CARACTERES DIFFERENTIELS DES SOUFFLES ORGANIQUES ET FONCTIONNELS

Auscultation pendant la compression oculaire. — Technique J OE P. -Emile Weil. — P. -Emile Weil, qui, comme tous les cardiologues, I

■a eu au cours de cette guerre l'occasioa fréquente d'observer dea cceun I 4( éréthiques n et a été aux prises avec les difricultés parfois grandes de I différencier lessoufUesorganiques et fonctionnels, a préconisé la technique I d'auscultation avant et pendant la compression oculaire, que nous avons I ^drouvée, et qui est susceptible de donner souvent des renseignements J extrêmement précieux, voire de trancher parfois de fat^on formelle la 1 ■question différentielle.

n Normalement, la compression oculaire ralentit les pulsations de dix J en moyenne ; très rarement elle les accélère. Chez les sujets présentant 1 des souffles fonctionnels, dont le cœur est en éréthismc, le rythme se J ralentit, pendant que le souffle s'atténue, puis disparaît. Si on a rendu le | *œur tachycardtque, au moyen d'une petite course, la compression fait J tomber le nombre des pulsations de 120 et 140 à 80, 60, 40, et le souffle ] «'évanouit encore plus vite.

• En thèse générale: la compression des deux yeux détermine la dispa> rition presque constante des souffles fonctionnels ; exceptionnellement «lie les atténue seulement, en les modifiant profondément.

H Les souffles organiques, au contraire des souffles fonctionnels, s'accroissent et se précisent par la compression oculaire : les systoliques deviennent plus forts par disparition de l'éréthisme cardiaque et augmentation d'énergie des contractions cardiaques ; pour les souffles diasto- , liques, la compression les rend non pas plus intenses, mais plus nets A . la suite de la diminution des systoles et par l'accroissement de durée ■ du grand silence.

« En somme, la compression oculaire rend le cœur plus facile à entendre. Plus d'une foii^ elle a fait disparaître de gros souffles oxtracardiaques, de base et de pointe, et a permis d'entendre un petit souffle d'insuffisance mitrale antérieurement imperceptible. Et non seulement elle permet d« 1 différencier les souffles fonctionnels des soufiles oi^aniques, mais encore elle permet de les différencier des frottements péricardiques. "

Cette épreuve nous a rendu souvent les plus grands services et nous j souscrivons aux conclusions de M. P.-Émile Weil :

> Le procédé, pour intéressant qu'il soit, n'est pas mathématique et ne donne pas constamment de résultats, pas plus que n'importe quelle autre méthode. On ne tiendra compte naturellement que des faits positifs. Mais les cas où l'épreuve se montre utile sont beaucoup plus nombreux que ceux où elle laisse dans le doute. Il est donc intéressant d'y avoir recours dans tous les examens de cœur, et l'auscultation pendant la com-

ORGANES INTRATHOBACIQVES

pression oculaire nous paraît, un procédé général d'ausrtillalion cardiaque simplinéc. »

PERCUSSION. — En ce qui concerne ta percussioi) cardiaque, noua croyons que nos lecteurs nous seront reconnaissants de reproduire ici in extenso le texte suivant du vénéré Potain :

1° Parce qu'il semble qu'il y aîL "énoncé de taçon définitive les règles fort claires et fori simples, et bien souvent méconnues ou obscurcies, de la percussion cardiaque ;

2" Parce que c'est peut-être le dernier article écrit de la main du regretté maître. Il était inlilulé: "De la mensuration du cœur par la percussion et par la radiographie ; comparaison des deux méthodes " (1).

Nous n'en reproduisons exclusivement que le fragment concernant la percussion et qui n'a pas vieilli ; le reste n'est plus au point.

<■ Il est certain que, pour donner des résultais précis et comparables, il faut que la déliniilalion de ce qu'on appelle la matité précordiale soit faite avec méthode, et avec une méthode toujours semblable. J'ai décrit déjà celleque je crois la bonne et que j'emploie toujours. Je veux y revenir ici, puisqu'elle a été l'objet de quelques critiques.

«Pour la bien concevoir, il importe de se représenter que, en projection sur la paroi thoracique antérieure, le cœur, couché sur le foie derrière les bords antérieurs des deux poumons, représente un large triangle à base inférieure, à angle supérieur très obtus et arrondi, dont le bord gauche monte très obliquement de la pointe du cœur vers le sommet du triangle, et le bord droit se confond avec le bord droit du sternum ou le déborde plus ou moins. Quand on veut délimiter cette projection k l'aide de la percussion, le point, essentiel à mon avis, et contraire à ce qu'on fait d'habitude, c'est qu'il faut s'abstenir de frapper sur la région pn^cordiale et se borner à percuter sur sa périphérie, suivant une série de lignes convergentes qui commencent à quelque distance de la limite habituelle de la matité précordiale et se dirigent perpendiculairement à la ligne qui la circonscrit. Aussi longtemps que la percussion porte sur la parlie du poumon située en dehors du cœur, le son est plein, grave et sensiblement égal partout, s'il n'y a pas de lésion pulmonaire. Dés qu'on atteint les limites de celui-ci, la tonalité du son de percussion s'élève tout à coup par ce fait que la profondeur de ta couche de poumon mise en vibration tout à coup devient infiniment moindre. C'est cette élévation de la tonabté qui avertit qu'on a atteint la limite cherchée. Il faut s'arrêter là et marquer ce point par un trait de crayon. Continuer plus loin vers le centre de la région précordiale est temps et peine perdus et fatigue inutile imposée au malade. C'est pourquoi j'insiste sur le principe de la méthode qu'on pourrait appeler méthode de percussion périphérique et coiwergenle.

a 11 importe de noter que ce n'est point à une diminution nolable de

{1) Semaint midieale, 15 décembre 1901.

£'.V.1.\/£'.V DE LAPPAtiEIL ClItCLLATOiliE

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Kig. 21-1. — Procéili! de délimilalii par pprcuSBÎon péri pli Cri que l'I {d'après Polain).

l'inttuiàitù

où OD altei'nl la limite du cœur, mais bien à une modification de la tonnlil<^ dii bruit. Cette modification est très facile à percevoir quand on esl averti que c'est elle qu'il faut chercher. ),lue si. au contraire, on compte sur une résonance moindre, comme l'élévation de la tonalité donne facilement l'illusion d'une exagération d'intensité, on ne panaient à rien distinguer de précis.

«On commence donc par déterminer, s'il est possible, à l'aide de la palpation, le lieu précis où se trouve la pointe et, par la percussion, la ligne exaute qui circonscrit cette pointe, car c'est la partie du périnu^lrc la plus essentielle et la plus diffirilr à h'n'Vt préciser, l'uis on établit la ligne correspondant au bord gauche^et ;iu bord droit de la matité; enlin, l'angle supérieur très arrondi qui correspond à la courliure de l'aorte, puisqu'il est entendu que U iiialité qu'on peut dessiner comprend nécessairem^ cette crosse.

« Il reste h détermtD«l>] limite inlérieure du celle qui se rapporte au bord droit de cet organe et le sépare du foie sur la face supérieure duquel il est couché. Mais la difficulté devient ici beaucoup plus grande ; car, les deux organes en contact étant également mats, il est singulièrement délicat de saisir exactement la différence qui distingue ces deux matités, quoique Fiorry autrefois affirmât déjà que cela se pouvait faire. Craignant de n'y point parvenir avec une sécurité suffisante, j'adoptai sous ce rapport la méthode introduite par Constantin Paul et qui consiste il déterminer d'abord, par la percussion, la limite supérieure du foie, comme on a fait pour les bords du cœur ; puis, partant du point où la ligne indiquant cette limite rencontre celle du bord droit de la matité précordiale, j'en trace une autre qui va joindre le liord inférieur de le pointe du cœur. Il est vrai que cette dernière limite est artiTicielle et laisse au-dessous d'elle une portion du ventricule droit qui s'avance sur la face supérieure du foie. Aussi, cette façon de faire a-t-clle été critiquée par quelques s éméio légistes, notamment par M. Cassait (de Bordeaux) dans son excellent Précis d'atisciillaUon el de percussion. M. Cassaët conseille de revenir à la méthode de l'iuny. Ju ne pen^e pas qu'il y ait lieu de le faire. Voici pourquoi.

a Loi-squeM.Bianchi (de Naplps) eut proposé la méthode de délimitation à laquelle il a donné le nom de phonendoscopie, je tentai d'appliquer cette méthode à la détermination de la ligne qui sépare le foie du boi-d du cœur. Je vis qu'on y pouvait parvenir, surtout en pratiquant les frictions de la peau, non ensuivant desligm's convei^entcs allant au pied deTinstni-

sincr mCTt I

ORGANES INriiATHOUAClQUES 155

jnonl comme M. Bianchi le fait, mais suivant des circonférences avant ce pied pour centre et coupant la ligne de séparation des deux organes. Je vis aussi (ju'on obtenait le même résultat en se servant d'un stéthoscope ordinaire. Enfin, reprenant la méthode de Piorry, je constatai qu'il y avait, en réalité, une différence assez marquée entre le son rendu par le cœur et celui donné par le foie soumis à la percussion digitale, (;t qu'on pouvait tracer assez exactement la limite entre les deux. Je crois })ien que cette différence tient surtout à la consonance pulmonaire produite par la percussion du cœur et à la consonance gastrique et intestinale déterminée par celle du foie. Mais cela importe assez peu, du moment où la distinction est possible. Ce qui me donne confiance dans ces résultats assez laborieusement obtenus, c'est que la limite tracée était sensil»lement identique, quelle que fût celle des trois méthodes que je misse en usage.

« Ceci obtenu, je cherchai ci savoir quelle était la valeur relative de la jiortion de la matité précordiale soustraite à l'estimation par la méthode de Constantin Paul. Pour cela, après avoir recueilli un bon nombre de tracés où étaient inscrites à la fois et la ligne hépato-apexienne de C. Paul et la limite vraie du bord droit du cœur, je mesurai les surfaces inscrites à l'aide du planimètrc d'Amsler. Le résultat fut que la portion laissée en dehors du tracé par la méthode de C. Paul était presque toujours sensiblement 1/28® de la surface totale de la matité, et c'est le résultat auquel M. Cassaët est arrivé de son côté.

« Je ne crois donc pas devoir renoncer à la méthode que j'avais d'abord adoptée, car il va sans dire que nous ne saurions avoir la prétention d'obtenir, à l'aide de nos tracés de percussion, ni une figure vraie du cœur, puisque nous n'avons qu'une projection d'un cœur situé de biais ; ni ses dimensions exactes, puisque nous y comprenons l'aorte qui ne lui appartient pas ; mais que nous cherchons seulement une figure qui soit dans un rapport assez constant avec le volume vrai de l'organe. Or, comme la portion négligée par notre méthode est constamment proportionnelle à la totalité, il en résulte que, avec ou sans elle, on estimera toujours de la même façon les rapports de la dimension constatée avec la dimension normale. On peut donc dire que l'une et l'autre méthode sont également bonnes au point de vue des résultats qu'elles donnent. Mais, comme la délimitation du bord du ventricule droit est après tout chose particulièrement délicate, qu'elle demande beaucoup d'attention et de soin et qu'elle peut assurément donner occasion à plus d'erreurs que l'autre, j'estimai mieux de conserver celle-ci, d'autant que les comparaisons avec les nombreuses données précédemment acquises ne seraient possibles qu'à la condition d'y introduire une correction ; ou bien que, sous ce rapport, tout serait à recommencer.

« La conséquence, en tout cas, de la méthode nouvellement introduite, c'est qu'il faudra désormais, en énonçant un résultat obtenu, s[)écifier toujours la méthode à l'aide de laquelle il l'aura été. »•

15G EXAMEy DE LWPPAREIL CIRCULATOIRE

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RADIOSCOPIE. — La radioscopie et la radiographie, avec leurs variét('*s Torthoradiographie, la lélérœntgengraphie, représentent par exrelhmoe la méthode statique cardiographique actuelle. Elles nous fournissent avec une extraordinaire précision tous renseignements utiles relatifs au siège, au volume, à la forme du cœur et des gros vaisseaux. Elles peuvent bien accessoirement fournir quelques constatations fugitives relatives au rythme des pulsations cardiaques, aux battements anormaux de tel segment (aorte ou oreillette), mais inremplaçables pour l'étude des phénomènes circulatoires qui se traduisent par des modifications du siège, du volume, de la forme du cœur et des gros vaisseaux; elles sont presque inutilisables pour Tétude des phénomènes qui se traduisent par des modifications du rythme circulatoire ou du déséquilibre des forces en présence.

r/est dire que ces méthodes statiques (percussion et radiologie) devront être surtout employées pour le diagnostic et Tétude des aiTections de Taorte et plus spécialement des dilatations et des anévrysraes, des déplacements cardiaques (ectopie, inversion, déplacement par épanchement pleurétique), des épanchements péricardiques, etc., etc.

Elles seront d'un intérêt médiocre ou nul dans Tétude des arythmies et des hyposystolies.

RADIOLOGIE

Nous nous proposons simplement de rappeler ici les principes qui doivent présider à l'examen radiologique du cœur et des gros vaisseaux et permettre au praticien l'interprétation correcte des résultats ainsi obtenus (images radioscopiques et clichés radiographiques).

Nous ne présenterons qu'un très succinct exposé des techniques radiologiques actuellement en usage pour le diagnostic des affections cardioaortiques, renvoyant pour les détails et les développements complémentaires aux traités et articles spéciaux.

l. — Radioscopie et radiographie. — L'examen radioscopique du cœur et du médiasiin peut être pratiqué :

1° En posilion directe antérieure^ c'est-à-dire le sujet faisant face k l'écran et, appliqué sur lui, étant traversé d'arrière en avant par les rayons X;

2" En position oblique antérieure droite^ le sujet étant appliqué obliquement sur l'écran par la partie antérieure droite du thorax et les rayons traversant le thorax de gauche à droite et d'arrière en avant;

3° En position oblique postérieure gauclie, le sujet étant appliqué obliquement sur l'écran par la partie postérieure droite du thorax et les rayons traversant le thorax de gauche à droite et d'avant en arrière.

11 est d'ailleurs souvent utile d'observer le sujet sous les incidences les plus diverses et de noter, voire de dessiner sur l'écran les images ainsi obtenues.

ORGASES INTBArHOKACIQVES

L'examen direct t

une ombrp niirdiane encadrée |iar deux champs clairs. L'onilirc rn<'dianeest L-onstituéepar la projection de la colonne vertébrale dclmrdée i\ droite et à gauche par l'ombre poiLii' du cœur et des gros vaisseaux de la base (flg.216!.

Le bord gauche de ladite ombre est décomposable en trois parties :

supérieure correspondant à la portion initiale descendante de la crosse aortique ; moyenne correspondant à l'artère pulmonaire et à l'oreillette gauche; inférieure correspondant au bord du ventricule gauche.

Le bord druil est de même suhdiv ciirre'iponddnt au bord dioit de 1 dortc ascendante, moyenne correspondant ala veine ca^L supi'-

ïiki'H (fig. 2IÔ) fournil rU>-7. le .iiijet i

I Iroi.- parties: siipérict

Pig. 216. — L'ombre médiane. Tî?, VI 7. — I \; n ijn-iiTnnr.

rieure,irt/é/'ie«re correspondant ou bord supt^ro-exiernederureillel le droite,

lire une ombre médiane

j:XAMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

cfudin'tinrlitftic oncadm* par doux espaces clairs, un espace clair antérieur Inr-r{iriliatiuo inltT-^aniio-rostal (partie antérieure des poumons), un rsj»nro ilair postrritnir iiitor-rardio-vertébral, rétro-cardiaque (fig. 218;.

I/oiniire cardiu-aortique a un bord droit formé par le veiiiricule gauche, l'artère pulmonaire et Taorti* ; un bord gauche formé par Toreillette droite; un I)ord inférieur reposant sur le diaphragme; un ^o^lInet remonta ni jusqu'à Tombre linéaire sterner laviculaire et constitué par les ombres confondues d<' l'aorte ascendante, de la crosse de l'aorte et de l'aorte descendante. Ce sommet est particulièrement intéressant à observer dans le dépistage des anêvrysnies aortiques.

L'iMAct: oniJOUE postk.rieure gauche ressemble en somme beaucoup à l'image oblique antérieure droite, mais elle est inversée et plus confuse en îxénéral par suite de Téloignement plus grand de récran des blocs opa({ues.

lî. — Orthodiagraphie. — La radioscopie et la radio«;raphie ordinaires sont essentiellement constituées par Texamen et la photographie de l'ombre portée du médiastin projeté sur un écran ou une plaque i)hotographique. Cette ombre est évidemment rij,..wn.-- Projrrtion ,i,'.f^ji.,^i,;.^. ,i„ "fait de la distance de la source rayon-

nante (anqioule) au bloc opaque cardio-aortique et du l'ait di^ la di>tance do ce l>loc cardio-aortique à l'écran (fig. 220 r\ '2'2\\ 11 e>l donc im]M»ssible de mesurer même approximativement la

liu'. ■**;.* I. — rrojtM'tion oblique.

l'ij;. \Î2*?. — Projection paraUèle.

irrandriir du «uMir r\ tirs gros vai>seaux. ou de leurs diamètres par la radjoLMaphie ordinaire.

I/ortlioradio>copie << insiste à n'utiliser, au moyen de dispositifs spéciaux, d'ailleurs fort .-impies, que des rayons normaux, perpendiculaires

^^rr^'N

mu EA.LMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

au plan de iV'cran et rendus, par déplacement lent de l'ampoule, successivement tariKi'iils au conlnurdu bloc cardio-aortique (llg, 222). I-es poinis ^ ain^î obtenus et reporta

■iUT l'écran, réunis par un trait continu, constituent une image approximativement exacte du contour vrai du cœur et des gros vaisseaux (fig. 326).

L'exactitude même approximative de cette méthode est fortement critiquée par maints rddiologueset des plus autorisée (Béclère, Jaugeas, Aubourg, Lebon). d On peut affirmer, écrivent ces deux derniers auteurs, que deux iir. -i-ih. — Figure ilestinée à montrer la déforma- orthodi a gramme» du cœur lion cuiisidéraLle de la railioRrapliie du (ait de la ne BOnt jamais superpo- [inijvicUon conique inévilabic. (Ëjireuve originHlo

u iiuarl.)

Coiilour de l'omlire cardio-aor-

tiqiiu en projection conique, la prdjcction jicrpcndiciiluire Un foyer d'6mi^sion tllanl en x.

:urdit«ramnie : prnjoution ortlio-

bles » [Presse médicale, 12 avril 1913, p. 295, col. 3). «La précision recherchée par les auteurs qui ont attaché leur noi»

à un orthodiagraphc n'a porlance de nature à justifier l'emploi de tels appareils • (Jaugeas, Précis de radio-diagnostic, p. 130). « Le diagnostic, le pronostic et le traitement des ufTections cardiaques ne dépendent pasd'unécartdequelques niillimr'Iresdaiis le relevé orthodia (graphique de l'aire du cœur* (Béilérp, in Jau^reas, loco dlalo, p. !31 }.

Il n'eu est pas moins vrai que, in tenant compte des erreurs de l'ordre du demi-centîmètre ou du rentiméirc que maints facteurs (in^pirali'in <<t expiration, diastole et »y.-lole, délimitation exacte de l'ombre, détennini.sme imparfait ilos inclinaisons, etc.) peuvent im- ]iriin<>r ù certains diamètres lie^ radidgrapbiu peut rendre les plus grands sernt b's reprudu['tiiins<M-contioréduitesauquarl.

La

ORGANES INTRATHORACIQUES 161

radioscopie et l'orthoradiographie sont pariiculièremeni pré-

puUêtiii

Fig. 227. - H..., 1838, 1»,75, 72 kilogrammes. (Obs. 1692.)

Albuminurie.

Artériosclérose. — Ectasie aortique^avec insufflsance. cieuses pour V exploration de Vaorle. M. Letulle a bien montré dans la

Fij?. 228 et 229. — P6ricardit« postérieure. H..., 1860, 1",77, 64 kilogramme

(Obs. 2197.)

Orthodiagramme frontal. Orthodiagramme en position oblique

g. d. ( a + antérieure droite.