TALES DANS LES LÉSIONS VIS- REMARQUES

CÉRALES.

■' Corps \ Dji. r Douleurs dorso-loinbaires de» parturieriles.

llénis. <, Li- ;

/ 1 S,. ) Douleurs produites par Ie> inflammations

( Col ■ S:,. ; et les néoplasmes du coi.

;' Douleurs dorso-lombaires dans les néo- \ plasmes ou dans la tuberculose des glandes

Testicule ou ovaire Di«. < g'énitales.

/ irradiations douloureuses en ceinture dans V les kvsles de l'ovaire.

Epididyme ( ^n- ) Douleurs dorso-lombaires dans lorclii-

Trompe de Fallope ) l\*' i épididyinite ou dans les salpingites suppurces.

Prostate J D„. et ) g|;

Les irradiations douloureuses se localisent sui-

Plèvres et néritoinc ^ ^'^"* *^ ^''"j^^ **^^ ^^^^^ périphériques, et sont asso-

* f ciée^i à la touffrance profonde, mais seulement au

niveau de points afTectés.

PRECORDIALGIES PRÊCORDIALES (DOULEURS)

Nombii'ux sfiril lus piitients ijui sp plaipn<'iit de douleurs de la région cardiaque ■'( rroient d<r ce fait être oUeinIs de maladies de cfriir. \', iu\ , Aorl", <Esa|>, N. phr.

dorsale (fl'aprè^ Poirier).

En fait, tes douli-urs précordiales sont quelquefois d'origine cardiaque» mais beaucoup plus souvent d'origine extracsrdiaque. De ces causes

extracardiaques, les plus habituelles sont la dyspepsie, Taéropha^ie, les névroses et plus particulièrement la névrose psycho-splanchnique ; quantité d'autres peuvent éventuellement intervenir.

C'est qu'en eiïet la région précordiale est anatomiquement fort complexe.

La paroi précordiale présente successivement à l'observateur, d'avant en arrière :

1° La peau, le tissu cellulaire sous-cuiané, les glandes mammaires, lés muscles sous'jacenls, grand pectoral en particulier.

2* La paroi musculo-osso-cartilagineuse, sternum, côtes, cartilages, espaces Intercostaux avec leurs vaisseaux et leurs nerfs.

3* Le péricarde, le cœur.

49 En avant, des languettes pleuro- pulmonaires s'insinuent entre le péricarde et la paroi iHoracique,

5** En arriére, le cœur repose dans sa loge médiaatinalé en rapport plus ou moins direct avec l'œsophage, V aorte descendante, les ganglions médiastinaux.

6° En haut, il est prolongé par les gros vaisseaux de la base : aorte et vaisseaux pulmonaires.

7" En bas, il repose sur le diaphragme mince qui seul le sépare de la grosse tubérosité stomacQle.

8° Latéralement, il entre en rapport avec les plèvres médiasiinales, les poumons, lesi nerfs phréniques et les vaisseaux diaphragmait ques.

Il ii'çst pas un seul de ces organes qui ne puisse être le point de départ d'unio douleur de là région précordiale, certains à titre habituel (estomac), certàih$ à titre exceptionnel (glandes mammaires).

Cliniquement, on arrivera, en général, rapidement, à un diagnostic exact par la triple considération : du caractère de la douleur, du moment de sa production, des signes associés.

\ a) CARACTÈRES DE LA DOULEUR

Pour la commodité clinique, on peut les cataloguer dans les six catr- ^ories suivantes :

1° Sensation de «faux pas», d'arrêt momentané du cœur, accompagnée souverit^^de choc précordial avec légère sensation de pincement à la pointe -et de défaillance fugace, et parfois précédée d'une sensation de constrictioii «psophagienne.

C'est^ l'extra-systole classique, qu'on pourra souvent constater, enregistrer. C'est plus un malaise fugitif qu'une douleur vraie. Pour son interprétation clinique, voir Arijlhmies, Irrégnlariiés cardiaques.

2^ Douleur localisée vers la pointe du cœur, avec recrudescence synchrone aux battements cardiaques, et exacerbation localisée dans la même région, par une respiration un peu profonde; c'est le type de la douleur

PRÉCORDIALGIES 839

de la pleurésie du cul-de-sac précordial, bien souvent facilement <*onstatable par Tauscultation (frottements localisés inspiratoires et <\\piratoires, cessant pendant les périodes d'apnée).

La douleur parfois assez similaire de la péricardile sèche se distinguera f icilement à Tordinaire par la persistance des frottements même pendant l'apnée et leur synchronisme avec les systole* cardiaques.

Elles peuvent s'eccompagner de douleurs localisées à la pression.

3® Douleur plus ou moins localisée à la pointe, avec élancements, irradiations superficielles vers la région latérale et postérieure gauche du thorax; c'est le type de la névrals^ie intercostale. On recherchera Jes trois points douloureux caractéristiques à la pression.

On recherchera ses origines possibles : rhumatisme articulaire aigu, mal de Pott, début de méningomyélite, ostéopériostite, etc., etc.

4° Douleur de meurtrissure superfîciejle, de courbature musculaire localisée à la région gauche du thorax, s'acçompagnant de douleur à la pression et au pincement des masses musculaires, s'exagérant par les mouvements du bras gauche, s'apaisant par le repos de ce membre, (..e peut être une myals^ie des pectoraux dépendant de surmenage local, d'un traumatisme, d'unç, exposition au froid.

3° Sensation de distension intrathoracique, de « cœur gros », de poitrine trop étroite, s'acçompagnant souvent d'une certaine angoisse, de dyspnée exagérée par l'effort, la marche, les montées. Tous les degrés peuvent s'observer, depuis la douleur rétro-sternale légère et passagère, ne survenant qu'à l'occasion des grands efforts et cessant avec eux, jusqu'à la douleur continue avec angoisse persistante et dyspnée progressive. Ici l'attention doit être nettement orientée du côté du myocarde ; il y a myocardials^ie probable ; c'est la dyspnée d'effort classique ; mais seules une analyse clinique concrète et des épreuves appropriées permettront d'en apprécier le degré, la signification et la gravité. Elle peut être aussi bien déterminée par de l'aérophagie gênant par refoulement l'expansion du myocarde, que par une névrose cardiaque déterminant une crise angiospasmodique avec travail exagéré du cœur, que par une dégénérescence vraie du myocarde déterminant une insuffisance cardiaque progressive.

6** Sensation de constriction thoracique violente, de serrement de 'la poitrine dans un étau, avec douleur constrictive, sensation de griffe, de spasme, d'étranglement s'étendant de la région rétro-sternale à la région •Uioracique supérieure, avec parfois irradiations vers le bras gauche dans la région cubitale, plus rarement dans les deux bras ou seulement à droite, paroxystique, s'acçompagnant d'angoisse plus ou moins vive pouvant aller jusqu'à l'impression de mort imminente. C'est la douleur du type ang^ine de poitrine qui peut s'observer à tous les degrés. Seule, comme

la précédente, une analyse clinique correcte en déterminera la signification,' le degré et la gravité. L'angine de poitrine ou mieux le syndrome angineux peut s'observer en effet à tous les degrés et être provoqué par les causes les plus variées, depuis Taérophagie la plus bénigne jusqu'aux aortitesavec coronarites et myocardites les plus graves. De là cette classification si critiquée des anciens en fausses angines de poitrine qui laissent vivre et vraies angines de poitrine qui tuent. Cette formule lapidaire est fausse en ce qu'une pareille division schématique est pratiquement impossible et ne correspond en aucune façon à la réalité des faits cliniques^. Mais ce qui est vrai c'est qu'il appartient au clinicien de dépister, par une analyse clinique soignée, ce qui se cache derrière le syndrome angineux, et, avec l'intensité et la cause, la bénignité ou la fatalité, bref d'en évaluer la gravité extrêmement variable.

Le diagnostic d'angine de poitrine est porté souvent avec une légèreté déconcertante. On ne saurait assez prémunir le praticien contre la double responsabilité morale qui consiste tant à méconnaître la gravité d'un syndrome angineux symptomatique d'une affection cardio-aortique fatale qu'à suspendre la terrible épée de Damoclès de la mort subite sur la tête d'un névropathe ou d'un aérophage. Donc analyser avec soin le symptôme avant de porter, même in petto, le diagnostic d'angor et ne formuler un pronostic quelconque qu'après examen soigné, répété et prolongé. Nous avons vu des sujets atteints de grosses lésions aortiques et sujets à des crises angineuses d'apparence inquiétante survivre dix, douze, quinze ans et plus, avec parfois même des accalmies complètes durant plusieurs années (voir Martinet, Clinique et ihérapeulique circulatoires, Masson, édit.).

On a pu remarquer combien il nous a été difficile de dissocier d'uno façon bien tranchée les douleurs du type myocardialgie et les douleurs du type angine de poitrine. C'est qu'en effet la parenté semble étroite rX les transitions insensibles. Et c'est ce qu'a fort bien exprimé, et avec beaucoup de force, M. Esmein dans les lignes suivantes :

u Voici, en effet, que survient le symptôme capital de l'insufTlsance veiUriculaire gauche : la dyspnée douloureuse. Ce terme, que certains esprits .systématiques pourraient être tentés de critiquer, est celui qui convient le mieux pour caractériser le trouble fonctionnel primordial qui existe chex ces sujets. Dès le début, la dyspnée d' effort (qui se caractérise lors de la montée des escaliers, des rues en pente, etc.) s'accompagne de sensations doul^u- /!<u«es-rètrostf*m«les et-épigasiriques, et ces sensations douloureuses ont,, dès le début, un caractère angoissant, quoique éphémères et rapidement calmées par le repos.

u Puis, c'est la dyspnée de décubilus, survenant brusquement à rapproch»»ou au cours du sommeil, accompagnée, elle aussi, de douleurs angoissantes précordiales, fréquemment irradiées dans le dos, les épaules, les bras. Parfois rélément dyspnéique prédomine nettement sur l'élément douloureux : c'est une dyspnée asthmatiforme ou, suivant le terme si discutable mai^ consacré par l'usage, un pseudo-asthme cardiaque.

«Quand on considère les caractères de ces phénomènes douloureux,.un nioL

PRÉCORDIALGIES 841

vient sur les lèvres : celui d'angine de poitrine. Faut-il, au nom de nuances symptomatiques portant sur la durée, l'intensité d'un symptôme, perpétuer les anciens errements et séparer ces douleurs angineuses, cette prétendue angina minor (dont on ne devrait pas mourir I) de Tangine de poitrine vraie, celle dont on meurt? L'évolution, là encore, va rétablir la vérité. Il n'est pas rare, en effet, de voir survenir, chez des sujets ayant présenté jusqu'alors ce syndrome relativement atténué, les accidents majeurs de l'insufllsance ventriculaire gauche : Vangine de poitrine, la plus caractéristique, et aussi Vœdème pulmonaire sur la description desquels nous ne pouvons insister ici. Depuis les travaux de Merklen, il n'est plus possible de méconnaître la parenté qui unit la dyspnée douloureuse des hypertendus, l'angine de poitrine, l'œdème pulmonaire, et la relation de ces syndromes avec l'insufllsance ventriculaire gauche. »

Toutefois, dans le syndrome angineux, s'il semble que Ton puisse à Tordinaire rattacher Tangoisse, la dyspnée, la sensation de constriction thoracique à l'insuffisance ventriculaire gauche avec dilatation ou tendance à la dilatation, la sensation de griffe rétro-sternale, d'étranglement, de douleur interscapulaire avec irradiations trachéales semble plutôt subordonnée au tiraillement des plexus nerveux périaortiques. Et le syndrome angineux résulte à l'ordinaire et précisément de la symbiose de ces deux éléments : aortico-nerveux et myocardique.

b) LE MOMENT DE PRODUCTION DE LA DOULEUR

Son rythme, les conditions de son apparition apporteront parfois au diagnostic des éléments extrêmement précieux.

Une douleur précordiale s'accompagnant de dyspnée n'apparaissant qu'à Voccasion des efforts (marche montée, port de poids, etc.) et disparaissant par le repos, est presque toujours l'indice d'une insuffisance au moins relative du myocarde. Il en est souvent de même d'une dyspnée continue avec sensation de barre thoracique exagérée par l'effort ; €'est celle qu'on rencontrera toujours aux stades avancés de décompensation des affections cardio- pulmonaires (emphysème, tuberculose, bron- <;hites chroniques, endocardites chroniques, scléroses cardio-rénales, etc.). Cette notion, d'ailleurs classique, de la dyspnée d'effort a la plus grande valeur, à la condition qu'on la précise bien, qu'on la constate, voire qu'on la mesure (voir Épreuves fonctionnelles cardiaques).

Un repas copieux agit dans le même sens qu'un effort violent, et peut faire apparaître, chez les insuffisants: dyspnée, barre thoracique, angoisse, voire crise angineuse. La dyspnée postr-prandiele peut donc avoir la même signification que la dyspnée d'effort. Beaucoup plus souvent elle n'est que l'expression symptomatique d'une dyspepsie névropathique, dans laquelle le contact des aliments avec une muqueuse hyperesthésiée détermine par voie réflexe des troubles cardiaques divers (palpitation, tachycardie douloureuse, extra-systoles, angoisse, dyspnée, crises angineuses) ou d'aérophagie^ déterminant, par refoulement du diaphragme Diagnostic. 53

et compression du cœur, une gêne mécanique à l'expansion cardiaque Les émotions agissent de même par l'angiospasme qui constitue une de leurs essentielles manifestations. La sensation du u cœur gros », du u cœur serré n est un des attributs constants des émotions dépressives : inquiétude, appréhension, tristesse, douleur ; la tachycardie douloureuse, le cœur « palpitant », « forcé », « battant la charge ». est un des attributs constants des émotions brusques et violentes : surprise, choc émotionnel, peur, etc. Syndrome angineux et angoisse morale forment souvent un couple réversible. C'est dire que la dyspnée douloureuse émotioanelle est banale, physiologique, sans grande signification pathologique. Toutefois, à l'analyse, elle pourra se révéler comme ayant ia signification myocardasthénique de la dyspnée d'effort, ou la signification d'une viscéralgie névropathique. Mais c'est seulement l'analyse clinique complémentaire et la collection des signes associés qui permettront de faire ce départ.

Reste enfin la très grosse considération des douleara à prédominance diurne oa nocturne. Elle est parfois d'une interprétation bien délicate. Si en effet, et dans ses stades préliminaires, la dyspnée douloureuse de l'insuflisance cardiaque incipicns est calmée par le repos et le décubitus, à une période plus avancée on peut voir au contraire apparaître, surtout chez les cardio-rénaux, une dyspnée de décubitus survenant brusquement à l'approche ou au cours du sommeil et pouvant s'accompagner d'angoisse et de crises a st h ma M formes. D'autre pari ci^s accidents nocturnes : insomnie, angoisse, dyspnée, voire angor cl pseudo-asthme cardiaque sont incomparablement plus fréquents et plus bruyants et d'apparence plus "dramatique" à l'ordinaire chez les névropathes (névroses cardiaques] que chez les cardiopathes organiques. Ces troubles nocturnes psycho-somatiques sont particulièroinent caractéristiques chez les neuro-cardiaques (voir plus loin).

Cest dire que cette analyse des éléments subjectifs des douleurs précordiales et de leurs modalités, si précieuse qu'elle soit et méthodique qu'elle doive être, doit, quant au diagnostic, au pronostic et au traitement, céder le pas à l'examen concret objectif, à la recherche des signes assticiés dont la constatation et la confronlution permettront seules une cnncliisinn fondée et solide.

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PRÉCORDIALGIES 843

c) SIGNES ASSOCIÉS A LA DOULEUR PRÉCORDIALE

Étant rapidement éliminées, et à l*ordinaire très facilement, les trois variétés particulièrement anodines des douleurs précordiales, myalgiques, névralgiques, pleuro-péricardiques, on reste en présence des trois modalités classiques : l^ extra-systoles ; 2^ dyspnée d'effort ; 3^^ syndrome angineux, sus-décrites, qui seules présentent parfois, et même souvent, de grandes difficultés quant au diagnostic causal.

Les signes associés seuls permettent ce diagnostic, les symptômes précédents n'ayant en soi qu'une signification très restreinte.

Les extra- systoles ne possèdent aucune valeur diagnostique formelle ; tout dépend des symptômes circulatoires qui les accompagnent.

Pratiquement on distinguera plus ou moins facilement :

Les extra-systoles fonctionnelles réflexes (aérophagie, dyspepsie, névropathie) ou toxiques (goutte), extra-systoles intermittentes, temporaires, ne s'accompagnant d'aucun trouble circulatoire généralement quelconque, sont dépourvues de toute signification cardiologique et circulatoire. Elles sont à l'ordinaire la traduction symptomatique d'une névrose cardiaque ou d'une dyspepsie, ou des deux. Elles constituent un des attributs les plus fréquents de la névrose psycho-splanchnique.

Les extra-systoles léslonnelles, à l'ordinaire, quasi permanentes, accompagnent une lésion myocardique et s'accompagnent des signes ordinaires de la dégénérescence myocardique et vasculaire que nous avons énumérés à maintes reprises au cours de ces études (modifications des tensions artérielles, phénomènes de stase, dyspnée d'effort, signes de dégénérescence aortique, oligurie orthostatique, nycturie, œdèmes de stase, etc., etc.). Dans ce cas l'extra-systole est ici un symptôme de dégénérescence myocardiaque qui, ajouté aux autres, comporte le pronostic habituel des myôcardites.

La dyspnée d'effort, du fait de sa banalité même, ne vaut que par les signes objectifs dont elle est accompagnée. Elle peut être, elle est souvent la manifestation subjective d'une insuffisance cardio-pulmonaire organique, conditionnée par exemple par une lésion endocarditique (affection valvulaire) ou myocarditique (dégénérescence scléreuse), ou pulmonaire (emphysème, bronchite chronique, etc.); elle peut n'être que l'extériorisation d'une aérophagie ou d'une névropathie.

On recherchera donc avec soin :

1° Les signes ordinaires des affections valvulaires, mitro-aortiques en particulier (voir Techniques circulatoires) ;

2° Les signés ordinaires des affections pulmonaires, emphysème, bronchites chroniques, congestion (voir Techniques respiratoires) ;

3° Les signes ordinaires de la décompensation cardiaque : œdème vespéral, œdème latent des bases pulmonaires, tachycardie orthosta-

tique, oligurie orthostatique. On s'aidera au besoin, dans cette recherche, de répreuve fonctionnelle circulatoire (voir Techniques circulatoires).

Et, somme toute, cette investigation méthodique et nécessaire conduira, comme pour les extra-systoles, à la discrimination de :

Dyspnées d'effort fonctionnelles sine materia, sans lésions cardio- pulmonaires (aérophagie, dyspepsie, névropathie) conditionnées par le refoulement mécanique du cœur (poche aérienne stomacale) ou par son excitation réflexe (dyspepsie) ou par une prédisposition éréthique psychosplanchnique (névrose psycho-splanchnique) ;

Dyspnées d'effort lésionnelles, d'insuffisance cardio-pulmonaire, subordonnées à une lésion consiatable^ tangible de l'appareil cardio-pulmonaire (affection cardio-pulmonaire), syndrome hyposphyxique (voir Hypotensions artérielles),

La parenté ci-dessus soulignée entre la dyspnée d'effort et le syndrome ansrineux fait prévoir a priori que les mêmes considérations s'appliqueront à l'angor, et c'est au fond ce que, très probablement, sous-entendaient les anciens auteurs dans leur classification si critiquée de « fausses angines » et d' « angines vraies ». Nous nous garderons bien d'entrer dans aucune discussion doctrinale, dans ce volume purement pratique.

La classification suivante, exclusivement clinique, nous semble recommandable :

1^ Les anii^ines de poitrine subordonnées à une lésion aortique (anévrysme de l'aorte, maladie valvulaire aortique, aortite scléreuse ou spécifique, dégénérescence artérioscléreuse, scléroses cardiorénales), bien souvent associées à une dégénérescence chronique du myocarde, fournissent un premier groupe, assez homogène, d'angines graves pouvant être mortelles, obligeant en tout cas à formuler un pronostic très réservé, quoiqu'à la vérité nous ayons constaté des survies de dix ans, quinze ans et plus, même avec lésions aortiques très avancées (voir Hypertensions arlérielleSy Clinique et thérapeutique circulatoires) ;

2^ Les ang^ines de poitrine de la pléthore, de la présclérose, de l'ans^ospasme, du nicotinisme, de la g^outte, à l'ordinaire beaucoup plus bénignes que les précédentes, et bien souvent curables, pour peu que le patient se soumette à une hygiène appropriée (voir Pléthore, Hypertensions artérielles, etc.) ;

3^ Les angines de poitrine des aérophagies, bien décrites par A. Robin et Ch. Fiessinger, que nous avons en effet assez souvent rencontrées ; quoique isolées, elles revêtent rarement la forme du grand angor, de l'angor vrai ;

4^ Les angines de poitrine des névropathies, des psychonévroses, essentiellement bénignes au point de vue cardiaque, mais dont l'importance pratique est si grande que nous croyons devoir consacrer à leur étude au cours de ce chapitre une place considérable et reproduire ici in extenso un article relatif aux névroses cardiaques que nous avons publié dans la Presse médicale le 4 novembre 1915.

PRÉCORDIALGIES 845

d) LES NÉVROSES CARDIAQUES

La question des névroses cardiaques a été posée par la guerre avec une singulière acuité. Plus des deux tiers de nos hospitalisés catalogués « cardiaques » — mettons « cardiopathes » pour les puristes — rentraient dans cette catégorie.

Et d'abord que faut-il entendre par névrosés cardiaques? La définition pratique clinique nous parait simple: ce sont les sujets qui, en dehors de toute lésion organique aiguë ou chronique du cœur ou de ses enveloppes (endocardite, péricardite, myocardite), en Tabsence même de toute débilité myocardique vraie, par exemple congénitale, constitutionnelle, ou de toute lésion avérée du système nerveux, souffrent d'un complexus symptomatique à prédominance cardiaque. Cette définition élimine, d'une part, toutes les affections organiques du cœur, toutes les manifestations cardiaques subordonnées à une affection nerveuse organique centrale ou périphérique, toutes les manifestations cardiaques temporaires et fugaces d'origine réflexe, extra-systoles accidentelles par exemple d'origine digestive.

Quand on a ainsi déblayé le terrain nosologique par une élimination clinique relativement facile, il reste encore un large groupe cliniquement assez homogène, encore que l'étude pathogénique puisse facilement le résoudre en sous-groupes de pathogénie et d'évolution fort variables (neurasthénie cardiaque, maladie de Basedow, etc., etc.). Tous ces sujets ont ce point commun de souffrir de manifestations violentes, multiples et rebelles de la région cardiaque, et plus généralement de troubles d'ordre circulatoire, en présentant à l'examen une intégrité en apparence complète de l'appareil circulatoire.

En fait, ce sont précisément ces névroses cardiaques qui s'accompagnent des symptômes cardiaques ou pseudo-cardiaques les plus nombreux et les plus pénibles : étreinte, constriction cardiaque, sensation pénible de battements artériels, voire de faux pas du cœur, sensation d'angoisse avec irradiations douloureuses, brachio-cervicales (angor nerveux, dyspnée, constrictions œsophagienne et cervicale, sensations d'étouffements, etc.), et de signes objectifs non moins nombreux ^ sinon impressionnants, tachycardie, tachy-arythmie, extra-systoles, instabilité vaso-motrice considérable (instabilité de la fréquence du pouls, instabilité de la tension artérielle), lipothymies, transpirations profuses, souvent hypertrophie cardiaque, vibrance particulière du premier bruit, parfois même souffle systolique intermittent de la pointe irradié vers l'aisselle et le bord gauche du sternum, souvent accentuation, quelquefois dédoublement du deuxième bruit pulmonaire, etc.

Elles sont enfin accompagnées à l'ordinaire de symptômes névropathiques indubitables : insomnie, nervosisme, exagération des réactions émotives

et réflexes, instabilité cénesthésique, céphalée, voire migraines, asthénie et hyperexcitabilité (faiblesse irritable du système nerveux, etc.}, et parfois manifestations d' hyperexcitabilité nerveuse asthénique d'autres systèmes (dyspepsie gastro-intestinale, manifestations asthmatif ormes, dermographisme, crises sudorales, etc., etc.).

Ce tableau morbide d'une extraordinaire fréquence, soit qu'il existe à peine esquissé, soit qu'au contraire ses traits en soient poussés jusqu'à la charge, comme dans le "goitre exophtalmique», traduit, extériorise mieux que ne saurait le taire l'expérience physiologique la plus parfaite.

Les nerFs cardiaques {d'après Hirsctifeld].

la symbiose étroite des systèmes nerveux et circulatoire. En l'état actuel de nos connaissances, cette symbiose neuro-circulatoire peut être schématisée comme suit :

Le fonctionnement cardio-vasculaireest (fig. 754 et 755) contrôlé, régularisé dans son ensemble par le système nerveux dit végétatif, constitué, comme on sait, par le vague et le sympathique avec leurs noyaux bulbaires. Le vague et le sympathique sont en grande partie antagonistes. L'excitation du sympathique provoque l'accélération du pouls (tachycardie), l'élévation de la tension systolique (hypertension), le raccourcissement de ia systole cardiaque ; exagérée, elle peut provoquer une tachycardie excessive, voire extra-systolique du type de la tachycardie paroxystique. L'excitation du vague provoque, au contraire, le ralentissement du pouls (bradycardie), l'abaissement de la tension systolique, l'allongement tout à la fois de la diastole et de la systole ventriculaires ; l'exci-

PRÉCORDI ALGIES

tation exagérée peut provoquer un ralentissement considérable de la conductibilité intracardiaque, voire la dissociation auriculo-ventriculaire par inhibition du faisceau de His, comme dans la bradycardie et la dissociation digitaliques. L'inhibition desdits centres produit les résultats inverses, ce qui n'est pas fait pour faciliter toujours, dans les analyses cliniques, la recherche de ce qui appartient àTun et à l'autre de ces nerfs. Ajoutons que cette action de l'un et l'autre nerf s'étend au système circulatoire périphérique, déterminant, suivant les cas, des phénomènes de vaso-constriction (voire d'angiospasme) ou de vaso-dilatation (voire de vagoparésie), retentissant à leur tour de façon directe mécanique ou indirecte réflexe sur le cœur.

Les noyaux bulbaires d'une part, les relais myélo-ganglionnaires

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Fi*?. 755. — Système nerveux circulatoire. Connexions du nerf vague et du sympathique.

d'autre part, sont manifestement influencés tant par les excitations d'origine psychique et sensorielle (excitations et représentations sensorielles, images, souvenirs, émotions, etc., etc.), que par les excitations cénesthésiques d'origine sensitivo-viscérale, agréables ou pénibles, voire douloureuses.

Il en résulte une symbiose neuro-circulatoire extrêmement étroite, qui fait du système circulatoire un réactif d'une extraordinaire sensibilité à toute excitation nerveuse latente ou évidente, consciente ou inconsciente. C'est dire que plus que tout autre, peut-être, il ressentira les effets de ces traumas nerveux incessants, caractéristiques de la guerre. Conmient y réagira-t-il? De façon fort diverse, suivant les individus.

Chez le plus grand nombre des sujets réputés normaux la réaction neuro-cardiaque ou mieux neuro-circulatoire ne dépassera pas le stade d'insomnie temporaire avec tachycardie, hyperexcitabilité nerveuse avec exagération des réflexes, angoisse et tremblement passagers, quelques manifestations fugaces vaso-motrices et sécrétoires (pâleur et bouffées de chaleur, chair de poule, crises sudorales, flux intestinal transitoire, etc.) ; en

quelques jours, raccouturaance plus ou moins parfaite sera un fait accompli, le système nerveux végétatif sera adapté, les réactions circulatoires cardiaques et vaso-motrices réduites au minimum physiologique.

Chez d*autres le choc émotionnel persistera, déterminant un déséquilibre neuro-circulatoire prolongé ou permanent, caractérisé par les symptômes sus-décrits constitutifs de la névrose cardiaque.

Ici comme pour la puissance de réserve du myocarde même, la puissance de réserve de résistance nerveuse, la possibilité de résister sans défaillance, voire de s'adapter à telle épreuve psycho-physiologique, est extrêmement variable suivant les individus; — tel résistera, s* y adaptant, aux pires épreuves, à Tinstar de ce paysan resté enseveli vingt-cinq jours dans les débris d'un éboulement et dont le premier mot lors de sa délivrance fut : « Les bestiaux ont-ils été sauvés? » La seule transplantation à la caserne suffira à afToler, à détraquer tel autre.

Aussi, avons-nous observé tout autant, sinon plus de névroses cardiaques chez des sujets affectés à des services de tout repos de l'arrière que chez des sujets ayant été réellement éprouvés par la rude vie du front.

Huchard disait que « le cœur physique est doublé d'un cœur moral ». Nous lisions récemment dans une publication italienne (1) cette phrase naïve et profonde à propos de sujets atteints d'affections organiques du cœur et conscients de leur infirmité :« Soutenus par de petites doses de digitale et surtout par leur âme valeureuse (sostenuti da leggere dosi di digitalina prese ad intervalli et piu ancora dal loro animo valoroso), ils purent accomplir des missions longues et fatigantes, voire comme aviateurs ».

Quelle belle paraphrase du mot sublime de Turenne à sa bête, nous entendons sa «carcasse»: «Tu trembles, carcasse; tu tremblerais bien davantage si tu savais où je vais te conduire ». Mot profond au point de vue physiologique ; nous sommes impuissants à réfréner les réflexes de notre système bulbaire et médullaire végétatif, mais une « âme énergique, valeureuse » peut toujours faire marcher sa bête, fût-elle « frissonnante » et « palpitante ».

Il est même des cas où le stimulus de la vie dangereuse exerce une action favorable sur une névrose cardiaque antérieure; tel le cas personnel du Dr Longhi, traducteur italien du livre classique de Stockes et qu'il relate ainsi dans sa traduction (Stockes, Malaliie del cuore e delVaorla, Prima traduzione italiana del dott. A. Longhi, Torino, 1858, p. 223).

«Pendant l'hiver de l'année 1848, j'étais perpétuellement tourmenté par des palpitations et par cette mélancolie (umore iristissimo) qui accompagne de façon quasi constante les cardiopathies. Fatigué de souffrir, je consultai un éminent collègue, spécialiste des affections thoraciques, qui me déclara que j'avais une hypertrophie cardiaque, peu grave à la

(1) Mendes, Manuale di medicina chirurgia di guerra, Roma, 1915.

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vérité, mais incurable comme celle qui dépend d'une lésion organique. Ilm'indiqua un traitement destiné à modérer Faction du cœur et me recommanda de ne pas me laisser aller à la mélancolie, car mon affection n'était pas grave et me permettait une longue vie, encore que traversée de petites misères.

« Précisément le lendemain de la consultation éclata à Milan la révolution à laquelle je pris une part plutôt active. Aux premiers coups de feu que je vis et entendis, mon cœur battit si fort qu'il s'en fallut de peu que je tombasse à terre et que je craignis d'être obligé contre mon gré de me retirer du combat non par peur, mais par défaillance physique. Peu de temps après, le cœur se calma et je me trouvai entraîné dans une escarmouche au cours de laquelle je n'eus pas le loisir de penser à mon cœur. Après cette journée, je menai au camp une vie très active d'abord comme volontaire, puis comme officier piémontais de bersagliers, sans plus jamais sentir mon cœur. Actuellement, depuis neuf ans, je jouis d'une santé excellente et ne soufïre d'aucune douleur précordiale. Je suis convaincu qu'en 1848 mes misères dépendaient surtout d'un engorgement temporaire du cœur {iemporario ingorgo al cuore) par suite de la vie sédentaire que je menais à cette époque, passant à ma table de travail huit à dix heures par jour, alors que j'étais habitué dans ma jeunesse à une vie très active ».

Nous connaissons maints neuro-cardiaques qui ne « sentent plus leur cœur j> depuis la mobilisation, tel ce lieutenant d'artillerie de complément,, âgé de quarante-huit ans, qui, palpitant, douloureux, angoissé, vivait depuis 1908 avec l'obsession d'anévrysme, d'angine de poitrine, et qui consulta à ce sujet, à notre connaissance, une dizaine de confrères parisiens qui ne constatèrent que de l'éréthisme neuro-cardiaque avec hypertrophie modérée. Nous l'avons revu après un an de front, dont trois mois de tranchées, en service d'infanterie, ayant complètement oublié son cœur et ne conservant qu'un peu de dyspnée après le galop.

Cette réaction n'est pas exceptionnelle; elle est cependant, hâtons-nous de le dire, beaucoup plus rare que l'inverse.

As'en tenir aux seuls symptômes cardiaques, le diagnostic n'est pas toujours facile entre la névrose cardiaque et l'affection organique. L'auscultation peut être délicate et fallacieuse, diverses arythmies (extra-systoles, arythmie respiratoire, etc.) peuvent se constater dans les deux cas; il en est de même de l'hypertrophie habituelle du ventricule gauche et plus encore des phénomènes subjectifs : dyspnée d'effort, sensation de constriction, voire syndrome angineux, palpitations, phrénocardie, etc. Mais il est cependant bien des signes différentiels :

a) Le premier et le plus important, c'est peut-être le fond névropaihique sur lequel évolue toujours la névrose cardiaque. Le complexus cardiaque sus-rappelé n'est qu'une partie d'un tableau névropathique toujours plus ou moins accusé et que viendront souligner à l'ordinaire l'hérédité et les

Niorott cardiaque. -

viscosité 4.

manifestations névropathiques extracardiaques digestives et psychiques en particulier.

b) Le deuxième, la fréquence et Vimporlance des accidenta nocturnes: i'insomnie, l'angoisse, la dyspnée,, voire l'angor et le pseudo-asthme

cardiaque, incompara-

• <.,»>.•> /- . » blement plus fréquents

et plus bruyants et d'apparence plus «dramatiques » à l'ordinaire que chez les cardiopathes organiques. Ces troubles nocturnes psycho-somatiques si caractéristiques et si intéressants des neuro -cardiaques mériteraient à eux seuls une longue étude.

c] L'instabilité, la labiliti neuro - cardio-vasculaire qui extériorisent l'hyperémotivité. Fréquence du pouls et tensions artérielles sont étonnamment variables sous l'influence des causes les plus légères. Il en est souvent ainsi des signes mêmes d'auscultation qui sont loin de présenter la fixité et la constance relatives des signes acoustiques des lésions organiques. La labilité des arythmies e^il encore plus caractéristique peut-être (fig. 756).

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Les deux tracëB polygraphiques ci-dessus ont été pris 4 environ une minute et demie d'intervalle. Le premier met en évidence des extra-Bystoles donnant au pouls un «gpect bigéminè. Dans lé deuxième, toute extra-systole a disparu.

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Fig. 757. — Sajel normal. — H..., 1893, 1 "',73 — 70 kilogrammes.

d) On peut noter souvent Vabsence des causes éliologiques habituelles des cardiopalliies organiques (infections rhumatismale typhique, syphilitique, diphtérique, etc., pléthore et auto-intoxication, goutte, uricémie, etc., etc.).

e] L'hypertension tant syslolique que diastolique est de beaucoup le plus

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souvent constatée, contrairement à une opinion très répandue ; toutefois, il y a des névroses cardiaques avec hypotension (beaucoup plus tares) ; elles correspondent à deux espèces cliniques différentes de névroses cardiaques. C'est un sujet que nous exposerons quelque jour.

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