DE LA CIRCULATION

ARTÈRES. — Sphygmomanométrie. — La mesure de la tension artérielle est à l'heure actuelle une méthode d'exploration clinique aussi nécessaire que la thermométrie. Toujours utile, elle est souvent indis-

(1) Rendu avait fort bien observé que «le lieu d'élection pour la ponction péricardique est rintervalle qui sépare la pointe du cœur de la voûte diaphragmatiqueabaissée», car, disait-il, répanchement « s'accumule vers les parties déclives et abaisse le diaphragme > {Soc. méd. des hôp., 22 mars 1901).

pensable, dans maints états chroniques en particulier (Voy. Hypertension artérielle, Hypotension artérielle).

Dans la pratique, trois méthodes sont applicables :

La méthode palpa toire (Riva-Rocci) ;

La méthode oscillatoire (Pachon) ;

La méthode auscultatoire (Ehret).

L — Méthode palpatoire (Riva-Rocci). — L'appareil de Riva-Rocci est essentiellement constitué par un brassard circulaire élastique pneumatique que Ton peut fixer autour du bras et dans lequel on peut injecter de Tair sous pression croissante, grâce à une soufflerie à air. Ce brassard est en communication, par Tintermédiaire d'un tube en caoutchouc, avec un manomètre qui permet par simple lecture d'évaluer la tension à l'intérieur dudit brassard. La manœuvre est très simple : le brassard étant appliqué autour du bra«j. on le gonfle progressivement d'air jusqu'à disparition du pouls radial apprécié par palpation digitale (ou au contraire réapparition du pouls en cas de décompression progressive). Il suffit de lire au manomètre la pression correspondant à cette phase: elle indique la contre-pression nécessaire pour faire disparaître le pouls radial, contre-pression qui serait, d'après Riva-Rocci, équivalente à la pression artérielle systolique humérale.

Cette méthode et cet appareil ont eu un extraordinaire succès et ont fait l'objet d'innombrables modifications portant sur la hauteur du brassard, le choix du manomètre (mercure métallique), l'appareil injecteur (poire de Richardson, pompe de bicyclette, pompe de Recklinghausen), l'adjonction d'un appareil indicateur des pulsations (Vaquez), etc.

Ils sont encore très généralement employés et fournissent de la tension systolique une approximation pratiquement suffisante.

jl Méthode os- ^^' ^^* — Schéma de rosciUomètre sphygmomanomé-

stt 1 1 /rk 1. X trique de Pachon.

cillatoire (Pachon). —

Description de L'osciLLOMèrRE. — Dans une enceinte rigide (boîtier métallique) et parfaitement hermétique E est enfermée une cuvette anéroïde C. Boîtier E, capsule manométrique C et brassard B sont normalement en communication par les conduits /, 6, a. Une pompe P permet d'établir toute pression voulue dans le système constitué par ces organes; le chiffre de pression est donné par le manomètre M ; une valve d'échappement V permet de diminuer ad libitum la valeur du régime de pression préalablement établi.

Étant donné un régime quelconque de pression, veut-on faire une lecture, c'est-à-dire reconnaître l'amplitude des pulsations artérielles à ce

régime, il suffit alors d'agir sur un organe sèparaleiir S, dont la manœuvre intercepte la commun.c ition entre le boîtier E, d'une part, et le aystème composé du lirassard B et de la capsule manométrique c, d'autre part. A ce moment, les variations de pression créées dans le bra&sard par les variations rythmiques de volume du segment de membre exploré sont transmises exclusivement à la capsule manométrique, qui les traduit nécessairement ù tout régime de contrepression avec une sensibilité conslanU et maiimale, puisque ces variations de pression surprennent toujours la capsule manométrique dans un état de tension nulle, ses parois supportant d l'extérieur comme à l'intérieur la pression de régime à laquelle on fait la lecture, et donnée par le manomètre M -

Mode d'emploi de l'oscillomèthe sphygmouanohétrique. — Happe/ du principe général de la métliode des oscilialions. — Si l'on comprime un segment de membre de 0 à 20 centimètres de mercure, par exemple, et qu'on le décomprime ensuite propressivcment, on observe le diagramme

Fig. 239. -

Kig. 240. — Diagramme des pulsations d'un membre sous tXte ecmpr«*si(iiii graduellement dÊcroissanles de ce membre (lire de droite â gauche).

suivimt des pulsations, au fur et à mesure que se produit la chute graduelle de la compression (fig. 240).

Ce diaprarame présente une zone tout à fait caractéristique d'oscillations graduellement croissantes (de Ma; à Mu sur la figure), précédée d'une zone (plus ou moins étendue suivant les sujets), soit de simples fîbrillations. soit de pulsations indifférentes, c'est-à-dire sans différenciation appréciable entre elles. Or, la première pulsation diflérenciée Mx, qui marque l'entrée dans la aone croissante, correspond à la pression maxima. La première pulsation moindre M/i, qui marque la sortie de la zone croissante, correspond à la pression minima.

I.a figure 241 fait -^ sans qu'il soit besoin d'autres gloses —

sauter aux yeux les raisons d'être de ces zones d'oscillations croissantes et décroissantes.

Manœuvre de Voscillomèlre. — Le brassard radial étant placé sur le poignet du sujet, on met la pompe P en action jusqu'à ce que le manomètre indique une pression franchement supérieure à la presjjion normale maxima (20 centimètres cubes de Ilg, par exemple).

A partir de ce moment la pompe devient inutile. L'opérateur fait alors tomber peu à peu la pression, de centimètre en centimètre environ, en agissant sur la valve V. Entre chacune de ces chutes, il appuie sur le séparateur S pour observer les indications de l'oscillomètre.

A l'apparition de la pulsaiion différenciée Mx, qui marque l'entrée dans la zone des oscillations graduellement croissantes, on lit le manomètre M. La pression lue à ce moment est la pression maxima. On continue à faire tomber la pression : on parcourt alors la zone des oscillations graduellement croissantes, au cours de laquelle l'observateur peut remarquable-

Mx.180

Mn.lQO

Mx.180

Mn.lQO

Fig. 241. — Figure schématique destinée à montrer comment l'ondée systolique est graduellement amoindrie, puis éteinte, par une pression croissante.

ment étudier les caractères du pouls, tant au point de vue du rythme que de sa forme et de son amplitude, grâce à la sensibilité exceptionnelle de l'oscillomètre. La première oscillation plus faible Mn, succédant aux plus grandes oscillations, correspond à la pression minima.

III. — Méthode auscultatoire (Ehrct). — Le brassard élastique étant appliqué au ])ras comme dans la méthode palpatoire de Riva-Rocci, la pression à l'intérieur du brassard est établie supérieure à la pression maxima du sujet ; un stéthoscope est appliqué sur l'artère au-dessous du brassard, dans la région de la saignée. Une décompression graduelle étant opérée, les phénomènes auditifs perçus avec le stéthoscope peuvent se décomposer comme suit :

La première phase commence avec le premier bruit perçu par le stéthoscop)e. Il est admis qu'elle correspond au premier passage de l'onde sanguine au delà du brassard et la pression est nolée comme indiquant la pression maximum ou systolique.

Dans la deuxième phase, qui peut manquer, le bruit prend le caractère d'un souffle discontinu.

Dansla troisième phase, le bruit devient plus net, plus aigu, plus vibrant; son intensité va croissant jusqu'à :

La quatrième phase, pendant laquelle l'intensité du bruit dimiaiK brusquement, en même temps que sa tonalité devient plus sourde et plui basse.

On admet que le passage de la troisième à la quatrième phase corre pond k la pression minimum ou diaslolique.

Dans la cinquième phase, enfm, tout bruit disparaît.

Critique des diverses méthodes et choix.

Aucune des (rois miîthodes précédentes n'est à l'abri de toute i tique, et les esprits R^soifffe d'absolu ont belle occasion de donner libi ciiurs à leurs talents.

Et qu'on ne croie pas que la deNnière venue, la méthode auscultatoire, soit plus exempte de «subjeclivité 0 et d'une exactitude supérieure, Que ceux qui désirent se faire une opinion — non pas métaphysique — niais concrète de la question se reportent à l'étude si substantielle de Kilgore : « A quantitative détermination of the Personal fsctor in lilood pressure mensurement by thc auscultatorj' Method n {Archives of iniernal médiane, n» G, vol. XVI, 15 décembre 1915). Ils y verront que b détermination auditive de la quatrième pbase n'est pas toujours là facile, ni précise, et que les auteuisont dû éliminer un nombre dérable de lectures, du fait de la diflicile discrimination du passage d'une phase à l'autre et des grandes différences entre les observations prises simultanément par des observateurs différents. ■ This is shown in our a Eourth » phase détermination bythe large number of readings which were rejected because the soundchangi>â werc not considered abrupt enough to alTord clear readingB as well as by the comparatively large number of liigher discreparecies in Ihe comparisons which were made, Our greatest différences in simultancous readings occured in the «Hfth phase » expérimenta in which, în one instance we dillered by as much as 3S"" Hg ». 38 millimètres Hg est un joli écart, même en sphygmomanométrie. C'est un chiffre à rappeler, le cas échéant, aux abstracteurs de quintessence.

En attendant la méthode rêvée, idéale, automatique et rigoureuseï force nous est de nous contenter des méthodes actuellement en usage, l'extraordinaire évolution clinique et thérapeutique déclanchée par lei emploi systématique au cours de ces dix dernières années suffirait à elli

seule ù démontrer que dès maintenant elles apportent au diagnostic un inappréciable concours.

Tarées à des degrés divers d'erreurs inévitables, écarts techniques dépassés très largement par les écarts pathologiques, ce qui en légitime partant Temploi, les avantages et inconvénients respectifs des trois méthodes peuvent se résumer conrmie suit, du pur point de vue pratique, le seul qui nous intéresse ici.

La méthode palpaloire peut donner de la tension maxima une approximation cliniquement suffisante ; elle est tout à fait incapable de donner une indication utile relative à la tension minima. Elle est de ce fait actuellement inadéquate à l'état présent de l'investigation clinique.

La mélhode oscillatoire peut donner de la tension maxima et de la tension minima une approximation suffisante. Les chiffres donnés pour la maxima sont légèrement supérieurs (1 à 3 centimètres) à ceux donnés par les autres méthodes. Comme toutes les techniques, elle nécessite une éducation rapidement acquise mais nécessaire, une connaissance suffisante des conditions expérimentales requises et des critères d'obser vation. Ceci dit, elle se suffit à elle-même.

Son réel impedimenta est le volume relativement considérable de Toscillomètre qui en fait un instrument peu portatif. En sorte que, à notre avis, le meilleur sphygmomanomètre actuel pour le cabinet et la consultation, il est « handicapé j> du fait de son volume par la méthode suivante en ce qui concerne la pratique courante citadine.

La méthode auscultatoire permet à la rigueur une détermination approximative des tensions maxima et minima inférieure en précision à la méthode précédente, mais le plus souvent suffisante en clinique.

Elle ne nécessite pour tout appareil qu'un brassard muni d'un manomètre et un stéthoscope flexible, faciles à mettre en poche. De ce fait elle peut rendre de réels services en pratique de ville.

Bref, jusqu'à nouvel ordre, la méthode oscillatoire nous apparaît encore comme la moins mauvaise des méthodes sphygmomanométriques et la mieux adaptée aux observations prises au cabinet de consultation.

La méthode auscultatoire peut rendre de réels services au cours de l'observation citadine. Un certain nombre de cliniciens prennent en ce cas la tension maxima par la méthode palpatoire et la minima par l'auscultatoire.

Rappelons pour finir :

1^ Que la maxima est généralement supérieure de 1 à 3 centimètres dans la méthode oscillatoire ;

2^ Qu'il y a lieu autant que possible d'adopter une méthode et de s'y conformer si l'on veut avoir des observations comparables ;

30 Toutes les observations et chiffres rappelés au cours de ce volume se rapportent à des observations prises par la méthode oscillatoire au moyen de l'oscillomètre de Pachon (1).

(1) Pour plus de détails consulter : Alfred Martinet, Pressions artérielles et viscosité sanguine, 1912; Clinique et thérapeutique circulatoires, 1914; Éléments de biométrie, 1916. Masson, édit.

VEINES. — L*EXAMEN DU SYSTÈME VEINEUX ne comporte pas de

techniques bien spéciales.

L'inspeclion décèlera la pléthore veineuse, les dilatations variqueuses, le développement des circulations collatérales, les pouls veineux jugulaires, etc.

La palpalion fera « toucher du doigt » les empâtements, épaississe-

nienfs, indurations veineuses et péri veine uses, phlébites et périphlébites.

l.Unscripiion fera recueillir (Voy. Méthodes graphiques) des phlébo-

grammes souvent caractéristiques.

La mesure directe de la tension oeineiise n'est pas encore réalisée d'une

f-îcon indiscutable.

Une seule technique veineuse, très générale, et souvent indiquée, la ponction veineuse, mérite quelques lifxnes de commentaires.

Elle est d'une pratique courante pour recueillir le sang nécessaire à maintes techniques sérologiques; elle constitr.e le premier temps des injections intraveineuses chaque jour plus pratiquées.

Elle peut être pratiquée au niveau d'une veine superficielle quelconque.

A la rigueur une aiguille hypodermique ordinaire, de calibre au moins moyen, y suffît; le mieux est d'employer une aiguille à ponction veineuse courte, de moyen calibre, à biseau court.

On fera « saillir » la veine choisie par compression manuelle ou au moyen d'une bande au-dessus du point choisi. L'aiguille ayant été stérilisée par ébullition, le point de ponction par badigeonnage de teinture (l'iode, l'aiguille est introduite obliquement dans la veine et le sang recueilli soit directement dans un tube stérilisé ou non (suivant le but (ju'on se propose), soit par aspiration dans une seringue stérilisée.

Le tour de main consiste essentiellement à piquer la veine obliquement en biseau en dirigeant l'aiguille des parties molles latérales vers la veine : piquer en somme en dehors de la veine ; l'aiguille rencontre ainsi néces^ sairemeni la veine qu'elle pénètre ; nous avons fait ainsi des ponctions veineuses les yeux fermés. En piquant sur la veine, bien souvent l'aiguille glisse dessus et file vers les parties molles. Deux petits incidents à signaler :

a) Grosses veines très saillantes: il semble que la ponction soit des plus faciles, il y a phlébosclérose, parois veineuses très épaissies, l'aiguille glisse sur les parois. Choisir une aiguille à biseau un peu long et piquant très bien et bien fixer la veine.

Donne direction. Mauvaise direction. Fig. 243. — Ponction veineuse.

6) L'aiguille pénètre dans la veine et la traverse. Choisir une aiguille courte, à biseau court, de calibre moyen.

CŒUR, ARTÈRES ET VEINES {Méthodes graphiques). — Les

méthodes cinémaiiques d'exploration circulatoire sont représentées par toutes les méthodes graphiques susceptibles de nous fournir des courbes indicatrices des mouvements d'expansion, de rétraction et de repos dont sont animés les divers segments du système circulatoire. La plus

f 1 \ -- j , - Ji - - . L j r"rt-~r~ ini'^'li ' " '"*' ■■■■■■■■ »

i^M.«***«»MrMi.*M

. o. s)yyA-MAAJVA.AAAAAAA^

n. ■>. JUJUkJU^^J^vJUUJUULJU.7^^^

rig. 244. — Tracés polygraphiques de la radiale et de la jugulaire droites. N. B. — L'échelle supérieure marque le temps en cinquièmes de seconde.

anciennement connue et la plus répandue est la méthode graphique de Marey, qui d'abord presque exclusivement appliquée à Tinscription du pouls radial (sphygmographie de Marey), a été rénovée depuis une dizaine d'années par la pratique systématique de la poltjgraphie (polygraphes de Marey, de Jacquet, de Mackenzie), c'est-à-dire de l'inscription simultanée des courbes indicatrices des mouvements de plusieurs segments du système circulatoire [pouls radial ou pouls carotidien et pouls veineux, pointe du cœur et pouls veineux, oreillette droite (œsophago-auriculographie) et pouls radial, etc.] (fig. 244 et 245). U éteclro-cardiographie d'Einthoven, la photographie des bruits du cœur (Einthoven, Weiss, etc.), la iachographie de v. Kriess, constituent en dernière analyse des méthodes graphiques plus ou moins perfectionnées qui fournissent,

ne

comme les piiici-dcntes, des courbes indicatrices chronologiques des diva temps de la révolution cardiaque (fig. 246).

Ce sont, par essence, des méthodes dnimaliques.

Elles s'appliquent de façon parfaite â l'étude de toutes les variéU

d'arythmie dans le sens le plus large du mot, et ou sail , en eUet, que, par leur application à la clinique, cette partie de la cardiologie a été rénovée. les notions de conductibilité et d'excitabilité des (issus cardiaques singulièrement précispcs et,, introduites presque de toute pièce, ces notions

si précieuse de la dissociation auriculo-venlricuiaire, de la flbrtllatioi auriculaire, elc,

Mais elles sont d'un faible secours dans l'étude des problèmes rardi logiques qui sont sous la dépendance des états d'équilibre et de d libre circulatoire, parce qu'elles ne fournissent aucun renseignement'dire sur la grandeur des forces en pr.'sence.

Sphygmographe de Marey. — Nous ne décrirons pas le sphygmW

fig. 247. — SphygiiiograjjJie ilc Marey.

graphe de Marey. Les figures et la notice ci-dessous reproduite'el cou muniquée par la maison Boulitte en donnent une suffisante comprél sion (fig. 247 et 248).

La figure 247 représente le sphygmographc dans tous ses détails.

La (Igure 248 représente le sphygmographe dans son applicatiod ainsi que la crémaillère porte-papier vue devant et derrière.

ORGANES PÊRIPHÉBIQVES 177

, Placer lu partie d'ivoire H sur l'artère sans qii'aurune pressioa pri^ala-

I^Bevii

ble soit faite sur le ressort crochets fixés aux ailes ; «^■viterde l'arrêter par des nœuds, maUparunesimple boucle renversée, comme l'indique la figure 348.

Cette opération faite, mettra la vis tan-

nle F, fixée à la piére de cuivre H, en rapport aver le galet faisant eorpï^ avec Je levier; à ce moment le pouls donnera au levier des impulsions peut-être faibles, c'est alors qu'en tournant à droite le Itouton B on exen;era une pression sur le ressort el, par ce fait, la pastille d'ivoire comprimera l'artère qui donnera des cho<s liùe plus eu plus forts;

!UX-ei seront transmis au t donc au moyen du bouton B que l'on cherchera le maximum d'amplitude du batt< Dingniitlle.

(d'après Boulitle).

but sera atteint.

la crémaillère munie de sa handc de papier- sera mise sous les galél d'acier fixés de chaque côté des platines du mouvement ; on s'assurera que ce dernier est remonté; opération qui doit être faite même avant l'application de l'appareil pour qu'il soit toujours prêt à fonctionner. La plume sera mise, très légèrement, au contact du papier, surtout lorsqu'il s'agira de celle pour l'inarription h l'encre, car le frottement exagéré suffit pour altérer la valeur des tracés.

Pour s'assurer si la plume est en lîtat d'écrire, une (ois sa goutfière garnie d'encre, il suffit de la faire frotter dans toute la largeur de la bande de papier ; dans le cas où le résultat serait négatif, il suffira, au moyen d'une plume, de mettre un peu d'encre à la bande de papier pour faire l'amorçage. Toutes ces précautions prises, on n'aura plus qu'à tirer â droite le levier K pour que la crémaillère soit entraînée à raison d'un peu plus d'un centimètre à la seconde.

On peut employer n'importe quelle^encre.

On peut aussi prendre des tracés en enfumant la bande de papier et eii se servant de la plume sèche livrée avec l'appareil. Ces tracés donnent pii de détails que ceux qui sont pris à l'cRcre, maïs nécessitent la fixatii au moyen d'un vernis spécial [lig. 249).

Polygraphe de Jacquet. — l.i' p'iliiijrnjiUf ou sphygmocardiographe df

eq

Jac^iiri(fig.2â0) permet de recueillir simultanément trois tracés différée dont celui du pouls radial, et d'enregistr<*r le cinquième de seconde..! Il est essentiellement constitué par un sphygmographe du type DH geon [d] combiné à deux tambours de Marey (I-I) et à un chronomit

graphe (a).

OHGANES PÉRIPHÉRIQUES 179

En fait il comprend une manchelle B qu'on fixera solidement à l'avantras (fig. 251), l'ouverture iongilit^ne correspondant au bouton {p) du

sphygmographe et la lame métallique qui le supporte étant exactement appliquée sur la radiale préalablement repérée. Le sphygmographe est alors tixé â la manchette au moyen de la vis D et la pression du bouton «8t réglée au moyen de l'excentrique C de façonà obtenir l'amplitude maxinia Au levier à coude {ed). Un ou les deux tambours (W) sont mis en connexion au moyen de tubes de caoutchouc avec des récepteurs métallique.* du type décrit à l'occasion du Mackenslc et qui, appliqués sur tiae région pulsatile à explorer, liansmeltroiit au\ tambours, et partant aux leviers in>oripteurs 6 etc, les mouvements corresjiondants. Le chronométrographe a marquera le cinquième de seconde.

Des deux clefs fixées à la face extérieure de la boite ,\, l'une commande le mouvement du chronométrographe,

l'autre celle du laminoir r qui entraînera la bande de papier enregis treur. Deux petits leviers, enfin, saillant sur lea faces supérieure et latérale, commandent l'un la mise en marche et l'arrêt, l'autre le changeraent de vitesse, le mouvement en comportant deux : lente et rapide.

l'ig. 2!J2. ^ PolygrBpl upplïqué â Jo radiale cl

'le .lacqijf

la première débitant environ 1 centimètre à la seconde, la seconde en débitant 3 et demi.

Les mouvements du chronométrographe et du laminoir sont préalablement remontés. T "

Une bande de papier enregistreur de largeur correspondant à celle du bâti métallique et préalablement enfumée étant engagée dans le laminoir r, le bouton p pressant exactement et de façon convenable sur l'artère radiale, un ou les deux tambours sont mis en connexion avec une région pulsatile (fig. 252) (jugulaire, pointe du cœur, foie) ou simplement animée

|1» ■»! i«ll»tWJ ^» I