PLÉTHORE
infiniment plus variées, des tendances morbides parfois à peine indiquées, mais qui ne voit que c'est précisément du dépistage de ces stades prémonitoires de présclérose, de prétuberculose, d'insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, etc., latente ou débutante, que dépend Tefficacité de notre thérapeutique.
L'étude succincte de \a pléthore illustrera cette thèse d'un exemple clinique concret.
La pléihore (:rXYj6u)pa, de ttayjÔsiv, être plein) correspond à un type clinique très net et très fréquent. Dans sa forme simple, non compliquée, elle saute aux yeux par l'aspect florissant, souvent coloré, surnormal, « surplein », « pléthorique » du sujet.
Le pléthorique n'est à la vérité nullement un malade au sens classique du mot; il jouit au contraire, abstraction faite de petits malaises intermittents (efflorescences cutanées, hémorroïdes, etc.), d'une santé florissante en apparence parfaite; il a même une suractivité fonctionnelle caractéristique d'une vitalité plus intense ; il est polyphage et ses fonctions digestives s'accomplissent à merveille (comme chez le diabétique, le goutteux et l'obèse d'ailleurs) ; il est polydipsique et polyurique (comme le diabétique et le goutteux) ; son teint est coloré, son apparence avantageuse; sans être à proprement parler obèse, son poids n'en est pas moins franchement supérieur à la normale (96 kilogrammes pour 1™,87, 74 kilogrammes pour l'",66, etc., etc.) ; sa résistance à la fatigue est considérable: il est suractif et la somme de travail qu'il fournit peut être très supérieure à la moyenne (comme chez beaucoup de goutteux et de diabétiques).
Bref, sans être aucunement malade, on aurait presque tendance à dire, cui contraire, le pléthorique est un surnormal, un « surhomme » au point (le vue physiologique. Son cœur plus puissant hypertrophié fournit une systole plus vigoureuse se traduisant par une tension maxima et différentielle élevées. Son sang plus riche, moins dilué, accuse une viscosité sanguine plus forte et souvent de l'hyperglobulie. Ses reins, adaptés à une circulation et à une nutrition plus intenses, éliminent des quantités anormalement élevées d'eau, de sel, d'urée, d'acide urique, etc., d'urine souvent hyperaride et de densité exagérée. Ses glandes digestives richement irriguées sécrètent de façon suractive, déterminant la polyphagie, la polydipsie, la polyurie, la pléthore, etc.
Le pléthorique est donc un sujet non pas à proprement parler anormal, mais surnormal, caractérisé cliniquement par son apparence florissante, son poids supérieur à la normale, sa tension et sa viscosité élevées. C'est un hypertendu, hypervisqueux .
Mais c'est un candidat à l'obésité, au diabète, à la goutte, à la gravelle dont il présente déjà tant de manifestations morphologiques et fonctionnelles. C'est un candidat à plus ou moins longue échéance aux scléroses cardio-vasculo-rénalos. Et c'est précisément l'intérêt du diagnostic de Diaynostir. •>''i
826 LES m'MPTOMES
pléthore vraie basée sur la triade (bypergravidité, hypertension r hyperviscosité et acecssoirement hyperacidité et hypergravidité urinaires, etc.), de dépister bien avant toute manifestation pathologique avérée et Cataloguée une tendance morbide relativement facile à redresser avant toute irréparable lésion (voir Hypertensions artérielles).
Dans plus de la moitié des cas de pléthore dûment vérifiée (surpoids, hypertension, hyperviscosité), on constatera que cette pléthore est associée à une maladie cataloguée de la nutrition : diabète (voir Glycosuries), obésité -(voir Obésités), s^outte (voir Douleurs articulaires), gravelle (voir Douleurs lombaires et hypocondriaques).
La pléthore constitue par ailleurs un stade prémonitoire de la sclérose artério-rénale, de l'artériosclérose, qu'elle précède, annonce et prépare. Quand le pléthorique a épuisé sa puissance de réserve cardio-artériorénale, qui a permis et assuré son surfonctionnement physiologiquie, il entre graduellement dans une phase de présclérose angiospasmodique pendant laquelle il iait des crises intermittentes d'insuffisance rénale avec rétention se traduisant par de l'hypertension paroxystique, de l'hydrémie et leurs conséquences cliniques (angor, étouffements, pseudo-asthme-, oligurie transitoire, etc.). S'il n'est mis bon ordre à cet état préscléreux, ENCORE EN GRANDE PARTIE RÉDUCTIBLE, la sclérose artério-rénale s'établit définitive et quasi irréductible. Le sujet a cessé d'être un malade; c'est un infirme.
Ce bref exposé fera toucher du doigt l'importance capitale de ce syndrome pléthorique, qui, correctement interprété et traité, évitera à tant de ^sujets une dégénérescence par ailleurs inéluctable (1).
(1) l*our plus (le détails, voir Martinet, Pressions artérielles et viscosité sanguin*'. Masson, édlL, 1912; Clinique el thérapeutique circulatoires. Masson, ôdit., 1914; et' dans ce volume : i\r{\c\^ Hypertensions artérielles. - ^^
POINTS DE CÔTÉ
On réserve couramment le nom de « points de côté » aux (louleurs, aiguës spontanées de la région thoracique, plus ou moins comparables à un coup de « pointe » dans le côté. C'est un signe banal de maintes afTeclions thoraciques, mais qui peut avoir dans la pleurésie et la pneumonie une valeur quasi pathognomonique.
Il est commode en clinique de diviser les « points de côté » en « points de côté » d'origine viscérale et « points de côté » d'origine pariétale.
Les points de côté d'origine viscérale sont essentiellement pleurO' pulmonaires.
Les pleurésies sont une cause habituelle de « point de côté ».
La pleurésie aiguë séro-fibrineuse donne de façon générale naissance a un point de côté assez étendu, parfois généralisé à la moitié du thorax, plus ou moins aigu, exaspéré par la toux, les inspirations fortes, Téternuement, souvent par les mouvements et le décubitus sur le côté malade. Il « handicape » la respiration qui devient plus superficielle. On recherchera les signes classiques de la pleurésie : matité, abolition des vibrations, obscurité respiratoire, égophonie, etc.r en cas d'hésitation, une ponction <;xploratrice lèvera tous les doutes.
La pleurésie purulente, outre les signes habituels des pyohémies (altération de l'état général, caractères de la fièvre) s'accusera parfois par le <:aractère plus superficiel de la douleur, plus sensible à la pression du doigt. Ici encore la ponction exploratrice lèvera toute incertitude.
La formation d'un pneumolhorax (vomique) s'accuse à l'ordinaire par une douleur vive, violente, brusque, quasi syncopale.
C'est dans la pleurésie diaphragmatique que la douleur est le plus violente, arrachant des cris au patient, lui « coupant » littéralement la respiration. La douleur siège plus bas que dans les pleurésies ordinaire.s. On recherchera avec soin les cinq points classiques de Peter et Guéneau de Mussv :
1^ Entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien ;
2^ Le long du bord du sternum dans les premiers es^paces intercostaux ;
3° Le bouton diaphragmatique à l'intersection de la ligne sternale (bord droit ou gauche) et du prolongement de la partie osseuse de la dixième côte ;
POINTS DE COTE 829
la hauteur des troisième et quatrième eûtes marquant la naissance de la grande sriasure, existe le point ofrlébral ; à l'extrémité antérieurfi <le la grande scissure, vers la sixième eôte, existe le point anléro-infirieiir. En outre, du côté droit, par suite du dédoublement de l'intertohe, il y a un point réiro-axillaire répondant i'i la naissance de la petite scissure horizontale et un point aniéro-supérieur répondant à la terminaison ster-
nale de cette petite scissure. Ce sont là, vraiment, les seuls foyers marginaux intéressants ».
Ces points douloureux sont spontanés, s'exagérant dans les raouvementji, les grandes inspirations, les quintes de toux, etc. ; ils sont en outre réveillés par la pression du doigt.
Mention spéciale doit être faite d'une pletirile sèche localisée au eiil-de-sac précordial et qui donne naissance à un point de côté précordial, souvent générateur d'angoisse, de dyspnée, d'extra-syatoles, bref de manifestalions pseudo-cardiaques de voisinage. Une auscultation attentive et bien
localisée décèlera l'existence des frottements caractéristiques rythmé» par la respiration ; on pourrait hésiter parfois avec une péricardite sèche, qui peut d'ailleurs l'accompagner {voir Douleurs précordiales}.
Les inflammations pulmonaires sont de même génératrices de points de cftté. D'ailleurs, qu'il s'agisse de pneumonie ou de bacillose. lesdites inflammations revêtent bien souvent le caractère de « corlicaliles <• pleuro-pulmonairtB et la plèvre participe, comme il a été dit plus haut, à la genèse de la douleur.
La pneumonie lobaire aiguë franche est le type classique des maladies à point de côté. Il est à l'ordinaire plus brutal, plus violent, plus antérieur (souvent mamelonnaire).
plus en « coup de poignard ", partant plus insupportable, que celui de la pleurésie. Il s'accompagne habituellement d'un grand frisson, suivi d'une rapide élévation thermique qui inciteront à rechercher les symptômes classiques (matité, exagération des vibrations, souflle et râles crépitants, expectoration caractéristique), souvent beaucoup plu> tardifs, surtout dans les pneumonies centrales qui mettent parfois plusieurs jours avant d'atteindre le cortex et de s'oliijectiver par des signes stéthoscopiques évidents.
On sait en revanche que c<- » manque chez le vieillard où il laut de parti pris rechercher les signes d'une pneumonie bien souvent quasi latente; il en est de même, mais pour des raisons contraires, chez l'enfant.
A dos degrés divers, les coiigeslions pulmonaires, les broncho-pneumonii'»: peuvent donner naissance à des points de côté diversement localisés.
La notion ancienne de la fluxion de poitrine décrivait un état intlanimatoire thoracique intéressant les muscles (pleurodynie), les nerfs (névralgies), la plèvre (pleurésie), le poumon (pneumonie, congestion inflammatoire). Si ce syndrome clinique a disparu de nos traités, il n'a pas ces c de se manifester eu clinique.
Mais c'est surtout dans la tuberculose pulmonaire que l'étude des point» de côté mérite d'être faite avec soin. Us se manifestent surtout dans deux conditions fort ditîérenlos : I" à l'orcasion des poussées aiguës pneumoni'iues et broncho-pneumoniques (à prédominance apexienne) où ils ne se <iillérencient pas de façon notable des points de côté pneumoniques. et iironrho-pneumoniques banaux ;
.Jnttrçatl»/
n nerf inlereaslal.
début « dramatiqui
POINTS DE COTÉ
2" De façon quasi permanente et chronique, ù toutes périodes, voire ■ latentes de la tuberculose. lU sont parfois spontanés et intermittents, mais presque toujours réveillés ou exacerbés par la pression ou la percussion des régions sous-claviculaire et aus-épineuse (sommet du poumon). Ils sont, à n'en pas douter, en rapport avec ces eorlicaliles pleuro-pulmonaires, pleuriles des sominels, quasi constantes chez les bacillaires.
Fi(-. 740 et 747. —- Zones de Hcad.
Le pneiimolhorac enfin débute de mémo pur un point de ci'ilé subit et violent survenant à l'ordinaire A l'occasion d'une quinte de toux ou d'un effort, localisé vers la pointe de l'omoplate ou le mamelon et s'accompagnant d'une dyspnée très vive avec accélération considérable dos mouvements respiratoires. Le tympanisme, l'abolition des vibrations vocales, la disparition du murmure vésiculaire et parfois le souffle amphorique, le bruit d'airain, le tintement métallique, les antécédents à l'ordinaire bacillaires ou emphysémateux, mais parfois absolument négatifs, permettront l'assiette rapide du diagnostic.
Maintes affections abdominales, mais surtout les affections sousdiaphragniatlqties, peuvent donner naissance à des points de c6té. Men- * tionnons seulement le point de côté scapulaire droit de la lithiase biliaire, les points de côté thoraciqiies inférieurs gauches et pricordiaux de la flatulence et surtout de l'aérophagie, les points de côté thoraciques inférieurs droits ou gauches suivant les variétés des abcès sous-ph réniques.
* pointa de côté ihoraciqaea d'origine pariétale tirent h-iir origine d'un des plans constitutifs de la paroi thoracique.
1" La peau où un zona peut extérioriser une afl'ection nerveuse \>r<>'
2° Les muscles dont l'inflammation provoque les pleurodynies, douleurs surfout exacerliées par les mouvements, par la palpation muscftlaire; douli-ursde distriliution large plus musculaire que nerveuse. n'ayant en tout las ni les caractères, ni le trajet des névralgies intercostales ;
> Lrs OS. côles et rarhi.^^ : ostéites, ostéo-périostites (le plus souv<'nt
POINTS DE COTE
bacillaires ou spécifiques), ostéo-arthrites chondro-sternales ou costovertébrales, donnant à la vérité naissance plutôt à un point localisé d 'exacerba tion douloureuse à la pression, qu*à un « point de côté » vrai. Nous dirons un mot ci-dessous des affections du rachis ;
4° Les nerfs. — a) La névralgie inlercoslale dessinant un espace intercostal avec les trois points classiques d'hyperesthésie de Valleix : l^ postérieur, un peu en dehors de ^apophyse épineuse <:orrespondante; 2® moyen, sur la ligne axillaire ; 3° antérieur, un peu en dehors du sternum ;
6) Le zona, que nous avons mentionné ci-dessus comme manifestation cutanée, est à la vérité <t une névralgie-névrite à distribution néVritique ou nerveuse (nerf) ou radiculaire (ganglion) ou segmentaire (zone horizontale) avec de* vésicules d'herpès qui forment une demi-ceinture brûlante» (Grasset) ;
c) Les pseudo-névralgies (névrites) du mal de Poil, du cancer vertébral, des spondyliles vertébrales, de Vanévrysme de l'aorte abdominale, des cancéreux sans localisations rachidiennes, sont à Tordi- Tiaire bilatérales, avec hyperesthésie, exaspération des douleurs par percussion d'une zone vertébrale déterminée; >
;> A la moelle épin^ère, enfin, le tahes, les méningo-myélites dorsales, peuvent donner naissance i\ des douleurs en ceinture, à, de la constriction thoracique avec ou non ddnleurs fulgurantes, crises gastriques, et les signes classiques du tabès (Argyll Robertson, ataxie, astasie, abolition des réflexes patellaires, etc.).
Cas exceptionnels. — Il est impossible de clore un article séméiologique « point de côté » sans rappeler les zones liyperestfiésiques de Head, Head démontra qu'au cours de maintes aiïections viscérales, l'exploration de la sensibilité •cutanée mettait en évidence l'existence de zones hyperesthésiques (hyperalgiques) nettement délimitées correspondantes, et par voie de conséquence et de réciprocité Head conclut que la
■constatation d'une telle zone hyperalgique permettait d'aiïirmer l'existence d'une affection de l'organe profond correspondant. En fait ses travaux expliquent bien des algies autrement inexplicables et rendent par ailleurs de très réels services dans l'exploration clinique de maintes
- (Ihaiiii)S cutanés segrinentairos dos nerfs du tronc (d'ai»rè.s Head h
affertionii visciTales plus ou moins latentes. Aus^i croyons-nous devoir rapfHer ici Icç principales correspondances ruta no- viscérales, thoracc-
■ts (d'aj-rès Huirierj.
;.i>.l.>mm:i[r.. |
iv\istciifc !]•• I il r.'iir i»t<-nis.
Ik' iiciu.« ^i iicriiii:^ maintes fois d'alTirm< i iiiMialioii pleiii-o-pulnioiiuires par ailleurs toKi
Son- t]..ii.-r;,iliili.' I. s rvdii. s. i.'.Li jiri'i-iTilf'r il iiiijiortaui.c ]iiMli(inc in esli-risu. 4';. près Hcacl, le l;il'l>'ciii liHi,.'-- .•iiti.n.'o-visr.'.ral'-s.
(fvm.s- — timl le sujet nous parait tvi>ir foii-e reproduire ci-contn' iipiluliilif g('n''ral €Îe= curiespon-
POINTS DE COTÉ
Tableau indiquant les relations qui existent entre les viscères thoraoiques et abdominaux, les segments médullaires, et les nerfs périphériques du tronc (d'après Head in Poirier).
Les poiiils d'interrogation qui suivent les indications de certaines paires nerveuse-? si^'nifient que les irradiations douloureuses ne se font pas d'une façon constante duns le champ de distribution de ces nerfs.
OnCANE**.
PAIRES NERVEUSES SUIVANT LES- QUELLES SE FONT LES IRRADIA- TIONS DOULOUREUSES PARIÉ- TALES DANS LES LÉSIONS VIS- CÉRALES.
