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- 73 kilogramines.

H..., 1893, 1»,65 — 60 kilogrammea.

/) Enfin l'épreuve fonctionnelle circulatoire, qui consiste k noter les variations de la fréquence du pouls et des tensions artérielles systolique et diastolique lors du passage de la position horizontale à la position verticale et après une série d'exercices minutieusement réglés (20 flexions sur

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Nivroit cardiaque.

H..., 1878, 1",69 — 67kil<^am

les membres inférieurs), met bien en évidence dans les cas nets l'exagération des réactions vaso-motrices (hyperexcitabilité réflexe), et la marge habituelle considérable de la puissance de réserve myocardique, ainsi qu'en témoignent les cinq épreuves figurées ci-dessus, recueillies chez deux normaux, chez un débile cardiaque et chez deux névrosés cardiaques (fig. 757, 758. 759, 760, 761).

Bref, le cardiopathe vrai, organique bien compensé, réagira à la façon d*un sujet normal ; mal compensé, hyposystolique, il réagira comme un débile cardiaque, il fournira une courbe caractéristique d'insuffisance cardiaque : faible réaction sphygmomanométrique, voire réaction inversée, lenteur du retour à Tétat d'équilibre primitif.

Le névrosé cardiaque réagira de façon exagérée tant au point de vue fréquence du pouls qu'au point de vue élévation des tensions ; par là, il manifestera son hyperexcitabilité réflexe cardiaque et vaso-motrice ; sa réaction sphygmomanométrique, en revanche, ne décèlera aucune tendance à rinsuffîsance myocardique.

Mais, à la vérité, tel cardiopathe vrai pourra être névropathe, tel névropathe vrai pourra être atteint de débilité cardiaque, de pléthore, voire d'affection organique du cœur ; l'épreuve fonctionnelle permettra souvent à elle seule de dépister la coexistence des deux troubles ; associée aux autres modes d'investigation clinique, elle parviendra presque toujours à faire le départ de ce qui appartient en propre au système nerveux et au système circulatoire, à porter de ce fait un pronostic substantiel, et à instituer un traitement rationnel basé sur une conception physio-pathologique précise.

En ce qui concerne V aptitude mititairCy ce n'est pas, comme on voit, la puissance de réserve cardiaque qui permettra de l'apprécier, — elle est à l'ordinaire excellente. C'est la puissance de résistance et de réaction nerveuse qui devra être étudiée avec des méthodes appropriées.

Le complexus cardio-vasculaire ne constitue ici qu'une manifestation — à la vérité fort importante — d'un état morbide psycho-névropathique qui domine et commande toute la symptomatologie et le pronostic.

L'exposé précédent a fait toucher du doigt, nous l'espérons du moins, tout à la fois la complexité et la relative simplicité du problème diagnostique posé par les douleurs précordiales. Sa solution peut en somme se concréter comme suit :

1° Analyser avec soin les caractères, la modalité de la douleur précordiale. Cette première enquête orientera a priori l'investigation dans telle ou telle direction, mais, quelque pénétrante que soit cette analyse, elle ne conduira jamais à un diagnostic ferme que seul l'examen objectif pourra asseoir ;

2° Seul V examen objectif intégral, conduit comme il a été dit au chapitre Organisation de V examen clinique, permettra la solution plus ou moins rapide du « puzzle » diagnostic.

Il nous paraît utile, pour finir ce chapitre, de reprendre succinctement par voie de recoupement la question des douleurs précordiales, en partant cette fois des espèces cliniques pour redescendre vers le symptôme douloureux.

PRÉCORDIALGIES 853

AttectioBS cardio^aortiques.

l'' Maladies orificielles du cœur. Endocardites. — a) A la période de compensation, les endocardites ne sont guère algiques. On sait avec quelle fréquence elles sont méconnues des patients en dehors des périodes de décompensation. Toutefois il est possible que chez certains sujets nerveux et hyperesthésiés on constate éventuellement des extra-systoles et une sensation de distension cordiale, d'hyperesthésie précordiale, de précordialgie chronique. C'est évidemment à ces cas que Mackensie fait allusion quand il écrit: «Beaucoup de sujets atteints de lésion cardiaque vraie, comme celle des valvules mitrale ou aortique, présentent des phénomènes de sensibilité précordiale exagérée. Cela se voit surtout chez les femmes... Des accès de douleur très intenses peuvent être ressentis dans la poitrine... Plus souvent c'est une sensation désagréable, sourde... L'hyperalgésie peut s'étendre à une zone très étendue et quelquefois très prononcée... La douleur peut ne pas être aussi accusée que dans les formes plus graves d'angine de poitrine, mais elle persiste plus longtemps... Elle est souvent associée à une extrême sensibilité à la pression des tissus du cou et du côté gauche de la poitrine, surtout du sein gauche. Lorsqu'on a cherché l'état de la sensibilité de la peau et des muscles en les pinçant entre le pouce et l'index, la partie devient d'une sensibilité qui dure plusieurs heures ».

A la vérité,*ces précordialgies chroniques nous ont paru tout à fait exceptionnelles chez les endocardiliques bien compensés et non névropathes. Elles sont au contraire la règle dans les névroses cardiaques (voir plus haut), les hyposphyxies (voir Hypotensions artérielles), les insuffisances cardiaques (quelle qu'en soit l'origine). Pour ces dernières, elles semblent relever surtout du mécanisme de la distension cardiaque.

b) A la période de décompensation cardiaque, s'étendant de la simple réduction de la puissance de réserve cardiaque à l'asystolie vraie, on observera surtout le syndrome dyspnéique allant de la dyspnée d'efTort à la dyspnée permanente avec phénomènes anginif ormes plus ou moins accusés, avec les signes habituels de la défaillance cardiaque : oligurie orthostatique, cyanose, œdèmes, etc., etc.

2® Myooardites. — Ce sont les signes de décompensation, d'insuffisance cardiaque sus-énumérés qui prédomineront ici, avec parfois extrasystoles et crises angineuses.

3° Péricardites. — Elles peuvent être latentes ou ne s'accompagner que de douleurs assez légères et fugaces pour que certains sujets les estiment négligeables. Le plus souvent la péricardite, surtout la péricardite sèche, provoque une précordialgie localisée à la région parapexienne ou parasternale et parfois rythmée par les battements du cœur. L'exploration peut révéler l'existence de points douloureux à la pression

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résultant, de l'iiTarlialion le long Ju nerf phrénique {poirtls de Giiénrau de Miissy) : pnint inférieur, entre l'appendice xiphoïde et le rebord des fausses cftles gauches; poinfe moyens, à la partie antéro-interne des espaces intercostaux gauches, le long du bord du sternum ; point supérieur, entre lest chefs steinal et clavieulaire du sterno-cléido-niastoïdien.

4° Aortites. — Dilatation de l'aorte. ^ Anévrysmeg. — lU peuvi s'accompagner de trois espèces de douleurs :

a) Douleurs rétro-sternales et thoraciques, avec ou non diations, soit, ce qui est le plus fréquenl, vrs l'aisselle et le bras gaucbl

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soit vers l'aisselle et le bras droit, soitjvers les deux bras suivant le siègeet lo volume de la déformation aortique. Elles semblent surtout d'origine périaortique, neuro-vasculaire, en rapport avec l'InHammation et la distension des plexus nerveux périaortiques.

b) Douleurs de constriction thoracique avec étreinte, angoisse. sensation de mort imminente, constituant l'élément essentiel du syndrome dit angine de poitrine, les douleurs précédentes, qui les accompagnent si souvent, étant l'élément contingent. Ces douleurs semblent subordonnées au fonctionnement défectueux du myocarde, à une insair fisance aiguë du ventricule gauche, luttant douloureusement pour vaiai une résistance épuisant sa puissance de réserve.

La dyspnée d'effort accompagne nécessairement cette modalité de doi leur. Nous l'avons vu manquer, au contraire, avec les précédentes en particulier, dans un cas d'anévrysme de l'aorte, de la portion ascendante-

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PRÉCORDIALGIES 855^

ayant rongé le sternum et donné naissance à une tumeur pulsatile de la grosseur d'un œuf et à des douleurs thoraciques droites avecirradiationsaxillaires et brachiales droites.

c) A la période de décompensation s'ajouteront la dyspnée permanente^ paroxystique et les signes ordinaires de Thyposystolie.

50 Artériosolérose. Maladies hypertensives. — Les douleurs ressenties dans ces cas présentent la plus grande analogie avec celles énumérées à l'occasion des afïections de l'aorte, si souvent d'ailleurs adultérée. On observe donc :

a) Des douleurs du type de la dyspnée d'effort, les premières de toutes ;

b) Des douleurs du type de la précordialgie permanente paroxystique avec dyspnée, angoisse, etc., d'origine myocardique ;

c) Des douleurs a en griffe » rétrosternales avec irradiations d'origine périaortique.

La néphrite interstitielle, l'urémie s'accompagnent souvent de manifestations similaires.

6» Crises angiospasmodiques vaso-motrioes. — Les crises hypertensives vaso-constrictives déterminées chez certains sujets par : le surmenage, l'émotion, le tabac, peuvent s'accompagner de façon éventuelle de symptômes précordialgiques et anginiformes de tous points identiques aux précédents. C'est seulement, répétons-le une fois de plus, l'anamnèse et surtout l'examen objectif méthodique et intégral qui permettront de rattacher ces manifestations subjectives à leurs causes réelles^

70 Névroses cardiaques. — Nous l'avons trop longuement développé plus haut pour y revenir ici. Tout peut s'observer, de la dyspnée d'effort à la crise anginiforme, de l'extra-systole à la dyspnée continue paroxystique.

Affections para-cardiaques.

1^ Pleurésie du diverticule pleural précordial. — C'est une douleur localisée vers la pointe du cœur avec recrudescence synchrone aux battements cardiaques et exaspérée par une respiration un peu profonde.

Chez les nerveux elle peut donner naissance à des extra-systoles réflexes.

2^ Aérophagie, dyspepsie avec distension stomacale. —

C'est une des causes les plus banales et les plus méconnues des précordialgies, d'autant que lesdits sujets sont à l'ordinaire des névropathes. Dyspnée d'effort au maximum après les repas, sensation de distension douloureuse au voisinage de la pointe du cœur, extra-systoles, crises de faux angor (angines de poitrine des aérophages) peuvent s'observer^

Le moment des accidents (après les repas), le tympanisme et l'augmentation d'étendue de l'espace de Traube, la constatation de l'aérophagie, l'absencede signes objectifs cardiaques font facilement faire le diagnostic, pour peu qu'on y pense.

L'orthoradioscopie de la page 842 donnera uneidée précise du refoulement possible du cœur par la poche à air stomacale.

3^ Dilatation gazeuse colique. — L'accumulation assez fréquente encore de gaz au niveau de l'angle gauche du côlon déterminera, et par le même mécanisme de refoulement du diaphragme, les symptômes susénumérés. Les sujets sont des constipés spasmodiques ; la percussion accuse une sonorité colique exagérée ; la radioscopie permet parfois de voir la collection gazeuse. De l'huile de vaseline et de l'extrait de belladone assurent à l'ordinaire dans ces cas diagnostic et traitement.

4^ La mastodynie, quand elle est localisée au sein gauche, peut simuler, quoique bien grossièrement, la précordialgie. L'examen le plus superficiel, la palpation de la mamelle, la constatation d'une induration diffuse ou de petits nodules disséminés, l'absence de tout phénomène cardiaque vrai, évitent facilement l'erreur possible.

5<' Les névralgies intercostales se reconnaîtront à l'ordinaire à leurs trois points caractéristiques, points de Valleix : antérieur juxtasternal, latéral dans la ligne axillaire, postérieur paravertébral. Elles ne prêteraient d'ailleurs à confusion que si elles étaient précisément localisées aux régions précordiales. Se rappeler d'ailleurs que le terme névralgie intercostale, purement anatomique, ne préjuge en rien de la cause qui doit être recherchée et qui peut être : toxique : saturnisme, goutte, etc. ; infectieuse: rhumatismes, fièvre typhoïde, etc.; osseuse: ostéopériostite, mal de Pott, etc.; pleuro-pulmonaire : pleurésie, pneumonie, etc.; voire cardio-médiastinale : anévrysme aortique, hypertrophie cardiaque, tumeur médiastinale, etc. Ne jamais hésiter à pratiquer la radioscopie dans les cas obscurs.

60 A titre exceptionnel, mentionnons les douleurs tabétiques.

A la vérité le tabès s'accompagne souvent, comme on sait, de lésions aortiques plus ou moins graves, et tel tabétique peut de la façon la plus légitime soulîrir de crises d'angine de poitrine d'origine franchement aortique. Mais nous avons, chez deux tabétiques au moins, observé des crises précordiales douloureuses, paroxystiques et fugaces, que leur alternance avec d'autres crises algiques paroxystiques, gastriques et des membres inférieurs obligeaient à considérer comme d'origine tabétique.

PRURITS r P^^^'it^s» ^^ prurire, ~| \démangerjdémangeaisons,j

La moins mauvaise définition du prurit nous paraît être relie de Jacquet : le prurit est Tensemhle des sensations qui éveillent le désir et le l^<^soin de grattage.

L'association si fréquente du prurit et des troubles vaso-moteurs (dermographisme) a fait rapporter Torigine de la manifestation prurii^ineuse à une lésion ou à un trouble fonctionnel des nerfs sympathiques.

Bien des classifications pathogéniques et cliniques des prurits ont été proposées. La plus pratique nous paraît être la suivante :

Prurits toxiques (et diathésiques).

Prurits dermatosiques (par lésions cutanées).

Prurits parasitaires.

Prurits névropathiques.

Les prurits toxiques comprennent en somme tous les prurits dont la cause parait à proprement parler une adultération humorale ou sanguine, que ladite adultération soit diathésique (auto-toxique), ou toxique vraie, alimentaire ou médicamenteuse (exo-toxique).

Les prurits diathésiques auto-toxiques sont extrêmement fréquents. On les rencontrera dans le diabète (prurit diabétique), la goutte^ y urémie j la stercorémie (constipation), la cholémie (prurit de Tictère), V artériosclérose [prurit sénite), les dyspepsies, les dysménorrhées. Ils sont manifestement dominés par la notion de l'adultération humorale consé- <utive à rinsuffisance hépatico-rénale caractéristique de la plupart des aiïections sus-énumérées.

Les prurits d'origine alimentaire sont non moins fréquents, et on sait combien certains sujets y sont prédisposés : les aliments plus .spécialement prurigènes sont : les crustacés, les coquillages, la charcuterie, les salaisons, le gibier, le poisson insuffisamment frais, les épices, les conserves, l'afimentation carnée excessive, les fromages fermentes, les fraises. Un certain degré d'insuffisance hépatico-rénale semble être souvent à l'origine de ces intolérances. Peut-être faut-il faire intervenir aussi, comme dans les prurits suivants, la notion d'anaphylaxie.

Les prurits d'origine médicamenteuse : le café, le thé, Valcool, la belladone, la cocaïne, l'antipyrine, le mercure, les bromures, lechloral, l'opium et ses dérivés, les balsamiques. Leur abus chez certains, leur Diagnostic. *>4

è58 LES SYMPTOMES

simple usage chez beaucoup, peuvent être générateurs de prurits avec ou sans dermatose.

A noter enfm dans cette même catégorie les prurits d'oris^ine hydatique.

Les prurits dermatosiques. Il faudrait mentionner ici toutes les:^ dermatoses prurigineuses. Les plus fréquentes sont : les prurigos, les urticaires, les lichens, les eczémas, le mycosis fongoïde, la varicelle, les séborrhées, Thyperidrose, la dermatite herpétiforme de Duhring,. lestrichophyties, etc. Nous ne pouvons résister à la tentation de reprodnirer ici la belle leçon de M. Brocq relative aux dermatoses prurigineuses ;

« Je vous rappelle en quelques mots comment on peut comprendre et' classifier les dermatoses prurigineuses qui rentrent dans mon groupe des réactions cutanées pures à prurit pré-éruptif (Jacquet).

ulo Quand un sujet est atteint de prurit et qu'il se gratte, les téguments^ bien qu'ils soient soumis aux traumatismes des grattages et des frottements, peuvent garder leur aspect naturel ; ils ne présentent aucune altération de leur structure appréciable à Tœil nu, aucune éruption. Ils neréagissent donc point d'une manière visible. C'est le prurit pur ou prurilus^ sine materiâ. Ce sont les prurits dits essentiels, qui sont assez fréquents,, surtout dans la clientèle de ville, chez les névropathes ; le prurit sénile rentre dans cette catégorie.

«20 Sous l'influence des grattages et des frictions, la peau peut subir avec plus ou moins de rapidité des modifications d'aspect ; elle prend une teinte un peu brunâtre ; ses plis s'exagèrent, deviennent plus visibles,, plus profonds, se croisent en losanges plus ou moins réguliers ; l'aspect devient d'abord comme velvétique, puis comme rugueux, par exagération des papilles dermiques et de l'épiderme ; il se produit, en effet, histologiquement, une hyperacanthose des plus marquées. Tout peut en rester là, et c'est ce qui se passe presque toujours lorsque le prurit est généralisé ; mais quand il est circonscrit les lésions cutanées s'exagèrent encore et simulent d'abord des sortes de papules par hypertrophies papillaires et épidermiques, puis de véritables placards infiltrés, épaissis^ quadrillés, plus ou moins squameux et excoriés. Ce sont là les lésions de lalichénification pure, laquelle, comme le prurit lui-même, peut être diffuse ou circonscrite ; et, comme je l'ai montré il y a vingt-deux ans en individualisant ces types morbides, ce sont là des lésions d'origine purement traumatique, pouvant être pures, c'est-à-dire se développer d'emblée sur la peau saine, pouvant être secondaires, c'est-à-dire se développer sur toute autre dermatose prurigineuse préexistante. Quand elles sont pures, elles constituent les lichens simplex des anciens auteurs, nos prurits diffus ou nos prurits circonscrits avec lichénification.

« 3° Sous l'influence des grattages et des frictions, la peau peut réagir par de Vuriicaire vulgaire banale ; elle peut réagir par de Vurticaire petite^ minuscule, papuleuse, et l'on a alors une série de faits allant vers les pru-