VI. — Insattisance mitrale
OHOANES INTHATHOFACIQUES VU. - Rétrécissement mitral.
l' Raulemtnl diailolique ; 2° iou(flf prrs U,!ique {roniraclion dt l'orriltelle) : 3' dédblfmtnt du deuxième bruit {dé/aul dt synch niime de t^rmrlure dra fiamoidcs aocfiflue*
- lasuttisance et rétrécissement mitral.
Paseage du iat.
milral intatfUanl. Soûl r.que (d (a pointe).
1" Roulement diattoUque; 3° «ou/ZIe présastoUqut !• dtdoubtemeitl du deuiîime bruit.
LES BRUITS DU CŒUR. — Les schémas précédents sont loins d*épuiser la gamme des signe.-? d'auscultation cardiaque. Nou s ne pouvons, comme nous l'avons dit plus haut, que renvoyer aux traités d'auscultation susmentionnés.
Toutefois il est deux signes qui se rattachent trop intimement aux précédents et sont de signification clinique trop fréquente et trop haute pour que nous ne leur accordions pas, môm^ ici, une brève mention; cV^t Vexagéralion du deuxième bruit aorlique et le froilemeni péricardique. Nou= en emprunterons la description h Men^klen {Examen et Sémêioiique du cœur^ Signes physiques. Masson, édit.).
V exagération du deuxième bruit aortique se traduit par un retentissement anormal, un claquement exagéré, un choc «en marteau» du deuxième bruit à Torifice aortique.
« Signalée par Traube dans la néphrite, elle a été bien étudiée par le> auteurs anglais dans la néphrite interstitielle chronique ; on Tobserv»^ en même temps que Thyperlrophie ventriculaire et le bruit de galop d»- Potain. iMais elle existe aussi dans l'artériosclérose plus ou moins généralisée et, d'après Huchard, elle serait un signe précoce de cette maladie traduisant l'hypertension artérielle.
iv II ne faut pas confondre avec le renforcement du deuxième bruit les modifications de son timbre. Bouillaud avait signalé un timbre sec, dur, parcheminé coïncidant avec un a état d'épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des valvules gauchis». Dans le même ordre d'idées, Skoda et Gairdner ont mentionné le caractère mélallique du deuxième bruit, coïncidant avec Valhérome de V aorte. Mais c'est N.Guéneau de Mussy qui a nettement mis en lumière l'importance de ce signe qu'il désigne sous le nom de bruil dvvjoreux, métallique ou tympanique
ou plus simplement de caractère tympanique du deuxième bruit. »
(Quelques réserves que l'on doive faire au sujet de la troisième conclusion ci-dessous, les conclusions du mémoire déjà ancien de Bucquoy et Marfan relatif à la valeur séméiologique de cette accentuation tympanique du deuxième bruit aortique n'ont rien perdu de leur valeur :
1^ L'éclat tympanique est te seul signe perçu dans Faire des bruits aortiqnes : <'ela prouve un état athéromateux avancé des valvules sigmoïdes de l'aorte qui sont rigides, et incrustées de plaques calcaires ;
2^ On entend avec rectal tympanique un souffle diastotique, ce (pii signifie qu'il y a à la fois athérome de l'aorte et insuffisance de ses valvules. L'éclat tympanique est perçu au foyer aortique, le souille diasto- |ique le long du bord droit on gauche du sternum vers la pointe. Cette association du soufïle et de l'éclat tympanique appartient en propre à linsufTisance aortique d'origine athéromateuse [en fait, quatre fois sur cinq au moins elle paraît être d'origine syphilitiq ue (note de l'auteur)]
*^^ Le second bruit tympanique s'entend en defiors de Faire des bruits aortiques, jus<jue vers l'extrémité externe de la clavicule et dans la région axillaire. Cette diffusion indique que l'athérom e est accompagné de dilatation cylindroïde ou anévrysmale de l'aorte. (V. suite page 150.)
ORGANES INTRATHORACIQUES
Diagnostic différentiel des souffles systoliques
de la région apexienne
d'après Barié {Presse médicale, 19 avril 4902).
Siège.
10 Souffle systoliqub
DE l'insuffisance MITRALE.
Au niveau même de la, pointe du cœur.
Moment .
Timbre.
! Tonalité.
Propagation.
Frémissement cataire
Durée.
Influence de l'atUtude du corps.
Influence des mouvements respiratoires.
Troubles fonctionnels
Rigoureusement systolique.
Sibilant ou rude, râpeux, en jet de vapeur.
Haute.
Vers Taisselle gauche, l'angle inférieur de l'omoplate et même le rachis.
Systolique.
Permanente, sauf à la période asystolique où il peut disparaître.
Quelquefois souffle plus fort dans le décubitus dorsal ; mais nombreuses exceptions à ce sujet.
Pas appréciable.
Nombreux.
2» Souffles cardio-pulmonaires systoliques de la pointe.
Variable :
a) Apexiens (sont méso-systoliques) ; 6) Sus-apexiens (sont méso-systoliques) ;
c) Parapexiens (systoliques comme le souffle de l'insuffisance mitrale ; par contre, siègent non à la pointe, mais à 1 ou 3 centimètres en dehors d'elle) ;
d) Endapexiens (variété rare ; sont presque toujours méso-systoliques).
Sont presque tous méso-systoliques.
Doux, voilé, aspiratif.
Moyenne.
Nulle.
Nul.
Mutabilité extrême. Souffles apparaissent, disparaissent et peuvent changer de rythme, de siège et de timbre pendant la durée d'un même examen.
Maximum d'intensité dans le décubitus dorsal ; diminution ou disparition totale dans la station debout.
Leur amplitude fait disparaître le souffle, qui se transforme souvent en bruit respiratoire saccadé.
Nuls.
150 EXAMEN DE VAPPAIŒIL CIRCULATOIRE
« Le frottement péricardique est dû à la présence, sur les feuilleti du péricarde, d'exsudations fibrineusos ou néomembraneuses d'origine inflammatoire, lésions qui caractérisent la péricardite sèche n (Mercklen'.
Suivant la nature des néomembranes, leur adhérence et la force de? battements du conu*, le caraclère du frottement sera celui d'un froufrou, du froissement d'un billet de banque neuf (Bouillaud), d'un frôlemeni plus accentué, du froUemenl du cuir rappelant le « cri du cuir d'une selle neuve fous le cavalier » (Laennec) ; exceptionnellement il revêt le caractère d'un bruitde râpe à saccades nombreuses et rapprochées (Guéneau de Mussy;.
Le rythme le plus ordinaire est celui d'un i;/i-e/-i;ien/ semblant correspondre grosso modo à la systole et à la diastole. En fait, ainsi que le démontre une auscultation attentive, les l)ruits de frottement sont à cheval sur les bruits du cœur et chevauchant sur eux. méso-diasMiques et mésosystoliques. Le rythme peut être plus compliqué, triple et quadruple bruit.
Le siè(/e est habituellement au niveau du troisième espace intercostal, en fait, dans une région très limitée où le frottement naît et meurt sans propagation.
Il est enfin (rès^ variable comme intensité suivant le jour, la position du malade, voiro mémo parfois la pression plus ou moins grande de l'oreille ou du stéthoacope.
l^XPLICATION DE LA FIGURE 213.
La figure 213 ci-conire a pour bul de mellre en évidence les rapports respectifs des fdans constitués par ta paroi et les viscères thoraciques, savoir, de la superficie à ta profondeur :
Le s(iueletle st^TUo-rhondro-costal en blanc sur fond ieinié : /, //, ///, 1 V, \\ VI: 1^% 2^', 3% 4^\ J'", &' cotes : h^, 2^, 3'\ 4% J'* ; i«', 2^\ 3«, 4^, 5^ espaces intercostaux.
Les culs-de-sac pleuraux : traits espacés routes — — .
Les franges pulmonaires antérieures : traits pleins rouges — i— — — — c/, d'une façon générale, la teinte rouge pour le poumon en inspiralion profonde.
Le ctvur et les vaisseaux de la base en hachures et granité noirs.
Ces notions anatomiqucs sont de réminiscence indispensable à Vinterpréialion correcte des résultats de maintes explorations cardio-putmonaires : percussion y auscultation et radioscopie en particulier. Elles permettent de comprendre, sans autres commentaires, le mécanisme de maints souffles extracardiaques et leur subnrdination aux mouvements respiratoires, tes déformations des ombres radioscopiques et de ta malité cardiaque dans tes hgpertroplùes gauches (tgpe ccrur-de-bœuf de la néphrite inierstitielle) et dans tes dilatations de Voreiltette droite au cours des hijposystolieSj la localisation et les irradiations de maintes douleurs précordiales , etc.
On notera avec soin la projection sur la paroi des régions valvutaires, les foyers ordinaires d'auscultalion des orifices mitral, aortique, Iricuspide, pulmonaire, la direction moyenne de propagation des souffles.
oJiiJA\i:s I yr/iA i houaciques KiI
EXAMEN DE LAPPAIŒIL CIRCULATOIllE
