mentionnerions simplement, si nous ne devions signaler l'erreur possible avec les gommes osseuses syphiliiiques. En fait, dans un cas de sciatique rebelle à tout traitement, où le développement progressif d'une tumeur fémorale avait fait porter le diagnostic d'ostéosarcome et conclure à l'amputation et où de fait (c'était avant la réaction de déviation) les dénégations d'un malade instruit et « bona fide », l'absence de stigmates vénériens, l'existence de grands enfants ne présentant pas de tares appréciables semblaient permettre d'écarter le diagnostic de syphilis, nous vîmes la tumeur fondre comme du beurre au soleil sous l'influence de frictions mercurielles.

il) Penser au pied plat valgus douloureux chez un adolescent se plaignant de douleurs des jambes et de contracture à l'occasion de la fatigue, et le diagnostic sera fait par la méthode des empreintes qui consiste ti faire poser les pieds du malade sur des feuilles recouvertes de noir do fumée ou de fusain. L'empreinte ainsi obtenue décèlera que le bord interne du pied est complètement alTaissé, que le pied repose sur le sol (Ml totalité et non sur ses trois piliers normaux : postérieur (calcanéeni» antérieur (orteils) et externe (bord externe du pied).

e) ('et extunen rapide et essentiel du squelelle ne devra pas négliger la colonne vertébral»^ et j)arti(uiièrenient la région dorso-lombaire. C'rsl surtout la possibilité du mal de Pott qui impose cette explonition :

Soit qu'il s'agisse d'un enfant qui accuse de l'incrertitude de la marcli»*, de la faiblesse (\i*i> jîinibes, doi^ douleurs plus ou moins bien caractérisée'-i au niv(*au iics membres inférieurs, une altération de l'état général ;

Soit qu'il s'agisse d'un sujet chez lequel les parents ont constaté une déviation de la colonne vertébrale avec douleurs dans les jambes ;

Soit enfin et surtout, ehez un aduitt» algique, qu'un abcès par ron- «.a'stion venant j)ointer à l'aine viennt^ rendre évident un mal de Pott ([u'une exploration attentive de la colonne vertébrale (inspection, p«T- ( iission, mouvements, radioscopie) aurait pu et du dépister bien des mois avant.

/) Pens'T onWn à la |>ossil)ililé 1res rare d'une ostéomalacie au début, «pie les déformations ultérieures et si caractéristiques viendraient ulN'-

MEMBRES INFERIEURS (DOULEURS DES

rieiirenieiit rt^nlirjui^r marche, cloiilour^ i

'iafçiinilioii di'? courliurcs normale?, troubles I marclie, ii la fatigue, à la pressifuil.

II. Les articulationa. — Noui^ ne passiTùnti pas en revue toutes les

l causes ppssililes de douleurs articulaires, consacrant à cette question un