TT

Fijr. 253. — Observation 284 hh. T., 19 ans 1/2, 1",63, 46kt,150.

21 juillet 1913, 16 li. ; 72 ^i-i^ V = 3,S ; sucre 0, albumine 0, hyperacidilé.

Radiale et jugulaire droites.

d'un mouvement quelconque, en sorte que les temps, les pulsations radiales et tel autre mouvement choisi s'inscrivent de façon synchrone par Tinterniédiaire des pointes o, 6, r, d, sur la bande enfumée que le laminoir amène à une vitesse régulière sur la table métallique sous-jacente auxdites pointes.

Il suffira, ultérieurement, de fixer ledit tracé par passage de la bande enfumée dans un bain de vernis à l'alcool pour obtenir un tracé durable.

Les tracés obtenus avec cet appareil sont, ainsi que le démontrent les spécimens ci-dessous [W^. 253 et 254), souvent plus fins, plus déliés, plus amples, plus nuancés que ceux obtenus avec le Mackensie. Il permet

de plus de prendre simultanément trois tracés au lieu de deux, ce qui peut être quelquefois particulièrement précieux (arythmies respiratoires).

»*w*>»j »»»■»■ r»^.^'» ■*" <»iiti i.iin^i ^» I I I ■ ^j[yt'>» t » » yt

Fig. 254. — Observation 264 ter. H., 25 ans, l^TO, 59''t,200.

30 juillet 1913, 11 h. ; 76 ^ V = 3,5 ; traces d'albumine, insuffisance aortique.

Radiale droite et jugulaire droite.

Il a cependant par rapport au Mackensie trois infériorités: la première^ c'est la nécessité de Tenfumage, du laquage et du séchage des bandes.

iiiii wMfffwwwnwtw *llHI Ilil|lllt»ll»lllllllill»i»

Fig. 255. — Cardiogrammes recueillis avec le polygraphe de Jacquet.

La seconde, c'est l'impossibilité d'obtenir des tracés de très longue durée.

La troisième, enfin, c'est la déformation mécanique considérable du tracé surtout radial conditionnée par le système assez compliqué de leviers employé pour l'amplification des pulsations recueillies. C'est d'ailleurs

un défaut commun à tous les sphygmographes du type Dudgeon.

Ce n'en est pas moins un excellent instrument clinique, et si la suppression de Tenfumage, du laquage et du séchage nous fait à Tordinaire employer de préférence le Mackensie^ le Jacquet est cependant un excellent instrument.

Bref^Vunel Vaulre sont parfaitement adéquats aux exigences de la pratique médicale courante.

Polygraphe à encre de Mackensie. — Objet. — Comme nous venons de Tindiquer, le polygraphe de Jacquet a le double inconvénient de nécessiter l'enfumage préalable et le vernissage ultérieur du papier et de ne pas permettre des observations de longue durée. Le polygraphe a encre répond précisément à ces deux desiderata, ne nécessitant ni enfumage, ni vernissage et permettant la prise de tracés de toute longueur. Il est robuste et de maniement facile. Possédant deux tambours et un enregistreur de temps qui marque le cinquième de seconde, il permet l'enregistrement simultané de deux mouvements (pouls artériel et pouls veineux, ou pouls artériel et respiration, etc.).

Description (fig. 256). — Les parties les plus importantes du polygraphe sont les suivantes :

Le corps A contenant le mouvement qui commande le déplacement du

Fig. 250. - - Polygraphe à encre de Mackensie.

pjipior enregistreur et le mouvement qui commande le marqueur des temps (en cinquième de seconde).

Les tambours inscripteurs H, B à l'extrémité de la barre-support Bi.'

Le tambour du poi«:net C avec manchette fixatrice C|.

Support du rouleau de papier D avec rouleau de papier D|.

Explorateurs jugulaires E.

Plumes F, F, F.

Le corps A possède encore quelques détails nécessitant des explications. Une face de ce corps présente trois clefs. La plus grande (1) commande le

mouvement qui actionne le papier. La petite clef supérieure (2) est le remontoir du mouvement du marqueur des temps ; celle de la base (3) règle la vitesse du papier passant sur la table inscriptrice. Au sommet de ce corps on trouve la table inscriptrice (4) et le laminoir (5) qui entraîne et dirige le papier.

En arrière de ce laminoir se voit le levier (6) qui commande le départ et l'arrêt du laminoir et partant du papier enregistreur. En avant, une petite fourche (7) destinée à supporter la plume inscriptrice des temps. Cette fourche oscille à raison de 300 mouvements à la minute, en sorte que chaque division correspondra à un cinquième de seconde.

Deux petits tubes fixés au corps même supportent Tantérieur (8), les tambours enregistreurs, le postérieur (9), le rouleau de papier.

Los tambours inscripteurs avec leurs plumes à levier (11) sont fixés avec des pênes tournants (10) permettant d'ajuster la plume dans une direction quelconque.

Los leviers des tambours sont munis à leur extrémité d'une petite pince à pression dans laquelle les plumes sont facilement adaptées.

Los membranes de caoutchouc sont maintenues en position par l'anneau qui les encercle. Les deux tambours sont munis d'embouts (23) pour l'adaptation des tubes de connexion (22).

Lo tambour du poignet C se compose de deux parties : 1° le support (16), qui est fixé au poignet, est muni d'une lame métallique flexible garnie d'un bouton (19) qui s'élève et s'abaisse avec le pouls. Un excentrique (20) monté sur une vis régulatrice (18) permet de faire varier la pression exercée sur l'artère.

2" Le tambour avec son bras de support (14), sa membrane de caoutchouc <13) et son disque compresseur muni d'un bouton (12). Celle parlie ne doil pas élre mise en posilion jusqu'à ce que Varlère ail élé correclemenl repérée €/ que le maximum d'impulsion de la lame mélallique el du boulon (14) ail élé oblenu. Les deux parties sont alors mises en connexion et adaptées par la vis do pression (15) dans le bras de support (17).

Los explorateurs E, E sont constitués par de petites coupes métallique?, garnies en leur centre d'un bouton ajouré auquel est fixée Textrémité d'un tube de gutta dont l'autre extrémité est adaptée à un des tambours enregistreurs. Quand ces explorateurs sont appliqués sur une région pulsatile de façon qu'il n'existe plus aucune communication entre l'intérieur de la coupe réceptrice et l'air extérieur, la pulsation est transmise au tambour et au levier inscripteur.

Les plumes F, F, F sont garnies à leur extrémité inscriptrice d'un petit réservoir linéaire en communication avec un mince pcrtuis vertical qui conduit l'encre à l'extrémité inférieure de la plume reposant sur le papier.

Le liquide employé usuellement en Angleterre est une solution d'éosine à 1/130 environ additionnée par demi-litre d'une cuiller à thé de glycérine et d'alcool méthylique. Cette solution est très fluide et donne des tracés parfaitement clairs ; elle a cependant un inconvénient qu'elle partage avec toutes les couleurs rouges: elle vient très mal en [)hotographie et se prête par conséquent difficilement à la reproduction.

Quand les tracés recueillis sont destinés à être reproduits, publiés, il est préférable de se servir d'une encre bleue ou noire. Les encres du commerce livrées pour l'usage des stylographes peuvent très bien convenir à cet usage.

EXAAfEy DE LAPPAHEIL Cl RCl'LATOI RE

Montage kt emploi de l'appareil. — PlaciT le corps de l'appart sur une table et remonter les deux mouvements (papier et temps). FLver la barre supportant les tambours enregistreurs h l'encoche antérieure Fixer de iiième la barre supportant le rouleau de papier k l'encoche postérieure — en ayani soin de placer le rouleau d'une /açon telle que le papier se déroule par en haut et non par en bas. Passer l'extrémité du rouleau sous le laminoir et faire marcher le mouvement jusqu'à ce que cette extrémité ait été entraînée au delà de la petite table antérieure. Placer alors les plumes à leurs positions respective?, les longues plumes dans les leviers des tambours, la petite plume sur la fourche oscillante indicatrice des ^ temps. Étiiblir la i onnrxion entre les tHrnbours et les récepteurs i

Fig. 257. — Puinl J'applical

moyen des tubes de gutta ; le tambour du puiijnel sera toujours i connexion avec le tambour récepteur te plus proclie de la barre-supporl. Les plumes reçoivent alors leur provision d'encre au moyen d'un pincea^E' ou d'un compte-gouttes.

Fixer fermement la manchette au poignet du sujet ; localiser l'ort^ri et déplacer le petit excentrique pressant sur la lame métallique jusqu'à ce que la meilleure amplitude soit obtenue, .\dapter à la manchette le bras supportant le tambour récepteur, le fixer et abaisser alors le tambour jusqu'à ce que son bouton repose sur la lame métallique de la manchette^ le fixer alors en cette j.

Si ces instructions ont été correctement exécutées, la plume oscillen à chaque pulsation de l'artère. Si l'amplitude est insuffisante on cherchera à l'augmenter en manœuvrant la vis commandant l'excentrique de compression. On se rappettera que l'extension forcée du poignet rend t'arlire

on.

eai|H

[u'à ^ le lour

plus proéminente et favorise la récupération des battements du pouls et qu'au contraire la flexion de la main et du poignet est défavorable.

Si Ton désire recueillir en même temps un tracé synchrone, un récepteur sera ajusté et appliqué sur la région pulsatrice à explorer de façon que son mouvement soit transmis à l'autre plume (fîg. 257). Les plumes seront alors abaissées, leurs pointes appliquées aussi légèrement que possible

Jugulaire droite.

«'^^-^A.^.^^-^v.vt^^

Radiale droite.

^^'-NAA^^y^A^^^^

Fig. 258. — Obs. 1219 (F.. 1867).

Crise de tachycardie paroxystique d'une durée de quelques minutes (1, début; 2, état ; 3, terminaison) chez une basedowienne améliorée à la période de la ménopause (à noter : le début brusque, la terminaison brusque, la période terminale nettement exlra-syslolique).

sur le papier inscripteur et les mouvements mis en marche par action sur le levier de départ.

Comme pour toutes les techniques, un peu d'expérience est nécessaire pour mener à bien la manipulation, mais, si les conseils précédents sont suivis de façon précise, les résultats obtenus seront sûrement satisfaisants.

Quelques autres remarques techniques importantes. — 1^ Tenir les plumes bien propres, éviter avec soin toute encre rendue impure et épaisse par une longue exposition à Tair. Si les plumes ne « coulent pas » convenablement, les laver à Teau chaude. La pointe de la plume doit tou-

jours être présentée au papier verticalement; une directîen oblique produirait inévitablement un tracé non continu.

2° Quand on tourne trop vite dans le sens du ralentissement la clef commandant la vitesse, il peut arriver que le mouvement s'arrête complètement et que l'appareil ne réponde plus immédiatement à l'appel du levier de départ. Dans ce cas il suffira de tourner à nouveau la clef de vitesse dans le sens de l'accélération pour voir le mouvement repartir.

Nous donnons ci-contre un spécimen de tracés obtenus au moyen de l'appareil de Mackcnsie (fig. 258).

Cardiographie en décubitus latéral gauche. — La cardiographie avtiit donné jusqu'à une date récente en clinique humaine des résultats souvent si médiocres, voire si contradictoires, qu'elle avait été pratiquement ahjiniionnéc. M . Pachon, iii encore, a rendu à la clinique l'inappréciable Her\ice de préciser les conditions expérimentales et d'indiquer une technique qui fournit des résultats sensiblement comparables ; c'esf l'exploralion cardiographique systémaiique en dériibiliis latéral gauche. Le sujet est élcndu sur une tahie, comme dans notre figure, dans le décubitus latéral gauche, le bras droit étendu le long du corps, le bras gauche replié, le coude sur la table, la main sous la tÊte reposant elle-même sur un coussin (fig. 259). La pulsalion cardiaque perçue largement en dehors du mamelon dans

un espace intercostal, au niveau de sa rig.SM. — {■.or.finirr.iT'Iiii' tn.l(-ciiliitus .' j - ,- . -n-

initrai fiaiiche. partie la plus decIive, est recueillie au

moyen d'un cardiographe du type de celui de Marey, modifié par Pachon, de façon à en réduire l'épaisseur au luinimuni cl à pernicltre do le disposer facilement entre la t*ble et la région thfiraciquc déclive explorée. Elle est enregistrée par transmission à un appareil à tambour (Marey ou Jacquet ou Mackcnsie),

" La méthode indiquée, se.-; résiilfats spécifiques objectivement démontrés, son importance pratique en clinique mise en relief, ces recherches onl au.<isi fixé le mécanisme intime par lequel le décubitus latéral gauche réalise l'obtention constante du cnrdiofrraiiimp typique. Elles ont montré que cette attitude place le cœur chez l'honime dans les conditions où le place expériini'ntali'Uipnt chez l'animal soit la pince cardiaque de Marey, soit un niyo-cardi<is;ryphc du type de celui de Ohauveau ou de L. Fredericq. Le co>ur pe^^ant de toute sa masse contre la paroi tboracique se trouve intimement maintenu par l'elïet de sa propre pesanteur contre cette paroi : le crnur garde avec la paroi Ihoraciqiie un conlacl constant s'exerçant en outre par nue large sur/ace. L'est là l'élément essentiel qui détermine la caractéristique du cardiogramme de décubitus latéral gauche.

' L'ini possibilité de ïuite pour le cœur, la pei-sistance oliiig^p de sin contact [ par une large surface avec la paroi thoracique annihile tout efTet négatif (vis-à-vis de la puUalion cardiaque) de la ditnitiutiun volunii^trique subie par les ventricules pendant leur systole. Ce même état de choses permet I manifestement au contraire la répercussion inléijralt contre la paroi I thorarit|ue et l'appareil explorateur des mniiiftcalions de consistance des hi.uli-t^. il.' leur liiirci.^cmi-nt i.'l 'h- leur n>li\iIicnR-iif . Or In .oiirbe

Fig. 2W. — CanliogrBiii

: le jifllygraplie de -laï

i valeurs de consistance est justement superposablc à celle des variations de pression intracardiaques, pour la raison évidente que l'une et l'autre de ces courbes sont fonction d'un même élément : l'effort du myotarde, d'où identité des deux tracés.

" Tous les accidents du tracé de pression intraventriculaire se retrouvent

«dans le cardiogramme de décubitus latéral gauche : Vondulntinn pré-

'iSyil^ique correspondant è la systole auriculaire continuée par l'inter-

kystole, la ligne d'ascension brusque traduisant l'etTort du ventricule

jjepuis sa mise en tension initiale jusqu'au moment oti il a triomphé de

la résistance artérielle et ouvert les valvules sigmoïdes, le pliiieau sysiolique dont la direction rectiligne, oblique descendante ou oblique ascendante^ renseigne sur TefTort simplement soutenu^ diminué ou augmenté par lequel le cœur accomplit son évacuation ventriculaire, la ligne de descente enfîn qui marque la plus ou moins grande brusquerie de la décontraction cardiaque, c'est-à-dire renseigne sur la valeur de Vélasticité du myocarde^

« Et ainsi parce qu'il est l'expression directe et exclusive des variations de consistance du cœur pendant sa systole, le cardiogramme de décubitus latéral gauche — cardiogramme spécifique — réalise en fait un élément d'appréciation directe de la valeur et des modalités morphologiques^ (particularités de la mise en tension et de l'évacuation ventriculaires) ou évolutives (extrasystoles, arythmies diverses) de la contraction cardiaque^ Traduction apparente et expressive de Teffort normal ou extraphysiologique par lequel le cœur accomplit sa fonction, le cardiogramme de décubitus latéral gauche juge, en définitive, la valeur fonctionnelle du cœur, c'est-à-dire exactement ce qu'il importe au médecin de connaître pour fixer le pronostic et la thérapeutique des cardiopathies. » (P' Victor Pachon, Exposé des titres et travaux scientifiques. Masson, 1911, p. 49 à 53).

Les spécimens reproduits dans ce volume montrent bien en effet tout le parti que la clinique peut tirer de cette cardiographie systématique.

Toutefois il faut savoir qu'il est maints cas, sujets obèses ou gras,, nombre de femmes, sujets à espaces intercostaux étroits, grands dyspnéiques, etc., chez lesquels cette exploration est fort difficile, voire impossible.

Électro-cardiographie.

N'ayant on l'^^'spèce aucune compétence particulière, nous ne croyons pouvoir mieux faire que d'emprunter les développements qui vont suivre à l'excellente monographie publiée par The Cambridge Scientific Instrument (;o L**, éditri(îe du meilleur appareil électro^cardiograpbique actuolleniont en usage.

Principes généraux. — Il est bien connu que toute contraction musculaiir est acronipatrui'i' de variations dans le potentiel électrique de la parti(î active par rapport à la partie passive. La partie active devient néfrative, c'est-à-dire, si Ton relie au moyen d'électrodes un galvanomètre à un lïiusclc excité, un courant électrique traversera le galvanomètre par voie de réjcctrode le plus proche de la partie jjassive du muscle à l'électrode le plus proche de la partie active. Si l'on parvient donc à obtenir un enregistrement des courants électriques provenant de Taction du cœur, on obtiendra les renseignements les plus précieux sur les phases diverses de son fonctionnement.

Bien que l'on ait depuis longtemps reconnu la possibilité théorique de ces déterminations, ce n'est que depuis l'invention du galvanomètre à

•mm

corde par le professeur Einthoven qu'elles sont devenues réalisables en pratique. Avant cette époque, c'est-à-dire en 1856, Kôlliker et Mûller avaient les premiers constaté la présence d'un •courant actif dans le cœur ; et, à l'aide d'un nerf de grenouille mis en contact avec un cœur battant, ils étaient parvenus à déceler deux variations électriques distinctes accompagnant ■chaque battement du ventricule. Leurs déterminations furent suivies par celles d'autres observateurs qui se servaient d'anciens types <ie galvanomètres. Plus tard on employa l'électromètre capillaire, et c'est à l'aide de cet instrument qu'en 1887 Waller(l) a démontré la possibilité d'enregistrer les battements du cœur humain. Les premiers cardiogrammes satisfaisants du cœur des mammifères ont été obtenus par Bayliss et Starling (2).

Le s^alvanomètre à corde. — C'est en 1903 <iu 'Einthoven a produit son nouvel instrument, le galvanomètre à corde (3). Ainsi que l'indique son nom, la partie essentielle de ce galvanomètre consiste en une fibre ou corde. Cette corde est extrêmement fine et, quand elle est convenablement suspendue dans un champ magnétique, elle répond avec la plus grande préciïiion aux faibles courants électriques du cœur. Les mouvements de la corde sont fort petits, de sorte qu'il faut employer un microscope pour les déceler et les enregistrer. Avec les vitesses et le grossissement exigés par les travaux cardiographiques, il faut éclairer la <-orde au moyen d'une lampe à arc. La figure 261 montre schématiquement le dispositif employé pour photographier les mouvements de la corde, les distances y indiquées étant données •en millimètres.

en B

tm m-»

(1) A démonstration on man of electroiiiolive •changes accoinpanying the heart's beat (Journ. of physiol., 1887, VII. 229-234).

(2) Bayliss (W.-M.) et Starling (F.-II.), On thc •eleclromotive phenomena of the maminalian heart {Monlhly Internai. Journ, of Anat. and PhtjsioL, 1892. JX, 256-281).

(3) Ein neiies Galvanoineler (Annaien der Physik, 1903, 4 folgc, 1059-1071. — Die Konstruktion des Saitengalvanometers (P/lugers Archiv, 1909, CXXX 1287-321).

A NOTER. — On trouve une bibliographie complète des recherches électro-cardiographiques dans le nouvel ouvrage du D' T. Lewis intitulé : Clinical Electrocardio- ^raphy, publié par M.M. Shaw et Sons, à Londres, Fetter Lane.

La corde est bien éclairée par )e cratère positif de la lampe à arc dont la lumière est concentrée par les condensateurs. Une cuve d'eau est intercalée pour protéger la partie optique et empêcher l'échauffement de la corde. Le champ de l'objectif est projeté sur !a lentille cylindrique qui en met au point une partie comme une très brillante bande de lumière sur la plaque ou le papier sensible. Devant la lentille, la corde a l'air d'une ombre allongée verticale d'environ un millimètre de large. La partie de cette ombre qui arrive à la lentille cylindrique devient un point noir dans la bande de lumière tombant sur la plaque.

Donc, en déplaçant la plaque (ou le papier] à angle droit par rapport à la lentille cylindrique, par exemple dans le .sens indiqué par la flèche \, toute la longueur de la plaque sera exposée, à l'exception seulement de

cette partie sur laquelle tombe l'ombre de la corde. Les mouvements de la corde se produisent toutefois dans le .sens indiqué par la flèche C parallèle Si la longueur de la lentille cylindrique et, étant donné que la position momentanée de la corde est indiquée par un point non exposé, il se fait un enregistrement continu d(^ ces positions sur la plaque ou sur le papier en mouvement. Ces enregistrements sont dénommés électrocardiogrammes.

L' ne fente réglai lie est intercalée entre la lentille cylindrique et la plaque, alin d'as.surer le ma.xinuim de détails joints à un éclairage sufflsant.

Pour produire les lignes horizontales qu'accusent les graphiques, la lentille cylindrique est pourvue de lignes gravées à des intervalles réguliers dans le sens de sa largeur ; ces lignes produisent des ombres se traduisant par des lignes lioriï:ontales sur les graphiques. On produit les lignes verticales en interrompant en B le faisceau de lumière mis au point.

de façon à empêcher pendant un instant la lumière de tomber sur la plaque lors de son passage devant la fente ; il s'ensuit la production d'une ligne nette sur le graphique.

L'action du cœur produit des changements de potentiel dans toutes les parties du corps et, grâce à l'accessibilité des membres, on réalise généralement les connexions électriques au corps à l'aide de ces derniers (fig. 256). Des connexions faites à l'aide des deux bras donnent des résultats des mouvements du cœur bien différents de ceux obtenus au moyen des jambes. En pratique, il a été établi que pour obtenir les meilleurs résultats on doit utiliser lès connexions suivantes : bras droit et bras gauche ; bras droit et jambe gauche ; jambe gauche et bras gauche. Nous dénommons ces connexions J, II et III, respectivement. Il faut que les connexions aux membres soient réalisées à l'aide d'électrodes non polarisàbles ; autrement, on obtient des graphiques déformés.

Outre les courants variables dépendant du cœur, il s'en accuse ordinairement un autre relativement fort et assez constant dû au fonctionnement des glandes de la peau et qui s'appelle v le courant de la peau ». Il faut contre-balancer ce courant : ce que l'on fait avec la plus haute précision seulement en intercalant une différence, de potentiel équivalente et opposée. Cette opération s'accomplit au moyen [du tableau d'étalonnage qui permet d'appliquer à la corde une différence de potentiel définie et de mesurer et régler convenablement la déviation correspondante.

Einthoven est parvenu à la sensibilité d'une déviation de 10 millimètres par millivolt et on a adopté cet étalon presque universellement de façon à faciliter la comparaison des cardiogrammes obtenus par différents observateurs.

Le tableau d'étalonnage est muni également d'un dispositif pour mesurer la résistance électrique du corps du sujet, ainsi que d'un commutateur pour réaliser à tour de rôle les connexions mentionnées ci-dessus.

Au moyen d'un dispositif simplifié consistant en un stéthoscope, un microphone et un transformateur, on parvient à transformer les bruits du cœur en courants électriques, lesquels, mesurés par le galvanomètre et enregistrés de la manière sus-indiquée, fournissent de précieux renseignements supplémentaires.

Appareils électro-cardiographiques. — Les appareils dont se compose une installation complète applicable aux travaux généraux, à l'exception des électrodes, sont montrés dans la figure 263. Les organes les plus importants d'une installation quelconque sont :

Un galvanomètre B dont la corde reçoit les impulsions électriques émanant du cœur.

Une chambre photographique A pour enregistrer les déviations de la corde produites par ces impulsions.

Une lampe à arc G pour projeter l'image de la corde.

Un tableau d'étalonnage D pour permettre de réaliser tous les ajustements et essais électriques nécessaires.

l'n repère ur c h ronom étriqué K pour indiquer la vitesse de la plaque.

Ine table pour supporter lesdits appareils, ainsi que les interrupteurs pour contrôler la lanterne à arc, le champ du galvanomètre, le

istallnliiin ^lcclru-cardiugra|>liiqu«

repi'i'iir ilinni(>iiii''hii]iK' l'I. iiu liosnin, Ii' iiiolcur pour la rhamlirp k pîipiiT.

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- Ëlectro-cardiogrsmme normal (d'après Routier),

Pig. 2G6. — Dissociation complMe. Électro-cardiogramme (Daniel Roiilii' 52, 11, 12. Or. = 62 ; venir, --^ 17; Dur, l, ord, 1 centimètre = 1 millivuH 2 centimètres cl demi — 1 m.

ÉPREUVES FONCTIONNELLES. — ^uil s'iigisse (i'<;slinn;r l'aptitude inilitairt^ d'un appareil circulatoire ou d'c^lablir le pronostic d'une afTecliiiii cardiovasculaire chronique, le problt'me est au fond toujours le même : quelle est la valeur fonctionnelle de l'appareil circulatoire? Quelle est la puissance de réserve du cœur? Ou, en d'autres termes, dans quelle mesure et entre quelles limites ledit appareil, et en particulier ledit cœur, peuvent-ils liyperfonctionner sans défaillance? quel effort peuvent-ils fournir sans fléchir? C'est l'appréciation de leur résistance latente.

Bien des signes cliniques classiques : dyspnée d'elTort, oliguiie, oedèmes, congestions passives, etc., sont d'excellents signes révélateurs de la défaillance circulatoire. Mais ces signes, pour excellents qu'ils soient, sont passibles de ti-ois critiques ; ils sont : 1° ou bien subjectifs, non contrôlables, non mesurables (dyspnée d'ellort) ; 2° ou tardifs (œdèmes divers, hépatomégalie] ; 3° ou non pathognomoniques (oligurie, œdèmes, hépatomégalie}.

Le mieux donc est de rechercher résolument une épreuve fonctionnelle circulatoire susceptible d'un contrôle objectif mettant en évidence l'adaptation d'un appareil circulatoire donné à une épreuve donnée et nous renseignant, di; ce fait, avec quelque précision, sur la puissance de réserve d'un creur, sur ses possibilités latentes d'hypertrophie et d'hyperfonction acconimodatrices.

Principes généraux. — Ladite éjireuve fonctionnelle doit s'inspirer des notions essentielles suivantes :

1" Cœur et vaisseaux constituent un système mécanique à liaisons

indissolubles. Toute réaction de l'une des parties du système détermine

Diagnnslie. 13

inévitablement une réaction correspondante de l'autre. Tout état normal d'équilibre circulatoire résulte précisément de la collaboration harmonique et adéquate de toutes les parties du système.

2^ L'épreuve fonctionnelle, pour être cllniquement utilisable, devra comporter deux séries d'épreuves : une première, que nous dénommerions volontiers épreuve sialique, et qui consiste à étudier les réactions déterminées par un changement d'attitude corporelle, l'organisme étant au repos ; une deuxième que nous dénommerions volontiers épreuve dynamique^ et qui consiste à étudier les réactions déterihinées dans le régime circulatoire par une série de mouvements déterminés. Bref, la première épreuve sera une épreuve d'aUUuée (statique), la àemàèmt épreuve sera une épreuve de mouvement (dynamique).

3<> Les facteurs circulatoires particulièrement convenables pour une étude de comparaison, parce que mesurables, sont : la fréquence du pouls, les tensions artérielles, le débit urinaire et la viscosité sanguine. Pour une épreuve fonctionnelle de courte durée, les deux prenûères conviennent plus particulièrement, parce que leurs variations sont plus rapides et plus amples.

40 Enfin, pour que les résultats desdites épreuves soient utilisables, c'est-à-dire comparables, il convient de régler de façen minutieuse le déterminisme expérimental quant à la modalité et à l'intensité de l'épreuve même et quant aux appareils de mesure employés.

Parlant de ces principes, nous nous sommes arrêté à la technique suivante :

I. Épreuve d'attitude (statique), — l^ Le sujet étant couché bien à plat en résolution complète :

a) Compter son pouls jusqu'à ce que deux mesures successives donnent le même chiffre (de façon à éliminer autant que possible le facteur perturbateur émotif) ;

b) Mesurer dans les mêmes conditions les tensions maxima et minima.

2^ Le sujet se lève alors et les mêmes mesures (fréquence du pouls, pressions) sont prises dans la station verticale, après pause, repos et jusqu'à ce que deux mesures successives donnent les mêmes chiffres (de façon à éliminer l'élément mouvement pour ne conserver que l'élément attitude). Inutile d'ajouter que, pour éliminer l'élément température extérieure, lesdites mesures seront prises le sujet étant habillé, qu'il soit dans la station horizontale (étendu sur un lit ) ou dans la station verticale.

II. Épreuve de mouvement [dynamique). — Le sujet pratique alors à un rythme modéré (60 à 70 à la minute) vingt flexions profondes sur les membres inférieurs : pouls et pressions sont pris ensuite de minute en minute pendant trois h cinq minutes.

Le sujet se réétend alors et les mesures sont prises une dernière fois.

II est bon d'adopter, autant que faire se pourra, une période de la journée, toujours la même, à assez longue distance des repas, pour éliminer l'influence perturbatrice des réactions digestives. Toutes les obser-

ÉPJRBUVES FON€TWNJ^ELLES CIRCULATOIRES 106

vatioûs mentionnées ici ont été prises entre 8 heures un quart et 9 heures un quart dans une salle modérément chaufTée, 14 à 15®> chez des sujets ayant pris un petit déjeuner à 7 heures.

Pour faciliter Tétude et la confrontation des résultats ainsi recueillis, les données numériques sont disposées en une courbe évolutive conformément aux règles générales des représentations graphiques ; les temps (minutes) étant portés en abscisses, les grandeurs (fré<ïueïice du pouls, pression) étant portées en ordonnées. Nous allons avoir Toccàsion d*eh fournir qttckjues exemples.

Notre matériel d'études systématiques se réfère À 60 sujets adultes de vingt è quarante-cinq ans, cliniquement normaux ou anormaux làu point de vue circulatoire, tous apyrétiques, et chez lesquels ladite épreuve fut pratiquée, à l'ordinaire, au moins deux fois à intervalles plus ou moins éloignés*

Une première constatation capitale est la suivante : chez un même sujet normal ou anormal, les courbes fonctionnelles ainsi obtenues à intervalles plus ou moins longs sont sensiblement identiques si le régime circulatoire est resté dans V intervalle sensiblement identique.

Voici par exemple les courbes fonctionnelles représentatives de deux séries d'épreuves recueillies à quelques jours d'intervalle chez trois sujets, l'un absolument normal, sauf la taille, l'autre tonvahscenl d'uiiê myorardite post-infectieuse, le dernier frÉinch«meni hyposystolique (flg. 'ÎG?, 268, 269, 270) ; on voit que pour l'un et l'autre sujets, lesdites courbes correspondant aux deux épreuves sont pour chacun quasi identiques. A noter cependant que la deuxième courbe évolutive du second accuse une légère modification dont nous soulignerons plus loin la signification.

Sujets normaux. — Si maintenant nous compulsons les observations recueillies chez des sujets normaux au point de vue circulatoire, c'està-dire : 1® n'accusant aucun trouble circulatoire généralement quelconque ; 2° ayant supporté sans manifestation circulatoire aucune des épreuves assez rudes (entraînement militaire en particulier) ; 3*^ ne présentant aucun signe fonctionnel ou autre d'affection dudit appareil, nous constatons que toutes les courbes ainsi obtenues présentent avec des nuances les caractères communs suivants (fig. 267 et 268) :