Ce que le médecin ;doit «:viter

— G*est de commettre des erreurs de technique, dont beaucoup sont communes à l'examen du larynx :

1<> Il introduit Tabaisse-langue et le miroir avant d'avoir bien éclairé le j)harynx. Conséquence : le miroir, pc'nétrant à Ta^vcuglette, heurte tout ce qu'il rencontre et détermine des réflexes ;

2° U abaisse-langue est enfoncé trop profondément^ d'où également mise en jeu des rc^flexes.

Toutes ces difficultés seront vaincues en ayant présentes à l'esprit les règles de l'éelainige et la technique de hi rhinoscopie. Généralement, il faudra des exercices persévérants sur des sujets ayant une sensibilité pharyngée atténuée, sujets qui serviront de « mannequins», de ofantômes ». 2. DiFFicT-LTÉs PROVENANT DU MALADE. — 1° EstAl pusUlantmc et craintil d'être hrrdé par la ghicc que vous avez chauffée? Donnez-lui confiance,

Fig. 82. — Mauvais éclairage.

La farlïc lumineuse, au lieu d'être placée sur la luette, éclaire lu joue et la comrai.<:sure labiale.

EXAMEN DU N£iZ

appliquez le miroir contre sa joue ou sur la main pour lui montrer qu'il est tièd«. Introduisez le miroir dans sa cavité buccale en lui déclarant que vous avez parfaitement vu, — alors qu'il n'en est rien, — recommencez ta manœuvre plusieurs fois et vous.Téussirpes^ ;

2^ La iafipue est un obstacte plus sérieux, «oit qu'elle se ramasse en une grosse vousswe charnue, résistante, soit qu'elle se tortiWe dérespérénaent. Calmez c«t éréUnsme «n appuyiansi très modérément Ta baisse-langue et en augmentant peu à peu la pression. Et ne craignez pas de recommencer maintes fois ;

3° Le réflexe phmr^Dfféy fréquent suptoot chez lies- fumeurs, chez les nerveux, est fort troublant. Souvent le seul fait d'ouvrir la bouche provoque une nauaée. C'est ici qu'il ne faut pas trop enfoncer rabaisserlangue. Ne 'Soyez pas pressé, persuadez au patient que ce petit enmn est l'apanage de tous les malades, qu'il ne fait pas exception ; titillez, la langue doucement avec Textrémité de l'abaisse-langue, pour la familiariser avec Je contact de l'instrument, fatiguez-la en quelque sorte. Comme ultime ressource, avant d'épuiser les dernières cartouches, faites deux ou trois badigeonftagee ée la base de la langue avec un pinceau

Fig. 83.— DifficuUé «de la rhinoBCQpie poetécieure.

La lang^ se conti^ete, forme le «gros dod-». Si l'^baisse-langue veut vaincre oetle réeistanet, un mouvement nauséeux apparaît.

Fig. 84. — Difflcullé de la rhinoscopie

postérieure.

Contraction du voile du palais qui est accolé à la-peroi postérieure du pharynx.

Fjg. 85. — Dilflculté de la rhinoeeo^

peslérieure*

Luette trop longue. On y remédie en plaçant le miroir Buccessi veinent à gauche tté droite.

imbibé d'un centimètre cube de solution de cocaïne à 1/20. Si vous échouez, enfui, remettez Teacamen à une séance ultérieure ;

4^. Des miicOBités ou plutôt des bulles d'air interposées entrelevcile et le pharynx gênent l'exploration visuelle. Retirez le miroir et recommandez aufnuilade d'avaler plusieurs fois à vide ;

5<> Parfois, le voile -est collé contre la paroi postérieure du pharynx : il est impossible d'insinuer le miroir. C'est que le sujet fait un trop grand

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

Fig. 86. — Image rhinoECo pique.

L'exploration visuelle eiit impossible en raison du volume des comels inférieurs qui sont au contact delà cloison.

effort pour ouvrir la bouche et de trop fortes inspirations ; priez-le de respirer tranquillement, sans effort, au besoin de faire une ou deux aspirations d'air par les fosses nasales ;

60 La luette est-elle trop longue et gêne-t-elle l'iulruduction du miroir? Insinuez ce dernier entre elle et les piliers, de chaque c6té, voue aurez deux images alternatives du rhino-pharynx ;

7" Chez les enfants, énormément de patience et de diplomatie. Faites l'examen sur vous-même, sur un de ses parents. Et sachez, pour vous rassurer, (]ue maintes fois, — comme beaucoup de laryngologistes du reste, — vous échouerez.

m. - EXPLORATION DU NEZ A LA COCAÏNE ET A L'ADRENALINE. — C'est le complément obligé de toute rhinoscopio antcrieure ou postérieure, lorsque le volume des cornets, surtout de l'inférieur, est tel que, touchant la cloison, il masque la vue de la fosse nasale. Prenez un centimHre cube d'une solution de cocaïne à 1/100, ajout» une goutte d'adrénaline au millième. (Cette solution est à la fois It^gèrement anesthésique et fortement vaso-constrictive.] Imbibez une petite boulette d'ouate hydrophile et faites renifler deux ou trois fois de 8Uit«. Recommencez deux ou trois minutes apris; attendez autant de temps et faites la rhinoscopie antérieure, et la postérieure au besoin. L'image sera toute différente de celle de votre premier examen. La muqueuse s'est rétractée au point de se mouler sur la coque osseuse du cornet, toute la pituitaire est pâle, blanche comme une pièce anatooiique conservée dans l'alcool, et vous distinguerez desdétails qui vous auraient échappé et qu'un autre médecin, plus averti, eût découvert. En particulier, vous pourrez apercevoir du pus dfins les méats moyens, qui vous mettra immédiatement sur la piste d'une sinusite. N'oubliez donc jamais ce procédé quand un malade se plaint de moucher du pus, dont vous n'apercevez pas trace dans le nez, et qu'il accuse concomitammcnt des douleurs frontales ou maxillaires, ou de la céphal^^e, Exploration au stylet. — Ëtes-vous familiarisé avec la rhinologie ; ce loucher intranasal vous fournira d'utiles renseignements en permeltant A<? percevoir un os dénudi' au niveau d'une ulcération, de difté^

Fig. 87. — Image rhinoscopi que

après application de cocaljic

et d'ndrénDline.

Des ddullï 3]>|ianiL»sent qui ne pouvaient niênie pas t'tn> SOup^omi^!. Ainsi, après lii rétraction do ta ni<ii[ueuse, oji voit ta chUon présenter un épaississcmcnt ang-ulaire tt droite (2), tandis qu'à gauclic elle est concave, tes cornet» (I) iont rilraclés, amincis, pâles, an lieu d'être |;onnéii et rouges comme dans la /Igurc 86 : la paieiir est Une II l'iscliéniie. On voit du pua (4) dans le méat moyen droit, un pulgi,e (3) dans le méal moyen gauc lie.

Toiitcscee lésions eussent rUi méconnu es sans l'a p|ilica lion iIl' l'adrénaline.

rencicr un polype muqueux (pâle et mou) d'avec un cornet {rouge et dur), etc.

Pour cela, prenez un stylet de trousse, boutonné, entre le pouce et l'index, délicatement, et de l'extrême pointe faites un toucher ou plutôt tin attouchement.

IV. - TOUCHER NASO PHARYNGIEN. — C'est l'exploration de l'arrièrenez et du cavum, avec le doigt.

Quand faut-il le pratiquer? Comment? Quand faut-il l'éviter? Trois points que le praticien doit bien connaître.

I. — Quand faut-Il faire le toucher? — En principe, chaque fois que l'exploration du cavum avec le miroir pharyngien est impossible, donc surtout chez les entants. Les indications sont nombreuses, car le naso-pharynx joue le plus grand rôle dans la pathologie infantile.

Aussi, toutes les fois qu'un enfant présentera un ■ nez suspect tau point de vue respiratoire, auriculaire, infection, etc., n'hésitez pas à insinuer le doigt dans l'arrièrcnez, et souvent vous aurez h le faire suivre

Pig. 88. — Toucher n