II. — ANGOISSE

En ce qui concerne la séméiologie de l'angoisse et plus particulièrement la névrose d'angoisse, nous en emprunterons les éléments à Heckel {Névrose d'angoisse, Masson, édit., 1917).

Physiologie pathologique. — L'anxiélé et Vangoisse existent normalement en tant que fonction et phénomène physiologiques. La première, V anxiété j caractérisée par une inquiétude, une agitation et un désordre psychique d'intensité variée, se produit normalement, accidentellement, dans les émotions, dans la peur et dans toutes les circonstances où la vie et la conservation de l'individu sont menacées. Elle est accompagnée ordinairement de ses manifestations concomitantes (physiques, organiques ou somatiques). Ce sont ces concomitants qui caractérisent Vangoisse, c'est-à-dire une sensation pénible d'étreinte, de constriction

(du mot grec |avxio, jj'étreins) [dans diiïérents territoires organiques. Ce sont :

a) L'angoisse respiratoire, faite d'une sensation de gêne thoracique, de poids sternal, de resserrement de la musculature thoracique interne et externe, de resserrement de l'appareil bronchique ; d'où l'oppression, la crainte d'asphyxie, l'aiïre, les spasmes respiratoires, les soupirs, Taphonie, ia toux, émotives et anxieuses.

b) L* angoisse cardio-vasculaire simulant à tous les degrés l'angine de poitrine (pseudo-angine de poitrine émotive ou anxieuse) s'exprimant par des sensations de griiïe cardiaque, de cœur serré ou de cœur trop gros, par des battements de cœur, des palpitations, de l'arythmie, un état lipothymique précédé de vertiges, des phénomènes vasculaires de refroidissement des membres, des battements artériels, des rougeurs ou des pâleurs du visage ou du corps.

c) Uangoisse digesiive est caractérisée par la gêne de la déglutition, la boule émotive, l'angoisse épigastrique avec pesanteur stomacale, la gastralgie anxieuse avec ou sans pyrosis, des nausées et même des vomissements, des coliques, du ténesme, de la constipation ou de la diarrhée, l'arrêt ou l'excès des sécrétions biliaires, décoloration des selles ou coloration excessive, cholémie ou parfois ictère.

d) L'angoisse cérébrale a une expression céphalique d'étreinte des tempes, de rétrécissement du crâne, de vide dans la tête et consécutivement de fuite des idées ; elle a aussi une expression mimique. Le masque de l'émotivité anxieuse est caractérisé par le front ridé de plis transversaux coupés des deux plis verticaux des muscles de l'arcade sourcilière et par l'accentuation des plis naso-géniens, l'abaissement des commissures des lèvres et des paupières, parfois, dans la grande terreur, par la saillie des globes oculaires. L'expression d'attention préoccupée, de chagrin, de crainte et le masque concentré, préoccupé ou tragique de l'anxieux sont dus au resserrement des orifices du nez, des yeux et de la bouche par les muscles contractés, à l'amincissement de l'ensemble du visage et à la traction verticale des lignes et creux musculaires, ainsi qu'au regard mobile, inquiet, égaré, et parfois à la dilatation des pupilles; c'est dans les grandes émotions et les grandes terreurs que ce masque anxieux est le plus marqué.

Enfin, l'angoisse cérébrale ou anxiété a une expression psychique qui se traduit par des phénomènes : 1^ mentaux : l'inquiétude, le désordre des idées, l'incohérence des associations ou même la sidération mentale avec amnésie ou délire ; 2^ cette anxiété s'exprime encore par des phénomènes moteurs, une agitation de tout le corps, l'impossibilité de rester en place, des mouvements précipités sans but, contradictoires, saccadés, interrompus, le piétinement, le trépignement, parfois des gesticulations limitées ou exubérantes, parfois une fuite éperdue, ou, au contraire, l'immobilité, la stupeur, le reploicment; il y a des exclamations, des plaintes, des gémissements.

I>es réactions motrices peuvent encore s'exprimer par du spasme, de la contracture des muscles lisses et striés, des tremblements localisés ou

NERVOSISME 80i>

généralisés avec claquement de dents et même des convulsions toniques et cloniques qui constituent la crise spasmodique (T émolivilé anxieuse qui n'est pas autre chose que la classique crise de nerfs autrefois confondue avec l'attaque d'hystérie.

30 La crise d'anxiété a enfin une expression sécréloire sous forme de larmes, de sueurs profuses, d'émission des urines ou de polyurie claire^ de salivation, de diarrhée, quand il y a excitation sécrétoire, ou au contraire d'inhibition sécrétoire sous forme de sécheresse buccale, constipation^ acholie, anorexie, apepsie, etc.

Tous ces phénomènes moteurs ou sécrétoires qui traduisent le corable^ de l'angoisse, en déterminent la cessation par un véritable phénomène de^ détente.

40 Enfin les manifeslalions sensiiives de l'anxiété sont des douleurs névralgiques sur les trajets nerveux, thoracique, intercostaux, sciatiques, trijumeaux, etc., de la céphalée, des douleurs rhumatoïdes qui, lorsqu'elles sont isolées, dans les formes rudimentaires, sont méconnaissables et causent de nombreuses erreurs de diagnostic.

On voit donc que Vanxiélé esl un étal émotif surtout affectif , fait de douteur morale, d'inquiétude, de doute avec une sensat'.on de constriction physique qui est justement t'angoisse. Les éléments essentiels de celle-ci sont doBc d'abord une sensation de contracture, un état spasmodique non seulement des muscles volontaires, mais surtout des muscles lisses viscéraux, et ensuite une modification pénible de la sensibilité interne ou cénesthésie.

Dans les conditions physiologiques, l'anxiété suit toute émotion née des conflits extérieurs ou intérieurs auxquels elle reste adéquate et proportionnée.

A l'état pathologique, les réactions des émotions morbides sont excessives et anormalement prolongées, alors que les causes qui leur donnent naissance sont futiles et apparemment absentes ; dans ce dernier cas, l'émotivité anxieuse ou anxiété semble donc spontanée, mais il n'en est rien, car l'appareil de la sensibilité émotive est toujours mis en branle par des excitations, souvent réflexes et inconscientes, dont les unes sont d'origine psychique, les autres d'origine organique.

Bref, Tangoisse est un phénomène d'origine bulbaire, s'exprimant par des réactions somatiques consécutives à un ébranlement des noyaux du pneumogastrique ou plus exactement des origines bulbaires du vague et du sympathique. Cet ébranlement peut atteindre le bulbe en descendant du cerveau où il a pris son origine dans le psychisme, c'est l'angoisse descendante d'origine psychique, ou remonter des profondeurs de l'organisme vers le centre bulbaire d'angoisse par les branches viscérales du pneumogastrique et du sympathique, c'est l'angoisse ascendante d'ori-^ gine organique. Souvent, les deux voies de propagation ascendante vagosympathique sont excitées à la fois par l'ensemble de ces petits ébran-

lements viscéraux dont la connaissance d'ensemble par le cerveau constitue la cénesthésie (conscience obscure de l'état favorable ou défavorable du fonctionnement organique intime).

Cependant, si l'angoisse bulbaire d'origine psychique vient du cerveau primitivement ébranlé par une émotion extérieure, déterminant l'anxiété cérébrale, celle-ci peut provenir aussi de la propagation jusqu'au cerveau d'une angoisse organique ascendante. Le plus souvent, l'angoisse cérébrale psychique ou anxiété est si étroitement mélangée à l'angoisse bulbaire somatique et viscérale, qu'il est souvent difficile de distinguer l'origine de ces phénomènes.

Aussi l'anxiété et l'angoisse sont-elles des symptômes d'un grand intérêt clinique dont tout médecin doit savoir tirer des indications diagnostiques et thérapeutiques de première importance dans la pratique quotidienne.

Clinique. — Il résulte des recherches de Heckel que le médecin doit, pour se guider dans le diagnostic, reconnaître trois grandes classes d'angoisses et d'anxiétés : 1^ angoisse consécutive aux troubles fonctionnels ou aux lésions des organes ; 2^ i ngoisse dans les troubles nutritifs généraux ; 3^ angoisse essentielle ou névrose d'angoisse.

Résumé étiolos^que. — En dehors de l'influence favorable de l'hérédité (constitution émotive de Dupré) et de la race (sémites et latins méditerranéens), l'angoisse et l'anxiété symptomatiques, comme la névrose d'angoisse, peuvent être consécutives à l'hérédité du type nutritif (goutte, diabète, obésité, etc., arthritisme héréditaire) et à toutes les causes provocatrices d'émotion (émotion sentimentale, insatisfaction génésique). Les chocs émotifs, le traumatisme, le choc nerveux, le surmenage, la fatigue sont les causes habituelles de l'angoisse et de l'anxiété acquises; certaines maladies infectieuses ou toxiques y prédisposent. Heckel a montré les rapports de la tuberculose et de l'angoisse comme ceux des maladies de la nutrition. Des causes occasionnelles légères, comme la colère, les changements de temps, suffisent à en déterminer des accès chez les prédisposés.

Au sujet en particulier des névroses et psychonévroses de guerre, de la névrose d'angoisse, etc., consulter :

Professeur Grasset, Les grands types cliniques des psijchonévroses de guerre [Péunion médico-chirurgicale de la XVI^ région, 1917,22 janvier, analysé in Presse médicale, 22 août 1917, p. 495).

Dupré, Conslituiion émolive [Acad. de médecine, 2 avril 1918).

J. Babinski et J. Froment, Hystérie, pithiatisme et troubles nerveux d'ordre réflexe en neurologie de guerre (Masson, édit., 1916).

F. Heckel, La névrose d'angoisse (Masson, édit., 1917).

Devaux et Logre, Les anxieux (Masson, édit., 1916).

Mais nous répéterons pour finir et plus instamment encore ici ce que nous avons déjà dit maintes fois au cours des chapitres antérieurs : le

diagnostic de névrose ou de psifchonévrose^ voire avec un déterminant syndronia tique mais sans qualification étiologiquc, est un diagnostic « d'exclusion » et de « pis aller » qui ne peut pas nous satisfaire. Il faut toujours rechercher et systématiquement la cause occasionnelle, provocatrice ou déterminante du syndrome « psycho-névropathique ».

L'examen méthodique sera comme toujours inlégral, mais portera plus spécialement sur le système nerveux, les tensions artérielles, les urines {toujours indispensable), le sang (urée, Wassermann), le corps thyroïde, etc.

Avant quarante ans on pensera surtout : à l'anémie, à la tuberculose latente, à la syphilis, au basedowisme, aux excès sexuels, aux troubles nutritifs.

Après quarante ans on pensera surtout à l'artériosclérose, au diabète, à la ménopause, à la paralysie générale.

Avant comme après quarante ans on recherchera avec soin les causes psycho-émotives: surmenage, excès psycho-vénériens, shocks émotionnels.

OBÉSITÉS [Obesus, gms; trop bien nourri]

Obésité vient du latin obesus qui signifie, dit Littré, un homme trop bien nourri. C'est un mauvais terme, puisque l'obésité n'est pas toujours causée par Texcès de l'alimentation.

En fait, l'obésité est essentiellement caractérisée par un développement excessif et général du tissu cellulo-adipeux par rapport aux autres tissus (muscles en particulier).

II est opportun de noter qu'il y a une certaine affinité entre les phénomènes d'accumulation de graisse dans l'organisme, et les phénomènes d'accumulation du sucre, comme dans le diabète, ou d'accumulation des albuminoïdes, comme dans la goutte. Toutes ces métamorphoses se font par l'intermédiaire de ferments spéciaux. Trois ferments oxydants ou oxydases président aux transformations chimiques du sucre, de la graisse et des albuminoïdes. Si l'une d'elles vient à manquer ou à se montrer insuffisante, il s'ensuit un trouble de la nutrition caractérisé par l'apparition du diabète, de la goutte ou de l'obésité. Donc, dans la goutte, dans le diabète e' dans l'obésité, on peut invoquer les causes qui règlent la production des ferments par les organes et les conflits entre les ferments et les substances qu'ils transforment. Mais, à la vérité, la vie anaérobie des cellules et la notion des hormones et des hormozones endocrines est venue « complexifier » singulièrement la question au cours de ces dernières années. Quoi qu'il en soit, l'étiologie et la pathogénie de l'obésité rappellent, par certains côtés, celles du diabète et de la goutte ; on <»st amené à y faire intervenir pour une part les glandes endocrines ou vasculaires sanguines eÉ, pour une plus large part encore, le système nerveux.

Comme l'a fort nettement établi lleckel, les obésités sont des syndromes à extension progressive, faciles à corriger dans leur première phase (petites obésités), qui sont produits par des troubles exogènes et endogènes de l'adipo- régulation, et sont caractérisés par :

a) La surcharge et la dégénérescence graisseuses, plus ou moin.s abondantes, du tissu conjonctif et même des autres tissus ;

b) Par des troubles fonctionnels concomitants (avec ou sans lésions)^ nerveux, digestifs, endocriniques, cardiovasculaires, rénaux, etc.

c) Par un accroissement du coefficient adipomusculaire, c'est-à-dire du

rapport ^^ ,- qui vaut normalement un dixième.

muscle

OBÉSITÉS 809

La valeur pronostique des obésités est déterminée par Timportanoc, Text^însion, la gravité des troubles fonctionnels concomitants.

Vohésité est vn syndrome clinique et non une maladie,

parce qu'elle ne reconnaît ni une cause unique, ni une pathogénie con^tante.

11 peut y avoir obésité temporaire ou permanente : 1^ Par suralimentation, par hyperphagie^ puisque la graisse peiM. s'accumuler dans les tissus à la suite d*une alimentation trop abondante, riche en albumines ou en hydrates de carbone.

Par hypolipolijse [musculaire et sanguine : insuffisance d'exercice chez les sédentaires, les impotents, etc. ; — insuffisance de l'oxygénation, anoxémie, chez les hyposphyxiques, les anémiques, les sédentaires en air confiné, etc.

2^ Par troubles de divers organes :

a) Insuffisance des fonctions digesiives, dyspepsies gasiro-inleslinalea. Les graisses, dans ce cas, non ou insuffisamment dédoublées, demeurent k l'état de graisses neutres moins facilement oxydables et plus facilement accumulables dans les tissus.

b) Insuffisance de V ensemble des glandes vasculaires sanguines el principalement de la thyroïde, qui seraient inférieures à leur rôle de glandes oxydantes ou lipolytiques.

Le rôle de l'insuffisance du corps thyroïde est indiscutable (obésité des animaux éthyroïdés, obésité des premières étapes du myxœdème, amaigrissement parfois considérable provoqué par la médication thyroïdienne).

Le rôle des glandes génésiques paraît encore plus évident (obésité des animaux châtrés, chapons, porcs), obésité des eunuques, obésité liée à l'insuffisance ovarienne (maladie de Dercum, obésité de la ménopause, obésité des ovariotomisées, obésité de la puberté chez les chlorotiques à menstrues irrégulières, obésité des premiers mois de la grossesse, etc.).

3^ Par troubles du système nerveux. Cette étiologie est évidente au moins dans certaines adiposes localisées, adiposes nerveuses de Grasset (paralysie pseudo-hypertrophique de Duchenne, lipomatose symétrique, adipose douloureuse ou maladie de Dercum, etc.).

Elle est vraisemblable dans certaines formes de l'obésité associées à d'autres symptômes nerveux (zona, arthropathies, sclérodermie, goitre exophtalmique, etc.) ;

4^ Par trouble nutritif général :

a) Obésité neuro-arthritique, subordonnée à une dystrophie générale chronique généralement héréditaire et associée ou combinée diversement aux diverses modalités pathologiques dites arthritiques, la goutte, le diabète, la lithiase, etc. Nous prenons d'ailleurs le mot neuro-arthritique comme pis aller traditionnel sans dissimuler que l'arthritisme n'est pour nous qu'un syndrome nutritif sans spécificité.

b) Intoxications, — Certaines intoxications, et en particulier certaines

intoxications faibles et répétées, déterminent Tobésité. Au premier rang se place V alcoolisme^ et, par ordre d'activité décroissante : Varsenic, h phosphore et \e plomb.

c) Infeclions. — Les plus intéressantes sont les infections éberlhienne et tuberculeuse. L'engraissement parfois excessif observé pendant la convalescence des typhiques est d'observation courante, h'obésiié tuberculeuse — moins exceptionnelle qu'on ne le croit en général — a trois origines : la suralimentation irrationnelle (elle est facilement curable, au début du moins), l'hérédité neuro-arthritique et enfin Taction complexe du bacille même et de ses toxines, dans certaines formes et chez certains prédispo^«»s (obésité tuberculeuse expérimentale de Camot).

Si l'on fait :*tat do toutes les données cliniques et expérimentales, il faut, élargissant les conceptions pathogéniques antérieures, reconnaître que Vobésilé manifeste la réponse organique à la lésion ou â la viciaiiwi fonctionnelle d'un point quelconque du système nutritif lipolrophique.

Ce système nutritif lipotrophique, extrêmement complexe, est présidé, coordonné par le système nerveux cérébro-spinal et sympathique qui assure la synergie fonctionnelle dudit système ; d'où la possibilité d'une hyperadipose d'origine nerveuse par incoordination lipotrophique (le fait est cliniquement certain pour les hyperadiposes localisées ou symétriques, vraisemblable pour l'obésité). Il est surtout représenté par une série d'appareils glandulaires (muqueuse gastro-intestinale, foie, pancréas, thyroïde, glandes génitales, etc.) chargés d'élaborer les matières grasses et d'en régir la conservation (lipogénie) et la destruction (lipolyse) et dont la suractivité ou au contraire l'insulUsance, réalisant la lipodystrophie, provoijuenl Vobésilé d origine glandulaire.

Mais cette propriété lipo!ytique, quoique plus spécialement dévolue à certains orj^anes ou tissus, semble être un attribut fonctionnel des cellules en général, eu sorte que tout vice général de la nutrition cellulaire, combiné d'ailleurs à l'ordinaire aux troubles glandulaires susmentionnés, peut provoquer l'obésité : obésité dyslrophique d'origine neuroarlhrilique ou io.ri-injeclieuse.

L'obésité est parfois évidente. L'inspection la plus superficielle décèle que le sujet est trop gros pour sa taille. Mais ce diagnostic est par trop subjectif; en somme, un sujet est obèse quand, étant donnée sa taille, son poids est supérieur à la normale. Quelle est cette normale? On peut se reporter aux tables de Quételet et de Bouchard.

On peut adopter cette règle clinique élémentaire très simple : le poids normal d'un sujet adulte est égal en kilogrammes au nombre de centimètres dont sa taille dépasse le mètre; exemple: l'",54 = 54 kilogrammes, \^fi7) = 65 kilogrammes, 1"*,72 = 72 kilogrammes.

OBÉSITÉS sn

LesdiLes tables cl ladite r^gle sont cliniquemcnt fort sulftsantes, à 1» <-ondition qu'on y apporte les corrections suivantes nécessitées par les disparités morphologiques individuelles. Grosso modo, les sujets peuvent se ranger en :

Médiolignes : type moyen, les diamètres transversaux et verticaux sont en rapport moyen normal:

Taille

Diamètre biaxillaire Longilignes : type anormal allongé, les diamètres verticaux l'emportent manifestement sur les transversaux :

Taill. , g

DiamèUe biaxillaire Brévilignes : type anormal trapu, les diamètres transversaux l'emportent relativement sur les verticaux :

Taille ^.g

Diamitre biaxillaire Pour les médiolignes la règle : tant de centimètres au-dessus du mètre, tant de kilogrammes, est très sufHsante dans la pratique (exemple : l'",69, poids normal •liy kilogrammes).

Pour les longilignes, on peut, on doit admettre pour l'obtention du poids réputé normal une réduction de 1/10 ^exemple : 1"',69 (longiligne), poids nor-

mal69— Y^ = 62*«,100].

Pour les brévilignes, on peut, on doit admettre au contraire pour l'obtention du poids réputé normal une augmentation de l/10[exeraple: l'",69(bréviligne),

poids F

lal 69 +

TSk^QOO].

■37. — Longiligne.

Quand, ces corrections étant logiquement faites, le poids obtenu est sensiblement supérieur au poids théorique, on peut porter le diagnostic d'obésité, Lesseules notionsquiimportentréellementau pointde vue pratique sont: ]<> La calégorie de l'obésité (pléthorique, anémique) ; 2" Son association à tel sjndrome morbide\ipparenlé :

a) Goutte, diabète, lithiase

b) Hyposphyxie, insufEisance pluriglandutaire ; basedow fruste.

c) Asthme, emphysème, rhume de* foins.

3° L'existence d'une complication qui, à la vérité, est une conséquence régulière de l'évolution.

a) Cardiaque ou cardio-vasculaire ;

b) Pulmonaire ou cardio-pulmonaire ;

c) fténale ou oasculo rénale.

d) Hépatique.

Car ce sont réellement ces données qui commandent le traitement.

- M éd loi igné.

l'ig. 739.

ClassificatioD cliaiqae- — A se placer au point de vue purement clinique, la cJassification suivante nous semble la meilleure, parce qu'elle pose ipso /ado, ce qui est après tout l'essentiel, les indications thérapeutiques.

Les obèses se présentent en clinique sous deux formes exactement opposées :

Lcfl obèses florides, pléthoriques, sanguins ;

Les obèses atoniques, aslhéniques, anémiques.

OBÉSITÉS

TaIU.EAU des moyennes de la taille et du poids aux différents AGES DE LA VIE

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