III. Complications cardiaques, rénales et pulmonaires

L'une et l'autre de ces modalités d'obésité peuvent se compliquer, se compliquent souvent: le cœur, les reins, les poumons sont les organes les plus fréquemment adultérés, et dont l'investigation s'impose plus particulif' rement chez tout obèse.

a) Ait point dk vue cvrdio-rénal. — Les obèses pléthoriques sont. nous le rv!*pétons,des candidats aux scléroses cardio-artério-rénales (OirtéTiO' sclérose, néphrite interstitielle), qu'on dépistera par l'examen des tensions artérielles (hypertension), des urines (albuminurie, diminution

du coefficient hydrurique — j, du cœur (hypertrophie, bruit de galop).

OBÉSITÉS 817

Les obèses atoniques sont des prédisposés aux stases veineuses (varices, *pdèmes), à la dilatation cardiaque et à l'hyposystolie (tachycardie, hypotension, dyspnée d*efTort, cyanose, oligurie, à la rétention chlorurée.

Les uns et les autres aboutissent à Vasysiolo-urémie par insuffisance <ardio-rénale progressive.

Heckel a le premier insisté, dans son livre sur l'obésité, sur la grande fréquence des néphrites chroniques chez les obèses, puisqu*il disait que <« presque tous les obèses sont des petits urémiques ». Marcel Labbé est arrivé aux constatations suivantes : « La proportion des néphrites sciérouses chez les obèses est de 22 p. 100 avant Tâge de cinquante ans, et do 77 p. 100 après cinquante ans. C'est dire que chez un obèse âgé la sclérose rénale est presque fatale ». Nous-même avons montré les rapports rappelés ci-dessus de la pléthore des obèses et des néphrites chronique hydrémique (hypertensive) et azotémique (urémigène) et donné les règles basées sur l'observation des tensions, de la viscosité sanguine, du débit urinaire quotidien qui permettent de se rendre compte du moment où les sujets passent du stade de pléthore simple à celui de néphrite chronique (voir Hypertensions artérielles),

b) Au POINT DE VUE PULMONAIRE. — Lcs obèscs sont sujets à de multiples complications.

Insuffisance respiratoire, anoxémie, asthme, emphysème, quasi réguliers à un certain degré d'obésité.

Congestions actives, poussées fluxionnaires, œdèmes aigus chez les pléthoriques et plus particulièrement au stade cardio-rénal.

Congestions passives, œdème des bases, hydrothorax, chez les atoniques et plus particulièrement au stade hyposystolique. Chez ces derniers, d'ailleurs, l'évolution cardio-pulmonaire est beaucoup plus fréquente que l'évolution cardio-rénale.

Ce diagnostic des complications de l'obésité est en somme, avec le <iia.îçnostic étiologique, le diagnostic essentiel de l'obésité, et on ne doit l>as attendre pour le poser l'établissement de lésions irréparables. Atten- <lre l'apparition d'un bruit de galop pour faire le diagnostic d'une néphrite interstitielle, c'est attendre l'arrivée des gendarmes pour couper la corde d'un pendu. Comme l'écrit Heckel: « Ce n'est pas la quantité de surcharge graisseuse qui permet d'établir un pronostic, mais bien le degré des troubles fonctionnels qui accompagnent l'obésité, grande ou petite» (1).

(I ) Pour tous détails complémentaires relatifs à cette question, consulter F. Heckel, Cl rondes et petites obésités^ Masson, édit., 191*2.

ŒDÈMES [oïSr.^aa, de otSciv, grossir.]

L'œdème (de cîoeîv, grossir) est constitué par rinfiltration séreuse du tissu cellulaire sous-cutané et viscéral [œdème méningé (pie-mérien), pulmonaire, etc.]. Nous ne nous occuperons ici que de l'œdème banal du tissu cellulaire sous-cutané. Son signe caractéristique est la dépression durable de toute région œdématiée par toute pression (dépression en godet après pression du doigt, dépression en sillon par les plis des vêtements ou de l'oreiller, dépression avec sillon central par le pincement, dépression en masse par le décubitus sur une région œdématiée, etc.).

Parfois évident quand la tuméfaction modifie de façon évidente la morphologie d'une région, il demande souvent à être recherché avec soin : à la jambe il apparaît surtout à la partie antérieure prétibiale, aux régions malléolaires, a la partie postérieure de la cuisse ; chez certains sujets les paupières inférieures sont un lieu d'élection, formant des poches caractéristiques ; chez les sujets alités on n'oubliera pas «rexplorer la région sacrée ; chez les sujets qui continuent à se lever et à marcher, il n'apparaît souvent qu'après une station verticale plus ou moins longue, en sorte que, nul au lit le matin, il est au maximum le soir au coucher. A l'extrême début il peut parfois ne se déceler que par une sensibilité anormale au toucher du tissu cellulaire, véritable hyperesthésie i)ré œdémateuse.

Dans l'œdème av/ré, la peau est à l'ordinaire tendue, luisante et décolorée (œdème blanc des rénaux) ; chez les cardiaques, asystoliques, hyposphyxiques, la peau peut i>rendre une couleur livide, violacée (adènie bleu des cardiaques) ; dans les cas d'œdème inflammatoire (phlegmons, lymphangites) la teinte peut varier du rose au rouge [adème rouge des infeclés) ; dans les œdèmes durs chroniques, la couleur peut se foncer. se bronzer (a dénie bronzé des chroniques).

La consistance habituelle est molle, le doigt enfonce comme dans du « beune » ; si la maladie <se prolonge, si l'œdème devient chronique, le tissu cellulaire se sclérose, l'œdème devient dur (œdème dur). Il en est ainsi en particulier dans les œdèmes chroniques des variqueux, des lymphangitiques, des myxœdémateux, des éléphantiasiques.

ŒDÈMES B19

Ht Ht «

La cause de l'œdème saute souvent aux yeux : c'est un asystolique, cyanose, dyspnéique, oligurique, à cœur forcé désordonné, et arytl.-^ mique ; c'est un brightique blême, à bruit de galop et albuminurie plus ou moins abondante; c'est un néoplasique stomacal, squelettique, cachectisé, aux jambes énormes; c'est une phlébitique puerpérale, fébricitante, leucorrhéique, etc.

Parfois, souvent, il y faut plus d'application ; un clinicien entraîné ira presque toujours droit au but en vertu de l'expérience acquise. Un débutant fera bien de parcourir les étapes diagnostiques éU'mentaires^ suivantes :

L'œdème peut être de cause locale ou générale.

Les causes locales des œdèmes devront être recherchées :

a) Peau et tissu cellulaire. — Infections ei ioxi-infeclions de ces tissus. — Furoncles, anthrax, tymphangites, phlegmons, érysipèles,. s'accompagnent toujours d'œdème local. Les trois signes cardinaux des infections, connus dès la plus haute antiquité, ne sont-ils pas précisément : la tuméfaction, la rougeur, la douleur. Il suffit vraiment d'y penser. Il convient d'en rapprocher certaines affections, rares en nos contrées, des tissus lymphatiques (compression ou oblitération, microbiennes ou parasitaires, filaires) déterminant des œdèmes du type éléphantiasique.

Certaines piqûres venimeuses (moustiques, serpents, etc.) agissent de même.

Les eczémas aigus peuvent s'accompagner d'œdème.

Rappelons pour mémoire les œdèmes post-traumatiques consécutifs aux fractures en particulier.

h) Veines. — Les phlébites, qu'elles soient primitives ou secondaires^ infectieuses (ce qui est la règle) ou dyscrasiques (ce qui est beaucoup moins fréquent), ou néoplasiques (ce qui est encore beaucoup plus rare), s'accompagnent à peu près toujours d'œdème localisé au membre envahi. Il manque bien rarement, même pendant les périodes pré-oblitéranles.

La douleur plus ou moins localisée le long d'un trajet veineux ; parfois la perception du cordon veineux caractéristique ; la constatation d'un œdème plus ou moins étendu ; la notion d'une infection antécédente (infection puerpérale, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire, etc.)^ ou d'une constitution goutteuse ou d'une affection cachectisante tuberleuse ou^ néoplasique (phlegmatia alba dolens) sont précisément les éléments essentiels du diagnostic des phlébites.

Causes générales. — Ces causes locales étant, et comme on voit,, facilement éliminées, il reste à élucider les causes générales possibles. En présence d'un œdème nettement constaté, on pensera principale-

ment aux trois causes habituelles : cardiaque, rénale, sanguine (dyscrasique), et accessoirement, les précédentes étant éliminées, aux trois causes exceptionnelles : hépatique, nerveuse, dystrophique,

I. Œdème cardiaque, — Il est caractéristique de V insuffisance cardiaque, de Vhijposystolie. Son diagnostic est évident à la phase d'asystolie : œdème marqué, dyspnée continue, tachy-arythmie, oligurie, œdème des hases, congestion passive du foie, dilatation cardiaque, et souvent constatation d'une lésion cardiaque avérée.

On devra rechercher au début avec soin les petits signes de Vhyposyslolie : dyspnée d'effort, nycturie, oligurie osthostatique, œdème vespéral déclive, tachycardie persistante après TefTort (voir Épreuves circulatoires).

Il y a souvent dans ces cas parallélisme étroit entre la rétention aqueuse et la rétention chlorurée.

IL Œdème rénal. — C'est peut-être la variété la plus fréquente des œdèmes ; bien souvent d'ailleurs associée à la précédente.

Ici de même, le diagnostic est parfois évident, comme dans la néphriie <iiguè où il sUnstalle brutalement, accompagné de fièvre, de grosse albuminurie, voire d'hématurie, et dans les néphrites chroniqies anciennes et avérées.

Il demande souvent à être recherché au début : aux paupières, aux joues (cartes géographiques du matin dessinées par les plis de l'oreiller), aux malléoles. Il est en général précédé d'une période de préœdème ou mieux d' œdème interne, invisible, qu'on mettra en évidence par la pesée régulière et le dosage des chlorures qui décèleront de façon parallèle et contemporaine l'augmentation de poids et la rétention des chlorures.

On devra en tout cas procéder toujours à un examen systématique complet des fonctions rénales (voir Examen de r appareil urinaire) : recherche de l'albumine et des cylindres, taux et rythme du débit urinaire, tensions artérielles, élimination, chlorurie, dosage de l'urée sanguine. Cet examen s'impose particulièrement au cours et au décours des maladies infectieuses, de la scarlatine en particulier.

L'œdème rénal est, comme on sait, principalement lié à la rétention des chlorures.

III. Œdème sanguin, dyscrasique. — D'un mécanisme encore fort discuté, c'est celui que l'on constate au cours des anémies du type pernicieux, et surtout à la phase ultime des affections cachectisantes (tuberculose et néoplasmes). Histoire ou légende, on raconte que Trousseau, atteint depuis longtemps de troubles digestifs avec dépérissement et douleurs, affirma à Dieulafoy, son élève, l'existence d'une néoplasie stomacale et pronostiqua une issue fatale et prochaine, sur la constatation d'un œdème des membres inférieurs que ne pou /ait expliquer ni l'état du cœur, ni celui des reins, diagnostic et pronostic, hélas ! trop exacts.

ŒDÈMES 821

On devra toujours se méfier, chez les sujets âgés, de ces œdèmes s'installant sournoisement et qui ne font pas leur preuve cardiaque ou rénale. Beaucoup plus exceptionnellement, on aura à relever :

1® Œdème d'origine hépatique , reconnaissant presque toujours une origine mécanique, compression de la veine cave inférieure à une période avancée des cirrhoses. Gilbert a décrit par ailleurs un œdème préasciiique s'observant d'une façon précoce au cours de la cirrhose.

2° Œdèmes d'origine nerveuse. — L'œdème peut s'observer au cours des névrites périphériques, des affections médullaires (tabès, syringomyélie), des hémiplégies, de Tépilepsie, de la maladie de Parkinson, du goitre exophtalmique. Mais en général, si Ton élimine avec soin les œdèmes d'origine cardio-rénale, pouvant coexister avec les susdites affections, on constate qu'il s'agit le plus souvent de pseudc-œdcmes dystrophiques ne présentant pas lé signe caractéristique du godet.

3° Œdèmes dystrophiques, — Ce sont les irophocdlmes de Hemij Meige : «Le terme de irophadême, sans épithète, peut être employé d'ure façon générale pour désigner les œdèmes dystrophiques de cause encore inconnue, mais vraisemblablement d'origine nerveuse.

« Le trophœdème chronique est caractérisé par un œdème blanc, dur, indolore, occupant un ou plusieurs segments d'un ou de plusieurs membres et persistant la vie entière sans préjudice notable pour la santé. Parfois il s'agit d'un accident isolé. D'autres fois il est héréditaire et familial. Il peut être aussi congénital.

« On peut qualifier de trophœdèmes aigus les œdèmes dits névropathiques, circonscrits, angio-neurotiques, névro-vasculaires, intermittents, etc., affections œdémateuses transitoires accompagnées parfois de phénomènes thermiques, de troubles de la sensibilité, de douleurs, de •hangements de couleur de la peau et souvent aussi de troubles trophiqucs cutanés, éruptions, exulcérations. Ce groupe constitue la maladie de Quincke. » (Henry Meige.)

Localisations spéciales. — Certaines localisations des œdèmes méritent enfin de retenir notre attention : œdèmes des membres inférieurSy. œdèmes des membres supérieurs, œdèmes de la face et des paupières,

a) Bouffissure de la face et des paupières,

lo Une certaine bouffissure de la face et un léger degré d'œdème des paupières sont normaux chez certains individus au réveil. Cela tient certainement à une consistance différente, plus lâche, plus flasque des tissup.. En fait cet œdème quasi normal s'observe plus fréquemment chez les femmes et les obèses.

2^ La bouffissure de la face est classique, au réveil, après les débauches alcooliques.

3° Elle est de même fréquente au cours de la grossesse, et semble être un des traits du masque de la grossesse. Comme dans les cas précédents, d'ailleurs, il n'en sera pas moins sage.de rechercher Talbumine.

4° On l'observe de même au cours des eczémas, des érysipèles, des rubéoles, des insolalions.

5® Les conjoncliviles et surtout les blépharo-conjoncliviles s'accompagnent quasi constamment de bouffissure des paupières.

6® La fl'ixion des abcès denlaires est caractéristique.

7° Les furoncles des narines déterminent fréquemment un œdème cofisidérable des régions faciales sous-palpébrales, voire palpébrales.

8° Les lumeurs du cou et du médiaslin {dLiïéyrysmes de l'aorte), les péricardites postérieures, le lymphoblastème (maladie de Hodgkin), l'angine de Ludwig et beaucoup plus exceptionnellement la thrombose de la veine cave supérieure déterminent un œdème parfois considérable de la face, du cou s'étendant parfois à la partie supérieure du thorax et à Torigine des membres supérieurs (œdème en pèlerine). De toutes ces causes, les anévrysmes de l'aorte et les péricardites sont de beaucoup les plus fréquentes.

9^ Rappelons pour mémoire le faciès empâté du myxœdème,

IQo On sait que certaines intoxications médicamenteuses (iode, brome, antipyrine) peuvent déterminer de la congestion des muqueuses avec œdème de la face.

ll^* Mentionnons pour finir les œdèmes angioneurotiques encore mal définis (maladie de Quincke, caractérisée par l'apparition subite aux extrémités d'œdèmes accompagnés d'œdèmes des muqueuses). Souvent cette affection est localisée aux paupières (œdème essentiel des paupières).

b) Œdèmes des membres supérieurs. — On les rencontrera surtout au cours :

1° Des affeclions sepliques des membres supérieurs et de l'aisselle;

2° Des phlébites, beaucoup plus rares toutefois qu'aux membres inférieurs;

3° De la goutte, beaucoup plus rare aussi qu'aux membres inférieurs;

4® Des compressions cervicales el médiastines :

a) Tumeurs ganglionnaires, cervicales et médiastinales ;

fi) Tumeurs malignes du sein et du médiastin ;

y) Anévrysmes de l'aorte ;

S) Lymphoblastème médiastinal (maladie de Hodgkin) ;

5° Des métastases néoplasiques, médiastinale et axillaire.

Il est à noter que :

1° L'œdème rénal est très rare aux membres supérieurs, et ne s'observe qu'à une phase ultime, à la période d'anasarque ;

2° Qu'il en est de même de l'œdème d'origine cardiaque, que l'on n'observe qu'exceptionnellement chez des sujets couchés et reposant sur le bras, d'où compression veineuse et gêne de la circulation en retour.

ŒDÈMES 823

C'est qu'il faut bien se rappeler que l'œdème cardiaque est un cedème •déclive, de « gravidité », de « pesanteur ».

c) Œdèmes des membres inférieurs. — Contrairement à ce qui vient d'être dit de l'œdème des membres supérieurs, c'est au contraire aux membres inférieurs qu'apparaîtront presque toujours au début :

1° Les œdèmes d'origine cardiaque ;

2® Les œdèmes d'origine rénale.

Comme aux membres supérieurs on rencontrera les œdèmes au cours :

1® Des affections sepiiques des membres inférieurs, des pieds en particulier, si fréquentes ;

2° Des phlébites, relativement fréquentes ici (phlébites puerpérales ^n particulier, phlegmatiaalbadolens, phlébites post-opératoires, etc., etc.).

Mais beaucoup plus fréquents encore les œdèmes variqueux (phlébo- «clérose), presque toujours nuls au lever après décubitus dorsal, maxima ^u contraire au coucher après station verticale prolongée ;

3® Delsi goutte, dont le foyer d*élection est précisément, comme on sait, le gros orteil ;

4® Des compressions abdomino-pelviennes :

a) Tumeurs et kystes utéro-ovariens (kystes, fibromes, néoplasies malignes ou inflammatoires);

fl) Tumeurs malignes recto-vésicales :

y) Tumeurs ganglionnaires pelviennes et abdominales primitives ou secondaires ;

o) Tumeurs et kystes abdominaux divers (kystes hydatiques, néoplasies diverses) ;

5^ Des métastases néoplasiques ;

6° C'estenfînle lieu d'élection des œdèmes dihs cachectiques de pathogéjiie multiple et complexe.

La pathogénie des œdèmes, leur signification physio-pathologique ont fait l'objet de très nombreux travaux au cours de ces dix dernières années. Il n'entre aucunement dans notre cadre d'en tenter ici la plus brève esquisse, si important que soit le sujet, et l'occasion si tentante. Nous conseillerons au lecteur désireux de se mettre à peu près au courant de l'état actuel de l'étude pathogénique des œdèmes de se reporter au numéro spécial que le Journal médical français a consacré à cet exposé [Journal médical français, « Les œdèmes », 15 janvier 1914].

PLÉTHORE M'/îOeiv, être plein

On chercherait vainement dans les traités et manuels classiques parus au cours de ces quarante dernières années le terme <i pléthore y*j ^< pléthorique », si courant dans la clinique ancienne. Nous touchons là du doigt une des inévitables défaillances de la nosologie traditionnelle qui, solidement bâtie sur la notion anatomo-pathologique de l'adéquation exacte d'un tableau clinique donné à une lésion organique définie, s'est trouvée fort dépourvue pour classifier correctement les syndromes fonctionnels physio-pathologiques. Elle dut s'y résoudre, de mauvaise grâce, pour certains d'entre eux, s'obstinant à accoler au syndrome une lésion définie et n'y parvenant pas toujours ni même souvent. Qu'on se rappelle seulement les innombrables théories « lésionnelles » de l'angor pectoris, théorie de la névrite, de la coronarite, de l'aortite, de la myocardite, etc. Pour d'autres, tels les tempéraments morbides, les prédispositions morbides constitutionnelles, les périodes « prélésionnelles » des maladies, Ies(( frontières de la maladie », suivant la si juste expression de Héricourt, ils furent délibérément éliminés de la nosologie classique.

Cette opposition entre ce que nous appelons de propos délibéré, et sans nous dissimuler ce que ces ternies ont de défectueux dans leur sens absolu, cette opposition entre ce que nous appelons la nosologie fonctionnelle et la nosologie lésionnelle explique en partie la discordance souvent signalée entre la pratique, la cHnique hospitalière et laj.ratique de clientèle, la clinique citadine, La clinique hospitalière se recrute presque exclusivement parmi les lésionnels atteints soit d'affections aiguës, soit d'affections chroniques anciennes, lésionnelles, invétérées, incurables, arrivés à la phase de décompensation organique (tuberculoses avancées, artériosclérose, néphrite interstitielle, cirrhoses, néoplasies, etc.). La clinique citadine, au contraire, est principalement représentée par des fonctionnels atteints d'affections, de tendances morbides, relativement récentes, le plus souvent curables (prétuberculose, hyposphyxie, pléthore, insuffisances cardio-rénales transitoires ou légères, congestions hépatiques actives ou passives, etc.). La clinique hospitalière, qui a fourni jusqu'ici le plus clair de la substance de nos classiques, renferme surtout des types extrêmes, très souvent parfaitement déterminés, à contoui-s nettement définis. La clinique citadine présentera le plus souvent à notre observation des types cliniques de début, des gammes pathologiques