III. Permanentes

A. Avec lésion cardiaque avérée: souvent réaction d'hyposystolie ou d'asystolie.

B, Sans lésion cardiaque avérée. B^, Maladie de Basedow:

a) S. cardinaux : tachycardie, exophtalmie, hyperthyroïdie (goitre).

b) S. accessoires : tremblements, troubles vaso-moteurs, hyperémotivité.

B*. Névroses tachycardiques. Car acibr es identiques à ceux de la maladie de Basedow, sauf goitre et parfois exophtalmie. « Ces deux sortes de maladies ne diffèrent que par le cou. » (Gallavardin.)

TOUX [Tussis, loux,]

La toux est un symptôme d'une telle banalité au cours des afTections des voies respiratoires, que nous établissons un rapport quasi nécessaire entre ces deux termes et que presque fatalement nous posons Tégalité : toux =5 affection des voies respiratoires.

La toux d'origine respiratoire, c'est-à-dire subordonnée à une aflection des voies respiratoires, est en effet de beaucoup la plus fréquente et représente environ neuf dixièmes des cas de toux qui se présentent à notre observation. Nous y insisterons peu, car l'attention du clinicien dans ces cas est toujours violemment attirée du côté de l'appareil respiratoire et il dépend seulement d'une investigation méthodique de cet appareil d'en dépister les causes.

Il n'en est pas de même des toux d'origine extra-respiratoire.

De temps à autre, un malade se présente à nous, toussant, chez lequel l'examen le plus attentif ne décèle rien d'anormal dans l'arbre laryngotrachëo-bronchique. Le plus souvent c'est une toux fatigante, quinteuse, une toux désespérante pour le malade et le médecin, la thérapeutique ordinaire du symptôme toux échouant pitoyablement.

On a créé pour ces faits la rubrique de « toux réflexes w, terme certainement impropre, car la toux est toujours réflexe ; c'est une réaction de défense de l'organisme à une excitation périphérique dont I3 point de dépari est presque toujours une des terminaisons sensitives du- pneumogastrique étalées de la muqueuse des cordes vocales aux dernières ramifications bronchiques, mais qui peut être très différent.

On ne viendra à bout de ces toux dites « réflexes » ou mieux d'origine extra-respiratoire, qu'en en connaissant le mécanisme, qu'en en dépistant la cause et qu'en instituant une médication rigoureusement pathogénique.

Caractères cliniques. — Il est un certain nombre de caractères qui donnent à la toux d'origine extra-respiratoire une physionomie clinique parliculière.

C'est une toux sèche, une toux « inutile », si l'oii entend par là qu'elle est sans Init, qu'elle n'aboutit pas, qu'elle ne peut pas aboutir (sauf le cas de broncliite concomitante) à l'expulsion d'un crachat véritable ; tout au plus peut-elle être suivie quelquefois de l'expectoration de quelques mucosités ou d'un peu de salive.

C'est une toux souvent quinleuse, c'est-à-dire habitue Ile me ni constituée par des séries de secousses cxpiratoires nombreuses, répétées, fréquentes, brèves, séparées par des reprises inspiratoires espacées, relativement rares ; elle est parUculièremenl pénible du tait de la durée des quintes et de leur répétition.

C'est une toux enfin dont les condiiions de production snnl^ ordinairement iris spécialisées. Chf, 7. le pleiirétlque (la toux pleurétique rentre, en erfet, dans cette catégorie, la plèvre, enveloppe du poumon, étant physiologiquement extra-respiratoire), chez le pleurétique, ce sera un changement d'attitude du malade ; chez certains dyspeptiques elie sera provoquée par la stase alimentaire (toux gastrique); la toux vermineuse d'origine intestinale est bien connue chez les enfants ; les laryngologistes décrivent une toux nasale et une toux pharyngée. Chez une de nos malades sans tare névropathique appréciable, des quintes de loux interminables étaient provoquées par les odeurs u:i peu for'.es, la violette et le musc en particulier.

Mécanisme de la toux. — L'étude physiologique, clinique et expérimentale de la toux amftne A en concevoir le mécaniume de façon assez

précise. Elle est constituée par une excitation périphérique transmise à un ou plusieurs centres nerveux et réfléchie par voie centrifuge aux muscles expirateurs.

Le centre nerveux se confond vraisemblablement avec le centre bulbaire respiratoire au niveau du noyau d'origine du pneumogastrique, avec le plancher du troisième ventricule et les tubercules quadrijumeaux, quelques centres accessoires.

Les voies eenlripiles sont principalement représentées par le pneumogastrique, d'où la toux quasi constante dans les alTections de la muqueuse des voies respiratoires innervée par ce nerf. Mais l'excitation déterminante peut avoir aussi son origine au niveau des rameaux pleuraux,

pharyngés, œsophagiens, stomacaux ou intestinaux de ce nerf ; d'où la possibilité d'une toux symptomatique des affections de ces divers organes (toux pleurale, pharyngée, œsophagienne, stomacale, vermineuse, etc.).

D'une part, comme pour les autres réflexes, on peut concevoir que tous les nerfs sensitifs, y compris les nerfs sensoriels, puissent agir sur le centre expira toire à la façon du pneumogastrique et que leur excitation puisse être le point de départ de réflexes excito-expiratoires. En pratique, après le pneumogastrique c'est le trijumeau qui a les relations les plus intimes avec le centre respiratoire ; c'est lui qui préside à la sensibilité de la face et de la portion nasale des voies respiratoires ; c'est dans sa sphère qu'il faudra le plus souvent chercher les causes provocatrices de la toux quand l'examen du pneumogastrique sera resté négatif. Au glossopharyngien peut revenir aussi un rôle important dans la pathogénie du réflexe tussigène. L'intervention du glosso-pharyngien dans les phénomènes respiratoires avait été méconnue et ignorée jusqu'au moment où elle a été mise en évidence par M. Laborde, à la suite de ses expériences sur les tractions rythmées de la langue d'où il résulte que la part de ce nerf, à titre de source excitatrice de la toux, quelles qu'en soient les conditions pathogènes, ne saurait être négligée, d'autant que ses filets sensitifs se trouvent en relation immédiate avec les causes d'excitation locale qui peut se produire dans toute la sphère du vestibule pharyngo-laryngien.

L'éternuement est la réaction réflexe la plus fréquente de la muqueuse nasale; mais, cliniquement, l'éternuement précède souvent la toux, le mécanisme physiologique des deux réflexes est sensiblement identique, la plupart des physiologistes admettent l'existence d'un centre nerveux commun, la toux nasale enfin est reconnue par tous les cliniciens.

Les voies centrifuges sont multiples, et il ne nous convient pas d'en faire l'énumération. Mentionnons surtout, comme voies centrifuges expiratrices, le pneumogastrique (nerf moteur des muscles lisses bronchiques) et les nerfs intercostaux ; et comme voies centrifuges inspiratrices, le nerf plirénique (nerf moteur du diaphragme), le spinal pour le sterno-cléido-mastoïdicn, les plexus cervical et brachial pour le trapèze, les scalènes et les intercostaux.

Enfin, l'action inhibitrice évidente de la volonté ou des émotions sur la toux nous conduit à admettre que des excitations parties des centres cérébraux se rendent par des voies, à nous encore inconnues, aux centras réflexes et automatiques de la moelle allongée. Et cette action centrate peut être aussi bien provocatrice (toux hystérique), quinliibitoire (cessation de la toux « inutile «des tuberculeux sous l'influence d'un commandement énergique).

Indications thérapeutiques. — La complexité du mécanisme de la toux, la multiplicité des voies centripètes conductrices de l'excitation déterminante nous font pressentir qu'il n'y a pas, qu'il ne peut pas y avoir de traitement « spécifique » du phénomène toux.

D'autre part, la toux qui aboutit à l'expectoration, au désencombre-

ment des bronches, est une toux utile qu'il faudra savoir respecter en la modérant tout au plus ; il en est ainsi de la plupart des toux d'origine respiratoire ; en revanche, la toux réflexe est un phénomène le plus souvent inutile, voire nuisible, qu'il faut résolument combattre.

Logiquement, la thérapeutique devra tendre : 1° à diminuer la S3nsibilité de la muqueuse point de départ du réflexe ; 2° à diminuer l'excitabilité du centre nerveux qui préside au réflexe ; 3° à agir si possible sur les voies centrifuges : 4° à essayer enfin d'inhiber la toux en provoquant l'action de l'encéphale sur le centre bulbaire, par suggestion par exemple.

La première indication, qui consiste à agir sur la muqueuse ou la séreuse point de départ du réflexe, se confond le plus souvent avec le traitement causal. C'est celle qui exige le plus de sens clinique ; elle ne peut être remplie qu'après un diagnostic rigoureux. Chez un vermineux, un vermifuge en feya tous les frais ; chez un dyspeptique,/ un bon régime sera la meilleure des potions. Quand la muqueuse malade sera accessible aux applications externes, un anesthésique local fera le plus souvent merveille ; c'est ainsi que, dans deux cas de toux ultra-rebelle ayant résisté à la pharmacopée la plus active, nous avons obtenu un résultat quasi instantané par l'introduction momentanée dans les fosses nasales d'un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution au centième de chlorhydrate de cocaïne. Dans les toux d'origine gastrique, une potion chloroformée-cocaïnée remplit la même indication.

L'indication consistant à diminuer r excitabilité réflexe du centre bulbaire est remplie ordinairement par l'opium et ses dérivés ; c'est lui qui constitue la base des innombrables préparations officinales contre la toux. Il est souvent impuissant, sinon funeste, dans les toux dites réflexes, la toux pleurale exceptée. Nous avons observé une malade atteinte de'toux quinteuse d'origine naso-pharyngée , chez laquelle quelques centigrammes d'extrait thébaïque provoquaient des crises paroxystiques avec une constance qui excluait l'idée de simple coïncidence. L'éloge des bromures dans ces cas n'est plus à faire. Les pilules dites de Méglin nous ont donné aussi de fréquents succès :

Extrait de semence de jusquiame ,

Extrait de valériane [ a* 5 centigrammes.

Oxyde de zinc ;

F. S. A. pour une pilule ; en prendre trois par jour, matin, midi et soir.

La troisième indication, agir sur les voies centrifuges, est d'une explication physiologique plus discutable, mais l'expérience indique que souvent deux mouches de Milan placées sur le trajet du nerf phrénique, l'une au niveau de la région cervicale, au-dessus de la clavicule, entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, l'autre au niveau du rebord inférieur des côtes, sur le « bouton phrénique », exercent l'action la plus heureuse sur certaines toux spasmodiques, sur celles en particulier qui s'accompagnent d'hyperesthésie, sur le trajet du nerf phrénique, et le fait est fréquent.

Enfin, Vaction inhibitoire centrale est exercée par suggestion à l'état de

veille, le médecin affirmant au malade l'inutilité de sa toux et le convainquant de la possibilité et de la nécessité pour lui de l'arrêter par l'exercice de sa simple volonté. L'anecdote suivante, rapportée par Troisier, est bien typique à ce point de vue ; c'est par elle que nous finirons : « Lors de ma visite à Falkenstein, j'étais assis à la table du dîner ; on m'avait donné la place d'honneur, près du maître ; pas loin de nous était assis un confrère phtisique. Il toussait, toussait et continuait à tousser. M. Dettweiler . me dit à voix basse : « Vous voyez ce confrère quinteux ; eh bien ! je lui « dirai après dîner de ne plus tousser ou de prendre seul ses repas chez lui, a car il n'a pas besoin de tousser ». Le soir même, pendant le souper, notre malheureux confrère était à sa place, mais il ne toiissa pas une seule fois pendant toute la durée du repas ».

En somme, et de par sa banalité même, la toux est un symptôme qui n'a pas, isolé, grande signification séméiologique. Il ne vaut en général en clinique que parles symptômes qui l'accompagnent: expectoration, signes stéthoscopiques, fièvre, etc., etc.

Cependant quelques variétés, quelques modalités de toux méritent une brève mention : on peut, on doit tout d'abord opposer :

1® La toux facile, expulsive, expectorante des affections respiratoires à la période de coction, à la :

20 Toux pénible, (( inutile », sèche [du début des infections broncho-pulmonaires (avant le stade de coction)] et des affections extra-respiratoires (iy^ie pleurite, pleurésie, toux vermineuse).

Il convient ensuite de mentionner :

30 La toux à la fois sourde (de tonalité basse) et retentissante, « cuivrée », métallique, accompagnée à l'ordinaire de cor nage, des compressions trachéo-bronchiques (anévrysmes^ goitre plongeant, tumeurs du médiastin) ;

40 Là toux nerveuse, toux d'habitude, « toux tic », des psychopathes.

Elle se produit surtout en deux circonstances :

a) Toux de « défense », de « dissimulation » consciente ou inconsciente, quand le patient, embarrassé, cherche une pause.

b) Toux de « suggestion », après que le médecin, au cours de son interrogatoire, aura demandé au sujet s'il tousse.

Il y a lieu d'ailleurs de se garder ici contre deux interprétations suggestives personnelles ou familiales également néfastes. Elles se manifestent en deux sens :

a) Un tuberculeux au début, ne voulant pas être malade, attribue sa toux à l'habitude (faux psychopathe) ;

b) Un psychopathe, obsédé, attribuant sa toux à la tuberculose exagère (faux phtisique).

o^ La toux a striduleuse », aboyante, rr croupale », bien connue du croup (dipbtérie) et du faux croup (laryngite striduleuse) ;

6^ La toux cbronique, habituelle, banale, des affections bronchopulmonaires : tu}»orculose, emphysème, bronchite chronique, dilatation des bronches, congestion pulmonaire chronique, emphysème, hyposystolie, etc.

7° La toux « d'effort », habituellement subordonnée à une alTection cardiaque et provoquée, semble-t-il, par la dilatation du cœur et plus particulièrement de l'oreillette droite. A la vérité, chez les sujets âgés il est souvent difficile de faire le départ entre ce qui, dans la toux, revient au cœur et revient au poumon, entre la « toux cardiaque » et la « toux pulmonaire ». La faiblesse cardiaque en effet favorise la stase et l'infection pi'Imonaircs; d'autre part, toute affection broncho-])ulmonaire contribue à exagérer l'insuffisance cardiaque et la dilatation des cavités droites du cœur. La toux est vraiment et littéralement d'origine « cardio-pulmonaire ».

S^ La toux (( d'attitude a avec expectoration correspondante. Le

sujet tousse surtout s'il se couche sur un côté (droit ou gauche) et cette toux s'accompagne d'une expectoration abondante. Ce syndrome est assez pathognomonique d'une cavité bronchique (dilatation, caverne} dont l'attitude favorise l'évacuation.

9^ La toux (( pharyngée n des fumeurs^ des buveurs, s'accompagnant de « raclage », de a hemmage », parfois de pituites, et plus marquée le matin par suite de l'accumulation dans le cavum [«endant la nuit des sécrétions naso-pharyngées.

TREMBLEMENTS [Tremulare, trembler.

Les tremblements sont constitués par des mouvements réguliers (oscillations) de rythme plus ou moins rapide, d'amplitude plus ou moins grande, du corps ou de quelque membre, symétriques de part et d'autre de leur position d'équilibre. Leur pathogénie est encore fort obscure et très discutée.

Les tremblements peuvent être accidentels (transitoires) ou essentiels (permanents).

L Les tremblements accidentels (transitoires) sont surtout :

a) Émotionnels : facilement rapportés à leur cause : peur, émotion.

b) Pyrexîques : marquant souvent le début d'une infection aiguë (voir Frissons).

Les « frissons » du début de la pneumonie, au premier stade de raccès paludéen, sont classiques et à l'ordinaire facilement rapportés à leur cause.

c) Cryogéniques : provoqués par le froid, le premier stade des fièvres : u Tu trembles, Bailly? — Oui, mais c'est de froid ! ^^

IL Les tremblements permanents se rangent en deux catégories : Tremblements dans les mouvements (cinétiques, intentionnels); type: sclérose en plaques ;

Tremblements au repos (statiques); type: maladie de Parkinson.

A. Tremblements dans les mouvements. — Charcot attribuait ces tremblements à la persistance habituelle du cylindraxe dépourvu de sa gaine de myéline au milieu des plaques de sclérose. Pierre Marie compare ledit cylindraxe à un fil électrique dépouillé de sa gaine isolante et le long duquel se produisent des fuites génératrices des tremblements.

a) Ce type de tremblement est réalisé au maximum et dans toute sa pureté par la sclérose en plaques. Nul au repos, il naît au moment des actes. Il s'accélère, se dévelop[)e, augnient(^ d'amplitude, au cours de l'exécution ou de la répétition de l'acte. Son rythme est toujours modéré : six à sept oscillations à la seconde. Son amplitude croissante au cours de l'acte peut devenir considérable : 5, 10, 30 et 40 centimètres.

11 s'accompagne dans cette maladie : de vertiges ou d'attaques apo-