VI- - APPENDICITE A SYMPTOMES FUGACES

I! me reste à parler des cas exceptionnels d'appendicite où les symptômes appendiculaires du début sont remarquablement fugaces ; ils disparaissent complètement et il ne persiste plus que les manifestations d'une infection générale profonde : frissons, températures excessives suivies d'apyrexie, accidents ayant les allures des accès pernicieux. Jalaguier, A. Broca, auxquels j'emprunte cette description, ont eu l'occasion d'observer de ces faits dans lesquels on pensa successivement h une appendicite, à une granulie, à une pylèphlèbite > h une fièvre typhoïde.

Il faut essayer, dans les cas de ce genre, de déceler l'existence des phénomènes appendiculaires fugaces du début, et rechercher surtout l'existence de crises antérieures d'appendicile.

L'appendicite à rechutes est d'un diagnostic facile, lorsqu'on a assisté à l'évolution de crises aiguës antérieures, ou lorsque ces crises, d'après la description qui en est l'aile par le malade, ne peuvent laisser aucun doute sur leur origine appeinliculaire.

Le diagnostic est encore facile, lorsque, chez un sujet qui a présenté antérieurement des accidents aigus, on réveille de la douleur par une pression localisée au point de Mac Bu rney, ou lorsqu'on sent par le palper une tuméfaction, une induration, un reliquat profond dans la région de l'appendice.

A défaut de ces différentes circonstances, l'erreur de diagnostic est possible avec :

La colique hépatique et la colique néphrétique. — J'ai suffisamment décrit au début de celte étude les caractères de ces affections pour ne p y insister à nouveau.

La colite muco- membraneuse. — Celte affection est caractérisée par l'apparition de crises douloureuses qui occupent le trajet du gros intestin, se produisant à des intervalles variables,

et suivies de l'expulsion de masses glaireuses, pelotonnées ou allongées sous forme de filaments ou de cylindres. On devra étudier avec soin la nature de la crise, s'enquérir de la température, qui fait généralement défaut dans la colite, du siège exact de la douleur qui occupe surtout le côlon transverse et le côlon descendant, de l'état des selles qui renferment souvent des fausses membranes glaireuses plus ou moins abondantes dans l'intervalle des crises dpuloureuses; il faudra rechercher l'existence du spasme de l'intestin, caractérisé par la contraction de l'organe donnant a la main qui explore la sensation d'un boudin dur, douloureux, mobile sous les doigts; le phénomène s'observe fréquemment chez, ces malades qui sont des arthritiques nerveux, avec ptôses viscérales et constipation. Il ne faudrait incriminer l'appendice que si on constatait d'une façon très nette l'existence du point douloureux de Mac Burney, avec phénomènes de réaction périlonéale, el élévation plus ou moins marquée de la température.

La lithiase intestinale. — Celle affection n'esl parfois qu'une complication de la colite muco-membraneuse, elle se manifeste par des crises douloureuses qui se reproduisent périodiquement et qui, après avoir duré plusieurs jours, se terminent par des débâcles : on trouve alors dans le vase, avec les enlèrotilhes, des

glaires, des lambeaux muco-membraneux (Galliard). La présence du sable dans les selles est caractéristique. La palpalion de l'abdomen révèle en outre l'induration et l'endolorissement de l'S iliaque.

La tuberculose intestinale. — J'ai eu l'occasion d'observer récemment à l'hôpital Broussais une malade chez laquelle une appendicite chronique à répétition fut prise pour de la tuberculose intestinale. La malade avait éprouvé a deux reprises différentes des crises aiguës douloureuses dans la région iliaque droite; dans l'intervalle des crises, des douleurs sourdes avaient persisté dans la région crecale, l'état général s'était profondément altéré, il était survenu de l'amaigrissement et une diarrhée persistante. Deux de mes collègues, s'appuyant sans doute sur les modifications de l'état général et surtout sur l'existence de la diarrhée, n'avaient pas hésité à faire le diagnostic de tuberculose intestinale; l'un d'eux avait refusé toute intervention chirurgicale. Je fus appelé moi-même à examiner celte malade; un interrogatoire très précis me permit d'admelLre a priori que les deux crises douloureuses acccornpagnées de vomissements et de fièvre devaient être rattachées a des crises d'appendicite bien caractérisées; il persistait en outre au niveau du point de Mac Burney une douleur sourde, profonde, facile à réveiller par la palpation. La diarrhée et les modifications

DIAGiNOSTIC DE L'APPENDICITE A RECHUTES. 73

de l'état général ne me paraissaient pas des symptômes propres à faire rejeter le diagnostic d'appendicite chronique; la diarrhée n'est pas rare chez les malades atteints d'appendicite et il est exceptionnel que des troubles digestifs plus ou moins marqués ne persistent pas dans l'intervalle des crises douloureuses ; ces troubles étaient sufsants pour amener de l'amaigrissement et une altération profonde de la santé générale.

Je crus donc devoir, malgré l'autorité de mes deux collègues, porter le diagnostic d'appendicite à rechutes ; la malade même eût-elle présenté dans ses antécédents des lésions de tuberculose, que je ne me serais pas cru autorisé à rejeter le diagnostic d'appendicite, cette affection pouvant évoluer avec ses caractères d'inflammation simple chez un sujet tuberculeux. Je conseillai l'opération qui fut pratiquée $ froid; elle permit d'extirper un appendice très malade; il n'existait aucune lésion tuberculeuse; la malade guérit et a vu disparaître parla suite tous les troubles qu'elle avait éprouvés.

Il est évident cependant que, dans un cerlain nombre de cas de tuberculose intestinale, la présence d'évacuations diarrhéiques précédées ou accompagnées de véritables crises entéralgiques prête à confusion. Il faut tenir compte alors de l'existence de la fièvre, fièvre qui se prolonge et qui est surtout vespérale, des sueurs nocturnes, de l'aspect du malade qui porte souvent en ui> point

quelconque de son organisme une manifestation de la tuberculose, des caractères de la diarrhée, diarrhée noire, ressemblait!, à de ia terre délayée dans de l'eau, qui a débuté souvent d'une façon brusque, sans cause connue, et s'est installée d'emblée avec une inLensilé remarquable (Gaillard); les malades ont douze ou quinze évacuations dans la journée, qui sont quelquefois mélangées de sang fourni parles ulcérations de l'intestin. Il sera toujours bon dé rechercher le bacille de Kocli dans les déjections. L'existence de l'nscile révélerait une participation du péritoine uux lésions de l'inlestin.

La coxalgie au début. — Je ne fais que signaler

en passant la possibilité d'une erreur de diagnostic avec la coxalgie au début. L'étude des commemoralifsel un examen approfondi de l'articulation de la hanche permettront de rattacher le plus souvent les désordres observés àlcur véritable cause.

L'ovarite et la salpingite chroniques. — Les antécédents de métrile, les renseignements fournis par le toucher sur l'état de l'ulérus et des annexes, en particulier sur l'état de bilatéralilé des lésions annexiellcs, constituent les meilleurs éléments du diagnostic. Ce que j'ai dit antérieurement du diagnostic de l'appendicite et de la salpingo-ovarite aiguë, me dispense d'entrer ici dans de plus amples détails.

La névralgie lombo-abdominale. — Cette affection peut se présenter sous forme de poussées douloureuses, récidivantes, présentant quelque analogie avec les crises de l'appendicite chronique; mais la névralgie évolue sans fièvre, sans phénomènes de réaction péritonéale, elle a ses points douloureux qui siègent, pour la branche ilèo-scrotale, vers le milieu de la crête iliaque (point iliaque), à la sortie du canal inguinal (point inguinal), à la terminaison du nerf dans le scrotum ou la grande lèvre (il y a souvent névralgie iesticulaire) et, pour la branche fémoro-cutanèe, vers l'épine iliaque antéro-supérieure.

Les adénites subaiguës simples ou tuberculeuses. — Ces adénites procédant par poussées peuvent par les douleurs locales, revêtant parfois le caractère de vraies douleurs névralgiques, par les troubles digestifs (constipation, coliques), par la fièvre, et par la flexion de la cuisse qu'elles provoquent, simuler l'appendicite à rechutes.

Les caractères différentiels sont les suivants : l'adénite est caractérisée par une tumeur plus volumineuse, bosselée, s'accompagnant fréquemment de rengorgeaient concomilant des ganglions inguinaux. Il est bien rare qu'on ne trouve pas dans les territoires lymphatiques tributaires des ganglions iliaques une porte d'entrée susceptible de provoquer l'adénite.

76 DIAGNOSTIC DE L APPEiN'DICITE A RECHUTES.

Les abcès par congestion occupant la fosse iliaque. — Les collections tuberculeuses plus ou moins ramollies d'origine osseuse ne procèdent pas par poussées successives comme l'appendicite à rechutes ; la lièvre, les phénomènes de réaction péritonéale font généralement défaut ; il faut surtout s'attacher, dans les cas douteux, à la recherche du côté du squelette des points osseux douloureux, qui révèlent l'origine de l'abcès par congeslion : ces points osseux peuvent occuper la crête iliaque, l'articulation sacro-iliaque, ou la colonne vertébrale.

Le cancer primitif de l'appendice. — Nous avons déjà vu que souvent cette affection se présentait avec les allures de l'appendicite aiguë; elle peut également revêtir les allures de l'appendicite chronique : petites crises douloureuses, disparaissant, puis se reproduisant, douleurau point de Mac Burney, induration dans la fosse iliaque droite. Comme pour les formes aiguës, le diagnostic est à peu près impossible. Cependant, d'après Claude, l'état général mauvais, l'amaigrissement marqué et progressif seraient en faveur du cancer primitif de l'appendice.

La péritonite tuberculeuse. — Talamon a insisté sur les erreurs de diagnostic possibles entre l'appendicite chronique à rechutes et la péritonite tuberculeuse, lorsqu'il existe autour de l'appcn-

dice un petit clapier purulent. Les symptômes généraux et locaux peuvent être analogues dans les deux cas.

On reconnaîtra l'appendicite en s'appuyant surtout sur le siège précis de la douleur et de l'empâtement; on pourra rechercher l'existence d'antécédents personnels tuberculeux. L'erreur du reste ne serait que de minime importance, car dans les deux cas la laparotomie exploratrice peut être curatrice.

VIII. - DIAGNOSTIC AU POINT OE VUE DU PRONOSTIC, DE LA FORME. DES COMPLICATIONS ET DE LA NATURE DE L'APPENDICITE.

J'ai énumcré dans les chapitres précédents les nombreuses affections qui sont susceptibles de simuler l'appendicite aux diverses périodes de son évolution.

Lorsque le diagnostic d'appendicite est posé, îl est encore un certain nombre de questions auxquelles le clinicien doit essayer de répondre, car leur importance est grande tant au point de vue du moment et du cboix de l'intervention, qu'au point de vue du pronostic de la maladie :

1" Peut-on prévoir dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures, quelle sera la gravité de l'appendicite?

2° Est-on en présence d'une appendicite avec péri-appendicite plastique sans suppuration, ou au contraire existe-t-il une collection suppurée circonscrite péri-appendiculaire?

3" Est-on en présence d'une appendicite avec péritonite généralisée, et quelle est la nature de cette péritonite généralisée?