APPENDICITE AVEC PÉRITONITE GÉNÉEUL1SÉE

Certains signes cependant doivent faire songer à la septicémie péritonéale: c'est d'abord la dissociation de la température et du pouls; la température qui, dans les premières heures, peut atteindre 39°, s'abaissant rapidement à 37°,5, 37°, et même audessous, tandis que le pouls devient très fréquent et perd de sa force ; puis l'accélération des mouvements respiratoires; et surtout le faciès caractéristique du malade qui est terreux ou plombé, avec coloration jaunâtre des conjonctives, et donne l'impression que le sujet est profondément atteint. Parfois, à une période déjà avancée des accidents, il exisle de la submatité ou même de la inatité dans les parties déclives de l'abdomen, et le toucher rectal permet de constater la réplélion des culs-de-sac péritonéaux.

En dépit de ces divers éléments de diagnostic, il faut bien savoir que trop souvent malheureusement l'appendicite avec septicémie péritonéale a été méconnue.

3" Lorsque la péritonite par perforation a été diagnostiquée, en s'appuyant sur les notions que nous venons d'exposer, il est nécessaire d'en déterminer la cause; or, l'appendice n'est pas seul en jeu pour provoquer la péritonite par perforation, celle-ci peut succéder à la perforation d'un ulcère stomacal, d'une ulcération typhiqueou dysentérique, d'une ulcération tuberculeuse ou cancéreuse, à la rupture d'une vési-

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cule biliaire infectée, ou d'une collection purulente d'origine salpingienne, etc. C'est en étudiant avec soin les antécédents du sujet, la marche de la maladie, en cherchant à déterminer exactement le siège primitif occupé par la douleur brusque qui survient au début des accidents, qu'on parviendra à déterminer la véritable cause de la péritonite. Dans un cas de péritonite que j'eus l'occasion d'observer il y a quelques années, je diagnostiquai la perforation de la vésicule biliaire, en m'appuyant sur le siège occupé par la douleur qui était apparue brusquement, en coup de pistolet, dans l'hypoeondre droit, chez une femme dans les antécédents de laquelle je retrouvais des accidents de lithiase biliaire. Peu de temps après, chez un homme qui avait présenté des troubles gastriques dans ses antécédents, etchez lequel la douleur brusque du début des accidents avait occupé l'épigastre et la région de l'hypoeondre gauche, je portais le diagnostic de péritonite par perforation consécutive à un ulcère de l'estomac; dans les deux cas, la laparotomie confirma le diagnostic.

Plus délicat est le diagnostic entre la péritonite par perforation d'origine appendiculaire, et la péritonite consécutive à la perforation d'ulcérations lyphiques siégeant sur le cœcum ou la terminaison de l'intestin grêle. La douleur du début occupe en effet dans les deux cas la fosse iliaque droite. J'ai eu l'occasion d'observer un cas de ce